DEPARTAMENTO SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Nº

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

SSO-FO-001
EMPRESA: CEL. CONTACTO:
TIPO DE TRABAJO (Marcar con una X todos los que correspondan)
TRABAJO EN TRABAJO EN ESPACIOS TRABAJO DE INTERVENCIÓN DE ENERGÍA
CALIENTE ALTURA CONFINADOS PERFORACIÓN (Eléctrica - Mecánica)
DEMOLICION TRABAJO DE SUSPEL INGRESO A
EXCAVACIÓN IZAJE (Incluye clase 7) RESONADOR OTROS …………………………………………………….………

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Indicar actividades generales en orden secuencial)

Llenado por Empresa Contratista

UBICACIÓN PRECISA DEL TRABAJO RIESGOS ASOCIADOS

Caída a desnivel Heridas/contus. Radiación Ionizante
Electrocución Aplastamiento Contacto con SUSPEL
Atropellamiento Asfixia Otros indicar en AST
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ESPECIAL REQUERIDO
Herr. Compresión Maquinaria pesada Suministrador de aire Protección arco eléctrico Protección auditiva
Herr. Percusión Vehículo motorizado Purificador de aire Sistema detención de caídas Detector monogas
Herr. Eléctricas Cilindro a Presión Protección química Traje protección térmica Otros………………
Equipo Hidráulico Equipo izaje Protección anticorte Protección radiológica
Equipo Explosión Compresor BLOQUEOS REQUERIDOS Y EQUIPOS ESPECIALES
Generador Otros descritos en AST Barreras - Cierres físicos Señalización: Conos - Cinta Peligro
CERTIFICADOS REQUERIDOS (cuando corresponda) Extintores / manguera Personal señalero
Depto. SSO

Prueba de gases para ambientes tóxicos Tarjeta y candado lock out Alarma sonora
Excavación Radiaciones ionizantes (Clase 7) Equipo radiocomunicación Otros………………………………
Trabajos en altura Chek list ingreso resonador
Electricidad Otro(s) ……………………....… TRABAJADORES QUE PARTICIPARAN EN LA ACTIVIDAD
EVALUACION Y CONTROL DE RIESGOS (SI, NO, N/A) Nombre Rut Firma

1. ¿Hay interferencias?¿se coordinó? …………. 1.

2. ¿Hay Planos?,¿se requieren en el lugar? …………. 2.

3. ¿La atmósfera es segura?¿se ventiló?¿se midió? …………. 3.

4. ¿Hay otras personas en el área?¿se coordinó? ………….. 4.

5. ¿La iluminación es adecuada? ………….. 5.

OPERACIONES

6. ¿Están las hojas de control de sustancias? ………….. 6.

7. ¿Están las válvulas cerradas? ………….. 7.

8. ¿Vías de escape identificadas y despejadas? ………….. 8.

9. ¿Están las herramientas y equipos necesarios? ………….. 9.

10.¿Calicatas, hoyos, alcantarillas están tapadas? ………….. 10.

11.¿Se llenaron las listas de chequeo previamente? ………….. 11.

12.¿Se realizó el AST previamente? ………….. 12.

12.¿Se instruyó al personal involucrado? ………….. 13.

RESPONSABLES (Secuencia de firmas de izquierda a derecha)
1 2 3 4 5

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Administrador /Jefe Terreno Seguridad y Salud Ocupacional
Supervisor / Capataz (ejecutor) Prevención EECC Coordinación Técnica CSA
EECC CSA
VIGENCIA DEL PERMISO CIERRE DEL PERMISO / Depto. Seguridad y Salud Ocupacional
Hora
Desde Fecha Nombre
Uso exclusivo Depto. SSO

Hasta Hora Firma

DISTRIBUCIÓN: Original: Ejecutor Copia: Depto. Seguridad y Salud Ocupacional CSA

OBSERVACIONES (Registro de incidentes)

REV. 3 FECHA: 08-10-2018 CÓDIGO DOC. ASOCIADO: CSA-PO-01 PAGINA 1 DE 1