Studiu de caz

Student: HORLESCU MADALINA

Istoricul cazului.
1. Pacienta D. Leon, in vârstă de 46 de ani, născuta pe 10 februarie, căsătorita, are o soră, tatăl
decedat , mama decedată, născuta la Bacau, locuieste în prezent în Bucuresti împreună cu
sotul si fiica ei,in varsta de 20 de ani. Scolarizare : 12 clase, momentan lureaza ca vanzator
comercial in piata de flori.
2. Motivul prezentării. Pacienta este internata la Clinica de Psihiatrie a Spitalului A. Obregia din
Bucuresti. A fost adusa cu ambulanța si politia la spital în urma unui episod psihotic, maniacal,
expansiv, la cererea familiei, in urma mai multor manifestari agresive care aveau loc de 2
saptamani si care s-au intesificat pe parcurs, deoarece a scazut doza tratamentului la
jumatate. Tratamentul pe care il avea de urmat fiind diagnosticata cu Tulburare bipolara
depresiva.
3. Tulburarea prezentă –Pacienta prezinta idei delirante, ideație suicidară, vorbire
dezorganizată, agitație psiho-motorie, autoagresivitate, labilitate emoțională. Pacienta are
conștiința bolii, acceptă tratamentul. In prezent este tratata cu Aripiprazol pentru
manifestarile psihotice, Depankine Chrono pentru reglarea starii afective si a episoadelore
maniacale si Levomepromazin –sedativ.
4. Istoricul psihiatric. Pacientul nu se află la prima internare. Are un istoric de alte 2 internări la
Secția de Psihiatrie a Spitalului A. Obregia din Bucuresti si la Sanatoriul de nevroze Paraul
Rece( unde a fost prima internare la 33 de ani). De fiecare data a fost adusa la spital la
recomandarile familiei; A fost diagnosticata pe parcurs cu : tulburare afectiv-bipolară,
tulburare anxios-depresivă, multiple episoade maniacale.
5. Istoric personal și social.
Pacienta este în vârstă de 46 ani , casatorita, locuiește in Bucuresti, cu sotul si fiica sa in varsta
de 20 de ani. A absolvit 12 clase in Bacau . Mai are 1 soră. In varsta de 38 de ani, tatăl a decedat
in urma cu 13 ani, iar mama in urma cu 6 ani. Despre sora nu avem alte date, insa pacienta a
specificat ca sora mamei ei, avea obiceiuri foarte ciudate, nu suporta sa i se mute lucrurile din
locul specific in care ea le aseza, se spala foarte des pe maini, dezinfecta casa si lucrurile
constantant crezand ca exista in permanenta microbi care vin din exterior, cat si alte
simptome din spectrul tulburarii obsesiv-compulsive. Pacienta considera ca boala ei nu o are
intamplator si ca totul este de fapt o lupta dintre bine si rau, de aceea, isi explica ea, primul
episod al bolii ei, l-a avut de Paste. Pacienta spune ca toate lucrurile se intampla cu un scop si
leaga toate evenimentele din viata ei de date superstitioase.
Parintii de care era foarte atasata au murit in date cu semnificatie profuna pentru pacienta:
mama in ziua de Sf. Nicolae iar tatal pe 13 februarie; data care a cazut intr-o zi de marti („zi
fatidica, cu ghinion”). Pacienta simte ca misiunea ei este de a-si apara sotul si fiica de raul care
 vine din exterior si care in permanenta incearca sa ii atace. Desi crede ca aceasta este menirea
sa suprema, in clipele cand vrea sa isi puna capat zilelor, spune ca nu mai constientizeaza
scopul pentru care traieste (apararea familiei). Spune ca in Biblie scrie ca „ femeie este ingerul
familiei” si crede deasemnea ca trebuie sa salveze Globul pamantesc (care se afla in mana ei)
si familia, deoarece „suntem in pericol de a disparea”.
In tinerete era introvertita si misiunea ei era sa fie prietena celor marginalizati, deasemenea
sa isi apere mama de rautatea bunicii, adica soacra mamei, care o chinuia adesea pe mama
sa.
Parintii ei se intelegeau foarte bine, insa tatal ei nu era constient de suferinta prin care trecea
mama din cauza soacrei si astfel pacienta spune ca in permanenta incerca sa isi apere mama
sau daca nu reusea, macar sa ii creeze un cadru in care mama ei sa nu mai sufere. A crescut
cu aceasta misiune de a-si salva si ajuta mama. A avut totusi un exemplu bun de la parintii ei
si si-a dorit o casnicie asemanatoare, pe care de altfel o are insa, nu a reusit asta din prima.
Pacienta a mai fost casatorita o data, de la 19 la 20 de ani, iar dupa un an de casnicie nu prea
bun, despre care nu spune prea multe, a divortat, iar la scurt timp l-a intalnit pe sotul actual
cu care spune ca are o casnicie minunata pe care ar dori-o tuturor oamenilor din lume. Totusi
au aparut niste probleme cu sotul in urma cu 2 ani cand a fost concediat de la fostul loc de
munca si din cauza socului si a supararii, el s-a apucat de baut. Ea s-a speriat ca il va pierde
insa lucrurile s-au remediat atunci cand el s-a angajat ca paznic la un mall si lucrurile au revenit
la normal. Sotul si fiica sunt alaturi de ea, iar pacienta simte dragostea si grija lor. Are planuri
de viitor si isi doreste sa ii faca nunta fiicei, care momentan isi continua studiile si este
constiincioasa cu facultatea pe care o urmeaza. Spune ca nu mai are alti prieteni/prietene si
ca singurele prietene pe care le-a avut toata viata, sunt acum departe si nu prea tine legatura
cu ele.
Pacienta afirma ca isi urmeaza tratamentul, perioadele de spitalizare alternând cu perioadele
de remisiune parțială a simptomelor. A avut 3 tentative de sinucidere: la prima internare de
la Paraul Rece a incercat sa se sinucida cu tratamentul pe care il avea de luat ( Zaexpresa),
deoarece se simtea singura si inutila, a2-a tentativa a fost cand s-a aruncat in lacul din parcul
I.O.R si a fost salvata de catre niste trecatori, iar a3-a tentativa nu este cunoscuta nici pana
astazi de catre familia sa, deoarece s-a petrecut in timp ce acestia dormeau. Pacienta si-a legat
un cordon de gat si de calorifer dar a realizat la timp ce face si s-a intors la culcare.
Spune ca ii plac foarte mult poeziile si ca inca din copilarie memorase poezia Luceafarul
integral. Iubeste natura si in special copacii si frunzele care cad si abia asteapta sa iasa din
spital ca sa poata sa le priveasca.

6.Antecedente personale și heredocolaterale. Pacienta prezintă antecedente personale si

heredocolaterale. Bunicii paterni : bunica – cancer mamar – decedată, bunicul – decedat Bunicii
materni – decedati. Parintii- decedati.

Pacientul a prezentat tulburare bipolară, tulburare depresivă majoră, ideație suicidară cu

tentativă de suicid, episoade maniacale cu agitație psihomotorie si comportament motor
intens dezorganizat.
7.Status mental. S-a folosit metoda observației, a interviului nestructurat si semistructurat pentru a
contura statusul mental a pacientei. Pacienta este imbracata in traning cu o oarecare rigiditate fizică,
orientata auto și alopsihica, se dorește a fi prietenoasa, relaționează ușor.

Tulburări ale senzației și percepției : cantitative – hiperestezie patologică .

Tulburări ale găndirii –idei delirante expansive – de grandoare(narcisica).

Tulburari ale imaginației – cantitative- reverii – dorinte de a-i ajuta pe toti .

*Afectivitatea – tulburări cantitative – hipertimie pozitivă – euforie, excitabilitate

exagerată, și hipertimie negativă- anxietate și raptus melancolic cu trăire intensă
negativă ( plâns, strigăt de disperare).

Tulburari ale voinței și activității : cantitative – hiperbulie- dorește sa fie activa, sa

lucreze și să facă bani, să dăruiască familiei, agitație psihomotorie – cu
comportament dezorganizat, fără să urmărească un scop, un obiectiv. Acte
impulsive – raptus melancolic – declară că are momente când vrea să se spânzure,
logonevroză.

Tulburări ale conștiinței- calitative – in stare de veghe – tulburări de conștiință de

tip delirant idei delirante de grandoare; halucinații auditive. Tulburări ale somnului
– hipnagogice și hipnapompice, in cadrul episodului depresiv major a suferit
asomnie ( declară pacienta că ”3 zile nu a dormit ”). De asemenea declară ca simte
diverse frici, frica sa nu fie omorâta– frici paranoide. Iar in timpul episodului
depresiv a suferit atacuri de panică.

8.Diagnostic :

Tulburare bipolara -prezență continuă de manifestare a bolii

Criterii de diagnostic:
- Prezența ideilor delirante – de persecuție și grandoare ( pe timpul episodului acut si apoi
cel putin 2 saptamani)
- Prezența halucinațiilor auditive.
- Comportament motor intens dezorganizat – mai ales in faza acuta
- Prezența cel putin a unui episod depresiv major
- Prezenta mai multor episoade maniacale
- Afectarea relațtiilor interpersonale – fără relatii sociale ( fără prieteni)
- Comorbiditati:
- Tulburare Obsesiv – compulsiva
- Tulburări anxioase
 - Tulburare de panică
- Tulburare de personalitate paranoidă
- Tulburare de personalitate antisocială.
- Risc de suicid

Diagnostic conform DSM : Tulburare bipolara, episoade multiple , actual în remisiune parțială,
simptomele se mențin pe aproape intreg parcursul bolii, cu perioade de simptome aflate sub
pragul de severitate de scurta durată comparativ cu evoluția globală.

Diagnostic diferențial:

-Tulburare anxioasă
-Tulburare de personalitate narcisică cu elemente paranoiace
-Tulburare de personalitate antisocială
- Risc suicidar

Din punct de vedere medical pacienta nu a suferit nici o operatie .

Din punct de vedere social – nefuncțional la nivelul relațiilor interpersonale.
Gafs = 40.

Formularea cazului.
1. Factori precipitatori: comportamentul bizar la bunicii, fata de mama in special.
2. Factori favorizanți : antecedente familiale antisociale, antecedente heredocolaterale de
posibile afectări psihice.
3. Factori declanșatori : probabil antecedente heredocolaterale amplificate de moartea tatalui,
pe care il iubea foarte mult.

Aspecte pozitive : pacientul prezintă abilități cognitive deosebite ( inteligentă, flexibilitatea

gândirii, imaginație, creativitate, memorie), a absolvit BAC-ul cu media 8.50.

Concluziile evaluării
Pacientul D. Leon, in vârstă de 46 de ani , căsătorita, parinti decedati, are 1 sora mai mica decat
ea si locuieste momentan cu sotul si fiica ei; a absolvit 12 clase si lucreaza ca vanzator comercial
in piata de flori, in Bucuresti. Declara ca a beneficiat de suport afectiv al familiei. S- a internat la
Spitalul de A. Obregia în urmă cu 2 săptamani , fiind adusa cu ambulanța datorită unui epsod
maniacal cu elemente antisociale, exhibiționism si idei delirante.Nu se află la prima internare. A
mai avut 2 internări tot la psihiatrie la Paraul Rece si in Bucuresti.. Inițial a fost diagnosticata cu
tulburare afectiv –bipolară, apoi a survenit un episod de tulburare depresivă majoră cu raptus
melancolic și risc suicidar. Ulterior au aparut si episoadele maniacale marcate de puternică agitație
psihomotorie, cu comportament motor intens dezorganizat, cu elemente antisociale. La toate
internările a fost adusa fie cu poliția, fie cu ambulanța.
In prezent a fost diagnosticata cu tulburare de tip bipolar, episoade multiple in remisiune parțială
și tulburare psihotică , pe fondul unor tulburări de personaliate de tip obsesiv-compulsiv, narcisică
– cu elemente paranoiace. De asemenea prezintă tulburari anxioase , ideație suicidară prevalentă
și risc suicidar.
Pacienta este sub tratament cu : Aripiprazol pentru manifestarile psihotice, Depankine Chrono
pentru reglarea starii afective si a episoadelore maniacale si Levomepromazin –sedativ.Ea declară
ca este complianta și ca isi administrează tratamentul și în afara perioadelor de spitalizare.

Recomandări:
1.Imbunătățirea complianței la tratamentul medicamentos urmarindu-se o remitere căt mai bună
a simptomelor halucinogene și a ideației delirante, și a riscului suicidar. Combaterea sentimentului
de singularitate și unicitate în suferință.
2. Consiliere psihologică de 3 ori pe saptămână, cu terapii suportive, pentru reinvestirea eului.
Pentru recâștigarea increderii în sine, restabilirea granițelor și a identității sinelui.
3. Program de terapie ocupațională – zilnic- ex. Grădinărit.
4. Incadrarea intr-un program de evaluari psihologice o data la 2-3 săptămâni pentru combaterea
necomplianței la tratament si a incidenței episoadelor maniacale.
5. Evaluare medicală – 1 dată pe lună- pentru evaluarea efectelor tratamentului și ajustarea
tratamentului medicamentos in funcție de simptome și de efectele adverse inregistrate.

Obstacole in terapie:
- Alianța terapeutică irelevantă.
- Lipsa complianței la tratamentul medicamentos.
- Lipsa psihoterapiei.
- Apariția altor probleme medicale care pot îngreuna procesul terapeutic psihologic.