PATOLOGIA

ESOFAGIANA

1. SINDROMUL ESOFAGIAN
2. DIVERTICOLUL ESOFAGIAN
3. NEOPLASMUL ESOFAGIAN
4. VARICELE ESOFAGIENE
 ANATOMIA ESOFAGULUI
 Organ tubular musculomembranos intins intre faringe si stomac.
 Lungime medie de 25 cm. si diametru de 1,5-2 cm.
Segmentele esofagului:
Segmentul cervical (C5-6 –
T2) necesitand abord
chirurgical pe stg.
Segmentul
supraazigoaortic (T1-T5)
unde pleura mediastinala pe
partea stg este lipita de
esofag in triunghiul Poirier
(deasupra crosei aortice )
Segmentul
interazigoaortic (T5-T10) in
care aorta, vena azigos si
canalul toracic trec
retroesofagian
Segmentul diafragmatic
trece prin hiatul esofagian de
care se fixeaza prin
membrana Leimer-Berteli
Segmentul abdominal (3
cm) acoperit anterolateral de
peritoneu.
La nivelul cartilajului cricoid se afla “gura esofagului”. Aici
pe fata posterioara exista o zona slaba a peretelui
esofagian delimitata de marginea inferioara a muschiului
constrictor faringian inferior si marginea superioara a
muschiului crico-faringian. Este unghiul de slabiciune a
lui Leimer important in producerea diverticolului esofagian
cervical.
Esofagul are trei stramtori
fiziologice importante in
producerea stricturilor
postcaustice.
 Stramtoarea cricoidiana la
15 cm de arcada dentara
 Stramtoarea bronhoaortica
la 25 cm
 Stramtoarea diafragmatica
la 4o cm
Raporturile esofagului
Raporturile esofagului
 ANATOMIA ESOFAGULUI
 Arterele esofagului – cel mai
slab vascularizat segment al
tractului digestiv. Ramuri din
arterele tiroidiana inferiara,
subclavie, arterele esofago-
bronsice (direct din aorta),
arterele intercostale, arterele
esofagiene proprii, coronara
stomacului, diafragmatica.

 Venele – 2 plexuri venoase:

submucos si periesofagian. La
esofagul superior venele
dreneaza in V. azigos iar in
partea inferioara in sistemul
port prin coronara gastrica si
lienala (SUNTURI
PORTOCAVE IN H.T.P.)
 Limfaticele formeaza 2
retele: una submucoasa si
alta musculara. Ochiurile
retelei limfatice sunt alungite
ceea ce ar explica extensia
locala la mare distanta in
perete (6 cm) a tumorilor
esofagiene si posibilita-tea
formarii a 2-3 tumori
concomitente.
 Limfaticele dreneaza in
ganglionii
 cervicali,
 paratraheali,
 mediastinali posteriori,
 ganglionii ligamentului
gastrohepatic,
 celiaci.
 Inervatia este simpatica (ganglioni paravertebrali, celiac
si semilunar) si vagala. Plexuri intramurale Auerbach si
Meissner.

Functia esofagului=deglutitia.
 La progresia bolului alimentar participa mai multi factori
dintre care gravitatia si unda peristaltica esofagiana.
 Trebuie sa existe o coordonare intre unda peristaltica si
deschiderea cardiei (Se deschide la o presiune de 20 cm
coloana apa). Lipsa acestei coordonari duce la aparitie
unor sindroame esofagiene functionala Ex. Achalazia
cardiei
 SINDROMUL ESOFAGIAN
Produs de modificari anatomice (stricturi benigne sau maligne, diverticoli,
compresii extrinseci, ulcer esofagian, hernia hiatala, etc.) si functionale
(cardioaspasm)

1. DISFAGIA. Uneori pot avea un debut si evolutie scurta in cazul tulburarilor

functionale. In cazul leziunilor anatomice disfagia este de obicei
progresiva manifestandu-se la inceput pentru solide si apoi si pentru
lichide. In cardioaspasm exista situatia inversa=“disfagia paradoxala”

2. DUREREA. Retrosrternal si epigastric

3. REGURGITAREA. A nu se confunda cu varsaturile. Alimentele provin din

esofag. Pota aparea precoce in stenozele inalte sau tardive in cele joase.

4. SIALOREEA. Pin iritarea nervilor vagi de esofagul destins.

ACHALAZIA CARDIEI
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)
 Lipsa deschiderii cardiei in momentul cand bolul alimentar ajunge la
acest nivel
 Cauze
 Idiopatic
 Infectia cu Trypanosoma cruzii (Boala Chagas)
 Tumor in this area - Neural defects in Achalasia: May be varied
 Degenerescente ale nucleilor nervilor vagi
 Tulburari farmacologice ale mediatorilor chimici den placa
neuromusculara de la nivelul sfincterului esofagian inferior

3 criterii pentru definirea acalaziei :

1. Spasmul sfincterului esofagian inferior care nu se relaxeaza
2. Asocierea cu o peristaltica anormala a esofagului
3. Contractii esofagiene slabe, sau inexistente, neperistaltice, bifazice
sau multifazice
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

 Anatomopatologic.
 Esofagul abdominal de dimensiuni normale.
 Esofagul toracic mult dilatat (fara a avea legatura cu
vechimea bolii) fara ingrosarea peretelui, uneori
chiar subtierea papiracee. Megadolicoesofag.
Mucoasa este ingrosata cu fenomene de esofagita,
sau poate fi subtire-atrofica.
 Cardia nu are modificari.

Alterarea plexurilor intramurale Meissner mai

ales la nivelul partii inferioare a esofagului.
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)
Istoric
• Sir Thomas Willis a descris primul
acalazia cardiei in 1672.
• In 1881, von Mikulicz descrie boala ca si
cardiospasm, pentru a demonstra ca este
vorba de o tulburare functionala si nu una
mecanica.

• Epidemiologie:
• Freceventa 1 la 100,000
• Sex: barbati/femei = 1/1
• Varsta: 25-60 ani; < 5% la copii
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

FIZIOPATOLOGIE
 Mancarea se acumuleaza in esofag ducand la
destinderea si dilatarea acestuia. Dupa un timp
alimentele reusesc sa treaca in stomac conform
fenomenului lui Hurst, adica mancarea reuseste sa
deschida sfincterul doar cand presiunea coloanei de
lichid acumulat in esofag invinge presiunea de
contractie a sfincterului esofagian inferior. (20 cm
coloana de apa) Cand presiunea coloanei de
mancare scade sfincterul se inchide din nou fara ca
intreaga cantitate de mancare sa poata trece.
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

 SIMPTOMATOLOGIE.
 Apare pe un teren neuropat,
hipotoroidieni,toxicomani, tabetici, etc. un
moment emotional poate declansa boala.
Debutul este insidios
 Disfagia care este capricioasa chiar paradoxala.
 Dureri retrosernale de umplere esofagiana
 Sialoree
 Halena fetida
 Dispnee, palpitatii date de dilatarea esofagului
 Regurgitarile sunt tardive
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

COMPLICATII.
 Sunt in general pulmonare datorita aspiratiei dupa
regurgitatii;
 Hemoragii digestive superioare datorita
exulceratiilor mucoasei esofagiene
 Malignizarea este mai frecventa decat la
persoanele fara aceasta boala
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)
DIAGNOSTIC. Este in general radiologic
Paraclinic.Esofagografia evidentiaza dilatarea excesiva a
esofagului toracic cu asprct in “ridiche”, “fus”, “soseta” .
Esofagoscopia arata permeabilitatea cardiei.
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1. Cancerul esofagian al treimii
inferioare
2. Diverticoli esofagieni
3. Compresii extrinseci ale esofagului
terminal
4. Inelul Schatzki
5. Stricturi esofagiene benigne
(postcaustice)
TRATAMENT CONSERVATOR

•Blocantii canalelor de calciu si nitritii – rata de succes 10%

indicat mai ales la varstnici care nu suporta alte metode

•Injectarea endoscopica de toxina botulinica – rata de succes 30%

la un an. Poate produce reactii inflamatorii locale care vor face dificila
o eventuala interventie chirurgicala ulterioara. De asemenea indicata
mai ales persoanelor varstnice

•Dilatatia pneumatica interna – rata de succes 70-80% Rata de

perforatii 5%. Peste 50% din bolnavi necesita mai mult de o sedinta de
dilatare. Rata de reflux gastro-esofagian anormal ulterioara este de
25%
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

TRATAMENT CHIRURGICAL
Este indicat in cazul esecului celorlalte modalitati de tratament
conservator

 Operatia HELLER (CARDIOMIOTOMIE

EXTRAMUCOASA) suprima obstacolul functional
prin sectionarea musculaturii regiunii cardio-
esofagiene. (pe cale clasica sau laparoscopica
sau toracoscopica)
 Eso-gastrostomia fundica (SAUERBRUCH) este
grevata de refluxul gastroesofagian
 Eso-gastrectomia polara superioara (SWEET-
KAZANSKI)
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

laparoscopic Heller myotomy and partial fundoplication

•(myotomy) of the lower esophagus (5 cm) and proximal stomach

(1.5 cm) followed by a partial fundoplication to prevent reflux,
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

•The operation relieves

symptoms in 85-95% of patients,
and the incidence of
postoperative reflux is 10-15%.
 ACHALAZIA CARDIEI
(megaesofagul, cardiospasmul)

Gastrectomia polara superioara Sweet

 DIVERTICULII
ESOFAGIENI

1. Diverticuli de pulsiune
2. Diverticuli de tractiune
Constituie dilatatii sacciforme ale peretelui
esofagian cu localizari la diferite niveluri care
comunica cu lumenul esofagian printr-un
orificiu cu diametru variabil.
 Diverticolul faringo-esofagian.
esofagian
(de pulsiune) ZENKER

ISORIC

 In 1877, Friedrich Albert von Zenker, profesor de

patologie la Universitatea din Erlangen – Germania a
descris primul acest diverticol

 La inceputul secolului 20 Killian a demonstrat ca

acest divericol se produce prin triunghiul de slaba
rezistenta Leimer

 In 1886 Wheeler este primul medic care rezeca cu

succes un asemena diverticol
Fiziopatologie

 Diverticolul se formeaza intr-o zona de slaba rezistenta asemanator

unei hernii a peretelui abdominal - triunghiului Leimer. (Killian's
dehiscence )
 Ca si la o hernie trebuie sa existe pa langa aceasta zona de slaba
rezistenta si o crestere a presiunii endofaringeale (diverticol de
presiune –pulsiune)
 Exista o activitate anormala a muschiului cricofaringian care duce la o
tulburarea a mecanismului deglutitiei consecinta cresterii presiunii
endofaringeale cu ocazia trecerii bolului alimentar.
 Se formeaza un sac diverticular in care se aduna alimentele.

 Peretele diverticolului nu are musculara fiind format numai din

mucoasa si o teaca subtire.
 Prin evolutie si dilatare diverticolul poate plonja pe fascia
prevertebrala in mediastinul posterior sau se poate lateraliza cervical
de obicei pe stg.
Epidemiologie
 Prevalenta 0.01-0.1%
 Apare la adulti de peste 60 ani.
 Predomina usor sexul masculin
Simptomatologia.
 Exista tulburari de deglutitie, disfagie progresiva fara
durere (98% pacienti), regurgitatii, sialoree, halena
fetida. Pot aparea tuse+disfonie datorita compresiea
recurentilor si alte fenomene compresive. Regurgitatii la
aplecare cu trunchiul in jos = semnul “siretului”
 Obiectiv uneori se poate observa formatiunea tumorala
laterocervicala care creste la deglutitie.
Complicatii
 Scadere ponderala
 Pneumonia de aspiratie 30%
 Ulceratia – perforatia
 Fistula esotraheala
 Hemoragia
 Stenoza esofagiana
 Cancerizare – epitelion scuamos 0.2-0.4%
Diagnosticul este radiologic in marea majoritate a
cazurilor. Confuzia se face frecvent cu nivelul
hidroaeric al unor colectii intrapulmonare sau
mediastinale(abcese, chist hidatic).
Examenul endoscopic – risc de perforare
Diagnosticul diferential trebuie facut cu:
1. acalazia cardiei,
2. tumorile esofagiene,
3. stricturile esofagiene,
4. esofagitele peptice,
5. anevrismul de aorta,
6. chistele pulmonare si mediastinale.
Tratamentul
 Abtinere de la chirurgie – la bolnavi tarati cu diverticoli mici

 Chirurgical
 Pe cale cervicala stanga
 Diverticulectomie
 Miotomie
 Miotomie+ diverticulopexie

 Pe cale endoscopica
 Stepler
 Laser
Miotomie
Miotomie diverticulopexie
Endoscopic stampling
 Diverticulii cu localizare toracica
 Sunt mai rari decat cei cu localizare cervicala.

 Localizati in vecinatatea bifurcatiei traheei = epibronsici

 Localizati in vecinatatea diafragmului = epidiafragmatici.

 De obicei sunt de dimensiuni mici producand

simptomatologie discreta. Se asociaza frecvent cu alte
suferinte esofagiene.
 Indicatia chirurgicala o au doar diverticulii cu manifestari
zgomotoase sau cu complicatii (fistule esobronsice)
 Calea de abord pentru cei epibronsici este toracotomia
dr. iar pentru cei epifrenici toracotomia stg.
 Diverticulii de tractiune
 Sunt cu localizare toracica.

 Sunt produsi prin tractionarea esofagului de catre

aderentele contractate cu tesuturile din jur ca urmare
a unor procese inflamatorii (pleurezii, adenopatii
mediastinale)
 Nu produc simptomatologie.

 Sunt descoperiti intamplator radiologic

 Imaginea conica cu varful in sus este caracteristica.

 Nu prezinta importanta practica.

CANCERUL ESOFAGIAN
 Ocupa locul 4 ca si frecventa dupa cel gastric, colic si
rectal.
 In anul 2003 au fost inregistrate 13.900 cazuri noi in
SUA care au dus in final al 13.000 decese din aceasta
cauza.
 Cancerul esofagian este mai letal decat cel
pancreatic si de cel putin 4 ori mai letal decat cel
rectal.
 Caracteristici:
1. Extensia marcata atat in profunzime cat si in suprafata.
2. Dificultatea tratamentului
3. Rezultatele modeste ale tratamentului
 Epidemiologie
 Sex: Cancerul esofagian este de 7 ori mai frecvent la
sexul masculin
 Varsta: media este de 69-70 ani
 Rasa: Incidenta cancerului scuamos este de 3 ori
mai mare la persoanele de culoare, pe cand
adenocarcinomul este mai frecvent la rasa alba
 Repartitie geografica: incidenta cancerului
esogafian este de 20-30 ori mai mare in China si
tarile asiatice in general de cat in SUA.
 Supravietuire: Doar 1/3 din bolnavii tratati pentru
cancer esofagian supravietuiesc la 2 ani
Etiologie si factori de risc
Prezenta factorilor de risc nu inseamna neaparat ca individul va face
cancer esofagian insa probabilitatea este mai mare.
1. Varsta peste 55 ani
2. Fumatul si consumul de alcool
3. Diata alimentara hipoproteica, hipocalorica si bogat in grasimi
4. Refluxul gastroesofagian cu esofagita Barrett
5. Acalazia cardiei
6. Sindromul Plummer-Vilson
7. Tylosisul (hiperkeratoza palamara si plantara)
8. Diverticulii,
9. Stenozele cicatriceale,
10. Megaesofagul,
11. Iradieri locale.
 Anatomie patologica.
In functie de localizare se pot distinge: cancerul 1/3 superioare, 1/3 mijlocii, 1/3 inferioare.
Cele mai frecvente sunt cele inferioare si medii.

 Histopatologic pot cabcerele esofagiene po fi:

 Epiteliom (mai ales spinocelular) Scuamos
 Epiteliom glandular mai ales in parte inferioara (Adenocarcinom)
 Alte forme rare de cancer: sarcomul (<1%), limfom (1%), crcinomul cu celule
mici (2%), carcinomul mucoepidemroid (<1%), carcinomul adenocistic (<1%)
si carcinomul cu celule fusiforme (5%).

 Adenocaricomul se intalneste mai frecvent in formele cu localizare inferioara,avand o

tendinta de crestere a incidentei in tarile dezvoltate. El reprezinta peste 50% din totalul
cancerelor esofagiene. Din punct de vedere microscopic este asemanator cu cancerul
gastric si se dezvolta aproape intodeauna pe fondul unei metaplazii a unui ulcer
Barrett. Aproximativ unul din 100 bolnavi cu esofag Baret dezvolta cancer esofagian in
timp de un an. Supravegierea endoscopica a bolnavilor cu esofag Barret este indicata
din 2 motive: 1) nu exista dovezi ca tratementul medicamentos ar duce la dispoaritia
riscului de a face cancer, iar 2) depistat la timp malignitatea este curabila.
 Epiteliomul scuamos este cel mai frecvent intalnit in treimea superioara a esofagului

 Macroscopic tumoarea apare initial sub forma unui placard pe mucoasa. Apoi pot
apare forme exofitice si polipoide avand in general margini bine delimitate. Ocazional
pot apare forme papilare.
 Extensia locala se face prin peretele esofagian spre tesuturile periesofagiene.
Tumorile pot fi multi focale
Stadializarea cancerului esofagian
 Stadializarea cancerului in general are importanta deosebita atat din
punct de vedere al indicatiilor tratamentului de urmat cat si al
prognosticului. Este importanta existenta unei stadializari inaintea
inceperii tratamentului. Acest lucru este insa dificil de realizat in cazul
cancerului esofagiuan care este un organ mai greu abordabil
explorarilor paraclinice.
 Sunt necesare mai multe investigatii pentru a putea preciza stadiul de
penetrare a tumorii in grosimea peretelui esofagian (T) precum si
estensia limfatica (N)
 Esofagoscopia cu prelevarea de biopsii multiple
 Ecografia endoluminala
 Tomografia computerizata (CT), Rezonanata magnetica nucleara
(RMN)
 Toracoscopia si laparoscopia exploratorie
 Cu toate aceste investigatii de multe ori stadializarea certa nu poate fi
realizata decat prin explorarea operatorie. In plus nu trebuie uitat faptul
ca acest tip de cancer poate fi si multifocal, cu focare in diverse stadii
de dezvoltare.
 Clasificarea TNM
Stadiul tumorii
T1: Tu localizata la mucoasa
T2: Tu a penetrat deja musculara esofagului
T3: Tu a penetrat intreg peretele esofagian
T4: Tu invadeaza tesuturile si organele invecinate
Nodulii limfatici:
NX: Nodulii nu pot fi apreciati.
N0: nu exista noduli regionali afectati.
N1: cancerul s-a extins la nodulii regionali.
Metastaze:
MX: Metastazele nu pot fi apreciate.
M0: Nu exista metastaze.
M1: Exista metastaze la distanta.
STADII
STADIU I: T1 N0 M0
STADIU IIA: T2 N0 M0 sau T3 N0 M0
STADIU IIB: T1 N1 M0 sau T2 N1 M0
STADIU III: T3 N1 M0 sau T4 orice N M0
STADIU IV: orice T orice N M1
 Clasificarea WNM a lui Skinner
modificata dupa Ellis
 Aceasta clasificare este mai bine adaptata realitatii supravietuirii
la distanta in functie de stadializare.

W – gradul de penetrare a
peretelui esofagian. Diferenta
consta in depasirea sau nu a
muscularei proprii a mucoasei

N apare cu:
N0 - fara metastaze ganglionare
N1 – mai putin de 5 noduli
limfatici prinsi
N2 – mai mult de 5 noduli limfatici
regionali prinsi
Clasificarea WNM Skinner modificata
dupa Ellis
Stadiu W N M
0 W0 N0 M0
W0 N1 M0
I
W1 N1 M0
W1 N1 M0
II
W2 N0 M0
III W2 N1 M0
W0 N2 M0
IV
Orice W Orice N M1
Simptomatologie
 Disfagia
 Durere
 HDS
 Scadere ponderala marcata
 Semne de imprumut de la elementele vecine cuprinse de procesul
tumoral
Paraclinic
 Examenul esofagoscopic este de baza deoarece poate preleva biopsii
 Examenul radiologic este foarte important in aprecierea exacta a
localizarii si a starii organelor din jur. Aspecte la esofagografie:
 Stenoza axiala,stenoze marginale,aspect
rigid si neregulat.
 Examenul CT sau RMN pun in evidenta penetrarea in structurile
adiacente
 Ultrasonografia endoscopica poate preciza gradul de penetrare
 Bronhoscopia utila pentru depistarea penetrarii in arborele traheo-
bronsic
Diagnostic diferential cu: stenozele benigne esofagiene, acalazia cardiei,
diverticolii esofagieni, esofagitele de reflux.
 Cancerul esofagian
Tratament
Este complex in principal chirurgical dar pot
intra in discutie si radio-chimioterapia
preoperatorie pentru conversia tumori spre
rezecabilitate la bolnavi sub 75 ani, cat si
postoperator.
Alte modalitati de tratament ar fi terapia
endoscopica
Cu laser
Electrocoagulare
Aplicare de stenturi
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte:
 de obicei bolnavii sunt varstnici tarati,
 sunt hipoproteici chiar casectici prin inanitie,
 cu probe functionale respioratorii alterate
nepermitand efectuarea toracotomiei.
In principu exista 2 tipuri de interventii chirurgicale CURATIVE si PALIATIVE
In alegerea tipului de interventie chirurgicala de aplicat trebuie luate in
considerare urmatoarele elemente:
 Localizarea tumorii
 Varsta pacientului
 Statusul biologic
 Extinderea bolii
 Stadiul intraoperator
2 tipuri de operatii:
 Cu intentie de radicalitate in functie de localizarea
tumorii vizand extirparea tumorii impreuna cu o
portiune din tractul digestiv in limite oncologice,
exereza limfoganglionara loco-regionala si refacerea
continuitatii tubului digestiv.

 Paliative (operatii de necesitate cand tumorile sunt

evident inoperabile sau bolnavii sunt tarati si nu suporta
o interventie de amnploare)
1. Rezectii paliative
2. By passuri
3. Aplicare stenturi
4. Stomii de alimentatie (gastrostomie, jejunostomie)
Stadializare clinica - criterii pentru
paliatie
 Varsta peste 75 ani
 Paralizie de nerv recurent
 Sindrom Horner
 Durere spinala persistenta
 Paralizie de diafragm
 Revartsat pleural malign
 Obstructia cailor respiratorii si fistulele eso-bronsice
 Lungimea tumorii endoscopic peste 9 cm
 Scadere ponderala peste 20%
 Multipli ganglioni cu metastzaze sau metastaze la distanta
 Functia ventilatorie FEV1 <1.25 L (FEV1; the volume of air
exhaled in one second during a forced maximal exhalation)
 altele
Localizarea tumorii in 1/3 superioara
 Tumorile din treimea superioara a esofogului sunt aproape fara exceptie
epitelioame scuamoase fiind mai frecvent intalnite la femei
 Drenajul limfatic al acestei zone este total diferit de cel al treimii mijlocii si
inferioare.Cu exceptia stadiilor terminale este neobisnuita invazia
ganglionilor intratoracici
 Tumorile din zona cervicala inferioara de la intrarea in torace sunt
nerezecabile datorita invaziei precoce a vaselor mari si a traheei.
Lacalizarea la esofagul toracic
 Cele din treimea superioara si mijlocie fiind in apropierea vaselor mai si a
arborelui traheobronsic penetreaza rapid aceste structuri fiind cel mai
adesea nerezecabile. Sunt rezecabile doar daca nu depasesc peretele
esofagian si nu exista mai mult de 4 ganglioni cu metastaze.
 In aceste situatii ar fi indicate chimioterapia si radioterapia (nu mai mare
de 3,5 Gy) preoperator pentru reducerea dimensiunilor tumorale.
Localizarea la esofagul abdominal si cardie
 Sunt in marea majoritate adenocarcinoame si se preteaza la rezectia in
bloc
Extensia rezectiei
 Avand in vedere posibilitatea extensiei limfatice si
submucoase ascendente nelimitata cu aparitia
focarelor multicentrce, si datorita observatiilor ca
recidivele se produc pe transa de rezectie, marea
majoritate a autorilor recunosc necesitatea unei
rezectii intinse a esofagului mergand la cel putin 10
cm deasupra leziunii.
 In marea majoritate a cazurilor aceasta limita
inseamna de fapt rezectia esofagului cervical si
efectuarea unor operatii de inlocuire a esofagului fie
cu stomac fie cu colon sau intestin subtire.
Pregatirea preoperatorie
 Echilibrarea bolnavului (volemica,
hidroelectrolitica, proteica)
 Daca proteinele plasmatuice sunt scazute
este indicata o jejunostromie preoperatorie ca
timp operator preliminar, si care poate
ramane si postoperator.(gastrostomia este de
evitat deoarece stomacul va trebui eventual
folosit pentru esofagoplastie)
 Pregatirea colonului pentru o eventuala
esofagoplastie cu colon.
 Rezectiile curative
Pentru tumorile esofagului cervical
Presupun un abord triplu :
 1. Cervical – izolarea asogafului cervical si a formatiunii tumorale, Se
observa rezecabilitatea si daca se impune o operatie radicala cu
extirpare in bloc sau o operatie paliativa. Sectionarea esofagului
desupra tumorii, exereza limfatica cervicala +/- rezectia claviculei si a
manubriului sternal cu laringectomie in cazul penetrarii in laringe si
traheostomie definitiva chiar traheostomie mediastiala in localizarile
mai joase
 2. Toracic drept – prin toracotomie dreapta posterolaterala, disectia
esofagului toracic
 3. Abdominal – pregatirea tubului gastric sau a colonului pentru
ascensionare si anastomoza cervicala
Se poate incepe cu un tratament preoperator cu citostatice si radioterapie
+ jejunostomie de alimentatie

In cazurile in care tumoarea este nerezecabila se pot realiza operatii

paliative de tipul
 Gastrostomie de alimentatie
 Traheostomie in situatia in care laringele este prins in procsul
tumoral
Rezectiile pentru tumori ale
esofagului toracic si abdominal
1. Rezectii in bloc curative
2. Rezectii simple paliative
3. Alte operatii paliative
 Gastrostomie
 Jejunostomie
 Bypass esofagian
Rezectiile in bloc curative pentru esofagul toracic
 Impun 3 aborduri diferite.
 Se incepe cu abordul toracic drept prin toracotomie posterolaterala
prin care se evalueaza initial starea de operabilitate a tumorii
esofagului toracic. Daca formatiunea este rezecabila se prepara
esofagul toracic impreuna cu tesutul limfo-ganglionar dupa care se
inchide toracotomia cu plasarea a doua tuburi de dren toracic.
 Se trece la timpul abdominal. In acest timp se evalueaza evetualele
metastaze abdominale si modalitatea de reconstructie esofagiana
cu stomac sau cu colon. In aceasta faza se mai poate renunta la
esofagectomie.
 Se trece la timpul cervical printr-o incizie paralela cu M.
sternocleiodomastoidian, in care se izoleaza esofagul cervical si se
sectioneaza. Din acest moment nu mai exista cale de intoarcere –
trebuie efectuata esofagectomia si esofagoplastia. (esofagostomia
cervicala poate fi o etapa temporara in cazul in care stomacul nu
poate fi utilizat pentru reconstructie iar colonul nu este suficient
pregatit)
 Se revine la timpul abdominal. Esofagul este tras in cavitatea
abdominala transhiatal.
 Urmeaza reconstructia esofagiana cu stomac sau colon trecut
transhiatal (ortotopic)
 Daca stomacul este suficient pentru esofagoplastie se
prepara un tub gastric din marea curbura dupa rezectia
unei portiuni din mica curbura. Tubul gastric se
ascensioneaza pana in regiunea cervicala unde se
anastomozeaza cu esofagul cervical.
 Daca se utilizeaza colonul pentru esofagoplatie, se
practica initial o rezectie gastrica polara superioara
pastrand antrul. Colonul drept (izoperistaltic) sau stang
(anizoperistaltic) se ascensioneaza transhiatal in
regiunea cervicala refacand transzitul digestiv prin
anastomoza colo-esofagiana cervicala, colo-gastrica si
colo-colica.
 Se poate utiliza eventual si intestinul subtire pentru
reconstructia esofagiana
Pentru tumorile esofagului abdominal
 Timpii operatori sunt aceeasi insa se incepe cu timpul abdominal. In
acest timp se face o evaluare a rezecabilitatii in limite de securitate
oncologica. Daca este indicata rezectia in bloc cu scop curativ atunci
va fi necesara o gastrectomie polara superioara (unii autori sunt mai
radicali propunand o gastrectomie totala – pe care noi o consideram
exagerata) cu pastrarea antrului si exereza limfoganglionara
abdominala
 Timpul toracic este identic cu cel din localizarea intratoracica a
tumorii urmarind izolarea esofagului impreuna cu tesutul
limfoganglionar adiacent.
 In timpul cervical se izoleaza si sectioneaza esofagul cervical

Stomacul nu mai poate fi utilizat in reconstructia esofagului fiind necesara

utilizarea colonului sau intestinului subtire.
Avand in vedere intentia de radicalitate este necesara esofagectomia pana in
zona cervicala asociata cu exereza limfoganglionara. Rezectia esofagului
toracic cu anastomoza intratoracica (Ivor Lewis) este tot mai putin
practicata penrtu ca nu este suficient de radicala si din cauza frecventei
crescute a fistulelor anastomotice cu deznodamant fatal
Algoritmul deciziei intraoperatorii pentru tumori ale esofagului abdominal
 REZECTII PALIATIVE
 In cazurile in care tumorea esofagului toracic sau
abdominal este rezecabila dar nu sunt indeplinite
criteriile de radicalitate se pot efectua rezectii paliative
daca ele nu sunt prea riscante pentru bolnav si vor
aduce un beneficiu in calitatea vietii postoperator.
 In cadrul acstor operatii nu se urmareste neaparat
exereza limfoganglionara ci indepartarea obstacolului
prin rezectii esofagiene mai putin extinse.
 Esofagectomia transhiatala cu esofagoplastie cu stomac
(Oringer –Akyiama) sau colon.
 Operatia Ivor –Lewis rezectie esofagiana cu
esogastrostomie intratoracica dr.
 Esogastrectomia polara superioara
 Esogastrectomia totala
 Esofagectomia transhiatala –
(fãrã toracotomie sau tehnica
Orringer Akiyama)

Operatia Ivor -Lewis
1. Daca tumoarea este esocardiala calea de abord este
abdominala si toracica stg.(figura a) sau
combinata:toraco-freno-laparotomia.(figura b)

Figura a Figura b
By pass cu colon
Abord laparoscopic
Gastrectomie polara
superioara
Esofagectomia toracoscopica
Avantaje
 Disectia limfoganglionara este la fel de buna
ca si prin toracotomie
 Abord mai bun asupra regiuni subclaviculare
si supradiafragmatice
 Pierderi de sange mai mici
 Incizii mai mici fara rezectii de coaste
 Recuperare mai rapida
 VARICELE
ESOFAGIENE
• Varicele esofagiene = vene dilatate de la nivelul peretlui esofagian ca urmare
a cresterii presiunii din circulatia portala. Varicele pot exista inclusiv si la
nivelul regiunii cardio-fundice a stomacului.
• Principala complicatie a varicelor esofagiene este ruptura acestora cu HDS
• Cand apare HDS bolnavul devine o urgenta chirurgicala. Aproximativ 50%
din bolnavi vor avea HDS. Rata mortalitatii prin varice esofagiene rupte la
prima manifestare este de 40-70%.
• HDS din varice se va opri de obici spontan in aproximativ 60-70%. Oricum
resangerarea apare in 40% din cazuri in urmatoarele 72 ore. Fiecare
resangerare intuneca prognosticul bolnavului.
• Mortalitatea ridicata se datoreaza mai multor factori:
•Insuficientei hepatice
• Sepsisului
• Exanguinarii
• Edemului cerebral
• Complicatiile anemiei
• Cele mai dificile probleme le ridica HDS prin ciroza
cu hipertensiune portala.
• Rapiditatea evolutiei, frecventa accidentelor
hemoragice, manifestarile icterice si ascitice,
tulburarile neuropsihice - constituie elemente de
prognostic sever.
• Asociatiile ciroza - ulcer prezinta risc crescut mai
ales ca ciroticul ulceros sângereaza de 2 ori mai mult
decât ciroticul fara ulcer si de 3 ori mai mult decât
ulcerul fara ciroza.
Cauze de hipertensiune portala
Prehepatic (portal vein obstruction)
•Congenital atresia or stenosis
•Tromboza venei porte
•Tromboza venei splenice
•Compresii extrinseci (tumori)

Hepatic
•Ciroza
•Fibroza congenitala hepatica
•Hipertensiunea portala idiopatica (Hepatofibroza)
•Schistosomiaza

Posthepatica
• Sindromul Budd.Chiari
•Pericardita constrictiva
•Fistula arterio-portala
•Increased splenic flow
Tratament
 De urgenta
 Hemostaza prin tamponament (Blakemore)
 Hemostaza chirurgicala
 Tratament medicamentos
 Electiv
 Chirurgical de scadere a HTP (sunturi, deconexiuni
azigo-portale)
 Sunturi transjugulare
 Endoscopic de eliminare a varicelor
 Ligaturi

 Scleroze

 De intretinere
 Medical medicamentos
Tratamentul medicamentos care sa reduca HTP utilizeaza
urmatoarele medicamente
•Beta-blocante (propranolol)
•Vasopresin
•Nitroglicerina
•Somatostatina

Contraindicatii operatorii:
icter + ascita + edeme + ficat atrofic sau
icter + ascita + amoniemie crescuta

Un BSB mai mare de 40%, serum albuminele mai mici de 30 g%o

si indicele de protrombina mai mic de 40% denota un prognostic
grav, ultimele doua însa fiind accesibile terapeuticii.
 Injection of
varices with
sclerosant

Transjugular intrahepatic portosystemic

Band ligation of oesophageal shunt TIPS
varix
 Transjugular Intrahepatic Portal Systemic Shunt (TIPS)

To lower the risk of bleeding both before

The shunt reduces pressure in the
and during surgery, a transjugular
portal vein and in distended veins-
intrahepatic portal systemic (TIPS)
-varicosities--nearby.
shunt is inserted into the portal vein in
the liver via the internal jugular vein.
Tratamentul chirurgical în urgenta cuprinde 3 procedee operatorii:

• Ligatura directa a varicelor sângerânde: operatia Boerema (ligatura

transesofagiana a varicelor), gastrotomia, sutura varicelor (JUVARA).
• Deconexiunea azigo-portala (esofago-gastrica): transsectiune gastrica
(Tanner) sau esofagiana (SUGIURA si FUTAGAWA) si reanastomoza,
splenectomie cu sau fara ligatura venei coronare, ligatura unor ramuri
ale trunchiului celiac, rezectia polara superioara.
• Suntul porto-cav în urgenta - constituie procedeul prin care se obtine o
hemostaza durabila si o decompresiune a sistemului port. Problema
care se pune este daca ciroticul cu HTP si cu hemoragie suporta
amploarea unei astfel de interventii.
Indicatia anastomozei porto-cave de urgenta se sprijina pe urmatoarele
argumente:
- hemostaza prompta si durabila;
- în unele situatii operatiile de nesuntare au o amploare asemanatoare
si dureaza la fel de mult.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ELECTIV AL H.T.P.

* Suntul porto-cav troncular se realizeaza în urmatoarele variante:

- suntul porto-cav termino-lateral (TANSINI)
- suntul porto-cav latero-lateral (ECK)
Prezinta dezavantajul scaderii fluxului portal în ficat grabind dezvoltarea insuficientei
hepatice.
* Sunturile porto-cave radiculare:
- anastomoza mezenterico-cava termino-laterala (BOGORAZ),
- anastomoza cavo-mezenterica termino-laterala (MARION),
- anastomoza mezenterico-cava în "H" cu grefon de dacron (DRAPANAS-
BANCU-PAPAI),
- anastomoza spleno-renala (dupa splenectomie) (BLAKEMORE-LINTON),
- anastomoza spleno-renala distala (WARREN),
- anastomoza coronaro-cava (INOGUCHI),
- anastomoza spleno-renala cu interpozitie si ligatura venei splenice înainte
de varsare în vena porta (NAGASUE),
- suntul porto-renal (vena renala stânga se implanteaza în porta, mezenterica
sau splenica,
- suntul omfalo-cav,
- anastomoza spleno-cava (ASADA),
- anastomoza spleno-suprarenala.
Fig 1: Portal hypertension before the distal
splenorenal shunt surgery is performed.
Varices develop across the esophagus and stomach from
the pressure in the portal vein. The backup of pressure
also causes the spleen to become enlarged

Fig 2: After the distal splenorenal shunt surgery is

performed.
The vein from the spleen is disconnected from the
portal vein and reconnected to the top of the left renal
vein. The left gastric vein is disconnected from the
portal vein and tied off.
The blood flows from the varices through the splenic
vein, to the left renal vein and empties into the inferior
vena cava. The blood flow to the liver is maintained
through the portal vein.
Chirurgia H.P. este o chirurgie paleativa, ea
vizeaza în primul rând oprirea hemoragiei, care
este una dintre cele mai redutabile manifestari
clinice. Este o chirurgie dificila, cu o rata
crescuta a morbiditatii si mortalitatii
postoperatorii.
Complicatii postoperatorii mai frecvent
întâlnite:
- encefalopatia portala,
- resângerarea,
- tromboza anastomozei,