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ACTIVIDAD 8
ESTUDIO DE CASOS
NRC
7748
2019
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ANALISIS DE CASO
EMERGENCIA EN CHERNOBYL
PRESENTADO POR
TUTORA:
LINA ALVAREZ
MODULO:
INVESTIGACIONES DE EVENTOS LABORALES
NRC:
7748
Tabla de contenido
Resumen……………………………………………………………………………….… 4
Definiciones……………………………………………………………………………… 5
Introducción……………………………………………………………………………… 6
Causas ………………………………………………………………………………….... 7
Flujograma ……………………………………………………………………………….10
Mapa de causas…………………………………………………………………….…...…11
Plan de acción………………………………………………………….………………….19
Conclusiones……………………………………………………………………..……….21
Bibliografía…………………………………………………………………..…………....23
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Resumen
Definiciones
Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación
de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o
incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los
riesgos que lo produjeron.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a
explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones
subestándares o inseguras.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo
general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos
inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían
dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales
como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso
de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que
tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
Acto inseguro: Violación u omisión de una norma o procedimiento por parte del trabajador
que aumenta las posibilidades que ocurra un accidente.
Condición insegura: Situación intrínseca en nuestro ambiente de trabajo que aumenta la
posibilidad que un accidente ocurra.
Acto subestándar: todo acto u omisión del trabajador que lo desvía de un procedimiento o
de la manera aceptada como correcta para efectuar una tarea.
Condición subestándar: Es la presencia de riesgo en el ambiente de trabajo derivadas de las
instalaciones, equipo o procesos de trabajo, no depende del trabajador.
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Introducción
Los accidentes de trabajo siempre implican alguna pérdida, por eso el objetivo fundamental
debe ser la PREVENCIÓN. Prevenir es anticiparse a los hechos antes de que éstos ocurran
y tomar precauciones para evitar situaciones no deseadas. La propuesta es hacer de la
prevención un hábito cotidiano. Los accidentes de trabajo se pueden evitar. Existen
métodos y estrategias adecuadas para actuar en forma eficaz y reducir los niveles de riesgo.
Debemos tener presente que un accidente no es sólo producto del descuido del trabajador y
que, por lo tanto, su previsión es tarea de todos. Cuando una empresa lleva adelante planes
de seguridad que involucran a toda la organización, es posible prevenir la ocurrencia de
accidentes.
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Causas
El accidente de Chernóbil fue una combinación de un mal diseño de la central nuclear, que
además no disponía de un recinto de contención, junto con los errores producidos por los
operadores de la misma.
El accidente de Chernóbil fue una combinación de un mal diseño de la central nuclear, que
además no disponía de un recinto de contención, junto con los errores producidos por los
operadores de la misma, dejando fuera de servicio voluntariamente varios sistemas de
seguridad con el fin de realizar un experimento, en el marco de un sistema en el que el
entrenamiento era escaso, y en el que no existía un organismo regulador independiente.
El diseño de un reactor del tipo RBMK no hubiera sido nunca autorizado en los países
occidentales. De hecho, nunca se ha construido un reactor de este diseño fuera de la antigua
Unión Soviética.
Las prácticas operativas de los reactores soviéticos no eran homologables a las de los países
occidentales. En éstos, no hubieran sido nunca permitidas.
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La mayor catástrofe nuclear de la historia sucedió en abril de 1986 por una explosión
provocada por el reactor número 4 de la planta nuclear de Chernóbil, se identificó como un
desastre sin precedentes erróneamente.
Una nube radiactiva afectó a 250.000 personas, extendiéndose a cientos de kilómetros sobre
el país, provocando evacuaciones a gran escala.
En 1957 la unión soviética vivió el mayor desastre nuclear que pudieron silenciar hasta la
fecha. Comentó el periodista (Adam Higginbotham) a la BBC autor de Midnight in
Chernóbil, un libro que habla de los. Mitos y secretismos de Chernóbil.
La contaminación del reactor número 4 fue mucho mayor por la contaminación que emanó
de la explosión. La planta estaba muy cerca de las fronteras de la URSS con Occidente.
El desastre de Kyshtym causó gran contaminación, pero fue mucho más pequeño. Se liberó
material radiactivo a la atmósfera, siendo así el tercer desastre nuclear de la historia.
Anna holló una explosión provocada por uno de los tanques sobrecalentado, conteniendo
residuos nucleares altamente concentrado. Pero los trabajadores de la planta tenían
prohibido hacer preguntas. Según un colega de Sharova, no podían mencionar a nadie sobre
el accidente.
Seria Plokhii dijo que no había información por ningún lado sobre lo ocurrido, porque en la
Unión Soviética, guardar silencio era un protocolo normalizado.
Mayak pertenecía al programa militar soviético: Existía una cercana conexión entre las
bombas atómicas y la construcción de reactores para uso civil. En Mayak fue donde se
produjo la primera bomba nuclear soviética. En 1946 se construyó la planta de Mayak a
escondidas, al mismo tiempo se creó una ciudad para albergar a los trabajadores, llamada
Chelyabinsk-40 y posteriormente Ozersk, no aparecía en los mapas de la URSS.
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La URSS no quería que la población soviética oyera hablar de Mayak ni de Ozersk, Cuando
ocurrió el accidente en 1957, (el 40 aniversario de la revolución de octubre) y a cinco días
de lanzar a el primer satélite artificial de la historia. Según Plokhii, los estadounidenses
encontraron señales de una explosión y contaminación, pero no dijeron nada porque había
grandes planes nucleares, y no quisieron crear alarma.
Mas tarde en un libro pondría sus descubrimientos sobre, (“Desastre nuclear en los Urales,
1980).
Hill jamás aceptó que se equivocó. La industria nuclear tuvo más críticas, tras el desastre de
Chernóbil.
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flujograma
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Árbol de causas
Afectación
directa de 31
muertos.
Contaminación y
Afectación al
afectación al
personal por
medio ambiente
radiación
Evaluación deficiente de
la condición conveniente
para operar
Desastre de
Chernóbil
Exposición a Falta de
riesgos contra la experiencia
salud
Código: 010 Código: 402 Código: 403
Control e Evaluación
inspecciones insuficiente de las
inadecuados de exposiciones a
las construcciones pérdidas
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Tomamos la decisión de escoger este tipoi de investigación ya que es una herramienta que
nos ayudó a despejar las dudas y entender cuáles fueron las causas de este desastre nucleas
ya que ha sido uno de los más impactantes que ha sufrido Europa en el último siglo. Tuvo
lugar el 26 de abril de 1986, cuando Ucrania formaba parte de la Unión Soviética. Fue
un accidente nuclear que sucedió en la central nuclear Vladímir Ilich Lenin, a 3 kilómetros
de la ciudad de Pripyat. Y a 120 kilómetros de Kiev, la capital. ¿Sabes qué ocurrió para que
se desencadenase un desastre que todavía hoy tiene consecuencias?
Chernóbil era una de las centrales nucleares más importantes del mundo. Lo que allí se hacía
servía para un programa estratégico del ejército soviético. El accidente nuclear fue
consecuencia de una serie de casualidades, además de un bajo nivel de seguridad en donde
se violaron muchas medidas de seguridad que desencadenaron este trágico accidente como
fue la inexperiencia del personal a cargo, falta de capacitación y personal idóneo para este
tipo de emergencia disponible en la planta.
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Análisis
La serie de Chernóbil nos trae los minutos previos a la explosión y los días
posteriores donde trató de frenarse de todas las formas posibles que el desastre tomara
mayores proporciones. Una serie cuidada al detalle, que consigue que lo complicado
parezca sencillo y nos explican con gran lujo de detalles todo lo que sucedió durante
unos días críticos que cambiaron la vida de muchísimas personas. Un de sastre en el
que las mentiras y una nación más preocupada de lavar su imagen que de sus propios
ciudadanos, acabaron imponiéndose a la verdad y la seguridad.
Las centrales nucleares se basan en el principio básico de fi sión nuclear. Por el cual
el choque dos partículas radioactivas rompe el núcleo atómico liberando una gran
cantidad de energía, la cual tras un proceso de intercambio de calor acaba
convirtiéndose en energía eléctrica.
Las partículas que se usan son de uranio 235, y debido a su gran contenido energético
el núcleo donde se produce la fisión debe estar protegido por hormigón o granito para
que absorba la radiación; y a la vez refrigerado por agua para que evitar el
sobrecalentamiento.
A la 1.23 de aquella madrugada de abril, los técnicos de la central que estaba haciendo
pruebas en el reactor cometieron un terrible error en una prueba de seguridad. Eso
añadido a un fallo en el diseño hizo que antes de apagarse el sistema, durante un
instante, hubiese un pico de energía que descontroló la reacción en cadena dentro del
reactor. Inmediatamente después el agua de la refrigeración se vaporizó y rompió las
barras de uranio. Los materiales de contención no resistieron el impacto y el núcleo
explotó. Si eso no fuera suficiente el granito a altas temperaturas en contacto con el
oxígeno generó el incendio, creando humo radioactivo que contaminó la atmósfera.
Los primeros momentos fue un auténtico caos. Lo imposible se había hecho po sible y
el reactor había explotado. El fuego llamó inmediatamente a los bomberos que
arriesgaron su vida debido al desconocimiento de la situación. Pues el agua solo
evaporaba los materiales radiactivos y complicaban el panorama.
Fue la llegada del experto en energía nuclear Valery Legasov (Jared Harris) el que dio
las claves para mitigar los daños. Debían conseguir tierra y arena para apagar el
incendio sin evaporar el agua contaminada. Aunque de esta maniobra surgió un nuevo
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Los siguientes pasos consistieron en sepultar la central junto con todo el material
radiactivo que se había dispersado tras la explosión. Una situación complicada donde
los trabajadores debían hacer turnos de 90 segundos para evitar la contaminación.
Además del esfuerzo de los mineros cavando bajo la superficie de la central. Un gran
y peligroso esfuerzo donde 600.000 personas trabajaron activamente.
La radiación lo que hace es desintegrar los átomos de las células que componen el
cuerpo humano. En pequeñas dosis nuestro cuerpo es capaz de reparar las células antes
de que el daño sea permanente. Pero en el caso de una radiación más agresiva o
permanecer un tiempo más prolongado absorbiendo la radiación, el núcleo de nuestras
células se desintegra o bien muta, creando así cánceres.
Lecciones aprendidas
Uno de los problemas más graves de la crisis del desastre de Chernóbil es el hecho que todas
las autoridades y todas las personas relacionadas con los acontecimientos ignoraran de forma
sistemática los hechos, pensando que así podrían hacerlos desaparecer. Esto es un error
catastrófico.
Podemos tomar esto como una lección aprendida, pese a los comentarios de los técnicos en
sentido contrario, negaba la posibilidad de que el núcleo del reactor 4 de Chernóbil hubiera
estallado. Lo negaba simplemente porque no quería creer que eso pudiera suceder no porque
tuviera un motivo para hacerlo.
Esta estupidez, negar algo por sistema en lugar de comprobarlo, conllevó la condena a muerte
de muchas personas, así como la contaminación de radiación de casi todos los habitantes de
Prípiat, hechos que a la larga ocasionaría tantos padecimientos.
Cuando en tu proyecto te digan algo que no te gusta, algo que pueda causar la muerte de tu
proyecto, no lo niegues, no mates al portador de las noticias, date 5 segundos para pensar en
ello y compruébalo.
Comprobar es la única solución ante un hecho que pueda destruir tu proyecto. Verificar qué
es lo que sucede, conocer la realidad. Vivir en una fantasía, en una mentira te convierte es en
más vulnerable, en susceptible al fracaso y condenado a perecer en el intento.
Sé sincero contigo mismo y con los demás, y comprueba.
Otro de los errores más terribles que cometieron las autoridades soviéticas fue el prescindir
de las lecciones aprendidas. Si quieres puedes llamarlas Retos, Mejora continua o como te
parezca, me refiero a ese tiempo que dedicamos a analizar lo que fue mal, por qué falló y
buscar una solución para que no vuelva a pasar.
Durante los 15 años precedentes al desastre de Chernóbil sucedieron varios accidentes en
distintas centrales nucleares soviéticas. Las autoridades, en lugar de aprender de cada uno de
esos incidentes, lo que hicieron es negar los mismos y lo hicieron de una forma muy eficaz.
Los negaron de cara al exterior, a los países occidentales, porque estaban en plena guerra fría
y reconocer los fallos les parecía estar mostrando debilidad. Los ocultaron de cara a sus
científicos para mantener una falsa sensación de seguridad entre su propio pueblo. Algo que
la postre se demostró fatal.
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Las personas que trabajaban en el reactor nº4 de Chernóbil la madrugada del desastre no
tenían la formación adecuada. Muchos de ellos no tenían la experiencia necesaria y la persona
al cargo tenía los conocimientos adecuados para comprender la dimensión de la tecnología
que tenían entre manos, de lo que podía pasar en su manejo. Habían subido en el escalafón
debido a otros motivos, relaciones personales, recomendaciones, etc. no eran los adecuados
para la tarea.
Además, su actitud no era la correcta, ignoraban a las personas que les daban ideas, las
asustaban, las amedrentaban para conseguir lo que querían, sin tener en cuenta que la realidad
les mostraba señales enormes de que lo que estaba ocurriendo era otra cosa.
Y después, como contrapunto, surgieron los robots humanos, los liquidadores, esas personas
que tenían 90 segundos para eliminar los escombros que estaban desperdigados por el techo
del reactor nº4, escombros con una radiactividad tal que hacía imposible el uso de robots
teledirigidos. Ellos y todos los que ayudaron con su esfuerzo, y con muchos sacrificios,
lograron detener lo que parecía imposible.
Eso son las personas, capaces de lo mejor y de lo peor.
Esa es una de las lecciones a aprender, el manejo de las personas es lo que nos confiere la
capacidad del éxito o de vernos abocados al fracaso.
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Plan de acción
El accidente de Chernóbil fue uno de los mayores accidentes de la historia. Desde entonces
ha aumentado la Prevención de Riesgos Laborales y la seguridad en plantas nucleares.
27 de abril de 2016
Hace 30 años la mayor catástrofe nuclear de la historia se cernió sobre Ucrania y amenazó a
gran parte de Europa. Una explosión en el reactor No. 4 de la planta de Chernóbil el 26 de
abril de 1986 causó la liberación de una cantidad de materiales radiactivos y tóxicos cercana a
500 bombas atómicas como las que se lanzaron en Hiroshima.
Las consecuencias fueron nefastas. Más de 4.000 personas fallecieron y otros tantos cientos
de miles sufrieron enfermedades y problemas de salud debido a la exposición a radiaciones
ionizantes. La zona fue evacuada y sus habitantes recolocados en otras ciudades.
Un concepto general de "cultura de la seguridad" surgió después del accidente de Chernóbil
El accidente de Chernóbil supuso un antes y un después en la seguridad nuclear. Hace diez
años, en el vigésimo aniversario de la desgracia, el especialista en Trabajo Seguro de
la Organización Internacional del Trabajo (OIT), Shengli Niu, afirmó en una entrevista que
desde la catástrofe se había instalado una nueva cultura de la seguridad, se habían logrado
progresos significativos, pero todavía no había sido escrito el último capítulo.
En la última década se han producido avances importantes en la Prevención de Riesgos
Laborales en centros nucleares. Los progresos técnicos y materiales se suman a la alta
capacitación y concienciación del personal que trabaja en plantas de energía nuclear
sometiéndose a altos índices de riesgo y responsabilidad.
Formación para reducir el riesgo humano
Uno de los aspectos que más se ha fomentado en esta nueva cultura de la seguridad surgida
a raíz del accidente de Chernóbil ha sido la importancia y el desarrollo de la formación.
Mediante la preparación adecuada y exhaustiva de los trabajadores de estas plantas se ha
conseguido un mayor grado de seguridad. El factor humano es determinante en los accidentes
nucleares, por lo que reducir al máximo el riesgo de los errores del personal es clave para
evitar pequeños percances y grandes catástrofes.
Con la formación se pretende reducir al máximo el factor humano en accidentes
Estos programas de aprendizaje se desarrollan en el marco del artículo 19 de la Ley 31/1995,
de Prevención de Riesgos Laborales, y cubren de una forma teórica y práctica, el conjunto
de riesgos a los que están o puedan estar expuestos los trabajadores en el desarrollo de su
trabajo. Aun así, el Jefe del Servicio de Prevención y Salud Laboral de la Asociación Nuclear
Ascó-Vandellos II (ANAV), Adolf Durán Pérez, criticaba en un artículo publicado en la
revista Seguridad y Medio Ambiente que en la mayoría de los casos “la formación no va más
allá de la exposición sin integrar los conocimientos en el trabajo diario desempeñado por los
trabajadores y sin considerar la parte práctica”.
Simuladores
En 2009 la ANAV lanzó el Plan de Refuerzo Organizativo, Cultural y Técnico en el que se
incluía la instalación y el desarrollo de una formación práctica y especializada en simuladores
reales para reducir el riesgo humano. Estos simuladores sirven para la “recreación de
actividades realizadas por los trabajadores en el interior de la central con el fin de potenciar
los comportamientos seguros y la prevención del error humano”, como describe Durán Pérez.
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Estos simuladores están diseñados con modelos referencia del Institute of Nuclear Power
Operations (INPO) distintos modelos de centrales nucleares europeas y norteamericanas. En
ellos se trabajan posibles situaciones de peligro mediante las que los trabajadores interiorizan
las conductas que deben seguir en la vida real. Estos son los siguientes espacios de simulación
que cubren todas las tareas de peligro en una central nuclear:
Espacios confinados.
Trabajos en altura.
Exclusión de materiales extraños.
Protección contra incendios.
Protección radiológica.
Descargos.
Técnicas de prevención del error humano.
Izado y movimiento de cargas.
Riesgo eléctrico.
Productos químicos.
Equipos de protección individual y señalización.
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Conclusiones
Conclusión 1
Conclusión 2
Así fue que algunos de los obreros de rescate, principalmente los bomberos en la central de
potencia, fueron irradiados fatalmente porque trabajaron demasiado tiempo en áreas de alta
contaminación sin equipo de protección adecuado y aun sin dosímetros. Veintiocho de ellos
murieron. Estos 28 sacrificios pudieron evitarse, la población de Pripyat, alejada de 3 a 5
kilómetros, no fue informada ni evacuadas hasta la tarde del 27 de abril, más de 36 horas
después de la explosión, no se distribuyeron tabletas de yoduro de potasio a los habitantes
de la zona contaminada, o era demasiado tarde cuando fueron distribuidas para ser eficaces.
Esas tabletas habrían protegido sus glándulas tiroideas de la irradiación por radio-yodo y
así habrían evitado el cáncer. Es digno de mencionar que el yodo estable, de hecho, fue
distribuido en la Polonia vecina y, como resultado, ese país no ha tenido exceso de cánceres
de tiroides juveniles, aunque ciertas áreas recibieron una precipitación fuertemente
radiactiva, la oferta de los EE.UU. el 1 de mayo, cinco días después de la explosión, de
enviar una gran cantidad de yodo estable en forma de tabletas de yoduro de sodio fue
rechazada, casi todos los 1.800 casos de cáncer tiroideo descubiertos a la fecha pudieron
evitarse; probablemente se debieron al radio-iodo-131 enviado a la atmósfera por la
explosión y por el fuego que siguió, el 2 de mayo, siete días después de la explosión, el
consumo de productos agrícolas locales fue prohibido, durante la primavera de 1986,
finalmente, se evacuaron 120.000 personas, mientras que, por falta de instrumentos de
medición, y por desconocimiento de los adelantos en radio-biología y radio-protección
desarrollado por científicos en la URSS y en otras partes, la comunidad médica y las
autoridades soviéticas no tenían la seguridad de que estas evacuaciones estuvieran
justificadas, la población mal informada y desinformada cayó presa del pánico, y pronto
comprendió que las autoridades públicas habían perdido el control de la situación, las
personas se convirtieron en víctimas de cuentos y rumores, siendo aun hoy el pan de los
"mercaderes del miedo", quienes habitan en la prensa local, regional, nacional e
internacional, muchos de los obreros de la recuperación y los evacuados cayeron víctimas
de la tensión psicológica; además de muchos suicidios, el trauma psicológico les llevó a
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Conclusión 3
Todavía hay lugares radiactivos en la zona de Chernóbil, aunque los niveles ahora son una
fracción de la radiación en 1986, gran parte de los isotopos radiactivos se encuentran en lo
profundo del suelo, hoy en día, está presente la zona principalmente radiación gamma, la
cual sale del cuerpo humano con bastante rapidez, la radiación beta, que permanece en el
cuerpo humano para siempre se encuentra solo cerca del sarcófago del reactor, por lo tanto,
la radiación de Chernóbil en la actualidad no es dañina ni peligrosa para la salud humana.
Durante dos días en la zona de Chernóbil, el cuerpo humano recibe dosis de radiación
equivalentes a una radiografía en el hospital o un vuelo internacional.
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Bibliografía.
https://www.coso.org › COSO-ERM-Executive-Summary-Spanish