Sunteți pe pagina 1din 8

8

Terapia Multimodală

Includem aici abordarea lui Lazarus ca exemplu pentru al doilea tip de


integrare descris în Capitolul 3: Strategia de integrare procedurală. Lazarus
oferă un șablon pentru integrare (deși acesta nu este un cuvânt pe care el l-ar
folosi) la nivelul „operațiunilor terapeutice specifice de lucru”, mai degrabă
decât la nivel teoretic.
Descriind abordarea sa ca terapie multimodală (Norcross, 1986),
Lazarus spune, „deși folosesc tehnici din mai multe surse, terapeuții multimodali
nu se abonează neapărat la niciuna dintre teoriile lor de bază”. Acest lucru nu
înseamnă că practicienii nu au niciun fundament teoretic în activitatea lor (fără o
conceptualizare teoretică, alegerea tehnicilor ar fi arbitrară și ineficientă), ci că
tehnicile din alte modele teoretice pot fi folosite chiar și atunci când înțelegerea
teoretică poate fi diferită. Într-adevăr, abordarea conceptelor de bază despre ID
de către terapia multimodală se regăsește teoretic în teoria învățării sociale
(Bandura, 1969, 1977), teoria generală a sistemului (Buckley, 1967; von
Bertalanffy, 1974), teoria grupurilor și comunicațiilor (Wazlowick et al., 1974) ,
dar este deschisă la includerea altor tehnici utile, indiferent de orientarea
teoretică din care provin.
Lazarus a fost primul care a introdus termenul de „terapie
comportamentală” (Wolpe și Lazarus, 1966), iar în munca sa anterioară a folosit
o abordare comportamentală „pură”. Cu toate acestea, cercetările și studiile de
urmărire au arătat că, deși o abordare comportamentală, chiar și cu clienți destul
de tulburați, a fost benefică și a ajutat indivizii să obțină câștiguri de câteva ori
mai rapide în recuperare, aceste câștiguri au fost adesea de scurtă durată.
Lazarus a putut vedea că intervențiile suplimentare au fost necesare pentru a
ajuta la menținerea progreselor înregistrate de clienți. După ce a menționat că
clienții care și-au menținut câștigurile terapeutice au fost cei care au obținut „o
perspectivă și o filozofie de viață diferite și o stimă de sine crescută, pe lângă o
gamă sporită de abilități interpersonale și comportamentale” (1971: 18), Lazarus
a adăugat aspectul cognitiv abordării comportamentale. Mai mult, el a menționat
că abordarea Afect, Comportament, Cogniție (ABC) la intervențiile angajate de
majoritatea terapeuților și consilierilor comportamentali cognitivi a rămas încă
ineficientă, în special la nivelul afectelor, pentru mai mulți clienți. În ciuda
faptului ca acești clienți au putut aplica „vorbirea de sine” rațională și pozitivă
în repertoriul lor de coping, Lazarus a văzut că încă păstrează sentimente
negative ca răspuns la imaginile negative pe care au dorit să le îndepărteze.
Astfel, intervențiile destinate să ajute clienții să schimbe imaginile pe care le-au
angajat au fost adăugate la modelul de zone pentru intervenție.
De asemenea, problemele senzoriale au fost identificate ca având
nevoie de o nouă abordare. Probleme precum durerile de cap, tensiunea
musculară, durerile de spate, au fost deseori legate de alte aspecte. Senzatia avea
la fel de mare nevoie de intervenție ca si celelalte modalițati.
La această listă din ce în ce mai holistică s-au adăugat Relații
interpersonale și medicamente / biologie. S-au analizat relațiile interpersonale
din viața unui client și s-a introdus o dimensiune sistemică care evidențiază
acele domenii în care interacțiunile unui client ar putea fi explorate și tratate
tiparele de consolidare negativă a aspectelor relațiilor abordate, fie că este vorba
despre relațiile de acasă, de muncă sau situații sociale. Prin medicamente /
biologie Lazarus a însemnat nu numai să acorde atenție medicamentelor de
agrement sau medicamentelor prescrise de un client, dar și o perspectivă mai
largă, incluzând toate problemele legate de bunăstarea fizică, cum ar fi
obiceiurile de somn, obiceiurile alimentare, exercițiile fizice etc. . Astfel,
acronimul pentru „spectrul multimodal” complet a devenit, în scrierea
originala,BASIC ID:

Comportament (behavior)
Afect (affect)
Senzaţie (sensation)
Imagini (imagery)
Cogniție (cognition)
Interpersonal (interpersonal)
Medicamente / Biologic (drugs/biology)

În timp ce susține că „schimbarea de durată este cel puțin o funcție a


tehnicilor, strategiilor și modalităților combinate”, Lazarus a subliniat
necesitatea de a fi sistematic în selectarea acestor proceduri operaționale. El a
pledat pentru experimentarea, observarea și măsurarea rezultatelor, o evaluare
constantă și perfecționarea tehnicilor pentru a evita astfel de critici exprimate de
Eysenck (1970) pe care mulți practicieni o criticau, „o confuzie a teoriilor, un
hugger-bagger de proceduri, un gallimaufry de terapii și o caritate a activităților
care nu au o justificare adecvată și incapabile să fie testate sau evaluate ”.
Înainte de a merge mai departe pentru a analiza modul în care ID-ul de
bază poate fi utilizat atât ca instrument de diagnostic cât și ca șablon de
planificare a tratamentului, merită remarcat ce spune Lazarus despre un aspect
particular al șablonului, acela de „afectare”. El subliniază că acest aspect nu
poate fi abordat direct, doar indirect, prin celelalte modalități. Unii practicieni
pot pretinde să lucreze direct cu afectul, prin faptul că pot invita un client să ia
legătura cu furia lor, de exemplu, strigând și aruncând o pernă în timp ce spun
ceea ce cred despre persoana cu care este furios. Dar, după cum se vede, nu este
afectat ceea ce este abordat direct. Furia clientului este încurajată prin abordarea
comportamentului său (strigă și bate), senzațiile sale în timp ce face acest lucru
și prin generarea de imagini (imaginea persoanei cu care este furios).
Modalitatea interpersonală (relația cu cealaltă persoană) este, de asemenea,
angajată în serviciul afectului. În mod similar, cogniția poate fi folosită în ceea
ce privește schimbarea gândurilor care întăresc sau neagă sentimentele, iar
medicamentele / biologia abordate în explorarea modului în care sentimentul de
mânie al clientului poate fi reprimat fizic prin aportul chimic sau alimentar. În
acest sens, să aruncăm o privire la modul în care ID-ul de bază poate fi utilizat
ca instrument de diagnostic cu cineva care se prezintă pentru consiliere care se
plânge de anxietate. O scurtă privire de ansamblu a diagnosticului poate arăta
astfel:

• Comportament: evită contactul vizual. Stă rigid, cu brațele strâns pe


stomac.
• Afect: anxietate (problema prezentată).
• Senzatie: tensiune în stomac. Senzație amețitoare resimțită la nivelul
frunții.
• Imagerie: se vede singur, izolat chiar și în situații sociale.
• Cogniție: se gândește constant la sine ca fiind diferit de alții,
inadecvat și neinteresant.
• Interpersonal: încearcă să-i mulțumească pe ceilalți. Nesigur de
propriile nevoi cu ceilalți.
• Droguri / biologie: bea aproximativ opt căni de cafea pe zi. Face puțin
exercițiu.

Practicianul care lucrează cu acest client ar avea acum o imagine de


ansamblu (care poate fi adăugată la alte observații, dacă este necesar, pe măsură
ce lucrul progresează) din care să planifice intervențiile de tratament. Tipul și
ordinea acestora depind de fondul și abilitățile clinice ale practicantului și de cât
de receptiv poate fi clientul la anumite intervenții. Ne vom extinde la
comandarea intervențiilor mai târziu în acest capitol. Deocamdată, intervențiile
pot fi plasate în șablonul ID de bază în această instanță, după cum urmează:

• Comportament: încurajarea contactului vizual în tranzacțiile dintre


terapeut și client. Joc de rol utilizând un contact vizual adecvat. Experimentarea
posturii corporale.
• Afect: anxietate manifestată prin alte modalități.
• Senzatie: exercitii de relaxare folosind constientizarea tensiunii
corporale si concentrarea asupra respiratiei din diafragmă.
• Imagerie: exerciții cu imagini pozitive. Imagini referitoare la
apartenență, de a fi acceptat, de a participa la situații sociale. Fantezie ghidată.
• Cogniție: restructurare cognitivă. Înlocuirea gândurilor negative cu
cele pozitive. Exerciții de apreciere, subliniind realizările, interesele și valoarea
intrinsecă ca persoană. Normalizarea intervențiilor.
• Interpersonal: tehnici de afirmare. Recomandare pentru grupuri de
formare a abilităților sociale.
• Droguri / biologie: reducerea aportului de cafea, cel puțin la jumătate.
Încurajarea exercițiului fizic, de preferință recreativ și cu alții (de exemplu, club
de tenis).

După cum se poate vedea, există mai multe suprapuneri între o


modalitate și alta. De exemplu, este probabil ca intervențiile comportamentale
care se adresează posturii corporale să fie eficiente doar atunci când sunt
combinate cu tehnicile de relaxare și respirație adresate de intervențiile la modul
de senzație. Există o corelație ridicată și între imagini și intervenții cognitive,
care ar putea avea nevoie să meargă mână în mână cu tehnicile de relaxare
pentru a putea fi modificate constructiv și eficient. Toate aceste modalități
interconectate ar fi abordate pentru a produce schimbările necesare în
comportament, senzație, imagistică, cogniție, relații interpersonale și aspecte
biologice care ar reduce sau elimina problema afectivă adusă de client.
Este probabil ca schimbarea în oricare dintre aceste paliere să producă o
schimbare în altul. Adesea, acest lucru va fi constructiv și pozitiv, de exemplu,
atunci când schimbarea negativă în imagini pozitive provoacă o senzație
simultană de relaxare și bunăstare. În alte momente, schimbarea într-un palier
poate duce la o escaladare a aspectelor negative în altul. Dacă, în exemplul de
mai sus, clientul a fost încurajat să-și crească contactul vizual cu consilierul,
poate exista o creștere concomitentă a anxietății, a imaginilor negative, a
tensiunii corporale și așa mai departe. Practicianul poate alege să evite aceste
modificări, abordând la început un palier, apoi să lucreze simultan și mai intens
în acele zone în care există o creștere a experienței clientului provocată de
această alegere inițială a modalității. Este posibil ca, cu unii clienți, această
abordare să fie utilă pentru a scoate la suprafață mai mulți factori care nu au fost
aparenti în construcția anterioară a profilului.
Lazarus pune accentul pe importanța flexibilității atunci când folosește
această abordare cu clienții. El este atent și respectuos față de diferențele
individuale și subliniază că ID-ul de bază nu este un șablon în care clientul este
încorporat sau un plan de tratament rigid care trebuie urmat fără încetare. El
consideră că raportul dintre client și practicant este esențial pentru eficacitatea
acestei abordări și necesitatea de a vedea clientul ca individ ca fiind primordial.
Astfel, evaluarea și reevaluarea constantă a diferitelor aspecte ale vieții
clientului, așa cum sunt descrise de modalități, este parte integrantă a acestei
abordări - așa cum este rolul clientului în această evaluare. Clientul joacă un rol
central în construirea profilului de modalitate și i se solicită adesea să-și
completeze propriul profil independent de practicant și apoi să compare notele
cu practicantul. Următoarele instrucțiuni (Lazarus în Norcross, 1986: 72) sunt
date clientului pentru a-i ajuta în întocmirea profilului său. Posibil,
dumneavoastră ați putea dori să vă completați propriul profil urmând aceste
recomandări:

• Comportament: aceasta se referă mai ales la comportamentele


excesive - la acte, obiceiuri, gesturi, răspunsuri și reacții observabile și
măsurabile. Faceți o listă a acelor acte, obiceiuri etc. pe care doriți să le creșteți
și a celor pe care doriți să le micșorați. Ce ați vrea să începeți să faceți? Ce ați
vrea să nu mai faceți?
• Afect: aceasta se referă la emoții, stări de spirit și sentimente
puternice. Ce emoții trăiești cel mai des? Notați-vă emoțiile nedorite (de ex.
anxietate, vinovăție, furie, depresie etc.). Notați „comportamentul” tendințelor
de a face anumite lucruri atunci când vă simțiți într-un anumit fel.
• Senzații: atingerea, gustul, mirosul, văzul și auzul sunt cele cinci
simturi de baza ale noastre. Faceți o listă a oricărei senzații negative (de
exemplu, tensiune, amețeli, durere, înroșire, fluturi în stomac etc.) care se aplică
în cazul dumneavostră. Dacă oricare dintre aceste senzații vă determină să
acționați sau să vă simțiți în anumite moduri, asigurați-vă că notați
„comportamentul” sau „afectul”.
• Imagerie: scrieți orice vise recurente deranjante și amintiri vii.
Includeți orice caracteristici negative despre modul în care vă vedeți - „imaginea
dvs. de sine”. Faceți o listă a oricăror „imagini mentale” - trecut, prezent sau
viitor - care vă pot pune probleme. Dacă există „imagini auditive” - melodii sau
sunete pe care le auziți - care să constituie o problemă, notați-le. Dacă imaginile
dvs. au acțiuni, sentimente sau senzații semnificative, asigurați-vă că aceste
elemente sunt adăugate la „comportamente”, „afecte” și „senzații”.
• Cogniție: ce tipuri de atitudini, valori, opinii și idei ies în calea
fericirii voastre? Faceți o listă cu lucruri negative pe care vi le spuneți adesea
(de exemplu, „eu sunt un eșec”, „sunt prost”, „alții nu mă plac” sau „nu sunt
bun”). Scrieți câteva dintre cele mai iraționale idei. Asigurați-vă că observați
cum aceste idei și gânduri vă influențează comportamentele, sentimentele,
senzațiile și imaginile.
• Interpersonal: notează interacțiunile deranjante cu alte persoane (rude,
prieteni, iubiți, angajatori, cunoscuți etc.). Orice îngrijorare pe care o aveți cu
privire la felul în care vă tratează alte persoane ar trebui să apară aici. Verificați
elementele din „Comportament”, „Afect”, „Senzatie”, „Imagerie” și „Cogniție”
și încercați să determinați cum influențează și cum sunt influențate de relațiile
dvs. interpersonale. (Rețineți că există o anumită suprapunere între modalități,
dar nu ezitați să enumerați aceeași problemă decât o dată, de exemplu, în
„Comportament” și „Relații interpersonale”.)
• Droguri / Biologie: faceți o listă cu toate medicamentele pe care le
luați, indiferent dacă este prescris de un medic sau nu. Includeți problemele de
sănătate, bolile pe care le aveți sau le-ați avut.
După compilarea propriului profil de modalitate, puteți acum să vă
construiți propriul plan de tratament. Dacă ați fi terapeutul care lucrează cu
dumneavoastră, ce intervenții ați face în fiecare modalitate? Ce tehnici ați
folosi? Unde ar fi focalizarea inițială? Care ar fi câțiva dintre cei mai importanți
factori ai terapeutului și terapiei dvs. care v-ar ajuta să realizați schimbările pe
care doriți să le faceți?
Flexibilitatea și potrivirea sunt cuvinte cheie în utilizarea abordării
multimodale. Proclivitățile individuale ale clientului sunt respectate în serviciul
terapiei. Chiar și în cazul în care doi clienți par să prezinte aceeași problemă,
abordarea de tratament este probabil să difere în funcție de persoanele în cauză.
De exemplu, o persoană a cărei muncă și stil de viață pune un accent deosebit pe
raționalitate, structură și ordine este cel mai probabil să fie îndeplinite la nivelul
cognitiv / comportamental al intervențiilor și tehnicilor în care terapia este foarte
structurată și directivă. Pe de altă parte, o persoană ale cărei fantezii și
sentimente sunt felul lor particular de a experimenta și relaționa cu lumea este
cel mai probabil să fie întâlnită la nivel afectiv / imagistic de contact și
intervenții.
Urmărirea ordinii preferate de către client este esențială pentru lucrul
eficient. Imaginează-ți doi clienți, amândoi pe cale să aplice pentru un loc de
muncă. Primul se gândește inițial la un rezultat negativ, deoarece consideră că
nu este suficient de bun pentru job. El își imaginează singur interviul pierdut
pentru cuvinte, neputând răspunde deloc la întrebările comisiei. Se simte bolnav
la stomac. El nu trimite formularul de cerere. Acest client începe într-o
modalitate de cunoaștere, apoi creează imagini negative care provoacă o
senzație de boală ca urmare a faptului că rezultatul său comportamental este de a
evita să meargă la slujbă.
Cel de-al doilea client care urmează să completeze formularul de
candidatură, inițial experimentează furia ca răspuns la întrebările din formular,
vede intervievatorii pentru acest loc de muncă ca „să o ia”, să o prindă punând
astfel de întrebări aparent irelevante. Începe să bea gin decât să completeze
formularul și sta cu partenerul ei imediat ce intră în cameră. Ordinea
modalităților prezentate în acest scenariu sunt afectele, imaginile,
comportamentul, medicamentele / biologia și interpersonală. În mod natural,
există o mulțime de suprapuneri între modalitățile din ambele aceste exemple,
dar în linii mari (și cu experimentare), tratamentul este probabil să urmeze
ordinea de modalitate sugerată aici.
Astfel, se poate observa că nu există o modalitate de a aborda un client
cu o anumită problemă atunci când se utilizează ID-ul de bază. Însuși Lazarus
spune că, dacă ar fi observat lucrând cu clienți diferiți, observatorul unei
anumite sesiuni cu un anumit client ar putea concluziona că era terapeut Gestalt,
deoarece se bazează foarte mult pe tehnici senzoriale și imagistice. Un
observator al acestuia cu un alt client l-ar putea vedea ca pe un terapeut de
comportament, deoarece angajează desensibilizare, repetiție de comportament și
antrenament de asertivitate și este clasificat de încă un alt observator drept un
Rogerian, deoarece petrece întreaga sesiune reflectând reacțiile afective ale
clientului. Repetăm din nou, că la acest nivel de integrare, ceea ce numim
Strategia de integrare procedurală, orice tehnică eficientă poate fi utilizată fără a
vă abona la abordările sau teoriile din care au provenit sau în cadrul cărora sunt
deseori angajați.
Încheiem acest capitol cu tabelul 8.1 care prezintă tehnicile și
elementele schimbării terapeutice multimodale (Lazarus în Norcross, 1986: 84).
Table 8.1 Tehnici și elemente ale schimbării terapeutice multimodale
Technici/Elemente Exemple
Comportament
Întărire pozitivă, întărire negativă, Laudă condiționată, pauză, terapie aversivă
pedeapsă Expunere graduală, desensibilizare
Contra condiționare Invazie, practică masivă de prevenire
Extincție receptivă

Afect Aducerea la cunoștință a încărcăturii


Conștientizarea și acceptarea sentimentelor afective
Abreacție Retrăirea emoțiilor dureroase în prezența
unui aliat de încredere
Senzații
Detensionare Relaxare, exerciții fizice de biofeedback
Plăcere senzorială Metode focusate pe senzație pentru
retrăirea sexuală
Imagerie
Coping prin imagini Imaginează realizarea de sine și
autocontrolul
Schimbări ale percepției de sine Reacții mai pozitive la propriul corp și la alte
zone de funcționare

Cogniție
Conștientizare mărită Mai puțin ignorant și naiv
Conștientizarea dinamicii trecut – prezent
Conștientizarea modului cum decizii
specifice se transformă în reacții afective
Restructurare cognitivă Mai puțină auto-derogare,
suprageneralizare, raționament dihotomic,
imperative categorice, non-secventare.

Interpersonal
Acceptare necondiționată
Când clienților li se oferă deziderate care nu
sunt de obicei disponibile în situații sociale.
Modelare
Terapeutul servește ca model de rol prin
auto-dezvăluirea selectivă și folosind
modelarea deliberată în timpul exercițiilor de
inversare a rolului
Dispersarea coluziilor nesănătoase Tratarea unei familii și schimbarea
alianței contraproductive.

Medicamente / biologice
Exercițiu și nutriție.
Încetarea utilizării substanțelor.
Utilizarea medicamentelor psihotrope atunci
când este indicat.
Verificări fizice complete atunci când se
justifică.
Source: Lazarus in Norcross, 1986: 84