Sunteți pe pagina 1din 6

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂȘI FARMACIE „NICOLAE


TESTEMIȚEANU‟

CATEDRA: Chirurgie OMF și implantologie orală „Arsenie Guțan”


Șef de catedră: profesor universitar Chele Nicolae

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A


PACIENTULUI

Diagnosticul clinic: Abces odontogen


submentono-submandibular pe
dreapta de la dintele 4.5

Studenta: Zorilă Melania, grupa S1505

Chișinău 2019
FOAIE DE OBSERVAŢIE

Numele, Prenumele pacientului: Isac Maria


Data naşterii: 04.06.1950
Vârsta: 69 ani
Domiciliul : R-ul Telenești
Data şi ora spitalizării 21.11.2019 ora 18:28
Data externării :30.11.2019
Zile pat spitalizate: 9 zile
Diagnostic la internare: Abces odontogen submentono-submandibular pe dreapta de la dintele
4.5

I. ACUZELE BOLNAVULUI

1.Istoricul actualei maladii: Din spusele pacientei a avut dureri periodice la nivelul dintelui 4.5.
În ziua de 21.11.2019 a fost vizitată de rude care au transportat pacienta la medicul stomatolog
din raion , unde a fost îndreptată la IMSP IMU. A fost internată în secția Ch. OMF pentru
tratamentul specializat

2.Istoricul vietii bolnavului.


a) Date Biografice:
Alimentaţia este diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ. Orele
mesei sunt respectate zilnic, si dezvoltarea a tuturor organe este in norma pina in prezent;
b) Conditii de viata :
Pacienta duce un mod de viata corect.
c) Antecedente patologice:
Masivul cranio-facial nemodificat, accidente sociale. Pierderi ale constiintei, stari depresive sau
alte antecedente reanimatologice nu au fost inregistrate. Infectii amigdaliene, otice sau dentare,
ulcere si eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si parazitare ca hepatite
virale, tuberculoza, malaria, dizinteria pacienta nu are in antecedente.

d) Anamneza alergologica:
Pacienta nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergica. Nu au fost observate reactii
alergice la alimente, vaccinuri sau in timpul tratamentului medicamentos. Intepaturile de insecte
si contactul cu substante chimice sunt bine suportate. În ultimile 6 luni în contact cu boala Luis,
febra tifoidă și alte boli contagioase nu a fost.
e) Deprinderi vicioase:
Pacienta neaga prezența deprinderilor vicioase, nu consuma alcool și nu fumează..
f) Antecedente eredocolaterale:
Pacienta nu a suferit de afectiuni cardio-vasculare, respiratorii, digestive, hematopoietice, si altele.

II. STAREA GENERALA A BOLNAVULUI

1.Inspectia generală:
 Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Constiinta e clară.
 Neurologic dementă
 Astenie.
 Tegumentele tensionate,lucioase e prezenta fluctuienta la nivelul bombarii maxime
 Disfagie moderata
 Sistemul glandelor limfatice : occipitali – imperceptibili ,retroauriculari - imperceptibili,
submandubulari –tumefiati, durerosi la palpare, mentonieri- mariti in volum; cervicali
ant, post – imperceptibili, supra-, subclaviculari – imperceptibili, axilari, cubitali,
inghinali, poplitei- imperceptibili.
 Punctele de iesire a nervilor- indolore.
 Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut.

2.Sistemul respirator:
 Respiratia spontană, liberă, la auscultatie se depistează murmur vezicular. Fără raluri.
 Frecventa -17r/ min.

3. Sistemul Cardio-Vascular:

 Lipsa durerilor în regiunea precordială. Lipsa dispneei.


 Zgomotele cordului ritmice, clare.
 Puls 84 bătăi/min.
 TA 130/90 mmHg

4.Sistem digestiv:

 În prezent pacienta nu prezintă acuze.


 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba saburală,
umedă, fără ulceraţii.
 Abdomenul- participă la actul de respiraţie, simetric, moale, idolor la palpare.
 Splina și ficatul nu se palpează.

5.Sistem urinar:
 La palpația bimanuală a rinichilor nu se determină senzaţii dureroase.
 Pacienta are mictiuni libere, regulate.
 Semnul GIORDANO-PASTERNATKI negative bilateral.

6.Sistem nervos:
 Constiinta clară. Dispozitia echilibrată.
 Pacientul doarme circa 10-11 ore pe zi. Somnul nocturn e profund, fără treziri.

III. STATUSUL LOCAL


A. Examen exobucal:Asimetrie facială cauzată de edemul tesuturilor moi din regiunea
submandibulara pe dreapta, unde se palpează infiltrat dureros -4.5 cm , tesuturile
acoperitoare sunt edematiate, hiperemiată, în plică nu se strînge, cu temperatura locală
mărită, semnul Vincent pozitiv pe dreapta, deschiderea cavității bucale limitată -2-3 cm,
mobilitate patologica a fragmentelor mandibulare nu s-a depistat .

B. Examen endobucal, formula dentara:


La inspectia endobucală se atestă mucoasa roz-pală, integră, excepție fiind fundul de sac
vestibular pe dreapta , hiperemiat, edemat, dolor , bombat . Dintele 4.5 mobilitate de gradul 3.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luînd în consideratie acuzele bolnavului, anamneza vietii (antecedente eredocolaterale),


bolii si a examenului obiectiv putem presupune urmatoarul diagnostic:

Osteomielită acută odontogenă a mandibulei de la dintele 4.5 complicată cu abces


sumbandibular pe dreapta .

V.REZULTATELE DE LABORATOR

 Hemoleucograma 21.11.2019
 Hemoglobina= 112g/l
 Eritrocite= 3.82*10¹²/l
 Leucocite= 4.03*109/l
 Neutrofile nesegmentate= 11
 Neutrofile segmentate= 45
 Eozinofile= 3%-109/l
 Limfocite= 26%-109/l
 Monocite= 15%-109/l
 VSH= 24mm/h

Concluzie: Se denotă modificări caracteristice procesului inflamator.

VI.DIAGNOSTICUL CLINIC:

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:


1) în baza exam.subiectiv :

2)în baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie facial pe dreapta cauzată de edemul
tesuturilor moi in regiunea submandibulara dreapta. Tesuturile acoperitoare erau sensibile la palpare,
dureroase si cu temperature locală mărită, luciul si tensiunea tegumentelor. Se observa, tumefiere,
hiperemie care la palpare este dolora.

3)în baza datelor de laborator :


Analiza generală a sîngelui denotă modificări caracteristice procesului inflamator.

SE CONSTATĂ: Abces odontogen submentono-submandibular pe dreapta de la


dintele 4.5
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENCIAT:
 Osteomielita mandibulară
 Flegmonul hemifacial
.
VIII. PLANUL DE TRATAMENT:
A.Tratament patogenic
Repaus general.

B.Tratamentul etiologic
 Antibiotice
Amoxicilină/Acid clavulanic 875 mg/125 mg
Cefalosporine (Ceftriaxon pulb./sol. inj.1 g N1x10)
 Analgezice
Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi
Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi
 Antiinflamator
 Dezintoxicant

C.Tratamentul chirurgical.
Sub anestezie generala, se realizeaza deschiderea colectiei supurate,extracția dintelui 4.5, aplicarea
drenului, pansament antiseptic.

IX. ZILNICUL:

22.11.2019

Starea generală –Gravitate medie


Status neurologic – Conștiința clară
Status cardio-vascular-130/90 mmHg
Somnul si pofta de mîncare pastrat.
Acuze din partea organelor interne nu prezintă.
Abdomenul moale, indolor. Mictiile libere, indolore. Scaunul regulat.
T°C= 38 °C; Ps= 84/min; F resp= 30/min.
Local: asimetrie facială cauzată de edemul tesuturilor moi în regiunea submandibulara pe dreapta.
Tegumentele acoperitoare sunt edematiate, hiperemiate.
Tratamentul indicat urmează

23.11.2019
Starea generală –Gravitate medie
Status neurologic – Conștiința clară
Status cardio-vascular-120/80 mmHg
T°C= 37 °C; Ps= 87/min; F resp= 30/min.
Starea generală satisfacatoare, nu prezintă plîngeri din partea organelor interne.
Somnul și pofta de mîncare sunt păstrate. Mictiile si scaunul regulat.
Local: Pansament curat. Plaga are o dinamică pozitivă. Inflamtia tegumentelor este în scădere. La palpare se
atestă o usoară sensibilitate.

24.11.2019
Starea generală –Gravitate medie
Status neurologic – Conștiința clară
Status cardio-vascular-120/90 mmHg
T°C= 36.6 °C; Ps= 85/min; F resp= 30/min.
Starea generală satisfacatoare, nu prezintă plîngeri din partea organelor interne.
Somnul și pofta de mîncare sunt păstrate. Mictiile si scaunul regulat.
Local: Pansament curat. Plaga are o dinamică pozitivă. Inflamtia tegumentelor este în scădere.

Recomandări:
1) Evidenta la medicul de familie
2) Pansamente aseptice
3) Regim alimentar - alimentatia calitativ si cantitativ sănătoasă.