UNIDAD 2: FASE 3 - DISEÑAR UN PLAN DE AUDITORÍA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

PRESENTADO POR:
MYRIAM TORO LEITON

GRUPO 151023_11

PRESENTADO A:
MARIA JULIANA OVIEDO

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

PROGRAMA ADMINISTRACION EN SALUD
GESTIÓN ESTRATÉGICA EN SALUD
PALMIRA-VALLE
2019
 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN

SALUD HOSPITAL RAUL OREJUELA BUENO PALMIRA

INTRODUCION

El Ministerio de Protección Social, se ha implementado el Sistema de Gestión de la Calidad en

Salud en nuestro país, el cual ha generado que las Instituciones Prestadoras de Servicios en
Salud, Empresas Promotoras de Salud, EAPB comiencen a gestionar y proveer sus servicios en
busca de la atención con calidad, brinden seguridad a los usuarios a través del desarrollo
asistencial óptimo, teniendo en cuenta los riesgos y los costos de la atención, con el propósito de
lograr la satisfacción de dichos usuarios.

Es así como el PAMEC, que se desprende de todo el sistema de gestión de la calidad se convierte
en una de las herramientas fundamentales para las entidades prestadoras de los servicios de salud
hacia el cumplimiento de la gestión de la Calidad en la atención y prestación de sus servicios,
con el fin de satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios, minimizando sus riesgos
en la atención.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El hospital Raúl orejuela bueno para iniciar el proceso de evaluación, actualización, y

seguimiento del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, cuenta actualmente
con la habilitación de los servicios de Consulta de medicina general, servicio farmacéutico, sala
de procedimientos menores, servicio de rayos x, servicio de ecografías, laboratorio clínico baja
complejidad, toma de muestras, toma de citología, endoscopias, odontología, consulta
ginecobstetricia, fonoaudiología y psicología, y en proceso de habilitación los servicios de
consulta médica especializada en neurología, dermatología, pediatría, fisioterapia, medicina
interna; presentándose en la Institución la necesidad de continuar con los requerimientos propios
del sistema de garantía de la calidad.

Actualmente la Institución cuenta con el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad, pero le es necesario desarrollar procesos de mejora continua, a través de una evaluación
del estado en que se encuentra frente a la satisfacción de los usuarios, la actualización de los
requerimientos y el desarrollo de acciones de mejoramiento de los procesos que se tengan como
prioritarios en Programa de Auditoria.

De allí nace la pregunta generadora sobre la aplicabilidad e importancia del proceso de la

auditoria en el desarrollo, seguimiento y evaluación del PAMEC en El Hospital Raúl Orejuela
Bueno.

OBJETIVOS

OJETIVO GENERAL

Evaluar y Proponer oportunidades de mejora al Programa de Auditoría para el Mejoramiento de

la Calidad del Hospital Raúl Orejuela Bueno

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Evaluar el desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad

(PAMEC) implementado por la Institución.
 Proponer un plan de mejoramiento que le permitan a la institución actualizar el
PAMEC y generar acciones de mejoramiento continuo.
 Acompañar al equipo de calidad del hospital, en todo el proceso de evaluación y
actualización del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad al
interior de la Institución.
RESEÑA HISTORICA DEL HOSPITAL RAUL OREJUELA BUENO.

El Hospital Raúl Orejuela Bueno, es una empresa Social del Estado que presta servicios de
salud de baja complejidad, centrados en la seguridad del paciente y fiel a su lema “Salud con
Amor y Excelencia”. Con amor, brindando calidez y afecto a sus usuarios y su familia, con el
presupuesto de lo que se hace con amor, genera muy buenos resultados y todo sale bien. Y con
excelencia, porque es de la única manera que se puede garantizar un impacto importante en la
salud de la comunidad.

Su historia data del año 1995, cuando fue creado mediante el Acuerdo No. 37 de 1995,
expedido por el Honorable Concejo Municipal, con el nombre de Centro Hospital La Emilia. Su
primer Gerente el Dr. Fernando Cárdenas Piedrahita, propuso la idea de cambiar el nombre por
el de Raúl Orejuela Bueno, en un justo homenaje a quien es uno de los hijos más ilustres de
Palmira, el médico Raúl Orejuela Bueno, quien en el sector salud de Colombia fue uno de sus
principales actores, pasando por todos los cargos, desde Gerente del Hospital San Vicente de
Paúl de Palmira hasta llegar a ser Ministro de Salud, entre muchos altos cargos del orden
nacional que desempeñó con lujo de detalles. Fue así como el Honorable Concejo Municipal,
mediante Acuerdo No. 136 de 1997, cambió el nombre de Centro Hospital La Emilia, por el de
Hospital Raúl Orejuela Bueno.

MISIÓN

Somos una empresa social del estado, comprometida con la prestación de servicios de salud,
con niveles de calidad, estándares de seguridad y responsabilidad social, basados en las premisas
de la humanización, la innovación y la investigación, la educación, la sostenibilidad financiera y
la mejora continua, contando con el recurso humano idóneo, comprometido y capacitado en la
atención centrada en las satisfacción de las necesidades de las personas, en el paciente y su
familia, trabajando por procesos.

VISIÓN
 En el 2020 el HROB será una institución líder, referente, en la prestación de los servicios de
salud, enfocada en la prestación de servicios seguros, de calidad, humanizados, amigables con el
medio ambiente y comprometida con la investigación y la educación que se reflejen en la
satisfacción de nuestros usuarios y en la comunidad en general.

PRINCIPIOS Y VALORES ORGANIZACIONALES

Accesibilidad: Los servicios y tecnologías de salud que ofrece la Empresa deben ser
accesibles a todos en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los
diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no
discriminación, la accesibilidad física, la accesibilidad económica y el acceso a la información.

Aceptabilidad: El Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E., y todos sus servidores públicos
deberán ser respetuosos de la ética médica y del derecho a la confidencialidad del paciente, y
establecerá condiciones para responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas
con el género y el ciclo de vida, en el marco de sus competencias.

Equidad: En su condición de empresa pública, el Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E., debe
privilegiar su rentabilidad social adoptando políticas dirigidas específicamente al mejoramiento
de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de especial
protección que constituyen su objetivo primigenio, con sujeción a sus competencias y a las
políticas públicas de los organismos rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Calidad e idoneidad profesional: El Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E., tiene como
centro de su gestión empresarial el usuario y a su grupo familiar, y sujeta la prestación de
servicios a los estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas y adoptadas por la
normatividad del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Por lo tanto,
garantiza que el personal de la salud es adecuadamente competente, enriquecido con
capacitación y actualización permanente.
 Continuidad: El Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E., garantiza una oferta permanente,
continua y oportuna de servicios acorde a sus competencias. En desarrollo de este principio se
establecerán los procedimientos y etapas estrictamente necesarios para asegurar el cumplimiento
de las funciones y servicios a cargo de la empresa, identificando que el desarrollo de los procesos
no se vea afectado por dilaciones que retarden la gestión y obstaculicen la obtención del
resultado.

Participación: El Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E., garantizará y estimulará la

participación de los usuarios en la gestión y fiscalización de la empresa, con sujeción a las
normas y procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Polivalencia e interdisciplinariedad: La determinación de la planta de cargos y de personal

de la Empresa y la asignación de funciones, tareas y responsabilidades, se sujetarán a los
principios de polivalencia e interdisciplinariedad, y para ello el Gerente o el funcionario
competente asignará el personal de servidores públicos, al desarrollo de los diferentes procesos a
atender, según sus funciones y competencias laborales.

ESTRUCTURA ORGÁNICA ALINEADA A LOS PROCESOS.

Con sujeción a lo determinado en el artículo 11 de los Estatutos de la ESE, la estructura

orgánica del Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E., se determina a partir de la definición de tres
áreas de gestión, la de dirección, integrada por la Junta Directiva y la Gerencia; el área de
atención al usuario, integrada por dos dependencias del mismo nivel jerárquico, para la
prestación de servicios de promoción y prevención y servicios de naturaleza asistencial y un área
de apoyo administrativo (logística), con la responsabilidad de administrar los procesos de soporte
a todas las dependencias de la Empresa.
Junta Directiva y la Gerencia.

Compete a la Junta Directiva y a la Gerencia la suprema dirección de la Empresa con sujeción

a sus competencias constitucionales, legales y estatutarias para el desarrollo de los procesos
estratégicos de la organización, con el objetivo de establecer las políticas y lineamientos que
orienten el desarrollo organizacional y la gestión operativa.

Subgerencia Financiera.

La Subgerencia Financiera es una dependencia adscrita a la Gerencia cuya misión es

responder por los procesos, procedimientos e informes del área financiera de la entidad y de
salvaguardar el manejo de los recursos financieros.

Es el área encargada de desarrollar los procesos financieros requeridos para la prestación

eficiente de los servicios en la entidad conjuntamente con las áreas involucradas, en
cumplimiento con la normatividad y procedimientos establecidos. Además, es el área encargada
de definir políticas en materia financiera y la demarcación de un eficaz posicionamiento
financiero con el adecuado manejo de los recursos de la entidad y la consecución de los mismos.

Subgerencia Científica.

La Subgerencia Científica es una dependencia adscrita a la Gerencia cuya misión es la de

responder por los procesos misionales de prestación de servicios de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad y los clínicos asistenciales.

Es el área encargada de planear labores de gestión, coordinación y control de la prestación del

servicio de Salud, apoyando la formulación de políticas de calidad institucional adopción de
planes, programas y proyectos, liderando el desarrollo de todos los procesos técnico –científico
requerido para la adecuada prestación de servicios de salud a los usuarios en la entidad.

Subgerencia Administrativa.

La Subgerencia Administrativa es una dependencia adscrita a la Gerencia cuya misión es la de

responder por los procesos de apoyo determinados en este acuerdo.
Es el área encargada de desarrollar las políticas Administrativas y procesos requeridos para la
prestación eficiente de los servicios en la entidad conjuntamente con las áreas involucradas, en
cumplimiento con la normatividad y procedimientos establecidos para lo cual debe Dirigir,
liderar, planear, coordinar, controlar y evaluar todos los procesos administrativos de la
institución. Además, es el área encargada de establecer directrices para la consecución de
suministros y equipos que proporcionen el apoyo adecuado al área asistencial para garantizar una
óptima prestación del servicio.

ORGANIGRAMA
SERVICIOS QUE PRESTA EL HOSPITAL
SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD
SERVICIOS DE MEDIANA/ALTA COMPLEJIDAD.

ESPECIALIDADES

 Cirugía General
 Cirugía Pediátrica
 Ginecología
 Medicina Interna
 Oftalmología
 Otorrino
 Ortopedia
 Traumatología
 Pediatría
 Urología
 Anestesiología
  Psiquiatría
 Fisioterapia
 Telemedicina

SERVICIO DE LABORATORIO

ÁREA

 Hematología -química clínica - hormonas

 Electrolitos -microbiología - inmunología
 Parasitología - microscopia - pruebas especiales
 Coagulación - centro transfusional - tuberculosis.
 Cuenta con la capacidad técnico- científica para ofertar servicios de baja y mediana
complejidad a diferentes poblaciones y a nivel empresarial.

ANALIZADOR DE QUÍMICA – OLYMPUS AU400

 Analizador automático con capacidad procesamiento de 400 a 800 Test por hora.
 Reactivos en refrigeración constante, asegurando su cadena de frío.
 Código de barras para muestras y reactivos.
 Software de control de calidad integrado.

HEMATOLOGIA - MEK 8222

 Medición simultánea de 22 parámetros por método láser.

 Diferencial de WBC en cinco poblaciones incluyendo Eosinófilos y Basófilos.
 Pantalla de Touch Screen a color de alta resolución para fácil manejo de datos.
 Gradilla de 50 muestras para el sistema manos libres.
 Sistema de muestreo de tubo abierto ideal para el manejo de urgencias pediátricas y / o
geriátricas.
UROANALISIS - URISCAN PRO II

 Capacidad de procesamiento: 360 Test por hora.

 Selección automática de 8 diferentes tipos de tiras que van desde 4 a 11 parámetros.
 Almacenamiento con memoria funcional de hasta 2000 Test.

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

HOSPITAL RAUL OREJUELA BUENO

AUTOEVALUACIÓN

El Comité de calidad del Hospital Raúl Orejuela Bueno estableció como objetivo para la
realización de la Autoevaluación un diagnostico básico donde se establecería los principales
problemas de calidad que se presentan en la institución, así como los procesos involucrados en la
generación. De la misma manera se planeó la identificación de fortalezas, carencias y
oportunidades de mejoramiento.

Se realizó una charla de sensibilización con el personal del hospital, en la cual se explicó la
importancia de la autoevaluación y el desarrollo del PAMEC como herramienta para solucionar
los problemas de calidad que se estuvieran presentando, y de esta manera adoptar acciones
preventivas, de seguimiento oportunos que mejoraran los procesos contribuyendo a la
implementación de la cultura del autocontrol al interior de la institución
Durante la Jornada se completaron con éxito las siguientes tareas:

 Identificación de oportunidades de mejoramiento. Este punto se desarrolló a través de una

lluvia de ideas y análisis por cada participante.
 En la autoevaluación participaron la gerencia, el comité de calidad, los responsables de
cada una de las áreas, el personal asistencial y el personal administrativa.

El procedimiento de autoevaluación arrojo los siguientes resultados:

Fortalezas de la institución: De acuerdo con las intervenciones y el análisis del estándar

seleccionado (Atención al Cliente Asistencial) se definió que la institución presenta varias
fortalezas para afrontar los estándares de calidad planteados por la norma: cuenta con el código
de ética y buen gobierno, con la publicación de los deberes y derechos de los pacientes, la
garantía de la privacidad del paciente y el trato digno y la información de integralidad en el
tratamiento.

Oportunidades de mejora identificadas: El diagnóstico básico general identificó problemas de

calidad a partir de los cuales el equipo evaluador procedió a

formular las oportunidades de mejoramiento, con el fin de corregir las desviaciones detectadas y
así alcanzar los niveles establecidos por los estándares de acreditación

PROCESO DERECHOS DE LOS PACIENTE

Fortalezas
 La existencia del Código de Ética y de Bueno Gobierno
 La existencia de Derecho y Deberes de los pacientes.
 Publicación de los Derechos y Deberes de los pacientes en las carteleras en el hospital
 Compromiso de la Gerencia con el mejoramiento continuo y apoyo para la
realización de los cambios
 Ficha técnica de Indicador de Satisfacción
 Capacitaciones sobre atención al cliente
 Capacitaciones manejo de indicadores de calidad
 Oportunidades de Mejoramiento

 Información personal a los pacientes sobre sus derechos y deberes.

 Evaluar el conocimiento sobre los Derechos y Deberes a los pacientes y al personal de la
Institución.
 Realizar charlas al personal de la Institución sobre los Deberes y Derechos de los
pacientes.
 Evaluar las oportunidades de mejoramiento, por medio de los indicadores de calidad

PROCESO DERECHOS DE LOS PACIENTES

Fortalezas

 La existencia del Código de Ética y de Bueno Gobierno

 La existencia de Derecho y Deberes de los pacientes.
 Publicación de los Derechos y Deberes de los pacientes en las carteleras en el hospital
 Compromiso de la Gerencia con el mejoramiento continuo y apoyo para la realización de
los cambios
 Ficha técnica de Indicador de Satisfacción
 Capacitaciones sobre atención al cliente
 Capacitaciones manejo de indicadores de calidad

Oportunidades de Mejoramiento

• Informar a los pacientes sobre sus derechos y deberes.

• Evaluar el conocimiento sobre los Derechos y Deberes a los pacientes y al personal de
la Institución.
• Realizar charlas al personal de la Institución sobre los Deberes y Derechos de los
pacientes.
• Evaluar las oportunidades de mejoramiento, por medio de los indicadores de calidad

PROCESO GARANTIZAR EL ACCESO A LOS PACIENTES

 Fortalezas

• Mapa de procesos
• Existencia de proceso y subprocesos del área de recepción.
• Existencia de Manual de subprocesos de asignación de citas.
• Capacitaciones atención al cliente
• Existencia de señalización de servicios ofrecidos por la Institución
• Fichas técnicas de los indicadores de oportunidad/accesibilidad
• Capacitaciones manejo de indicadores
• Análisis de brechas sobre la calidad observada y la esperada
• Análisis de causas de no atención

Oportunidades de Mejoramiento

 Elaboración y puesta en marcha de un sistema de información y atención al usuario

PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIÓN

Fortalezas
 Se cuenta con buzón de sugerencias y una persona encargada de realizar las
encuestas.
 Se cuenta con un Comité de Quejas y Reclamos, el cual lleva registro mensual de las
quejas y reclamos presentados por los pacientes y usuarios del servicio.
 Se cuenta con indicador de oportunidad / accesibilidad del servicio
 Se da información continua sobre los tiempos de espera o sobre las demoras
presentadas
 Mecanismo de comunicación para avisar al paciente cada vez que va a ser atendido.

Oportunidades de Mejoramiento

 Capacitación continua a todo el personal sobre el proceso de espera y la información

que se le debe suministrar a los pacientes.
 Estandarizar el llamado por turno a los pacientes.
  Estandarizar el tiempo de espera y la entrega de resultados

PROCESO DE CONSULTA O ATENCIÓN

Fortalezas

 Existen áreas dentro de cada consultorio, para la privacidad de los pacientes.

 Las inquietudes que tengan los pacientes son contestadas por los médicos o personal
responsable del servicio.
 Existe un programa sobre el manejo interno de las Historias Clínicas.
 Existe un archivo central de Historias, bajo llave y con restricción de acceso.

Oportunidades de Mejoramiento

 Elaborar políticas de privacidad y confidencialidad de la información de los

pacientes.
 Evaluar el cumplimiento del suministro de información a los pacientes que lo
requieran, por parte del personal médico o personal asistencial.
 Elaborar e implementar auditorías a la adherencia a las guías clínicas y protocolos.
 Elaborar e implementar una guía para que el profesional tratante entregue
información básica al paciente y a la familia como resultado de la atención.

MEDICIÓN DE DESEMPEÑO DE PROCESOS

El objetivo de las Auditorias es el de establecer el procedimiento para verificar los planes de

Acción formulados dentro del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
los Servicios en Salud, conforme a los estándares de calidad y la eficacia de su
implementación, generando fortalezas a la Institución; aplicándolo a todos los procesos,
estándares, oportunidades de mejoramiento que afectan la calidad esperada.
La responsabilidad para la dirección, planeación, control y el seguimiento a las auditorías del
Programa de calidad, fue asignada al Comité de Calidad.

La metodología implementada y utilizada por la Institución fue la verificación directa de la

actividad o acción, donde se identifican los procesos, los estándares, las oportunidades de
mejoramiento, las acciones planteadas, los responsables, los hallazgos y los documentos,
registros, protocolos necesarios para el cumplimiento de la calidad esperada y disminución
de las brechas.

Las auditorías internas son realizadas por los integrantes del Comité de Calidad, quienes son
los encargados de propender el cumplimiento de los componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad.

PLAN DE ACCIÓN

la Institución estableció, que por no contar con los requerimientos de los estándares de
acreditación seleccionados para su implementación a través del PAMEC, se eligió de manera
coherente y consecutivamente, iniciar a partir del primer estándar, con el fin de dar
cumplimiento a todas las exigencias ordenadamente; por lo tanto, no fue realizado análisis
con metodologías causa raíz, sino que se comenzó a tomar cada requerimiento y establecer
un plan de acción, con el fin de generar acciones de mejoramiento y cumplimiento durante el
desarrollo del PAMEC.

HALLAZGOS Y RECOMENDACIÓN

Dentro de los hallazgos observados en el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad del Hospital Raúl Orejuela Bueno se encontró en principio que no se han podido
cerrar las brechas identificadas entre la calidad esperada y la calidad observada en el
Programa debido a que no se encuentran indicadores propios de cada proceso priorizado; de
igual forma, se observan que hace falta el cumplimiento en ciertas actividades, debido a la
falta de involucramiento y responsabilidad del personal encargado de los diferentes procesos
y servicios; hace falta la definición de un equipo de trabajo, falta capacitar a los demás
trabajadores e involucrarlos en el desarrollo del programa, volver a realizar la autoevaluación
a partir de los enfoques y las variables establecidas, a partir de esta priorizar los procesos y
diseñar un plan de acción.
 BIBLIOGRAFIA

https://www.hrob.gov.co/

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pautas-
auditoria-mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pautas-auditoria-
mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf