Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación. 016

Nombre: Nury Marcela Cristancho Tenza

Registro cc: 1000615350
Fecha y lugar de nacimiento: 16/04/ 2001 Misericordia
Sexo: Femenino Edad:18 Consultorio:201
Nacionalidad: colombiana Raza Religión: católica
Celular: 3192548955 Teléfono:2067021
Dirección: Carrera1A#30- 22 sur Barrio: Córdoba
Extracto:2
Vivienda: Propia (____) Arriendo(_x_) Familiar (______)
Nivel de estudio: Técnico
Ocupación: Empleada
Núcleo familiar: padres

Motivo de Consulta: selección de personal

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares(____)Pulmonares(____)Digestivos(______)
Diabetes (__)

Renales (______) Quirúrgicos(____)Alérgicos(_x_)Transfusiones(_)

Medicamentos: Penicilina,xefaleccina
Especifique______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a

tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de
igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del
paciente.)

Alcohol: Si ocasionalmente
Tabaquismo: No
Drogas: Solo una vez
Inmunizaciones: No
Otros.

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Sí x No
Enfermedades que padece: Diabetes

Madre: Viva Si x No
Enfermedades que padece: Migraña

Hermanos: ¿Cuántos? 1 Vivos 1

Enfermedades que padecen: hipoglicemia
Otros:
___________________________________________________________
_______________________________________________________________

Genograma

50 56

*1
8
Antecedentes escolares

Básica primaria:
Nombre de la institución:
Año de finalización:
Años cursados
Titulo obtenido
Ciudad
Educación superior
Técnico ( x ) tecnólogo ( ) superior( ) otro ( )

Otros cursos diplomados o seminarios técnico en sistemas básico

Intensidad horaria 80
Nombre del programa e institución Sena
Estudias actualmente si (x ) no ( )
Que tipos de estudio técnico
Duración 1año
Semestre actual 2semestre
Nombre de la institución universitaria de Colombia
Diurna (x) nocturna ( )
Otros conocimientos
Programas
Sistemas básico ( ) medio(x) alto( )
Idiomas ingles
Lectura básico(x) medio( )alto ()
escritura basico(x) medio () alto ()
hablado básico (x) medio alto ()

Antecedentes laborales
trabaja actualmente si () no ()
nombre de la empresa
cargo a desempeñar
duración
motivo de retiro