Sunteți pe pagina 1din 19

Despre sânge și bolile hematologice

Sângele este un lichid vâscos de culoare roșie, care circulă prin vasele de sânge, având multiple
roluri:
a. Rol în schimbul de gaze (prin intermediul moleculei de Hemoglobină se transportă
oxigenul către țesuturi și dioxidul de carbon este eliminat din organism;
b. Rol nutritiv;
c. Rol în reglarea temperaturii corpului;
d. Rol în imunitate (apărarea organismului) prin elementele circulante (celule cu rol în
imunitate).
 Sângele reprezintă 8% din greutatea unui individ.
 Un individ are aproximativ 5,5 – 6 litri de sânge
 Sângele prezintă două aspecte de volum:
o sânge circulant
o sânge de depozit sau stagnant: ficatul, splina, pielea devin rezervoare de sânge.

Elemente celulare
Elementele celulare ale sângelui sunt eritrocitele, leucocitele şi trombocitele.
Toate aceste celule se produc la nivelul măduvei roșii hematogene, aflată la adult în structura
oaselor late, prin diferențierea celulelor stem pluripotente în diverse linii celulare și poartă
denumirea de hematopoieză.
Organismul uman produce trei tipuri de celule sanguine: globulele albe, cu rol imunitar – care
luptă împotriva infecțiilor; trombocitele – care ajută la coagularea sângelui și globulele roșii –
care au rolul de a transporta oxigenul în corp.
Globulele roșii conțin hemoglobină – o proteină bogată în fier, care dă sângelui culoarea roșie.
Hemoglobina permite globulelor roșii să transporte oxigenul de la plămâni în întregul organism.
Pentru a produce hemoglobina și globulele roșii din sânge, corpul are însă nevoie de fier, vitamina
B12, acid folic și alte elemente nutritive pe care în mod normal ar trebui să le luăm din alimentele
pe care le consumăm. În lipsa acestora, ne putem confrunta oricând cu o anemie.

Ce este o boală hematologică?


Bolile hematologice sunt boli care afectează elementele constitutive ale sângelui: eritrocitele,
trombocitele, leucocitele sau precursorii lor de la nivelul măduvei hematogene, determinând
simptome specifice unui nivel prea scăzut sau prea crescut a unei anumite linii celulare.
Bolile de sânge sunt diferite de bolile care se transmit prin intermediul sângelui – principala
diferență dintre cele două categorii de afecțiuni este că bolile de sânge nu sunt contagioase.

Clasificare
Există mai multe tipuri de boli de sânge:
 Coagulopatiile – sunt tulburări ale factorilor de coagulare. Hemofilie, Trombofilie,
deficite izolate ale diverșilor factori de coagulare, Disfibrinogenemie etc.
 Anemiile – sunt caracterizate prin scăderea hemoglobinei din sânge. Ex: Anemie
feriprivă, Anemie megaloblastică, Anemie hemolitică etc.
 Poliglobuliile – sunt caracterizate printr-o valoare crescută a hemoglobinei; ele pot apărea
ca o reacție a organismului la diverși stimuli din mediu (ex: fumatul, altitudinea crescută
etc.), pot fi constituționale (afecțiuni cardiace, care se însoțesc de hipozie cronica), sau pot
apărea în contextul afecțiunii hematologice neoplazice – policitemia vera.
 Trombocitopeniile – caracterizate prin scăderea numărului de trombocite, care poate fi
atât prin mecanism imunologic (formare de anticorpi antitrombocitari – PTI), destrucție
crescută (hipersplenismul din cirozele hepatice) etc.
 Trombocitozele – sunt caracterizate printr-o valoare crescută a trombocitelor; ele pot fi
reactive în contextul afecțiunilor inflamatorii, infecțioase, în contextul sângerărilor, a
feripriviilor, a neoplaziilor oncologice sau pot apărea în contextul afecțiunii hematologice
neoplazice – trombocitemia esențială.
 Hemoglobinopatiile – sunt afecțiuni ale sângelui care implică un prejudiciu structural al
eritrocitelor. Ex: Siclemie, Talasemie etc.
 Bolile hematologice maligne – sunt practic forme de cancer care afectează sângele și
măduva osoasă, caracterizate printr-o proliferare celulară clonală (clona malignă). Ex:
leucemii, limfoame, mieloame, mieloproliferări cronice etc.
 Defect de diferențiere și/sau maturare la nivel medular – Sindroamele mielodisplazice.
 Altele – ex: Hemocromatoza, Amiloidoza, Boala Gaucher, etc.
Cauze
 Cauze genetice – mutații care apar la nivelul materialului genetic, translocații
cromozomiale, deleții, adiții de material genetic etc, cele mai multe dobândite pe parcursul
vieții și care nu se transmit ereditar. Mai rar, unele dintre afecțiunile hematologice sunt cu
transmitere ereditară, acestea putând fi diagnosticate încă din perioada prenatală, prin
efectuarea unor investigaţii specifice. (ex.: hemofilia, talasemia, etc.);
 Anumite virusuri sunt incriminate în patogenia afecțiunilor hematologice (virusurile
hepatitice, HIV 1,2, HTLV, EBV, etc.)
 Expunerea la substanțe chimice – contactul cu anumite substanțe (benzen, toluen,
insecticide, pesticide, coloranți de păr, etc) este asociată cu un risc ridicat atunci când
expunerea are o durată semnificativă sau când gradul de expunere este ridicat;
 Expunerea la chimioterapice pentru alte afecțiuni oncologice poate duce la apariția unor
boli hematologice;
 Boli cronice care se asociază cu imunosupresie – colagenozele (lupusul, poliartrita
reumatoida), boli renale etc.
 Expunere la doze mari de radiații (de ex. accidentele nucleare) sau la radiații ionizante,
care afectează direct ADN-ul celulelor, ducând la apariția de mutații care împiedică
celulele precursoare să se maturizeze, ceea ce va duce la proliferarea necontrolată a
acestora.
Simptomele bolilor de sânge
Unele afecțiuni hematologice sunt asimptomatice la debut (mieloamele în stadiile incipiente,
leucemia limfatică cronică stadiu 0-1 RAI etc), de unde reiese necesitatea efectuării analizelor
uzuale gratuite – Hemoleucograma ca metodă de screening.
Simptomele, atunci când apar, sunt oarecum specifice în funcție de linia celulară afectată:
 Oboseală, astenie fizică marcată, paloare, cefalee (durere a capului) – atunci când
hemoglobina este scăzută;
 Fața roșie intens spre violaceu cu sclere injectate – atunci când hemoglobina crește;
 Hemoragii cu diverse sedii – sângerări din nas, din gingii, vânătăi la traumatisme minore,
purpură – când există trombocitopenie sau probleme de coagulare;
 Tromboze cu diverse sedii (tumefacție, roșeață, edem important, durere intensă când
tromboza afectează extremitățile sau simptomatologie specifică de organ, atunci când
afectează organele interne) – în trombofilii;
 Scădere ponderală importantă;
 Subfebrilitate (37-38°C), mergând până la febră (peste 38°C);
 Transpiraţii nocturne abundente, în special în regiunea superioară a corpului;
 Infecţii frecvente şi neobişnuite;
 Mărirea ganglionilor cu diverse localizări etc.

Leucemiile acute
Leucemiile acute (LA) sunt un grup de afecţiuni maligne ale celulei stem hematopoietice (celula
care se află la nivelul măduvei hematogene din oasele late așa cum am menționat la început),
caracterizate prin înmulțirea de celule foarte tinere (blaști), înmulțire care se asociază cu scăderea
celorlalte celule normale care ajung în sânge, ceea ce conduce în final la scăderea hemoglobinei
(anemie), scăderea neutrofilelor cu rol în apărarea antiinfecțioasă (neutropenie) și scăderea
trombocitelor. Terenul „acut” descrie o progresie foarte rapidă.
În funcţie de originea celulelor leucemice, se disting două categorii mari de LA:
 leucemii acute limfoblastice (LAL) – 3 subtipuri (LAL1, LAL2, LAL3);
 leucemii acute mieloide (LAM) – 7 subtipuri (LAM1, LAM2, LAM3, LAM4, LAM5,
LAM6, LAM7 – a nu se confunda cu stadii ale bolii, ele fiind numerotate după tipul de
celulă care proliferează).

Semne și Simptome
Pacienții de regulă sunt simptomatici dar pot fi la debut și asimptomatici (diagnosticul fiind pus
pe o hemoleucogramă efectuată întâmplător sau pentru o altă afecțiune).
Cel mai comun simptom este febra, care de obicei nu este însoțită de niciun alt simptom sau
manifestare a vreunei infecții.
Simptomele se corelează de regulă cu scăderea în sângele periferic a elementelor circulante
normale (a hemoglobinei, a neutrofilelor, a trombocitelor).
În ceea ce privește anemia, aceasta determină apariția stărilor de amețeală, oboseală, palpitații,
senzație de lipsă de aer (dispnee). Paloarea tegumentară este datorată tot anemiei.
Scăderea numărului de trombocite poate determina sângerări frecvente, din nas, din gingii, vânătăi
la traumatisme minore, purpură.
Numărul mare de leucocite, atunci când crește mult numărul de blaști circulanți poate crea
hipervâscozitate care se manifestă prin amețeli, tulburări auditive și vizuale, confuzie, letargie,
mergând până la comă.
Unii pacienți se pot prezenta cu adenopatii (creșteri ale dimensiunilor ganglionilor limfatici) sau
în cazul LAL de celule T, se pot prezenta cu mase mediastinale (tumori cu localizare în mediastin,
zona din torace situată între plămâni), ce provoacă probleme respiratorii.
O parte din pacienții cu leucemie acută prezintă de la debut Coagulare Intravasculara Diseminată,
o gravă alterare a procesului de coagulare, asociată cu sângerări abundente și greu de controlat.
Infiltrarea măduvei spinării de către celulele leucemice poate determina dureri la nivelul oaselor
late.
Din cauza splenomegaliei (mărirea diametrului splinei) unii dintre pacienți pot avea sațietate
precoce, datorită raporturilor anatomice ale splinei cu stomacul.

Diagnostic
Diagnosticul în leucemiile acute se face prin examinarea sângelui periferic și a măduvei, ceea ce
presupune efectuarea unei puncții medulare.
Aceasta se realizează cu ajutorul unui ac de puncție din stern sau din creasta iliacă cu obținerea
aspiratului medular.
În cazurile în care această puncție nu se poate efectua (măduvă mult prea infiltrată cu celule
leucemice sau cu un grad crescut de fibroză medulară), se recurge la biopsia osteo-medulară, care
se efectuează cu ajutorul unui ac de biopsie din creasta iliacă.
Aspiratul si biopsia maduvei osoase sunt proceduri minim invazive, efectuate din stern sau din
oasele bazinului, sub anestezie locală și durează aproximativ 15 minute.
Investigațiile în scop de diagnostic în cazul unei leucemii acute trebuie să conțină: examinarea
morfologică atât a frotiului de sânge, cât și a aspiratului medular, examinarea citochimică a
blaștilor leucemici, imunofenotiparea acestora, precum și examenele citogenetice și moleculare cu
rolul stabilirii prognosticului bolii, prognostic determinant în alegerea chimioterapiei ulterioare și
în stabilirea indicației de transplant.

Evaluarea riscului și a afecțiunilor asociate pre-tratament


Comorbidități precum diabetul, afecțiunile cardiace care duc la o alterare a funcției cardiace,
infecțiile sistemice de la debutul bolii ar putea afecta fezabilitatea chimioterapiei intensive, motiv
pentru care pacientul trebuie evaluat corespunzător înainte de inițierea chimioterapiei, cu
realizarea bilanțului comorbidităților asociate.
Pacienții cu vârsta de peste 65-70 de ani sunt mai susceptibili la complicațiile tratamentului, mai
ales pacienții cu un status de performanță scăzut. Prognosticul nefavorabil este dat și de multiplele
modificări găsite la examenele citogenetice și moleculare în cazul acestor pacienți.
Tratamentul la pacienții vârstnici se va face luând în calcul atât factorii prognostici, agresivitatea
afecțiunii, cât și comorbiditățile asociate și statusul de performanță al pacientului.
Examinarea cardiacă incluzând ecocardiografia este recomandată tuturor pacienților pentru
ajustarea dozelor de antraciclină atunci când funcția cardiacă este alterată.
De asemenea, este importantă identificarea eventualelor surse de infecție și de asemenea sunt
importante testele de coagulare a sângelui, deoarece frecvent, leucemiile acute se însoțesc de
tulburări de coagulare severe, care netratate pot duce la sângerări importante.

Tipizarea HLA
Aflarea subtipului HLA se face la toate cazurile în care există indicație de transplant de celule
stem. Mulți dintre pacienții cu leucemie acută vor avea indicație de transplant medular, ca și
terapie de consolidare.
Această terapie implică utilizarea celulelor stem hematopoietice din măduva osoasă a unei alte
persoane pentru a înlocui măduva osoasă a pacientului.
Pentru a preveni situația în care sistemul imunitar al donatorului afectează organismul pacientului,
trebuie stabilit tipul de HLA, un set unic de proteine din fiecare celulă, pentru a determina dacă
pacientul și donatorul au tipuri de HLA similare, adica „sunt compatibili”.
Deoarece găsirea unui donator compatibil poate dura câteva luni, este util să se știe tipul HLA al
pacientului încă de la diagnostic. Căutarea donatorilor compatibili începe cu testarea în
sistem HLA a fraților și surorilor, și poate continua cu cea a copiilor sau părinților.
Autor: dr. Mihaela Andreescu

Hemoleucograma completa este un test screening esential in diagnosticul si


monitorizarea bolilor hematologice .

Accesibilitatea in obtinerea probei (sange venos sau capilar) precum si


analizarea parametrilor multipli fac din hemoleucograma un test de rutina in evaluarea
statusului hematologic din cadrul diverselor boli de organ sau sistem, in monitorizarea terapiilor
hemato-oncologice specifice.

Analiza hematologica a sangelui periferic evalueaza daca maduva produce un numar suficient de
celule mature pe cele trei linii hematopoetice majore (seria mielocitara, eritrocitara,
megakariocitara) si daca exponentii celor trei serii (eritrocitele, leucocitele, trombocitare) au
morfologie normala.

Hemoleucograma completa furnizeaza urmatorii parametrii:


 Pentru seria eritrocitara:
o Numarul de eritrocite
o Hemoglobina
o Hematocritul
o Indicii eritrocitari :volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitara medie (HEM),
concentratia medie de hemoglobina (CHEM) si largimea distributiei eritrocitare (RDW-SD/CV)
o Reticulocitele (%,#) si IRF(fractia de reticulocite imature), Ret-He (concentratia de hemoglobina
reticulocitara)
 Pentru seria trombocitara:
o Numarul de trombocite
o Indicii trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si largimea distributiei trombocitare (PDW);
 Pentru seria leucocitara:
o Numarul de leucocite
o Formula leucocitara – evaluarea procentuala si absoluta a subpopulatiei de leucocite (Limfocite ,
Monocite , Eozinofile , Bazofile )
 Frotiu sanguin-descriere morfologica a frotiului sanguin colorat May-Grunwald Giemsa, prin
examinare microscopica

Numarul de eritrocite este parte integranta din Hemoleucograma- test screening de rutina in
investigatia si monitorizarea diverselor patologii.

Eritrocitele (sinonim hematii) sunt impropriu denumite celule (eritro-“cite”),fiind anucleate


.Citoplasma lor este bogata in hemoglobina – o biomolecula ce contine fier ; hemoglobina are rol
in legarea oxigenului si este responsabila de culoarea rosie a hematiei.

Eritrocitele au rol in transportul oxigenulului (O2) de la plamani la tesuturi si bioxidului de


carbon(CO2) de la tesuturi la plamani. Ele sunt produse in maduva si eliberate in torentul
circulator ca celule mature. Durata de viata in periferie este de aprox 120 zile fiind inlocuite pe
masura ce sunt degradate sau se pierd prin sangerare.

Numarul constant de eritrocite este mentinut prin cresterea sau descresterea ratei de productie
eritrocitara la nivelul maduvei hematogene.

Unele boli afecteaza productia de eritrocite , altele pot afecta durata de viata a eritrocitelor in
circulatie , in special daca eritrocitele au anomalii structurale.

Daca eritrocitele sunt pierdute sau distruse mai repede decat pot fi inlocuite, daca productia
medulara este afectata , daca eritrocitele produse nu sunt functionale, atunci transportul
oxigenului catre tesuturi va fi afectat; conditia patologica asociata este anemia.

Daca sunt produse si eliberare in circulatie prea multe eritrocite; conditia patologica asociata
este policitemia

Numarul de eritrocite se interpreteaza in combinatie cu alti parametrii: hemoglobina,


hematocritul, numarul de reticulocite si/sau indicii eritrocitari
Hemoglobina

Hemoglobina este component de baza al eritrocitelor , cu rol in transportul O2 si CO2

Molecula hemoglobinei este alcătuita din 4 subunități proteice, fiecare subunitate fiind
formata dintr-un lanț proteic alfa-helicat si dispus impreuna cu celelalte lanturi intr-o structuta
globulara, globina. Aceasta globina contine un buzunar in care este strans legat hemul alcatuit
dintr-un inel porfirinic si Fier. Determinarea hemoglobinei este utila pentru screeningul
sau monitorizarea afectiunilor care se asociaza cu modificari cantitative ale eritrocitelor.
Interpretarea valorilor hemoglobinei se face in conjunctie cu hematocritul ,cu numarul de
eritrocite si cu indicii eritrocitari.

Hematocritul

Hematocritul masoara masa eritrocitara totala, respectiv volumul ocupat de hematii in cadrul
volumului sanguin, si este utilizat ca screening pentru diagnosticul sau monitorizarea diverselor
afectiuni, in asociere cu hemoglobina si numarul de eritrocite, sau ca parametru integrant din
hemoleucograma.

Pe analizoarele automate, hematocritul poate fi masurat direct (masurarea cumulata a inaltimii


pulsurilor produse de catre eritrocite, direct corelat cu volumul eritrocitar; eg, analizoare Sysmex)
sau indirect (calculat din VEM masurat; eg, CellDyn- Abbott)

Indicii eritrocitari:

 Volumul eritrocitar mediu (VEM, MCV – mean corpuscular volume) poate fi masurat direct de
catre analizorul de hematologie (e.g., Cell Dyn) sau poate fi calculat (e.g.,Sysmex) dupa formula:

MCV in fl = (Hct [%] / Eritrocite [x106/μL]) x 10

 Hemoglobina eritrocitara medie (HEM, MCH – mean corpuscular hemoglobine) este calculata de
analizorul automat conform formulei:

HEM = Hb(g/dL) x 10 / Nr.Er.(x106/μL).

HEM se coreleaza cu VEM in majoritatea situatiilor de anemie. Astfel:

o anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate precede microcitoza),
o anemiile normocitare sunt de obicei normocrome,
o conditiile care cresc HEM determina in general, daca nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece
continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibila (anemiile
macrocitare, anemia regenerativa observata de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei
feriprive, la nou-nascut).

 Concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM, MCHC – mean corpuscular hemoglobine


concentration) este calculat de analizorul automat conform formulei : CHEM = Hb (g/dL) x 100 /
Hct (%)
 Largimea distributiei eritrocitare (RDW-CV) cuantifica gradul de anizocitoza eritrocitara. RDW
(CV%) = Deviatia standard a marimii eritrocitelor x 100 / VEM

MCV impreuna cu MCH , MCHC si RDW sunt indici eritrocitari masurati sau calculati
pentru determinarea marimii eritrocitului,continutului si concentratiei de
hemoglobina precum si a largimii distributiei eritrocitare .Indicii sunt utili in
caracterizarea morfologica a anemiei. Dintre acesti parametrii, MCV este cel mai util
pentru clasificarea anemiei bazata pe morfologia eritrocitara.[8]

Clasificarea anemiilor in functie de MCV si morfologia


eritrocitara

Cele mai frecvente cauze de anemie microcitara hipocroma (MCV↓ MCH↓) sunt:

 Anemia feripriva
 Anemia din bolile cronice
 Thalassemia
 Anemia sideroblastica

Cele mai comune cauze de anemie macrocitara (MCV ↑) sunt:

 Anemia prin deficit de folat


 Anemia prin deficit de vit.B12
 Boli hepatice
 Anemii hemolitice
 Hipotiroidism
 Consum excesiv de alcool
 Anemie aplastica
 Sindrom mielodisplazic

Cauzele frecvente de anemie normocroma,normocitara(MCV normal) sunt :

 Anemia din bolile cronice


 Hemoragie acuta
 Anemie hemolitica (anemie hemolitica autoimuna,sferocitoza ereditara,deficitul de G6PD, etc.)
 Anemia din bolile renale cronice
 Anemia aplastica
Clasificarea anemiilor in functie de morfologia eritrocitara este
utila dar este limitata de varietatea manifestarilor unei anemii
precum si de existenta unor anemii plurietiologice. De aceea, in
plus fata de indicii eritrocitari mentionati, este obligatorie
coroborarea acestora cu datele clinice si anamnestice precum si
utilizarea unor teste aditionale in vederea stabilirii
diagnosticului.

Reticulocitele

Reticulocitele sunt eritrocite imature anucleate formate in maduva hematogena care ajung in
circulatie cu o cantitate reziduala detectabila de ARN; ARN-ul rezidual permite continuarea
sintezei de hemoglobina si dupa pierderea nucleului de catre eritroblast. In procent scazut, de
aprox 1 %, reticulocitele se regasesc in circulatie pentru una-doua zile, apoi se transforma in
eritrocit matur.

Numarul de reticulocite circulante permite estimarea productiei medulare de eritrocite dar nu are
valoare de diagnostic. Pentru evaluare diagnostica, modificarea numarului de reticulocite trebuie
urmata de alte investigatii, e.g.,sideremia, dozarea de vit B12 si folat, haptoglobina, G6PD,
eritropoetina, etc.

Numarul de reticulocite poate fi obtinut “manual”, prin colorarea unei picaturi de sange cu
albastru brilliant cresil, efectuarea unui frotiu si examinarea microscopica. Reteaua
reticulara intracelulara de ARN se va evidentia specific, permitand identificarea si numararea
reticulocitelor. Numarul de reticulocite se raporteaza procentual fata de eritrocite.

• Reticulocite % =[ Numar de Reticulocite / Numar total Eritrocite ] x 100

La pacientul anemic, pentru a creste acuratetea evaluarii, se aplica doua corectii :

1. corectia fata de hematocrit:


o Indicele reticulocitar (IR) = Reticulocite % x (Hematocrit masurat / Hematocrit normal)
2. corectia fata de gradul de imaturitate reticulocitara, respectiv cat de rapid sunt eliberate
reticulocitele din maduva si cat dureaza maturarea lor in circulatia sanguina
o Indicele de productie reticulocitara (IRP) = IR x (1 / timpul de maturatie)

IRP si timpul de maturatie depind de hematocrit astfel:

 pentru Hct (%) =40-45, timpul de maturatie = 1.0;


 pentru Hct (%) =35-39, timpul de maturatie = 1.5;
 pentru Hct (%) =25-34, timpul de maturatie = 2.0;
 pentru Hct (%) =15-24, timpul de maturatie = 2.5;
 pentru Hct (%) =< 15, timpul de maturatie =3.

Un IRP < 2% poate indica: boli hipoproliferative (eg, anemie aplastica) sau eritropoieza
ineficienta (eg, anemie megaloblastica)

Un IRP de 2% - 3% poate fi intalnit in: anemie hemolitica, hemoragii recente, raspuns medular
adecvat la terapie.

In prezent, numarul de reticulocite se determina automat pe analizoare de hematologie, simultan


cu toti parametrii hemogramei. Alaturi de numarul de reticulocite procentual (Reticulocite %) si
absolut (Reticulocite#), analizoarele raporteaza si fractia de eritrocite imature (IRF) si continutul
de hemoglobina din reticulocite (Ret-HE), indici cu mare importanta in evaluarea hematologica.

Fractia de Reticulocite Imature (IRF) reprezinta procentul reticulocitelor imature din totalul de
reticulocite. Flowcitometria evalueaza gradul de maturare al reticulocitelor prin cuantificarea lor
in : reticulocite cu fluorescenta redusa (LFR), reticulocite cu fluorescenta medie (MFR),
reticulocite cu fluorescenta crescuta (HFR). Intensitatea fluorescentei este direct proportionala cu
cantitatea de ARN din reticulocit find astfel expresia gradului de maturitate celulara. In
consecinta, populatia de reticulocite poate fi subdivizata in functie de cantitatea de ARN , in
reticulocite tinere, medii si mature. Fractia de reticulocite imature (IRF) este data de reticulocitele
cu continut mare si mediu de ARN.

Un IRF crescut reflecta un raspuns medular bun dupa chimioterapie, dupa terapia specifica a
anemiilor carentiale si este considerat un indicator mai fidel decat numarul absolut de netrofile
(ANC) in evaluarea raspunsului medular postransplant[7,8]

IRF poate fi utilizat pentru a evalua eritropoeza ineficienta si pentru a diferentia anemia
megaloblastica sau mielodisplazia (cresterea IRF) de alte cauze[8]

IRF poate fi utilizata impreuna cu numarul de reticulocite in evaluarea anemiei astfel[8]

Numarul de trombocite

Trombocitele (plachetele) sunt fragmente citoplasmatice anucleate provenite din megakariocit.


Impropriu denumite celule sanguine (trombo-“cite”) deoarece nu contin nucleu , ele au un rol
esential in hemostaza primara prin initierea formarii trombului (adeziune-aderare-agregare) la
locul lezarii endoteliului vascular.

Trombocitele sunt considerate reactanti de faza acuta ; in cele mai multe situatii trombocitoza
apare in infectii sistemice, inflamatii, sangerari si tumori. Hiperproductia trombocitara este
indusa de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, si IL-11). Aceasta trombocitoza se
numeste reactiva sau secundara si are caracter benign .

Trombocitoza primara sau esentiala este determinata de expansiunea clonala a progenitorilor


megakariocitari urmata de o hiperproductie de trombocite[8]
Numaratoarea de trombocite se utilizeaza ca screening in variate afectiuni: sangerari, afectiuni
ce intereseaza maduva hematogena sau tulburari de coagulare.[12]

De asemenea prin numarul de trombocite se monitorizeaza efectul toxic al unor


medicamente asupra trombocitelor sau eficienta terapeutica in cazul tratarii medicamentoase a
unei trombocitopenii.

Indicii plachetari (trombocitari):

 Volumul trombocitar mediu (VTM, MPV – mean platelet volume) este calculat automat dupa formula:
VTM(fL)= [PCT (Plachetocrit) (%) / Nr. trombocite (x103/μL)] x1000 si reprezinta marimea
trombocitelor evaluate
 Largimea distributiei trombocitare (PDW) este calculata de analizorul automat si
reprezinta uniformitatea de marime a trombocitelor evaluate.

VTM si PDW ofera informatii suplimentare despre trombocite si /sau despre cauza scaderii sau
cresterii numarului de trombocite; in general VTM este in relatie invers proportionala cu numarul
de trombocite:

 un numar crescut de macrotrombocite (MPV↑) la o persoana trombocitopenica sugereaza o


hiperproductie trombocitara cu eliberare rapida in circulatia periferica (e.g purpura trombocitopenica
idiopatica,sindroame mieloproliferative)[11].
 un MPV↓ la o persoana trombocitopenica sugereaza o disfunctionalitate in productia medulara de
trombocite.
 un PDW normal indica trombocite de aceeasi talie
 un PDW crescut sugereaza o anizocitoza trombocitara.

Numarul de leucocite

Leucocitele (globulele albe) se impart in : granulocite si non-granulocite. Granulocitele contin in


citoplasma granulatii distincte pe baza carora (in functie de afinitatile de colorare pe frotiul de
sange) se clasifica in : neutrofile, eozinofile si bazofile. Datorita nucleului multilobat, aceste
celule mai sunt denumite si leucocite polimorfonucleare. Non-granulocitele sunt limfocitele si
monocitele ( nu contin in general granulatii citoplasmatice distincte si nu au nucleul lobulat, fiind
denumite si leucocite mononucleare )

Formate in maduva hematogena (hematopoeza), leucocitele intervin in apararea organismului


impotriva infectiilor prin procese secventiate complexe, de la fagocitoza (proprietatea leucocitelor
de a ingloba agentul patogen care este distrus intracelular) si pana la dezvoltarea unui raspuns
imun specific (productia de anticorpi fata de un antigen).

Numarul de leucocite orienteaza asupra severitatii unor procese patologice in timp ce distributia
subpopulatiilor leucocitare (formula leucocitara) ofera indicii asupra etiologiei afectiunilor .
Formula leucocitara consta in

 diferentierea claselor de leucocite si exprimarea lor procentuala (%) respectiv in numar absolut(#):

 Neutrofile,
 Bazofile,
 Eozinofile,
 Limfocite,
 Monocite
 detectarea celulelor anormale (Granulocite imature , Limfocite atipice) si exprimarea lor procentuala
(%) respectiv in numar absolut(#)

Formula leucocitara este efectuata automat de catre analizor dupa lizarea hematiilor si colorarea
leucocitelor cu o substanta fluorescenta cu afinitate pentru acizii nucleici si organitele celulare. In
functie de fluorescenta diferit exprimata de catre leucocite si de scatergramele obtinute
sunt identificate si cuantificate tipurile leucocitare .

Formula leucocitara poate fi realizata si prin examinarea microscopica a frotiului sanguin colorat,
in anumite circumstante.

Fiecare tip de leucocit are o functie specifica.

In tabelul de mai jos este ilustrata relatia dintre tipurile leucocitare si diversele conditii
patologice.

Tip de leucocit/caracteristici: Asociere patologica

Neutrofil/ nucleu multilobulat, citoplasma cu


Infectii acute, bacteriene si fungice
granule fine, roz

Eozinofil /nucleu bilobat, citoplasma cu


Afectiuni alergice si parazitare
granule mari roz/orange

Bazofil /nucleu bilobat, citoplasma cu Reactii alergice, criza blastica din leucemia
granule mari, maron/negre cronica mieloida
Infectii virale (rubeola,rujeola,varicela,
Limfocit /mononucleat, citoplasma bleu pal
,ocazional granulatii
mononucleoza infectioasa); infectii cronice

Monocit /mononucleat, citoplasma bleu-gri,


Infectii cronice
ocazional cu granulatii si vacuole

Granulocite imature
Infectii, leucemie cronica sau acuta, terapie cu
(metamielocite, mielocite, promielocite, si/sau factori de stimulare granulocitara.
blasti)

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) – reprezinta tipul cel mai


numeros si mai important dintre leucocite, cu rol major in apararea primara antibacteriana si
antifungica a organismului. In stadiul lor imatur, neutrofilele sunt denumite nesegmentate
datorita aspectului nucleului care apare ca o banda nesegmentata (fara lobuli).

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS) Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din
segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenojejunală delimitată de
ligamentul lui Treitz. HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau
hematochezie. Din motive terapeutice este necesară abordarea separată a HDS: A. HDS
NONVARICEALĂ EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul
de urgenţă medicală. Aici este preluat şi se efectuează: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2.
prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimică (hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste
funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombină); 3. dacă se impune, resuscitare cu
restabilirea TA şi volumului intravascular prin administrare de soluţii cristaloide (salină şi Ringer)
şi/sau sânge integral şi masă eritrocitară (dacă este necesar cu ajutorul medicului de gardă de la
terapie intensivă). Criteriile stării de şoc severe după o HDS gravă sunt: TA sistolică< 100 mmHg, puls
>100/min, hemoglobina 60 ani;  comorbiditaţi severe;  instabilitatea hemodinamică la internare; 
culoarea roşie a aspiratului nasogastric;  hematemeza sau hematochezia;  necesarul de transfuzie >
5U;  sângerare continuă sau recurentă;  nevoia de chirurgie în urgenţă. După aceste manevre, sau
in timpul lor, este anunţat medicul de gardă de la clinica de gastroenterologie care va prelua
pacientul. EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS Ea se face în primele 16 ore de la preluare, în funcţie de
severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemeză, hematochezie necesită o
evaluare cât mai rapidă; cazurile fără anemie, fără semne de impact hemodinamic pot fi temporizate
pentru endoscopie până la 16 ore (a doua zi). Dacă medicul de gardă de la gastroenterologie nu
efectuează endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea
unei endoscopii terapeutice. Endoscopia de urgenţă va fi făcută doar atunci când pacientul este stabil
hemodinamic, cu sau fără medic anestezist alături. Clasificarea endoscopică a HDS nonvariceală se
face după clasificarea Forrest – Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintă un scor util de evaluare a riscului
de resângerare şi deces – Anexa 10.2. Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de
pompă de protoni). Tratamentul cu IPP se poate începe imediat după constatarea HDS, chiar înaintea
efectuării EDS. Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împărţite în 3 categorii: prin
injectare, coagulare sau tehnici mecanice. a) Injectarea de substanţe variate (soluţie salină,
adrenalină 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină
tamponadă locală, alterare tisulară cu tromboză şi scleroză locală, iar trombina şi cyanoacrilatul
formează o barieră la locul injectării. b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono,
bi şi multipolară) termocoagularea şi cu argon plasmă (APC). c) Tehnicile mecanice ale hemostazei
includ clipurile şi ligatura elastică şi cea cu anse detaşabile. În practică, recomandăm combinarea a
două metode: se începe cu injectarea de adrenalină asociat cu coagulare bipolară sau hemoclip. Dacă
acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnică. Tratamentul medicamentos Doza
recomandată: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. După 72 h se continuă cu IPP pe cale
orală. În formele uşoare (fără sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral. Doar în cazul
în care hemostaza endoscopică nu este eficientă şi pacientul este instabil hemodinamic, se decide
transferul la chirurgie, pentru o intervenţie de hemostază chirurgicală. B. HDS VARICEALĂ Urmează,
în mare, aceleaşi etape, doar că, de la început, medicul din urgenţa medicală trebuie să se orienteze
către suspiciunea de ruptură de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic
(icteric, fetor hepatic...), hematemeză în cantitate mare cu sânge proaspăt. Etapa preendoscopică
cuprinde aceleaşi etape. Medicul de gardă gastroenterolog trebuie anunţat din momentul sosirii
pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeutică hemostatică. Înaintea
endoscopiei, pacientului trebuie să i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.
Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu Somatostatină 250ug în
bolus i.v. urmată de o perfuzie de 250ug/oră, nu mai puţin de 24 de ore. Se poate folosi şi un analog
sintetic al somatostatinei – octreotid – 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/oră, 1-5 zile .
Terlipresină în bolus( 2 mg) iar apoi în perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore. Tratamentul endoscopic se face, la
ora actuală, prin ligatură endoscopică.Alternativa scleroterapie este utilizată mai rar. Trebuie instituit
cât mai repede din momentul internării. Eşecul terapiei se consideră: - < 6 ore de la momentul
internării: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creşterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la
≥ 70mmHg şi/sau reducerea pulsului sub 100bătăi/minut. - > 6 ore de la momentul internării :
apariţia hematemezei, scăderea TA sistolice > 20mmHg şi/sau creşterea pulsului ≥ 20bătăi/minut faţă
de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unităţi de sânge pentru a creşte Ht peste 27%
sau Hb peste 9g%. În caz de eşec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu
balonaş Blackemore, care poate fi eficientă şi în cazul varicelor fundice. ANEXA 10.1 SCORUL
FORREST: TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ Tip I a - sângerare pulsatilă, în jet Tip I b - sângerare continuă, în
pânză TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ Tip I a - vas vizibil Tip II b - cheag aderent Tip II c -
hematină la baza ulcerului TIP III: fără stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut
sângera

Traumatismele vaselor – simptome, evolutie,


complicatii, tratament

Traumatismele vaselor – simptome, evolutie, complicatii, tratament

Contuzii:

Definitie – ansamblul leziunilor parietale ce se produc in structura arterelor, fara a realiza o solutie
de continuitate a acestora.

Etiologie:

traumatisme directe ( artera femurala, artera poplitee )


traumatisme indirecte, secundare luxatiilor sau fracturilor

Aspecte anatomo-clinice:

Contuzia adventiciala – intereseaza adventicea vasului si terminatiile nervoase simpatice

- consecinte functionale majore – stupoare arteriala

- spasm arterial si arterioconstrictie a colateralelor

Contuzia parietala – intereseaza fie endoteliul vascular, fie tunica medie, fie ambele structuri

- sunt create conditii biologice si hemodinamice pentru constituirea trombozei


arteriale

- spasm arterial si vasoconstrictia colateralelor

- clinic – paloare si racirea extremitatii respective, cianoza,

- durere, impotenta , functionala, gangrena.

Tratamentul

chirurgical ( simpatectomie periarteriala sau tronculara )

simpaticoliza medicamentoasa ( papaverina, infiltratii cu novocaina).

Plagi:

Definitie – toate leziunile ce presupun o solutie de continuitate a peretelui arterial

Clasificare etiopatogenica

plagi intepate

plagi sectionate

plagi rupte

Evolutie

Hemoragie externa

Hematomul disecant

Hematomul pulsatil

Fistula arterio-venoasa

Plagi arteriale uscate


Tratament

Chirurgical = hemostaza

ligatura

sutura

patch

anastomoza

grefare

General = volemic

cristaloizi

coloizi

sange

Traumatismele venelor

Clasificare etiopatogenica : - traumatisme inchise sau contuzii

- traumatisme deschise sau plagi

1. Contuziile venelor – mai frecvent in cazul venelor superficiale

- manifestarile clinice sunt secundare complicatiilor:

a) tromboze

b) flebite

2. Plagile venelor – se manifesta prin hemoragii externe

- gravitatea plagilor depinde de:

a) importanta hemoragiei

b) pericolul emboliei gazoase

c) flebita posttraumatica

Tratamentul : a) ligature

b) sutura

c) patch

d) grefe