HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4318-01238
FECHA HORA 11:42:43
7 2 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-79993554 NRO. HISTORIA CLÍNICA A67218

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4318 JOSE OLAYA 11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA-NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
79993554 JOAQUÍN DEMETRIO CRIOLLO UBILLUS

FECHA NACIMIENTO 20/12/2016 EDAD 3 Año(s) 1 Mes(es) 18 día(s) SEXO MASCULINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JR. FELADELFIA 2622 PERU 2DA ZONA MZ-60 LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CONOCIDO POR SU SERVICIO ACUDE A CONSULTA PARA SOLICITAR REFERENCIA Y CONTINUAR CON TRATAMIENTO

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 120/10 (FR) 20 (FC) 80

PACIENTE CONOCIDO POR SU SERVICIO ACUDE A CONSULTA PARA SOLICITAR REFERENCIA Y CONTINUAR CON TRATAMIENTO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 F801 - TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO CELULAR DEL PACIENTE 928967690
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO PEDIATRÍA - NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE