Seram2014 S-0903

Patología de la vesícula biliar
Poster No.: S-0903

Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: 1 1 1
I. Bravo Rey , S. Lombardo , M. E. Perez Montilla , S. Romero
2 2 2 1
Martín , C. López Redondo , J. Escribano Fernández ; Cordoba/
2
ES, CóRdoba/ES
Keywords: Tracto biliar / Vesícula, Abdomen, Ultrasonidos, TC, RM,
Educación, Inflamación, Hiperplasia / Hipertrofia, Neoplasia
DOI: 10.1594/seram2014/S-0903
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Objetivo docente
Repasar las patologías más frecuentes que pueden afectar a la vesícula biliar y sus
hallazgos en las distintas pruebas de imagen, destacando el papel de cada una de las
modalidades con el objetivo de optimizar el manejo del paciente.
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Revisión del tema
La vesícula biliar es una víscera hueca en forma de pera, localizada en la fosa vesicular,
en la cara inferior del hígado. Se encarga de almacenar la bilis producida en el hígado y
consta de tres partes: el fundus, el cuerpo y el cuello, el cual se continúa con el conducto
cístico.
Para orientar el diagnóstico sobre patología de la vesícula biliar hay varias técnicas
disponibles, siendo la ecografía la prueba de elección para la valoración inicial de la
vesícula, principalmente debido a su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico
de litiasis e inflamación vesicular. La TC y la RM son técnicas complementarias que se
emplean cuando la ecografía no es concluyente, para el estudio de extensión neoplásica
o para planificar el tratamiento.
En la ecografía, la vesícula aparece como una estructura de morfología ovoidea,

anecoica, con pared fina (hasta 3 mm), situada en la cara inferior o visceral del hígado.
Presenta un tamaño variable, en función del grado de distensión y el tiempo de ayuno.
Tras 8-10 horas de ayuno presenta una longitud de unos 7-10 cm y una anchura de
unos 2,5 cm.
La patología de la vesícula biliar es variada, incluye anomalías congénitas, afectación

inflamatoria (aguda-crónica) y enfermedades tumorales.
Las entidades cuyos hallazgos de imagen vamos a describir son las siguientes:
1. Patología vesicular hiperplásica: Adenomiomatosis y colesterolosis
Se trata de entidades proliferativas benignas no inflamatorias.
ADENOMIOMATOSIS
Entidad benigna caracterizada por la proliferación excesiva del epitelio superficial,

que forma invaginaciones en profundidad (dilatación de los senos de Rokitansky-
Aschoff), e hipertrofia de la muscular propia, lo que produce engrosamiento mural
secundario. Dicho engrosamiento puede ser generalizado o focal, afectándose el
fundus más frecuentemente. Si afecta al cuerpo, puede aparecer una imagen en
reloj de arena.
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En el interior de los senos se puede encontrar depósito de cristales de colesterol.
Es más frecuente en mujeres y existe una fuerte asociación a colelitiasis.
En ecografía se observa un engrosamiento mural generalizado o segmentario con

divertículos intramurales anecoicos (senos de Rokitansky). También se pueden
identificar pequeños focos intramurales hiperecoicos con reverberación acústica
posterior "en cola de cometa" que presenta artefacto de centelleo en el estudio
Doppler-color, y que se corresponde con cristales de colesterol depositados en
los senos de Rokitansky. La vesícula no suele estar totalmente distendida Fig. 1
on page Fig. 2 on page 12 .
En TC se observa un engrosamiento mural, generalizado o focal. También se

pueden identificar pequeñas áreas quísticas en la pared o aparecer calcificaciones
puntiformes en la misma, que corresponden a los senos de Rokitansky dilatados
y a cálculos de colesterol desarrollados en éstos.
En RM, el signo "de las cuentas de rosario" es característico y corresponde a la

presencia de focos hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 en el interior
de la pared, que se corresponde con depósito biliar en el interior de los senos de
Rokistansky dilatados.
COLESTEROLOSIS
Consiste en la acumulación de colesterol y triglicéridos en la pared vesicular, que

se muestra hiperémica, dando un aspecto que se denomina "vesícula en fresa".
En las pruebas de imagen se presenta de distintas formas: afectación difusa (la

más frecuente); pólipos parietales de colesterol, que se observan como focos
hiperecoicos únicos o múltiples adheridos a la pared y sin sombra posterior, que
miden entre 2 y 10 mm; forma mixta y forma focal.
2. Colelitiasis
Se define como la presencia de litiasis en el interior de la vesícula. Aproximadamente

del 70 al 80% de las litiasis vesiculares son del tipo de colesterol, con pigmentos, mixtas,
siendo las restantes cálculos de carbonato cálcico.
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Son factores de riesgo para la misma la edad, el sexo femenino, la obesidad y el
embarazo.
En ecografía se muestra como una imagen hiperecogénica móvil con sombra acústica
posterior (en cálculos inferiores a 5 mm de tamaño puede que no se aprecie dicha
sombra). Si la vesícula está llena de litiasis o hay una litiasis que ocupa toda la luz,
sólo se observa el signo de la "sombra en doble arco": dos líneas ecogénicas curvas y
paralelas separadas por un espacio anecoico, con sombra acústica posterior.
En TC la densidad de las litiasis varía desde las muy calcificadas a las hipodensas,
siendo las últimas características de las litiasis puras de colesterol. En RM aparecen
como múltiples estructuras de morfología redondeada e hipointensas en la luz vesicular
Fig. 3 on page 13 .
3. Colecistitis aguda y complicaciones: colecistitis enfisematosa, colecistitis

gangrenosa y perforación vesicular
La colecistitis aguda es un proceso inflamatorio, causado generalmente (90-95%)

por la impactación de una litiasis en el cuello vesicular o en el conducto
cístico. Esto conlleva que la bilis se acumule en la vesícula, lo que provoca
una irritación de la pared vesicular, que ocasiona a su vez un aumento de las
secreciones, condicionando una distensión de la luz de la vesícula, edema mural
e hipervascularización secundaria.
Si el proceso avanza se producen procesos de isquemia y necrosis en la pared por

aumento de la presión intravesicular, compresión y trombosis de vasos, así como
por sobreinfección de la bilis. Este proceso fisiopatológico justificará los distintos
hallazgos en las diferentes técnicas de imagen.
Existen varias formas clínicas de presentación de la colecistitis aguda: la no

complicada (la más frecuente) y las complicadas (colecistitis gangrenosa con
perforación, colecistitis enfisematosa y la colecistitis alitiásica).
La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico inicial de la colecistitis

aguda con sensibilidad del 80 al 100% y especificad del 60 al 100%.
Los signos ecográficos de colecistitis aguda Fig. 4 on page 14 son:
- Engrosamiento de la pared vesicular (>3-5 mm), frecuentemente estratificado.
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- Aumento de la vascularización de la pared vesicular en el estudio Doppler-color o realce
tras la administración de contraste.
- Barro biliar y litiasis vesicular.
- Vesícula biliar distendida, con un diámetro longitudinal mayor de 10 cm o transversal

mayor de 5 cm.
- Murphy ecográfico positivo (puede ser negativo en pacientes mayores, analgesia

previa, ascitis o por necrosis de la pared vesicular).
- Líquido perivesicular. Es indicador de inflamación más avanzada.
Además de los signos clásicos y superponibles descritos en la ecografía, la RM y la TC

aportan otros signos radiológicos en el diagnóstico de la colecistitis, valoran mejor la
extensión del fenómeno inflamatorio y permiten evaluar la existencia de complicaciones.
En la TC podemos apreciar los siguientes signos:
- Signo del halo hiperdenso: hiperdensidad de pared vesicular.
- Realce del parénquima hepático adyacente por repuesta hiperémica del mismo.
- Pérdida de la interfase vesícula-parénquima hepático.
- Afectación inflamatoria de la grasa perivesicular Fig. 5 on page 15 .
En RM, podemos observan una hipointensidad marcada en las secuencias potenciadas

en T1, debido a la imposibilidad de concentrar la bilis por los cambios inflamatorios.
También se aprecia un realce transitorio del parénquima hepático adyacente por
respuesta hiperémica del mismo. Tras el uso de contraste de excreción biliar se aprecia
una ausencia de eliminación del mismo por obstrucción del conducto cístico.
COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
Aproximadamente el 10% de las colecistitis se producen en ausencia de litiasis.
Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades graves

(politraumatizados, postquirúrgicos, grandes quemados, con nutrición parenteral,
sepsis). También en pacientes inmunodeprimidos y en ciertas infecciones agudas
(Salmonella, VEB, hepatitis agudas).
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Fisiopatológicamente puede estar causada por la obstrucción del conducto cístico
por bilis espesa, en ausencia de litiasis.
Los signos radiológicos consisten en la presencia de una vesícula distendida con

engrosamiento mural y barro biliar, en ausencia de litiasis Fig. 6 on page 16 .
Otros signos que pueden ayudar, aunque son poco frecuentes, son la presencia
de líquido perivesicular, membranas desprendidas y gas intraluminal.
El diagnóstico precoz es importante, ya que frecuentemente evolucionan hacia

perforación y necrosis mural.
COLECISTITIS GANGRENOSA Y PERFORACIÓN VESICULAR
La colecistitis gangrenosa consiste en la aparición de isquemia y posteriormente

necrosis en la pared vesicular, consecuencia de un incremento de la presión
intraluminal.
En la ecografía se puede identificar como un engrosamiento asimétrico de la pared

vesicular o membranas intraluminales. En TC, se manifiesta como irregularidad
parietal, membranas intraluminales o abscesos.
La perforación vesicular ocurre en un 5-10% de los casos. Puede ser aguda,

subaguda (la más frecuente) o crónica.
El sitio más frecuente de perforación vesicular es el fundus.
En las pruebas de imagen se manifiesta como una vesícula poco distendida que
presenta un defecto parietal Fig. 7 on page 17 . Además puede observarse un
absceso perivesicular y/o peritonitis por salida de bilis a cavidad peritoneal.
COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA
Variante rara de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de gas en la pared

vesicular, en la luz o en el tejido perivesicular en ausencia de fistulización entre
la vesícula y el tubo digestivo.
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Ocurre más frecuentemente en varones y en pacientes diabéticos.
Está causada por microorganismos formadores de gas (Clostridium, Escherichia

coli, Klebsiella).
En ocasiones el diagnóstico por ecografía es difícil, ya que el aire parietal o

el localizado en la porción no dependiente de la luz vesicular produce sombra
acústica posterior, lo que plantea el diagnóstico diferencial con la vesícula rellena
de cálculos o la sombra de la calcificación mural de la vesícula en porcelana. La
TC es la técnica más sensible para su diagnóstico Fig. 8 on page 18 .
Presenta mayor riesgo de perforación que la colecistitis aguda no complicada.
4. Colecistitis hemorrágica
Es una causa infrecuente de abdomen agudo, que presenta una elevada mortalidad.
Se asocia a colelitiasis y se produce con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad

hepática o alteraciones hematológicas.
En las pruebas de imagen se aprecia una vesícula distendida con contenido

hiperecogénico o hiperdenso (contenido hemático) y afectación de la grasa perivesicular
Fig. 9 on page 19 Fig. 10 on page 20 .
5. Colecistopatías crónicas: colecistitis crónica, colecistitis xantogranulomatosa,

vesícula en porcelana
COLECISTITIS CRÓNICA
Entidad caracterizada por la presencia de un infiltrado inflamatorio crónico en la

pared vesicular, lo que produce un engrosamiento difuso de la misma.
Por imagen se identifica un engrosamiento difuso de la pared con una vesícula

frecuentemente contraída, asociado a colelitiasis y ausencia de fenómenos
infamatorios vesiculares Fig. 11 on page 21 . Tras la administración de
Page 8 of 25
contraste, la pared vesicular se realza de forma progresiva y mantenida, con
bordes lisos.
Complicaciones de la colecistitis crónica son el desarrollo de una colecistitis

aguda, la aparición de un carcinoma vesicular o la formación de fístulas bilio-
entéricas.
VESÍCULA EN PORCELANA
Es una forma de colecistopatía crónica, caracterizada por calcificación de la pared

vesicular, que puede ser parcial o completa.
Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, alrededor de la 6ª década.
La ecografía puede mostrar una vesícula de pared ecogénica con sombra

acústica posterior. La TC demuestra mejor el patrón de calcificación mural y el
engrosamiento de la pared. En RM, la calcificación de la pared aparece hipointensa
en T1 y T2.
COLECISTOPATÍA XANTOGRANULOMATOSA
Causa infrecuente de engrosamiento de la pared vesicular por infiltración en

bandas o nodular de la muscular propia por histiocitos cargados de lípidos y
células gigantes multinucleadas.
Se debe a una reacción granulomatosa a cuerpo extraño por extravasación de bilis

a la pared vesicular.
Los hallazgos ecográficos son inespecíficos: importante engrosamiento mural

lobulado y nódulos irregulares hipoecoicos en pared (xantogranulomas) o una
mala definición del margen entre la vesícula y el hígado.
La TC y la RM pueden demostrar mejor los nódulos hipoatenuantes en TC, que se

muestran hipointensos en las secuencias potenciadas en T1 e hiperintensos en
las secuencias potenciadas en T2 y que presentan un realce prolongado. En las
secuencias T1 fuera de fase dichos nódulos pueden tener pérdida de señal debido
al componente lipídico.
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6. Patología tumoral vesicular: carcinoma vesicular, infiltración neoplásica
secundaria
CARCINOMA VESICULAR
Se trata de la quinta neoplasia en frecuencia del tracto digestivo y su pronóstico

es malo, ya que cuando se detecta suele estar regionalmente avanzada, con
infiltración hepática o ganglionar.
En los estudios de imagen presenta tres patrones de presentación:
- Engrosamiento mural focal o difuso (poco frecuente)
Cuando se presenta como engrosamiento mural el diagnóstico es especialmente

difícil ya que es indistinguible de otros procesos como colecistopatías crónicas,
colecistitis xantogranulomatosa o adenomiomatosis. Puede orientar a que se trate
de una neoplasia vesicular la presencia de un engrosamiento parietal en dos
capas, con realce intenso de la capa interna y ausencia o realce leve de la externa;
o bien un engrosamiento mural en una sola capa, irregular y superior a 12 mm,
con realce heterogéneo y precoz.
- Masa polipoidea con crecimiento intraluminal
En ecografía se ven como nódulos homogéneos adheridos a la pared y sin

sombra posterior que pueden ser indistinguibles de los pólipos de colesterol si
son inferiores a 10 mm. En la TC se muestran como nódulos de densidad de
partes blandas que captan contraste intravenoso. En RM, dichos nódulos son
hipointensos en las secuencias potenciadas en T1 e iso/hiperintensos en las
secuencias potenciadas en T2.
- Masa tumoral en lecho vesicular con invasión hepática (patrón más frecuente)
Se observa como una masa heterogénea de bordes irregulares, con áreas

de necrosis o calcificaciones en su interior y que capta contraste tras la
administración de contraste. Dicha masa reemplaza a la vesícula biliar e infiltra a
estructuras vecinas, pudiendo producir obstrucción de la vía biliar Fig. 12 on page
22 Fig. 13 on page 23 .
METÁSTASIS EN VESÍCULA BILIAR
Page 10 of 25
Los tumores que más frecuentemente metastatizan en la vesícula biliar son el
melanoma, el hepatocarcinoma, el carcinoma de mama y el linfoma. En las pruebas
de imagen, su forma de presentación es indistinguible del carcinoma vesicular.
Page 11 of 25
Images for this section:
Fig. 1: Adenomiomatosis
© Hospital Universitario Reina Sofía - Cordoba/ES
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Fig. 2: Adenomiomatosis
Page 13 of 25
Fig. 3: Colelitiasis
Page 14 of 25
Fig. 4: Colecistitis aguda
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Fig. 5: Colecistitis aguda
Page 16 of 25
Fig. 6: Colecistitis alitiásica
Page 17 of 25
Fig. 7: Colecistitis aguda perforada
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Fig. 8: Colecistitis enfisematosa
Page 19 of 25
Fig. 9: Colecistitis hemorrágica
Page 20 of 25
Fig. 10: Colecistitis hemorrágica
Page 21 of 25
Fig. 11: Colecistitis crónica
Page 22 of 25
Fig. 12: Carcinoma vesicular
Page 23 of 25
Fig. 13: Carcinoma vesicular
Page 24 of 25
Conclusiones
Existen muchas entidades que afectan a la vesícula biliar. A veces es difícil precisar el
diagnóstico sólo por las pruebas de imagen. No obstante, una valoración rigurosa de los
hallazgos y su correlación con la historia clínica y los datos de laboratorio nos permite
establecer un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos.
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Patología de la vesícula biliar

Poster No.: S-0903

En la ecografía, la vesícula aparece como una estructura de morfología ovoidea,

La patología de la vesícula biliar es variada, incluye anomalías congénitas, afectación

1. Patología vesicular hiperplásica: Adenomiomatosis y colesterolosis

Se trata de entidades proliferativas benignas no inflamatorias.

Entidad benigna caracterizada por la proliferación excesiva del epitelio superficial,

Es más frecuente en mujeres y existe una fuerte asociación a colelitiasis.

En ecografía se observa un engrosamiento mural generalizado o segmentario con

En TC se observa un engrosamiento mural, generalizado o focal. También se

En RM, el signo "de las cuentas de rosario" es característico y corresponde a la

Consiste en la acumulación de colesterol y triglicéridos en la pared vesicular, que

En las pruebas de imagen se presenta de distintas formas: afectación difusa (la

Se define como la presencia de litiasis en el interior de la vesícula. Aproximadamente

3. Colecistitis aguda y complicaciones: colecistitis enfisematosa, colecistitis

La colecistitis aguda es un proceso inflamatorio, causado generalmente (90-95%)

Si el proceso avanza se producen procesos de isquemia y necrosis en la pared por

Existen varias formas clínicas de presentación de la colecistitis aguda: la no

La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico inicial de la colecistitis

Los signos ecográficos de colecistitis aguda Fig. 4 on page 14 son:

- Engrosamiento de la pared vesicular (>3-5 mm), frecuentemente estratificado.

- Barro biliar y litiasis vesicular.

- Vesícula biliar distendida, con un diámetro longitudinal mayor de 10 cm o transversal

- Murphy ecográfico positivo (puede ser negativo en pacientes mayores, analgesia

- Líquido perivesicular. Es indicador de inflamación más avanzada.

Además de los signos clásicos y superponibles descritos en la ecografía, la RM y la TC

En la TC podemos apreciar los siguientes signos:

- Signo del halo hiperdenso: hiperdensidad de pared vesicular.

- Pérdida de la interfase vesícula-parénquima hepático.

- Afectación inflamatoria de la grasa perivesicular Fig. 5 on page 15 .

En RM, podemos observan una hipointensidad marcada en las secuencias potenciadas

COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA

Aproximadamente el 10% de las colecistitis se producen en ausencia de litiasis.

Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades graves

Los signos radiológicos consisten en la presencia de una vesícula distendida con

El diagnóstico precoz es importante, ya que frecuentemente evolucionan hacia

COLECISTITIS GANGRENOSA Y PERFORACIÓN VESICULAR

La colecistitis gangrenosa consiste en la aparición de isquemia y posteriormente

En la ecografía se puede identificar como un engrosamiento asimétrico de la pared

La perforación vesicular ocurre en un 5-10% de los casos. Puede ser aguda,

El sitio más frecuente de perforación vesicular es el fundus.

COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

Variante rara de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de gas en la pared

Está causada por microorganismos formadores de gas (Clostridium, Escherichia

En ocasiones el diagnóstico por ecografía es difícil, ya que el aire parietal o

Presenta mayor riesgo de perforación que la colecistitis aguda no complicada.

Se asocia a colelitiasis y se produce con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad

En las pruebas de imagen se aprecia una vesícula distendida con contenido

5. Colecistopatías crónicas: colecistitis crónica, colecistitis xantogranulomatosa,

Entidad caracterizada por la presencia de un infiltrado inflamatorio crónico en la

Por imagen se identifica un engrosamiento difuso de la pared con una vesícula

Complicaciones de la colecistitis crónica son el desarrollo de una colecistitis

Es una forma de colecistopatía crónica, caracterizada por calcificación de la pared

Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, alrededor de la 6ª década.

La ecografía puede mostrar una vesícula de pared ecogénica con sombra

Causa infrecuente de engrosamiento de la pared vesicular por infiltración en

Se debe a una reacción granulomatosa a cuerpo extraño por extravasación de bilis

Los hallazgos ecográficos son inespecíficos: importante engrosamiento mural

La TC y la RM pueden demostrar mejor los nódulos hipoatenuantes en TC, que se

Se trata de la quinta neoplasia en frecuencia del tracto digestivo y su pronóstico

En los estudios de imagen presenta tres patrones de presentación:

- Engrosamiento mural focal o difuso (poco frecuente)

Cuando se presenta como engrosamiento mural el diagnóstico es especialmente