Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disfucntie cerebrala focala generata de acuta a debitului sanguin cerebral sub un prag
critic.
Ischemie:
Scaderea de debit este suficienta cantitativ si ca durata care cauzeaza o alterare a
mecanismelor de autoreglare a circulatiei cerebrale locale, neprermitand o activitate
biologica normala la nivelul celulelor nervoase (neuroni si cel gliale).
Daca: Daca:
-ischemia cerebrala focala este rapid -severitatea si durata scaderi debitului
reversibila sanguin sunt mai mari
-prin reperfuzie locala spontana -NU se produce revascularizare eficienta
Fenomenele clinice sunt rapid reversibile in intr-un timp suficient de scurt
totalitate (<1 H) Apar: leziuni necrotice in focar prin moarte
Este o forma reversibila de AVC ischemic celulara rapida
DPDV FIZIOPATOLOGIC
Atunci cand zona in care este o tulburare de perfuzie(PWI) este > decat zona evidentiata
de DWI putem discuta de asa numita zona de “mismatch”.
Zona de mismatch inseamna ca in zona de perfuzie alterata(PWI) exista o portiune de tesut
cerebral care poate fi salvata daca se realizeaza reperfuzie rapida, sau dimpotriva de
necroza si sa duca la extensia zonei initale de infarct , daca reperfuzia nu se poate realiza.
Riscul de moarte cerulala si tromboze exista deoarece functia endoteliala este profund
alterata datorita:
1.Factorilor de risc vascular prezenti de regula la majoritatea acestor bolnavi
2.Disfunctia endoteliala care permite o activare locala de tip protrombotic.
Alterarea peretilor vaselor din zona de ischemie si BHE duce la transformarea hemoragica a
AVC ischemic , intalnit mai frecvent in infarctele cerebrale mari de cauza cardio-embolica.
Pe langa fenomele descrise mai sus mai apare si EDEMUL CEREBRAL prin redistribuirea
apei in tesutul lezat, uneori poate sa fie extren de sever producand un important efect de
masa cu hipertensiune intracraniana si deplasarea structurilor intracerebrale. Adesea
reprezinta cauza de DECES intr-un interval scurt de timp daca nu se reuseste sa se reduca
presiunea intracraniana prin terapie medicamentoasa sau decompresie chirugicala( in cazul
edemului sever neresponsiv la trat medicamentos).
Intr-un AVC ischemic acut tensiunea arteriala creste reactiv reprezentand un
fenomen adaptativ de redresare a perfuziei cerebrale.Acest tip de crestere tensionala este
diferita fata de HTA cronica, daca nu depaseste o anumita limita ea !!!!!NU trebuie
scazuta in primele ore zile!!!! De la producerea AVC-ului ischemic acut .
HTA reactiva se scade doar in conditiile cand exista alte ratiuni mai severe legate de riscul
vital al bolnavului de exemplu:
Disectie de aorta
IMA
EPA
Intentia de a face o terapie acuta de reperfuzie prin fibrinoliza
De cele mai multe ori aceste mecanisme etiopatogenice nu actioneaza separat in cazul
producerii unui VAc ischemic , ci intricat.
Definitia:
“Un episod de scurta durata de disfuntie determinata de o ischemie focala cerebrala sau
retiniana, ale cariui simptome clinice dureaza in mod tipic mai putin de 1 ora si fara dovezi
pentru infarct acut”
Are loc reprefuzia locala spontana care nu permite aparitia leziunilor necrotice.
Fenomenele clinice sunt rapid reversibile in totalitate <1 H.
Singura diferenta majora fata de infarctul cerebral este ca AIT NU determina leziuni
structurale cerebrale.
!!!!!Riscul de infarct cerebral este foarte mare dupa producerea unuia sau mai mltor AIT -
50% din infarctele cerebrale apar dupa AIT si se produc in maximum urmatoarele 48H.!!!!!!
!!!!AIT este o mare urgenta medicala , atitudinea medicala trebuie sa fie aceiasi ca in fata
oricarui AVC ischemic .!!!!
Exista cazuri in care:
1.Reversibilitatea clinica a simptomatologiei este in mai putin de o ora , dar IRM-DWI
evidentiaza o leziune- deci este infarct cerebral
Sau situatia
2.Reversibilitatea clinica se produce in mai mult de o ora (maxim 24) , iar IRM-DWI nu
evidentiaza nici o leziune -deci se comporta ca si un AIT.
Mecanismul de producere este legat cel mai adesea de existenta unor placi de aterom
fisurate, ulcerate sau cu suprafata neregulata mai frecvent :
Segmentul extracranial al ACI
Segmentul intracranian ale sis. Vertebro-bazilar
Arterele mari intracraniene
Nu trebuie ignorata posibilitatea unui AVCI aterotrombotic:
Placa de aterom mare >4mm la nivelul arcului aortic
O placa de aterom ulcerata sa favorizeze disectie arteriala locala -> hematom
intramural-> obstructie locala sau embolii distali
Stenoza ateromatoasa care sa se complice cu tromboza locala sau cu AVC
hemodinamic( brusca de tensiune)
De regula nacest tip de AVC afecteaza zona cortico-subcorticala , cu sau fara alterarea
constientei ( in functie de marimea edemului cerebral si de statusul anterior al creierului)
AVC lacunare
Avc de dimensiuni mici, cel mai adesea ischemice mai rar pot fi si AVC hemoragice
lacunare.
Localizate in teritoriul:
Aa centrale/perforante de la baza emisferelor cerebrale care iriga:
-Ganglionii bazali
-Diencefalul
-Substanta alba adiacenta acestora-capsula interna
Aa paramediane din trunchiul cerebral care iriga in special regiunea bazei
puntii
In > 85% din cazuri sunt consecinta boli de vase mici hipertensive , alterarea predilecta de
tip arteriosclerotic ( NU arterosclerotic!!) a arterelor pacientilor cu HTA cornica .
In 10-15% din cazuri pot fi consecinta:
Embolii de tip aterotrombotic din portiunea proximala a arterelor ceervico-
cerebrale mari
Embolii cardiogeni de mici dimensiuni
Clinic AVC lacunare se manifesta:
Sindroame neurologice relativ caracteristice
Silentioase- un numar foarte mare din ele, contribuie la deteriorarea progresiva
fizica si mentala pana la dementa.
Intrucat si boala de vase mari si cea de vase mici au un factor de ris comun: HTA cornica ,
adesea bolnavi hipertensivi fac si infarcte lacunare si infarcte cerebrale majore.
AVC cardioembolice
functii vitale, functii sis nervos vegetativ, controlul motilitatii, functii vizuale si
perceptie cognitivo vizuale, controlul functiilor instinctuale si emotionale, functii
neuroendocrine, controlul starii de consienta, functii cognitive ai al tuturor
conexiunilor din creier si maduva spinari)
Spitalul unde trebuie adus de urgenta pacientul cu suspiciune de AVC/AIT trebuie sa aibe cel
putin un aparat CT si un laborator de analize biologice accesebile in urgenta 24/24 h 7/7
zile .
Pacienti cu AVC/AIT au prioritate absoluta la ex CT cerebral + examinare clinica neurologica
+prelevare de proble biologice-> recoamndare de clasa I, nivel A.
IRM
Nu este o recomandare minima obligatorie dar daca se poate face examen IRM
cerebral se recomanda utilizarea directa a secventelor de difuzie si de
perfuzie- permite selectarea mai riguroasa pentru terapia de reperfuzie prin
fibrinoliza.
Examenul CT
In fata unui pacient cu tablou clinic de AVC, chiar si un examen CT cerebral aparent
“normal” CONFIRMA AVCI si permite instituirea tratamentului.
Laborator
Indiferent de tipul de AVC (ishcemic/hemoragic) trebuiem prelevate niste probe penttru
laboratorul biologic:
Hemoleucograma completa
Glicemia
Ionograma serica
Uree serica
Creatinemia
VSH
Fibrinogenul seric
TGO, TGP
INR, aPPT
Lipidele serice
+
Examen electrocardiogarfic de urgenta!!
+
Masurarea SaO2 prin plus oximetrie
+
TA, Frecventa cardiaca , si temperatura corpului
Examenul echo-Doppler
In cazul pacientilot cu AIT/AVC minor aparent spontant reversibil -> echo Doppler extra si
transcraniana de urgenta!!! In scopul decelari unor leziuni cu risc de AVCI .
In alte cazuri examenul echo-doppler al vaselor cervico-cerebrale NU se impune ca urgenta
de linia I, este este foarte util DUPA instituirea terapiei de urgenta, mai ales daca este cazul
terapiei de reperfuzie
Acest examen presupune examinarea:
Aa.carotide interne in segmentul cervical
Aa.vertebrale
Trebuie OBLIGATORIU completat cu echo-Doppler transcranian.
Acest examen este util in cazurile de AIT sau in conditi eitologice particulare uneori
completat cu examen agio-RM si/sau angio-CT
Echocardiografia transtoracica si transesofagiana
*doar SOLUTIE SALINA 0,9% (NU solutii glucozate) in primele 24 H pentru mentinerea
echilibrului hidric in AVC acut
*Heparinele cu greutate moleculara mica se poate institui la cateva zile de la debut (24-
72h) , NU PRECOCE! Pentru profilaxia trombozelor venoase profunde si TEP.
*Fibrinoliza prin rtPA INTRAVENOS in maxim 4,5 ore de la aparitia primului simptom!
Inainte de fibrinoliza TA trebuie scazuta sub 185/110 mmHg!!
*Pentru oculuzia de a. bazilara -> fibrinoliza se poate face prin administrare directa
INTRAARTERIAL (in cazuri selectionate)
*In primele 48H de la AVC ischemic se recomanda aspirina oral 300mg ( NU la cei la care
se face fibrinoliza!!! NU se administreaza aspirina sau alt antitrombotic in primele 24h)
CARDIAC CREIER
Timp Intre 2-6 h Pana la 4,5 h
Medicamente antihipertensive:
IECA+ diuretic , dar orice medicamente antihipertensive care controleaza
tensiunea sunt recomandate
Tinta LDL-colesterol <70 mg/dl cu ajutorul unei statine de generatie mai noua
(atrovastatin, rosuvastatine)
4.Descurajarea fumatului
5.Descurajarea bautului de alcool
6.Incurajarea activitati fizice sustinute
7.Dieta hiposodata, continut grasimi saturate, bogata in fructe si vegetale, bogata in
fibre vegetable
8.Tratament adecvat al apneei/hipopneei de somn- daca este prezenta
2.Terapia anticoagulanta cu :
dicumarinice (cu INR intre2-3)
sau
cu anticoagulante non-anti vitamina K , antitromboticele noi( dabigatran,
rivaroxaban, apixaban)
De prima linia la cei cu fibrilatie atriala!!
Alte situati in care se recomanda terapia cu dicumarinice:
AVC cardioembolice cu risc de recurenta nelegate de FIA
Protezele valvulare metalice
Cardiomiopatii
Inafara de AVC cardioembolice , de regula anticuagulantele orale NU sunt recomandate cu
exceptia unor situatii particulare :
Ateroame mari aortice
Anevrismele fusiforme de a bazilara
Disectiile de artere cervicale cu risc de recurenta( se poate si antiagregante)
Foramen ovale patent asociat cu TVP sau anevrism de sept atrial ( de preferat
antiagregant)
Terapia chirugicala si interventionala endovasculara
1.Endarterectomia
Endarterectomia carotidiana trebuie facuta cat mai curand dupa ultimul episod ischemic,
max 2 saptamani