Insuficiencia venosa gonadal femenina

R. Fernández-Sarnos - A Zonta - J M Oflega - C Moran - O Mordn - J. Vdzqwez - F Vaquero

En 1964, Clark dexribio el Sin-

Servicio de Angiologia y Cirugía vascular drome de la vena whrica dere-
Complejo Hospitalario de León cha (1) tras el estudio de 130 ca-
lnsalud - España sos, definiendo10 coma un cuadro
agudo pielonefritico que se presen-
ta en el embarazo, y en otro. de tipo
crdnico, que afecta a mujeres no em-
RESUMEN barazadas, provocado por la com-
El varicocele es una enttdad totalmente reconoctda y esludiada en el presibn del uréter derecho a la altu-
varón. Srn ernbargo. la difatacidn de las venas ováricas y las vances pebi- ra de S1 o a 14 cm de la uni6n
cas secundarias a Varicocele es un proceso rararnenie d e m l o en Ia mu- pieloureteral por una vena ovárica
aberrante El misma autor describió
lec pero su frecuencia podría ser gfaride si se rnvestigara su presencia,
un casa de vena ovarica izquierda.
i4rros síndrome$ de dolor abdornrnal cronrco femenino, con cuadros
Si bien esta anornalia se encuen-
snlornáticas uroldgicos y/o g~necofágrcoscomunes, cuya etlologia es des-
tra esencialmente en el lado dere-
conocida, pueden tener su origen en este I/po de paiologia, pero la ausen-
ca de una descnpodn clin~cade Varicocele en /a mujer rmprde su ~denhh- cho (95% de los casos), puede es-
tar implicado el otro urbter, o los dos
cacron en la mayoría de los casos.
La realizacíón de venografías se!eciivas de las venas gonadales en- a la vez, por lo que la denomina-
cuentra elevados p~rcentalesde drlatmdn de dichos vasos, acompañada ción se sustitu@ posteriormente por
la de Síndrome de la vena ovari-
de dtl8tación en las venas de la pelvis y en las de los mtembros rnferiores.
ca (2).
Los estudros de la anatomh de las venas gonadales demuestran una gran
La sintomatología es muy varrable
variedad de anomalias respecto a las descr~pcionescliisicas. Mas aún,
y generalmente anodina e inespeci-
e! vancocele femenrno podría ser la causa de un gran número de varices
fica. Aparece generalmente después
en los miembros inferiores que aparecen con los embarms y que se
del primer embarazo, aunque pue-
denomrnan &senotales*.
de darse en nuliparas y en nrfias.
Se presenta un caso que fue tratado en un Servrcio de Qrugi'a Vascular;
Es m& acusado en los diac pre-
y no en las Unrdades habituales de Urología yJo Ginecologi~,por /o que
menstruales y en los procesos que
se revisd el problema y la literatura al respecto. Pensamos que las entida-
des descritas como Varicocele femenino, síndrome de la vena ovári- cursan con aumento del flujo can-
guineo pelviano (ovulaci6n, anticon-
ca, síndrome de congestión pelviana, síndrome de dolor p&Ivico
crdnico, varices petvianas, varices wulvares y un porcentale de vari- ceptivo~orales, infecciones e infla-
maciones ginecológrcas) (3).
ces en miembros inferjores tras los embarazos -etiquetadas como esen-
Frecuentemente, los dolores irra-
oales- pueden corresponder a una rnjsma entrdad. tanro por la etiologia
dnan a zona lumbar. por lo que son
como por la fisiopatologiá. clinrca e implicaciones lerap8utrc~is
etiquetados como colicos nefriticos,
Las Untdades Especialrzadac que tratan eslos procesos deberian inten-
y tienen diferente expresividad clíni-
tar uniftcar criterios eOdog/cos, diagnósticos y terapéutrcos al respecto.
ca con las posturas que adopta la
paciente. estando más frecuente
mente implicado el lado derecho (4)
Lomo complicacibn aguda, pero in-
The mricocele rs a diseace recogrirzed and studed in Ihe man. Dilata- Irecuente, aparece la t r o m b s o trm-
bon of Ihe ovaric vems and the pelvic varrcoshes secondanes io an VAR!- Mlebrtjsde la Lena dnca, sola o a-
COCELE in the woman rs a rarely descnbed dtsease bu[, r1 rf were resear- ciada a tromboflebrtis pelviana yio
ched, it could be more frequent. extenci~na vena c a n inferior (56).

Angiologia - W93 CI 203

R Fernandez-Samos, A. Zorita. J M Ortega, C Moriin, O Moran J. VAzquez y F Vaquero

Drversal syndroms of chronic abdominal parn rn the woman tvrth unre- El dolor pblvieo crdnico de
cognrzed etiobgy and associated wrth urofogicandlor gynecologic sympto- etiologia desconociida es u n pro-
matology could be caused by this pathology buf the absence of a cknical blema comUn en las clinicas gine-
descrrption difficlilt the diagnosis of !he mosI part d cases. coldgicas. En ginecología se consi-
The practice of gonadal se!ective venographres show a high percenta- dera dolor pt5lvico crdnico aquel
ge af drlalatian of the gonadaE wms associated to a dilatarion of !he pelvian que wene padeciendo la mujer des-
verns and of Ihe lower limbs veins, The study of the anatomy of the gonadal de hace m& de seis meses, de
verns sho ws diversal anomalies rrepecl le the classrcal descriptions. Further- forma casi continua. con mayor o
more, the varicocele could be the cause of a htgh part o/ Ihe &ssenf~ab menor intensidad, y que afecta ge-
mricosities presenls during fhe pregnancy neralmente a mujeres entre los 30
We present a case lhat instead o/ being tracted by Servrces d Urology y 50 años, casadas y con hijos (70).
or Gynecolog~rf W ~ ireated
S by !he Vascular Surgery Service. So, the litera- Puede ser la razdn de hasta un
ture about the respect was reviewed. We fhink thal, some enf~bes.Etke !he 50% de las consultas ginecoldgi-
fernenlne varicocele, ovaric ve¡# syndrom, peivian congestlon cas (ll),
syndrom chronic pelvCan paln, pelvian varicaslties, vulwar varkosi- la mitad de las causas de indi-
ties and some uessentiaC~pregnant varicosities a1 ihe lower Iimbs could cacidn de laparoscopia es por do-
be enclosed rnto Fhe sane clinical entrty (w~lha comrnon ebolog)! phisro- lor p6lvico (121, En esa exploración,
patholog~ clinical preseniation and treatment). un 63% de pacientes no muestran
It should be intenlrng to untfy criteria (elrologrc, dragnostrc and thera- patología (13).
peuhcc criteria) by the different Specrallized Unitfes in such type of patho. La causa del dolor no estd. acla-
~WY. rada a pesar de los esfuerzos reali-
zados para encontrarla o llegar
a un acuerdo respecto a su etioio-
Durante el embarazo no pueden sión ureteral sintomdtica, a pesar de gia.
realmrse exploraciones radiol6gicas, las diferentes razones dadas por los Desde hace tiempo se relacio-
salm ecografla abdominal. Poszesior- autores, nan las varrcosidades p6lvicas con
mente, la urografia pone en eviden- Hay que añadir el hecho de que la ddcongestidn pslvlanab~ y el
cia un retardo de la excrecidn en el no se diagnostiquen mAs casos, jus- ddslndrorne de dolor phlvicon
lado derecho y signos de hidrone- tificAndolo por no poder realjzar es- (14-1 5). La realizac ón sistemAtica
frosis, tudios radiolbgicos en el embarazo de flebograflas de las venas ovar]-
Las pruebas hemodlnamicas son o por considerar normales los pro- cas confirman el estasis venoso y
esenciales para objetivar el obctAculo gramas con cambios muy sutiles la congestibn en un elevado por-
originado por el cruce venoso. (8-9). centaje de muleres con dolor pblvi-
En el capltulo de la etiopatogenra En estos trabajos se cita como co. La flebografla puede realizar-
se invocan varias causas: embriona- algo uno frecuente)>la realizaci6n de se por punci6n directa del mlome-
rias, anatdmicas, hormonales y fac- vencgrafias ovAricas, lanto por cate- trio (16) o por canalización directa
tores relacionados con el. embarazo, lerismo venoso como por punci6n retrbgrada de las venas &.ricas
fundamentalmente (73 uterina. ('7).
Durante el embarazo se modifican Por las mismas razones, el desco- La etiologia de las varicosidades
los urbteres y las venas ováricas. Los nocimiento de este síndrome o de sigue siendo incierta, si bien la cau-
primeros sufren la compresión y des su etiologta concreta plantea coma sa que m8s frecuentemente se in-
plazamiento del útero grdvido. Las plicados diagnbsticos diferenciales, voca es Fa incapacidad de regre-
segundas aurnenian su capacidad asi como indicar un tratamiento me- sidn del didmetro de las venas
hasta sesenta veces. dilatdndose. dico y10 quirtjrgico adecuados. &ricas tras el embarazo, cuando
Esta dilatacidn se iniciaría en el lado La ureteroiisis y la ligadura con ex- su capacidad aumenta hasta 60 ve-
~zquierdo,para ganar el plexo wdri- tirpacidn de las venas parece sufi- ces (18).
co y luego el lado derecho ciente para la rernisibn de los slnte- Las varices esenciales en las ex-
Tras el embarazo, la dilatacibn ure mas tremidades ~nferloresdespues de
teral regresa. persistrendo en oca- Por lo tanto, el Slndrame de la los embarazos pueden tener la mis-
siones la dilatacidn varicosa de las vena &rica es una entidad que ma etiologla, al igual que las vari-
venas ováricas Sin embargo, la di- se aborda desde el punto de vista ces vulvares y las que, prevramen-
latacibn venosa q e r s e no parece Urol6gic0, por presentar slntomas te intervenidas, recidivan tras una
sufic~entepara explicar una mmpre- ciertos (o presuntos) a nivel ureteral, gestaci6n (19-20).

El dolor pdvico, al igual que el do-
lor pov insuficiencia venoca crdnica,
mejora con el decubito y empeora
con el ortostatismo y trene una cro-
nologla tlpica de exacerbación en la
fase prernenst rual.
La acongestibn pelvianan puede
ser un desorden del sistema nervio-
so autdnomo que aparece en pa-
cientes predispuestas, por aumento
del flujo sanguíneo en la pelvis se-
cundario a .stress,) emocional, co-
munmente desde la infancia y acen-
tuado con tos embarazos (21-22).
Otra posibilidad es que las vari-
ces pdtvicas pueden ocurrir como
resulfado de la retajacidn de A a pa-
red wnosa secundaria a una sus-
tancia vasoactiva no identificada.
Una Última causa que se invoca
en el desarrollo de ~waricocele~ pél-
vico femenino (estasis venosa cr6ni.
ca) esta relacionado con la excrta-
ción sexual que no f~naliza en
orgasmo, de forma habitual o fre-
cuente a lo largo de meses o años,
y que aparece en el 20% de las rnu-
leres que consultan por insatidaoción
sexual (23).
Las varicosidades son probable-
mente. pero no categbricamente, la
causa del dolor pelvico crdnico
de muchas mujeres -tal como el
que aparece en el síndrome
premenstrual- y es el único hallaz-
go consistente en la exploración de
dichas pacientes.
La flebograáia permrte establecer
un diagndstico diferencial al detec-
tar claramente la presencia de vari-
ces pklvicas (24). La presencia de
varicocele femenino se detecta has-
ta en el 90-100% de mujeres con
dolor abdomlnal esencial y con sfn-
drorne de congestión pelviana. Tam-
bién pueden detectarse mediante el
uso de ultrasonografía transvaginal.
El tratamiento médico mediante
progestagenos a altas dosis junto
con psicoterapia parece prometedor.
al conseguir mejores resultados que
la orugía. extirpación venosa, histe-
rectomias y la escleroterapia medean-
Insuficiencia venosa gonadal femenina
te cateterizacr6n directa radiolf~g~ca 120 casos intervenidos por varices
325)- p6tvicas y con la diseccidn anatbmi-
El papel de los llebotbntcos, so- ca de 100 cadAveres ( X K ) venas) en-
bre todo en la mejoría de los slnto- cuentra que la dexñipción anatdrni-
mas, no est4 del todo aclarado. ca clAsica no se cumple en un 20%
La insuficiencra del sistema veno. de casos.
so gonadal femenino como causa Estas múltiples variaciones deben
de varices pBlvicas, wlvares y en los conocerse, sobre todo a la hora de
miembros inferioresfue descrito por la realización de flebograflasselecti-
Lechter en 1986. vas, asl como en el case de plan-
Este estudio mostro que, aUn tear una extirpacidn quirúrgica (30).
cuando el sistema safeno es com- El diagndstico de Varlcocele en
petente, se desarrollan varioes en los la mujer es diflcil clínicamente Has-
miembros inferiorescuando hay in- ta hace poco tiempo sdlo se realiza-
suftciencra del sistema venoso go- ban laparoscopias o flebograflasute-
nadal. La intewenci6n quirúrgica de rrnas. Con el desarrollo de la t8cnica
las varices en este caso fracasaria de la flebografia retregrada de las
si no va unida a reseccidn de las yenas odrrcas e illacas se ha podi-
venas gonadaies insuficientes da conocer la presencia de drcha
(26.27). entrdad para diagnosticar adecuada-
El sistema venoso gonadal se on- mente el proceso y tratarlo con 6x1-
gina en el plexo ovArico en la mujer to (31).
y en el plexo espermdtico en el hom- Cuando se estudian grupos con-
bre, drenado en el lado derecho en trol mediante flebografia se corn-
la vena cava (a modo de s~stemaval- prueba la presencia de varicmele fe-
vular) y en el lado izquierdo en la menino en edades medias de la vida
vena renal a través de las venas go- y asociado a embarazos previos,
nadales, drenando tambikn a las ve- que a veces puede aparecer en el
nas h~pogástricasa trav6s de las ve- lado derecho y que en ocasiones se
nas uterinas y a las venas asocia a insuficiencia de las venas
epig8stricac y femorales a travbs de iliacas.
las venas del ligamento redondo El diagnóstico mediante flebogra-
(28). fia rretrdgrada es mas compatible
Las variacronss anatdmicas de con las caracteristicas hemodrnami-
este sistema son múltiples, tanto por cas del proceso y debería inclurr ca-
la presencia y10 aucencra de válvu- teterrzacion de ambas venas rena-
las, nUmero de las mrsmas, lugares les y ambas venas ilíacas e
de drenaje. número de venas. tron- hipog8stricac.
cos principales y afluentes, venas ca A tenor de estos datos, se dedu-
laterales y diametro y longitud de di- ce que la tnsufrciencia varicosa del
chos vasos. Contrariamente a las sistema venoso genital en la mujer
citas anat6micas clásicas, pueden es bastante frecuenta Aproximada-
encontrarse válvulas en am bss lados mente la mitad de las mujeres con
y especialmente en el lado izquier- dolor abdominal cr6nico padecen
do. El drenaje por colaterales es f re- esta insuficiencia. Sin embargo. la
cuente. La lecalización del ostiurn en ausencia de una descripci0n clinica
relacidn a la vena cava en el lado de Varicocele femenino impide su
derecho y en la wna renal en el lado identifrcacidn en la mayorla de los
izquierdo muestra diversas variantes casos.
y no siilo por un tronco sino por Iron- Las varicoceles son considerados
cos múltiples y a diferentes alturas habitualmente como resultado de la
(29) ausencia de vAlvulas competentes
Lechter, tras una experrencia de en las venas gonadales Los hallaz-
R . Fernhndez-Sarnos. A. Zorita. J. M. Ortega
gos ffebogr8cos muestran una nue-
va vía de diagncistico de varicocele
en la mujer y permite clasrficar la en-
tidad en tres tipos, similar a la situa-
ción que surge en el varón (Fig. 1)
(321.
flg. 1 -
Sistema venoso Illocavo.
w8rfco y p&vico, con múltiples
anastomosis y variantes anatómicas.
Etiologia del Varlcocele.
En el primer tipo de varicocele. el
reflujo actua sobre el plexo pampini-
forme, con masis de la mrcrocircu-
lación ov3rica, trompas de Falopio
y el Útero. Consecuentemente, pue-
de aparecer insuficiencia endocrina
y exmrina ovárica, así como rnalfun-
cionamiento tubárico. El reflujo, en
esle case, predomina en el lado iz-
quierds pero puede extenderse has-
ta el lado derecho a través de las
anastomosis venosas. y se origina-
ria por compresión de la vena renal
izquierda entre la aorta y la arteñra
mesentérica inferior (fendmeno del
cascanueces. proxirnal)
En el segundo tipo de varicocele
el reflujo aparece en el plexo utero-
vesical y en el miembro inferior. La
clfnica es de congestión pelviana,
dispareunla y dolor pelviano irradia-
do a zona lumbar. Este reflujo es pre
dornrnanternente en el sector rliaco ricosis gonadal. hipogGstrica yla fe-
izquierdo debido a la compresión moral
que ejerce la arteria ilíaca derecha La sensi brlrdad de las venas a las
sobre la vena ilíaca izquierda (Sin- hormonas sexuales es conocida y
drome de Cockett), dificultando el aceptada, en rx6n a las múlhples
drenaje colateral del plexo ovarico rnanifesSaciones pato46gicas de na-
(fenómeno del cascanueces distal). turaleza congestiva engendradas por
En el tercer tipo de varicocele. e n la hormonoterapia sexual, Además.
que se conjugan ambas anomalias. la cronología en los sindromes con-
la insuficiencia del plexo parnpinifor- gestivo~que culminan habitualmen-
me se asocia con estasis del sector le en la fase luteinica hace pensar
ilíaco asociado a dolor pelvico y de- que el funcionamiento venoso esta
s6rdenes menstruales. bajo la dependencia de una regula-
La flebografía aporta una definiti- ción hormonal (35).
va aproximación terapéutica al co- Esto explicaría el Sindrome dolo-
nacer topogrdficamente la situación roso prernenstrual y el aumento de
de las venas insuficientes, permitien- la srntornatología en esas fechas en
do su abordaje y extirpación quiriir- el Sindrome de Insuficienciavenosa
grca (33). Hay que destacar que con crónica de los mtembros inferiores.
el uso del Ecodoppler a nivel abdo- Sin embargo. y siendo rigurosos,
minai se pueden conseguir adecua- los efectos de las hormonas sexua-
dos diagndsticos, próximos a los fie- les sobre las venas no estan aún
bográftcos. completamente demostrados. a pe-
Evidentemente. en la mujer habria sar de las numerosas leorias esta-
que añadir que junto a las etiologías blecidas. las contradicciones son f r e
antes descritas tendría una influen- cuentes. Pero los progresos
cia decisiva el hecho que se produ- realizados son tan patentes, que es
ce en el embarazo, cuando dichas altamente probable que el papel de
venas adquieren un gran diámetro drchas hormonas en la patologia de
para acomodarse a la situación de todos los desdrdenes venosos sea
alto flujo gestacional, y que por de- conocida r&pidamente.
fectos de la pared, de las vAlvulas ET 4iindñome de Congestidn Pel-
o fenómenos tromboílebiricos tras el viana es cornun en tres cuadros clí-
pado. no habría disminución del di& nicos: el síndrome prernenslrual, el
metro venoso junto a una destruc- síndrome intermenstrual y el síndro-
cron valvular; o ambas cosas, tal y me crdnrco de congestión pelv~ana
como sucede en el Síndrome Pos- -o congestión fibrosa de Taylor-
trornbiitico Venoso de los miembros (36-37).
inferiores, dando lugar a secuelas Los dos primeros son bren cono-
permanentes. cidos, son perrarcos y, en el caso
Las varicec vulvares pelvicas que del prernenstrual, se benefician de
aparecen generalmente tras los em- un iratamienta hormonal.
barazos multipfesse asocian a van- La teoria endocrino-vaxular expli-
ces en los miembros inferiores en el ca la mayor parte de casos de sín-
95Yo de los casos (34) El abordaje drome de congestión premenstrual,
quirurgico de esta patolqia exige un siendo el sindrorne intermenstrual de
preciso conocimiento de los puntos etiología bien distinta (rotura del foli-
de insuficiencia venasa y valvular. in- culo).
cluyendo flebografias de las venas En la etioiogia del Sindrome de
gonadales. ya que las intervenciones congesti~npelviana c~ónicase cita,
ustandardlb en esEe trpo de varices por Ejltirno, la teoria de la causa lo-
se asocian a un elemdo porcentaje cal, ya sea por infección larvada de
de recidrva si no se soluciona la va- larga evolución. ya sea por traumas
 insuficiencia venosa gonadal femenina

obst6tricos (Síndrome de Master y

Allen), que pasan desapercilbidos
(38-39).
La revisi6n bibliogrdficade entida-
des diferentes conocrdas con el
nombre de Slndrornea de la vena
ovArica, de congestión pelviana, de
dolor p8lvico crbnico, de varices pel-
vianas y varicocele en la rnujsr, to-
das ellas dependientes del sexo fe-
menino, nos hace pensar que
estamos hablando del mismo pro-
ceso.
En efecto, todas ellas comparten
las mismas teorías etiolbgicas y fisio-
patotdgicas En todas ellas la descrip-
ción clinica coincide. El diagndstico
flebogr8fic0,ultrasonográficoy lapa-
rosc6~icoencuentra frecuentemente
los mismos hallazgos Finalmente, las Flg, 2 - Flebografia aelectlva mnnl izquleirda. Vena ovarlca muy dilatada
(V8ricocele) descendlenda hada plexo ovhrlco-pblvlco.
opciones terapéuticas en muchos ca
sos se solapan y, en otros, se abor-
dan desde la sospecha etiolbgica o
de forma empírica, ya sea de forma
mkdica o quirúrgica.
La cllnica aparece en mujeres de
edad media, con antecedentes obs-
l&tricos de partos multiples.
Los síntomas se localizan en la
pelvis. con una cronologla tlpica pre-
rnenstrual y con variaciones postu-
tales. mejorando con el decúbito y
empeorando con el ortostatisrno,
Son frecuentes los desclrdenes de
la esfera endocnnc-sexual, con alte-
raciones menstniales, reglas doioro-
sas y abundantes, etc.
Es cornUn la apariciiin previa, si-
multAnea o secundaria a los emba-
razos, de varices vulvares y pélvicas,
sintorndticas y de dificil tratamrento,
médico o quirúrgico, y con altas ta- Fig. 3 - Relleno de plexoy venoso ovdrico, pefvico, vena ovarrca derecha
vena iltaca izquierda.
sas de recidiva.
Esta misma situación se da en un
elevado porcentaje de varices esen- El estudio de4 comportamiento de fluencia etisliigica hormonal en la
ciales de los miembros inferiores en estas mujeres puede encontrar altas aparición o desencadenamiento de
el sexo femenino. Sin embargo, la tasas de insatidacción sexual, o cua- los sintomas parece indiscutible.
relacion embarazo-insuficienciaveno- dros de excitacion sin culminar en Finalmente, no ya los estudios
sa es bastante <caprichosal>, Inclu- el orgasmo Pero. es mas probable ciinico-diagnosticas clásicos sino la
so se han citado casos de .varices que esta situacibn sea consecuen- realización de Flebografias (Fig 2
precoces+. que aparecen como prr- cia de la congestión pelviana y no y 3 ) de las venas ovjricas y pelvi-
mer signo de embarazo, antes de la causa de la misma. cas parece explicar la etiología final
la ~nterrupctonde las reglas (40) A tenor de le antes citado, la in- de estos síndromes.
R Fernández.Samw, A Zorita, J. M Ortega, C , Moran, O MorBn, J VAzquez y F Vaquero
El que esta patología, por el poli-
modismo sintomatológico y la drver-
sa expresividad clinica, sea tratada
por especialidades rnédico-quirtír-
gicas diferentes (Urología y Gineco-
logia), puede ser la raz6n de que
las teorías etfologicas, fisiopatoldgi-
cas y los planteamientos terapéuti-
cos no coincidan o sean muy diver-
sos, incluso dispares.
Se abre una nueva via diagndsti-
ca y terapéutica en ciertos casos de
varices vulvares y de los mrembros
inferiores, entidad que atañe a los
especialistas en Angiología y Ciru-
gia Vascular (Flebología).
En raziin a lo expuests nos atre-
vemos a formular una teoria etlol15
gica y fisiopatológrca que explicaría
razonablemente los sindromes feme-
ninos analizados, entendidos éstos
como conjunto de signos y síntomas
que existen a un tiempo y definen
clinrcamente un estado morboso d e
terminado, que afectan a un nume-
ro considerable de mujeres y que
son citados en la literatura rnedica
desde hace muchos años con de-
nomlnacrones diferentes.
Sobre un fondo de predisposición
embriotógica (ausencia de vAlvuias,
anomalías de numero. digmetro, po-
sición y drenaje de las venas gona-
dales, debilidad de la pared) o ana-
tornica (compresibn de la vena renal
izquierda por la pinza aorlomesen-
terca ylo compresion de la vena ilía-
ca izquierda por la arteria iliaca de-
recha). la secreción hormonal (al
actuar cobre la pared venosa) y el
embarazo (al aumentar considerabfe-
mente el flujo) actuarían como de-
sencadenantes del proceso. dlia-
tando las venas ovarrcas (particuiar-
mente la izquierda) dando lugar a
u n fenómeno de desbordamiento de
todo el plexo venoso pelwco que no
regresaría al cesar la gestacion y se
perpetuaria por la influencra horrno-
nal y par el ortostatismo.
Una vez que el plexo venoso ute
rowánca este dilatado de forma per-
manente. con exacerbaciones perió-
208 7 Angrologia - 603
dicas con el ciclo rnenstrual o con
la posición. aparecerlan los sintomas
dolorosos pelvianos de indole uro
16gica y sobre todo grnecologica.
La Congestibn Pelviana provo-
cada explicaría todos los síntomas
y hallazgos exploratorioc Parece
razonable que dicha congestión pro-
voque dolores espontdneos, perió-
dicos. cíclicos y posturales Igual-
mente, dicha congestión a nivel
uterc-ovárico y de la pelvis menor
femenina provocaría trastornos hor-
monales, transtornos de la fertilidad.
reglas dolorosas y abundantes y dis-
pareunia
Los coitos dolorosas, la insatisfac-
ción sexual y las dificultades en con-
seguir el orgasmo. sería más una
consecuencia de la congestiiin que
el origen de la misma, alterando se-
cundariamente las pautas de com-
portamiento sexual de la mujer por
miedo al dolor o por la consiguiente
insatisfacción
La situacibn hernodinámica de
auténtica <<inundacidnvenosan del
plexo pelvico. por razones puramen-
te hidrostAlicas y hernodinámicac
buscaría solución a través de las nu-
merosas anastomosis anatomicas
con el sistema venoso iliocavo y fe-
moral, dilatando las venas vulvares
y. sobre todo. de los miembros infe-
riores, romprendo el mecanismo val-
vular y dando origen al desarrollo
de Varices en los miembros inferio.
res en un porcentaje nada despre-
ciable de mujeres y que, denomina-
das esenciales por desconocer su
origen, son de dificil tratamiento y
con frecuente tendencia a la recidi-
va (Fig. 4).
La mayoría de exploraciones eco-
graficas y flebogralicac se practican
con la paciente en deciibito supino.
Si se realizasen estudios posturales,
este tipo de anomalías qurza se d e
tectasen con más frecuencia, al igual
que al realizar flebografías selectivas
de venas gonadales
El flujo sanguineo renal de un
adulto medio se estima en unos
Fíg. 4 - Hemodinamica de la
insufielen~iavenosa gonadal
fernenlna. Esquema flebogrAfico.
1.2001min. aproximadamente el 20%
del gasto cardíaco total Es decir, un
varicocele, como el del caso presen-
tado. denvaría una cantidad de san-
gre venosa drenada desde el KIRÓR
hacia el plexo pélvico de 500-600
cclmin. cifra nada despreciable.
A través de las anastomosis este
escape venoso inundaría el plexo
vulvar, hemorroidal, iliofemoral y de
miembros inferiores. En situación or-
tostatica esta fuga hemodin8rnica se
agravaria considerablemente. parti-
cipando otros territonos, como la
vena cava inferior a través de la vena
gonadal derecha y a través de la
propia vena renal izquierda.
La teoría hernodinarnica expuesta
explrca perfectamente como la reali-
zación selectiva de Flebografiac de
las venas gonadales encuentra di-
latación de las mismas en estas mu-
jeres. srendo dicha exploración la
que mas coincidiría con el diagnós-
tico etiol6gico
Destacamos también el papel de
la Ecografía y el Ecodoppler en el
diagnóstico del varrcocele femenino,
que al ser pruebas #(noinvasivas,,
permiten realizar el ascreening a

gran nlimero de pacientes y estu-
diar el papel hernodinAmico de es-
tas anomallas y su repercusibn so-
bre la circulacidn venosa pdlvica y
de miembros rnferrores (41).
Otros h a l l a z ~ ~expioratorios
s se-
dan secundarros, al igual que serla
un error etiquetar otros procesos
como sindrome de congestibn pel-
viana s610 por los sintomas, sin ser-
lo realmente,
Deben hacerse considerables es-
fuerzos en este sentido para inten-
tar averiguar el origen de la sinto-
rnatologla, ya sea urológica o
ginecol6gica. de tantas mujeres que
permanecen sin diagnosticar, ya que
estos cuadros. dolorosos son tremen-
damente molestos y acompairan a
la mujer durante muchos años de
su vida.
Por la misma! razdn y ateniendo-
nos a la ettologla, creemos que la
denomrnaci6n m& adecuada para
definir y catalogar estos sindromes
seria el de Varicocele fernenlno,
pues es realmente lo que es (en pa-
ralelismo a la entidad del vardn). En
la mujer no nos es posible determi-
nar la preferencia por el lado izquier-
do, derecho o bilateral, por las dife-
rencias anatbmicas y fisiopatológicas
sexuales.
Insulicisncla venosa gonadal femenlna
Pero tambikn debe haber muchos m& en el diagnbstico de ciertos ca-
casos en que no se desarrollen va- sos. en porcentajes actualmente des-
rrcoceles aut&nticosde gran dtbme- conocido, de varices vulvares y de
tro y con gran reflujo (fAciles de drag- los miembros inferiores, para ade-
nosticar flebogr6fica y ecogr8fica- cuar el tratamiento a la etiologia y
mente) y que, sin embargo, perpe- no de foirna empirica, para evitar la
tuen una situacidn de insuficrencia recidiva tras la clrugla. Cienos facto-
venosa gonadal y p&lvica,con con- res etiol6gicos cl8sicos, descritos
secuencias hemodin6mtcas, fisiopa- para la insuficiencia varicasa, po-
tológicac y clinicas similares a las drran encontrar melores explicacio-
descritas y de muy drflcil diagnbstr- nes: factor familiar por la anatomía
co, y que quizá precisasen de la rea- y ernbriologia del varicocek, factor
Iimc16nde flebografias dinamitas o ortostdtico e hidrostAlico, factor hor-
posturales, monal e influencia de los embara-
Cabe preguntarse, de forma rnar- zos (42-43).
ginal, cuAl seria la etiologia de las Las exacerbcrones periddicas de
hemorroides que surgen y progre- los sintornas con la cronologia del
san tras los embarazos, ya que el ciclo rnenstrual se deberlan, no ya
plexo venoso hemorroidal esta pro- s61o a la influencia hormonal sobre
fusa e intimamente anastomosado la pared venosa, sino a la hemsdi-
con el plexo genital e hipogást~co~n8rnica. Realmente, Les cierto que
con las consecuencias terapkuticas las varices tienen predilección por la
que implicarla. extremidad infer~orizquierda?
El tratamiento mas adecuado y Otros tipos de tratamientos descri-
definitivo serla, por tanto, la axtirpa- tos -posturales, hormonales, flebo-
ción o desconexidn de la vena o ve- t6nicos a modificando la conducta
nas gonadales dilatadas y que dan sexual- serlan puramente sintorná-
origen al desbordamiento. El cono- ticos y no resolverlan, desde su etrc-
cimiento de cuales son las venas logla, el problema,
que hay que ligar o extirpar, dtrnde
y a que nivel, nos lo proporcionarla NOTA: Se acompañan 43 citas bi-
la flebograila selectiva. bteogr8ficas, que pueden solicitarse
Igualmente, habrla que avanzar del primer autor.