Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Are o deosebitã importanþã raportul recesurilor costo- Marginea anterioarã a plãmânilor are o linie de
diafragmatice cu coasta a douãsprezecea: în intervenþiile proiecþie paralelã cu cea a recesului costomediastinal
chirurgicale pe rinichi, incizia prea lungã poate provoca anterior; în expiraþie este situatã la o distanþã de 10-20
deschiderea acestor recesuri. mm de proiecþia recesului, iar în inspiraþie la circa 5 mm.
Recesurile costomediastinale posterioare (drept ºi Marginea anterioarã a plãmânului stâng se proiecteazã
stâng), nu sunt omologate de N.A.; sunt depresiuni puþin diferit faþã de plãmânul drept; de la a patra articulaþie
adânci. Ele se proiecteazã paravertebral ºi urcã vertical, sternocostalã stângã se îndreaptã orizontal în afarã, apoi
pânã la a doua, a treia vertebrã toracicã, de unde se continuã în jos, pânã la al ºaselea cartilaj costal pe care îl atinge la
prin cupola pleuralã. Ele urmeazã în partea dreaptã traiectul 4 cm de linia medianã. În acest mod formeazã scobitura
venei azigos, iar în stânga traiectul aortei toracice. cardiacã care se îndepãrteazã mult de recesul costo-
Cupola pleuralã. Se proiecteazã în continuarea rece- mediastinal stâng.
sului costomediastinal posterior, de la cea de a doua sau a Marginea inferioarã a celor doi plãmâni se proiecteazã
treia vertebrã toracicã. De aici se îndreaptã în sus ºi înainte, în continuarea marginilor anterioare, dar se situeazã cu
descrie o convexitate superioarã situatã în fosa supracla- 30-90 de mm deasupra recesului costodiafragmatic al
vicularã mare ºi se terminã la nivelul articulaþiei sternocla- pleurei. Aceastã distanþã se mãreºte în expiraþie ºi se
viculare. De aici începe recesul costomediastinal anterior. micºoreazã în inspiraþie. Marginea inferioarã încruciºeazã
Recesul frenicomediastinal (Recessus phrenicomedia- coasta a ºasea pe linia medioclavicularã, coasta a opta pe
stinalis) este un fund de sac puþin adânc, orientat sagital, linia axilarã mijlocie ºi coasta a zecea pe linia scapularã;
format între porþiunea mediastinalã ºi cea diafragmaticã de aici se continuã orizontal ºi atinge linia para-vertebralã
ale pleurei parietale. la nivelul celei de a unsprezecea vertebre toracice.
Vârful plãmânului are aceeaºi proiecþie ca ºi cupola
Proiecþia plãmânilor
pleuralã.
Diferã de cea a recesurilor pleurale. Plãmânii ocupã
Fisura oblicã a celor doi plãmâni începe posterior,
recesurile numai în timpul inspiraþiei, dar recesurile
lângã coloana vertebralã, la nivelul coastei a treia sau a
costodiafragmatice ºi cele costomediastinale anterioare
patra; de aici fisura se îndreaptã oblic în jos ºi înainte,
rãmân libere chiar ºi în inspiraþia forþatã, aici existând
pânã lângã a ºasea articulaþie condrocostalã.
câte un spaþiu complementar. Rezultã cã liniile de
Fisura orizontalã (prezentã numai la plãmânul drept)
proiecþie ale plãmânilor sunt variabile, în raport cu mo-
porneºte din fisura oblicã, la nivelul liniei scapulare (loc
mentele respiraþiei.
ce corespunde celei de a patra coaste din dreapta); de
aici se îndreaptã anterior, terminându-se la nivelul celei
de a treia articulaþii sternocostale din dreapta.
Anatomie aplicatã. În clinicã este important sã se ºtie proiecþia
fiecãrui lob pulmonar pe peretele toracelui.
Spina scapulei este un reper orientativ pentru delimitarea
lobilor pe peretele posterior al toracelui: deasupra spinei se gãseºte
lobul superior, iar dedesubtul ei, lobul inferior.
Coasta a patra este un alt reper important pentru delimitarea
lobilor în raport cu faþa anterioarã ºi lateralã a toracelui.
Pe faþa anterioarã a toracelui, la dreapta, deasupra coastei a
patra este situat lobul superior, iar sub coasta a patra este situat
lobul inferior; la stânga întâlnim numai lobul superior.
Pe faþa lateralã a toracelui, în stânga, deasupra coastei a patra,
este lobul superior, iar sub coasta a patra este lobul inferior; la
dreapta, deasupra este lobul superior, iar dedesubt lobul mijlociu
ºi cel inferior.
MEDIASTINUL
(Mediastinum)
Fig. 209. Proiecþia pleurelor ºi a plãmânilor pe peretele poste-
rior al toracelui. AA. Linia scapularã.
1. Recesul costomediastinal posterior din dreapta. - 2. Porþiunea Mediastinul este regiunea medianã (uºor deplasatã spre
vertebralã a plãmânului drept. - 3. Fisura oblicã a plãmânului drept. stânga), interpulmonarã a cavitãþii toracice. El conþine organe
- 4. Fisura orizontalã. - 5. Marginea inferioarã a plãmânului drept. care îi conferã un deosebit interes medical. Organele
- 6. Recesul costodiafragmatic din dreapta. - 7. Recesul costodiafrag- mediastinale sunt înconjurate într-o atmosferã conjunctivo-
matic din stânga. - 8. Marginea inferioarã a plãmânului stâng.
- 9. Porþiunea vertebralã a plãmânului stâng. - 10. Recesul costome- adipoasã, care le leagã între ele, dar ºi cu regiunile învecinate.
diastinal posterior din stânga. - 11. Fisura oblicã a plãmânului stâng. Mediastinul este limitat de ºase pereþi: l a t e r a l, de
- 12. Vârful plãmânului stâng. cele douã pleure mediastinale (care îl separã de regiunile
APARATUL RESPIRATOR 191
pleuropulmonare); a n t e r i o r de faþa posterioarã a M e d i a s t i n u l s u p e r i o r (Mediastinum superius).
sternului; p o s t e r i o r, de corpurile vertebrelor toracice, Rãspunde anterior manubriului sternal, iar posterior
aceastã faþã a mediastinului fiind cea mai lungã; sus, de primelor patru vertebre toracice. Conþine urmãtoarele for-
planul oblic ce corespunde orificiului superior al toracelui; maþiuni dispuse pe patru planuri.
jos, de faþa superioarã (oblicã de sus în jos ºi dinainte înapoi) În primul plan se întâlnesc inserþiile inferioare ale
a diafragmei; aceastã oblicitate diafragmaticã este atât de muºchilor sternohioidian ºi sternotiroidian; timusul la
accentuatã încât posterior, între ea ºi coloana vertebralã se copil, înlocuit la adult cu rãmãºiþe de þesut timic.
formeazã o puternicã adânciturã a mediastinului. În planul al doilea se gãsesc: venele brahiocefalice
Pe secþiune transversalã mediastinul are o formã însoþite de noduri limfatice; porþiunea superioarã a venei
ovoidalã, cu diametrul mare antero-posterior. cave superioare; vena intercostalã superioarã stângã, afluent
Mediastinul comunicã în sus cu gâtul, prin orificiul al venei brahiocefalice de aceeaºi parte; nervii frenici, care
superior al toracelui ºi în jos, cu cavitatea abdominalã, coboarã de la gât ºi strãbat mediastinul superior ºi inferior.
prin mai multe orificii situate în diafragmã (vezi vol. I). În planul al treilea se gãsesc: arcul aortei împreunã
Aceste orificii dau trecere: aortei, esofagului, nervilor cu nervul vag ºi cu laringeul recurent stâng, ultimul oco-
splanhnici, venelor lombare ascendente, precum ºi altor lind arcul aortei; nervii cardiaci, care coboarã spre baza
formaþiuni. La nivelul rãdãcinilor plãmânilor, þesutul inimii unde se terminã în plexul cardiac.
conjunctiv mediastinal se continuã cu stroma plãmânilor. În planul al patrulea se întâlnesc: traheea, însoþitã de
Considerente topografice ºi chirurgicale determinã noduri limfatice; esofagul; ductul toracic; vena intercos-
divizarea mediastinului în mediastinul superior ºi talã superioarã dreaptã, care descinde pentru a se vãrsa
în vena azigos.
mediastinul inferior.
M e d i a s t i n u l i n f e r i o r (Mediastinum inferius)
Planul care separã mediastinul superior de cel inferior
este subdivizat în trei compartimente: anterior, mijlociu
uneºte unghiul sternal (Louis) cu marginea inferioarã a
ºi posterior.
celei de a patra vertebre toracice.
M e d i a s t i n u l a n t e r i o r (Mediastinum anterius).
Este un compartiment îngust, turtit antero-posterior,
interpus între faþa posterioarã a sternului ºi faþa anterioarã
a pericardului. Conþine: muºchiul transvers al toracelui;
inserþiile porþiunilor costalã ºi sternalã ale diafragmei;
extremitatea inferioarã a timusului (la copil); ligamentele
sternopericardice; ramuri din artera toracicã internã; þesut
conjunctiv lax ºi adipos.
M e d i a s t i n u l m i j l o c i u (Mediastinum medium).
Este compartimentul cel mai mare al mediastinului
inferior. El se întinde între planul prepericardic ºi cel
pretraheal. Conþine: pericardul cu inima; porþiunea infe-
rioarã a venei cave superioare ºi vena azigos care se varsã
în ea; aorta ascendentã; trunchiul pulmonarei; nervii
frenici; fibre nervoase ale plexului cardiac.
M e d i a s t i n u l p o s t e r i o r (Mediastinum
posterius). Se întinde în profunzime pânã la coloana
vertebralã toracicã ºi lombarã (de la a cincea vertebrã
toracicã, pânã la a doua vertebrã lombarã).
Formaþiunile conþinute în mediastinul posterior se
dispun pe patru planuri.
În primul plan întâlnim elementele care formeazã pedi-
culii pulmonari (bronhiile principale, arterele pulmonare,
venele pulmonare, vasele bronhice, nodurile limfatice
bronhopulmonare, fibrele plexului nervos pulmonar);
ligamentul pulmonar.
Fig. 210. Secþiune medio-sagitalã prin mediastin.
În al doilea plan aflãm: esofagul ºi cei doi nervi vagi,
xx. Planul orificiului superior al cutiei toracice care trece prin marginea
care îl însoþesc.
superioarã a manubriului sternului ºi marginea superioarã
a corpului vertebrei toracice I. În al treilea plan se gãsesc: aorta descendentã situatã
yy. Planul care separã mediastinul superior de cel inferior; planul trece
înaintea coloanei vertebrale, a venei hemazigos ºi a venei
prin unghiul sternal ºi marginea inferioarã a corpului vertebrei hemiazigos accesorii; vena azigos situatã de asemenea
toracice a IV-a. înaintea coloanei vertebrale, dar la dreapta; înaintea
S. Mediastinul superior. - A. Mediastinul anterior. - M. Mediastinul coloanei vertebrale, între aorta descendentã (la stânga)
mijlociu ºi P. Mediastinul posterior. ºi vena azigos (la dreapta) urcã ductul toracic.
192 SPLANHNOLOGIA
Fig. 211. Secþiune transversalã prin mediastinul superior (la nivelul corpului vertebrei toracice IV).
1. Coloana vertebralã. - 2. Þesutul conjunctiv mediastinal. - 3. Esofagul. - 4. Bifurcaþia traheei. - 5. Arcul aortei. - 6. V. cavã superioarã.
-7. Sternul. - 8. Coastele ºi muºchii intercostali. - 9. Fascia endotoracicã. - 10. Pleura mediastinalã. - 11. Pleura costalã.
Fig. 212. Secþiune transversalã prin mediastinul inferior (la nivelul corpului vertebrei toracale VI).
1. Coloana vertebralã. - 2. Fascia endotoracicã. - 3. Pleura mediastinalã. - 4. Coastele ºi Mm. intercostali. - 5. Pleura costalã. - 6. N. frenic stâng.
- 7. Inima cu pericardul. - 8. Recesurile pleurale costomediastinale anterioare. - 9. Sternul. - 10. Þesutul conjunctiv mediastinal. - 11. Esofagul.
- 12. V. azigos. - 13. Aorta. - 14. V. hemiazigos.
În al patrulea plan se gãsesc: vena hemiazigos ºi Organele din mediastinul inferior au în jurul lor nume-
hemiazigos accesorie, situate înapoia aortei descendente; roase noduri limfatice.
arterele ºi venele intercostale posterioare; lanþul simpatic Anatomie aplicatã. Comunicarea mediastinului cu regiunile
toracal; nervii splanhnici. cervicale (prin orificiul superior al toracelui) ºi cu abdomenul (prin
APARATUL RESPIRATOR 193
orificiile de la nivelul diafragmei), raporturile lui cu regiunile pleuro- a pediculului ºi hilului pulmonar, a nodurilor limfatice ºi vizualizarea
pulmonare, prezenþa þesutului conjunctiv mediastinal ºi existenþa unor eventuale tumori. Sub controlul mediastinoscopului se pot face
unui mare numãr de noduri limfatice, sunt factori care favorizeazã ºi biopsii din nodurile limfatice mediastinale.
extinderea unor procese patologice în mediastin. De asemenea Notã. O altã împãrþire a mediastinului, frecvent utilizatã este
organele conþinute în mediastin pot suferi diferite afecþiuni. urmãtoarea:
Mediastinita este inflamaþia þesutului conjunctiv mediastinal, Un plan frontal care trece prin bifurcaþia traheei împarte media-
cu cointeresarea mai mult sau mai puþin accentuatã a formaþiunilor stinul într-o parte anterioarã ºi alta posterioarã.
din mediastin (limfadenita mediastinalã de exemplu, poate 1. M e d i a s t i n u l a n t e r i o r este subîmpãrþit la rândul sãu
determina comprimarea unor organe). printr-un plan orizontal care trece prin articulaþiile sternocostale
3, în douã etaje: a) etajul inferior cuprinde inima ºi pericardul;
Explorare. Cãi de acces. Explorarea mediastinului este variatã
b) etajul superior cuprinde mai multe organe care se succed de la
ºi vizeazã diferite organe, motiv pentru care studiul acestor metode
suprafaþã în profunzime: timusul sau resturile sale, vasele mari
de explorare ºi a cãilor de acces se studiazã împreunã cu acele organe.
(vena cavã superioarã cu venele brahiocefalice; aorta cu cele trei
Intervenþiile chirurgicale executate în vederea abordãrii unor
mari ramuri ale arcului sãu; trunchiul pulmonar ; nervii frenici).
organe mediastinale (timus, pericard, inimã, vase mari, esofag etc.),
2. M e d i a s t i n u l p o s t e r i o r conþine o serie de organe
sunt din ce în ce mai rãspândite; se executã pe cale sternalã, costalã
cu direcþie longitudinalã, care îl strãbat în întregime. Ele sunt
sau sternocostalã.
dispuse în trei planuri: a) traheea ºi cele douã bronhii principale;
Mediastinoscopia se executã prin introducerea pe cale chirur-
b) esofagul; c) aorta descendentã, ductul toracic, vena azigos cu
gicalã, sub anestezie generalã, la nivelul fosei jugulare, a mediastino-
scopului. Aceastã metodã permite explorarea directã a mediastinului: afluenþii ei, lanþurile simpatice toracice.