Complicaciones Del Embarazo 1er Trim PDF

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A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre
Mark Deutchman, M.D.

Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos
Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de:

Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el
primer trimestre.
Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografia (ultrasonografia) en el primer trimestre
del embarazo.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional)
Describir el método de legrado uterino por aspiración (suction curettage) para el tratamiento del aborto
espontáneo incompleto.
Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros
meses.
Introducción
Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan
en aborto espontáneo antes de las 12 semanas, aún más, la mayoría de ellos presentan manifestaciones clínicas
en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontáneos son
documentados, el 80 por ciento de éstas pérdidas ocurren en el primer trimestre.1 Además del aborto
espontáneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica y
trastornos no obstétricos tales como sangrado cervical debido a pólipos, cuello uterino friable (friable cervix),
traumas o cáncer de cuello uterino. Este capítulo evalúa la evolución normal del embarazo en el primer
trimestre a como es conocido según los signos clínicos, datos de laboratorio y ecografía, y luego explica el
diagnóstico y manejo del aborto espontáneo, del embarazo ectópico y de la enfermedad trofoblástica.
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A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
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Parámetros de Laboratorio del
Embarazo Normal en el Primer Trimestre
Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos
ecográficos específicos al comienzo de la gestación. Al menos dos cuantificaciones del βhCG tomadas de dos a
tres días de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo está evolucionando normalmente. Los niveles
cuantitativos de βhCG deben duplicarse cada dos a tres días durante la cuarta a la octava semana del comienzo
de la gestación normal. La disminución o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente
malos resultados, pero no hace distinción entre aborto espontáneo y embarazo ectópico.2 (Categoría C) La
relación de βhCG con el examen ecográfico provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo.
Cuando el βhCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparación de Referencia Internacional), la
técnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de βhCG de 1800 a 3500 IRP,
la ecografía transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto está en dependencia de la sensitividad de los
equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categoría B)
Tabla 1. Edad Gestacional con relación a Índices Ecográficos y Niveles de βhCG Séricos
Edad Gestacional Indices de Indices de bHCG Sérico

por F. U.M. Referencia Eco- Referencia Eco- mlU/ml IRP
Transabdominal Transvaginal
Menos de 5 semanas Ninguno Posible saco 1800

gestacional
5 a 7 semanas Saco gestacional Saco gestacional, 1800 a 3500

saco vitelino
7 semanas Embrión 5 a 10 mm Igual a > 20,000

transabdominal con
actividad cardiaca
Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras
ocho semanas de gestación. En contraste con el incremento de los niveles de βhCG en el embarazo normal, los
niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestación. 4,5 A
diferencia del βhCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clínico.
Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen más probabilidades de ser asociados con un mal
desenlace clínico del embarazo (aborto espontáneo o embarazo ectópico) mientras que un nivel de progesterona
mayor de 25 nanogram/ml está intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categoría B) En
áreas donde la ecografía no está disponible y el tiempo de envío de un sitio a otro del βhCG hacen impráctico la
realización de la muestra seriada, el nivel de progesterona sérico puede proveer la certeza de que el embarazo
está evolucionando normalmente.
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Ecografía al Comienzo del Embarazo
La ecografía es un instrumento de diagnóstico formidable en la investigación de los problemas del primer
semestre. Las indicaciones principales para la ecografía durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un
grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones
del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y están señaladas en la tabla 2.
Tabla 2. Indicaciones para la ecografía en el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre.

(Adaptadas del NIH 1984)
1. Sospecha de aborto espontáneo

2. Sangrado vaginal
3. Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa
4. Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad
coriónica
5. Sospecha de embarazo múltiple
6. Sospecha de mola hidatiforme
7. Sospecha de embarazo ectópico
8. Localización de dispositivo intrauterino
9. Sospecha de anormalidad uterina
10. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional
11. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente
Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnósticas de la ecografía en el primer trimestre y la

técnica de exploración que afecta la precisión del diagnóstico. Cuando se aplica apropiadamente, la ecografía
puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo de esos trastornos, muchos de los cuales serán
descritos e ilustrados en diferentes partes de este capítulo. La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace
posible que se efectue una mejor valoración de la edad gestacional, que se detecte precozmente el embarazo
múltiple y la malformación fetal que clínicamente no se sospecha durante el periodo en que todavía la
interrupción del embarazo puede ser recomendado. Sin embargo, los beneficios por otros resultados
substantivos son menos evidentes. 9 (Categoría A) La mayoría de los diagnósticos establecidos son obtenidos
cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre en combinación con los datos de la historia del paciente,
exploración física y cualquier prueba de laboratorio de interés que ya haya sido realizada, especialmente βhCG
sérico y progesterona. La ecografía es tan efectiva que, cuando se dispone de ella, muchos médicos la utilizan
como un instrumento primordial en la evaluación de las complicaciones del primer trimestre, dejando las
pruebas de βhCG sérico y/o progesterona como mecanismos secundarios para ser utilizados solamente si los
resultados de la ecografía son dudosos.
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Cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos técnicas de imágenes
es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploración transabdominal provee una amplia gama de
proyecciones y una buena penetración del área, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos
superficiales o intensos en la pelvis. La exploración transabdominal es realizada con transductores en amplitud
de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploración transvaginal con frecuencias más altas en amplitud de 5.0 a 7.5
MHz provee resolución más detallada, mejora la especificidad del diagnóstico pero a costa de limitada
penetración del área. 11, 12 La disponibilidad de ambas técnicas es además necesaria para proveer mayor
oportunidad de hacer un diagnóstico definitivo para el paciente. La exploración transvaginal es una técnica
diagnóstica que puede ser adquirida para uso en la clínica, hospital o en el departamento de emergencia. La
técnica de exploración transvaginal es descrita en la sección O, Ecografía Diagnóstica.
Datos ecográficos del embarazo normal
Entre la quinta y séptima semana menstrual del embarazo, la exploración ecográfica transvaginal
con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelará el saco gestacional, saco vitelino, y el embrión en ese orden. El saco
gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de βhCG alcanzan aproximadamente 1800
mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar
vacío, y puede ser semejante al “saco pseudogestacional” el cual puede acompañar al embarazo ectópico.
Algunas características precoces del saco gestacional normal son:
1) forma redonda
2) localizados en el fondo uterino
3) un “anillo” ecogénico rodea el saco
Durante la sexta semana de menstruación, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecogénica
dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porción lateral paralela a los rayos
de la ecografía puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer más como el signo “=” en vez de
redondo. Si el saco gestacional está presente, una búsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser
realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una
estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco característico del
embarazo ectópico. El líquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el líquido
amniótico.
Durante la séptima semana menstrual, el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible.
La ecografía transvaginal identificará al embrión aproximadamente una semana más temprano que la ecografía
transabdominal. El embrión es visto inicialmente como una pequeña “mancha” en un borde del saco vitelino y
crece rápidamente en una proporción de un milímetro (mm) por día. La actividad cardiaca del embrión casi
siempre es visible para el tiempo en que la longitud vértice-nalgas alcanza los cinco milímetros, pero puede ser
vista aún más temprano en dependencia de la resolución del equipo que se está utilizando y de la habilidad del
examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrión es de 100/minuto; ella
aumenta rápidamente hasta 180 antes de que retroceda al límite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser
auscultada por medio del Doppler manual. La ecografía M-Mode puede ser utilizada para documentar la
actividad cardiaca del embrión y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrión. Esta
es la membrana amniótica que gradualmente se extiende durante las próximas pocas semanas para remover el
celon extraembriónico.
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Durante la quinta a sexta semana menstrual, después que el saco gestacional aparece pero antes que el embrión
sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional
(longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estándares o utilizar el programa informático (software) de
la máquina de ecografía. Con la ecografía moderna contemporánea a través de la técnica transvaginal, el
Embrión es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición
Directa de la longitud vértice-nalgas. La dimensión de la longitud vértice-nalgas es convertida a edad menstrual
utilizando tablas tales como la que estamos mostrándole abajo, o utilizando el programa informático (software)
de la máquina de ecografía:
Tabla 3. Longitud vértice-nalgas y edad menstrual
Longitud vértice-nalgas Edad menstrual Longitud vértice-nalgas Edad menstrual

0.2 cm 5.7 semanas 3.5 cm 10.4 semanas
3.0 cm 9.9 semanas
Otra posibilidad sería que después que el embrión sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad
gestacional puede ser calculada por medio de la medición de la longitud vértice-nalgas y utilizando esta simple
fórmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vértice-nalgas en centímetros (cm) más 6.5.
Los datos ecográficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la próxima
sección de este capítulo: aborto espontáneo, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional.
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Aborto espontáneo
Una variedad de términos han sido utilizados para describir y definir la pérdida del embarazo en su
comienzo; muchos de estos términos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la
pato-fisiología que ello implica. Sin embargo, estos términos todavía son comúnmente utilizados y deben ser
puestos en perspectiva.
1. Aborto Espontáneo – Es la pérdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que
el término a menudo es confundido con el término de aborto inducido (aborto provocado o interrupción
voluntaria del embarazo). En el idioma inglés, se prefiere utilizar el término pérdida (miscarriage)
cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontáneo.
2. Aborto Espontáneo Precoz – Es el aborto espontáneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad
gestacional.
3. Amenaza de Aborto – Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo.
El cerviz no está dilatado y no ha habido expulsión de productos de la concepción.
4. Aborto Incompleto – Es la condición en la cual parte, pero no todo, el contenido del útero ha sido
expulsado.
5. Aborto Inevitable – El cerviz está dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados.
6. Aborto Retenido (frustro o retención fetal) – El feto o el embrión ha estado muerto por varias semanas
pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz está cerrado. Estos pacientes a menudo presentan
ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.
7. Aborto Séptico – Es el aborto incompleto en el cual una infección ha ascendido dentro del útero
causando endometritis, parametritis, y peritonitis.
8. Saco Anembrionario – El embrión ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco

gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografía de alta resolución ha demostrado que el embrión
está ausente. Un término equivalente es re-absorción embrionaria. Esta condición usualmente es
diagnosticada ya sea por ecografía o por el reconocimiento de los tejidos expulsados.
9. Hemorragia Subcoriónica – La ecografía encuentra una acumulación de sangre entre el corion y la pared
uterina.
10. Caduca – es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto
espontáneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro
decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectópico.
Patofisiología
Al menos una mitad de todos los abortos espontáneos son el resultado de anormalidades genéticas
importantes, tales como trisomía, triploidía o monosomía. El aborto espontáneo también ha sido relacionado a
factores ambientales internos tales como anomalías uterina, exposición al dietilestilbestrol materno (DES),
fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al déficit de la fase luteinica, y
factores inmunológicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocaína,
irradiación, infecciones, y exposición a químicos industriales. La incidencia del aborto espontáneo aumenta con
la edad materna. La etiología del aborto espontáneo precoz es raramente determinada en la práctica clinica.
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Evolución Clínica del Aborto Espontáneo
Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, síntomas típicos del embarazo, y por la prueba
positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los
síntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo más
común de un posible aborto espontáneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas.
Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontáneo y el
resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados
con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronóstico reservado
del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo
ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronóstico del embarazo empeora.
Finalmente, los productos de la concepción son expulsados, acompañados de contracciones y sangrado los
cuales pueden ser intensos.
Diagnosis
El examen abdominal debe ser realizado prestando atención especial a la localización del dolor,
al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatación, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del
embarazo ectópico. Un examen con espéculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no
uterina y detectar la dilatación cervical. Una pinza en anillo (ring fórceps) debe ser utilizada para examinar la
dilatación, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitirá el ápex de la pinza en anillo. El examen bimanual
debe también ser realizado, para valorar el tamaño uterino y la presencia de masas anexas. El examinador
experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamaño uterino dentro de las dos semanas, sin
embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperación del paciente y el útero retrovertido pueden afectar la
precisión. Un útero más pequeño de lo que uno se espera sugiere un aborto espontáneo.
Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrión está vivo, las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevación del útero durante el examen bimanual. Sin
embargo, la pulsación cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana después del último periodo
menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el útero está retrovertido.
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy útil y puede
ser realizado en cualquier clínica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante
información diagnóstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrión, o la frondosa
característica de las vellosidades coriónicas, el aborto espontáneo esta demostrado y el embarazo ectópico es
virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectópicos simultáneos (embarazo
heterotópico). Para observar las vellosidades coriónicas, enjuague y haga que el tejido flote en solución salina.
Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y “desenredar” el tejido puede
ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoración patológica formal la cual es definitiva en
casos dudosos.
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Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontáneo es inevitable. Una pinza en anillo
(ring fórceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos más decididos para extraer los tejidos
expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorización por escrito y
administración de analgésicos y sedantes.
Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clínicos, la ecografía transvaginal es esencial para
el diagnostico correcto. En el “aborto retenido o retención fetal” el paciente todavía no ha expulsado ningún
tejido. El saco gestacional vacío es observado y no está rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del
villi coriónico normal. Ahí puede ser que no haya un embrión (“saco anembrionario” o “embarazo
anembrionico” o “resorción embriónica”). El embrión muerto también puede ser observado. El saco
gestacional que tiene aproximadamente dos cm de diámetro medio debe contener un embrión.16 El embrión que
tiene cinco mm de longitud vértice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre
los datos ecográficos, un seguimiento minucioso y reexaminación en unos pocos días es razonable si el paciente
esta estable.
En el aborto espontáneo incompleto, la ecografía puede revelar una variedad de quistes o datos ecogénicos. Si
el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente están
presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succión. 17
El aborto espontáneo consumado resulta en un útero vacío con una “banda o estría endometrial”
brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrás en oposición de unas y otras. Cuando el
paciente tiene historia de expulsión de tejidos o coágulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto
espontáneo es consumado y si la dilatación y legrado (D&C) es necesaria.
El aborto séptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpación uterina o
en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto terapéutico y/o
aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el útero o perforado el útero deben ser evaluados.
En la hemorragia subcoriónica, el saco gestacional y el embrión estarán presentes pero la ecografía mostrará un
hematoma entre la pared uterina y el corión. Cuando la hemarragia subcoriónica es vista a través de la
ecografía, las probabilidades de aborto espontáneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones
cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de
que una hemorragia puede ocurrir.
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Diagnóstico y Tratamiento
Las probabilidades generales de aborto espontáneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es
presente, y el acompañamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecográficos alteran
el pronóstico. Entre más avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto
vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen
signo pronóstico. Cuando las pulsaciones cardiacas están presentes a través de la ecografía en un paciente que
tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontáneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de
35 años) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 años). 19 Como resultado, los pacientes que
presentan sangrado y están en el primer trimestre del embarazo con pulsación cardiaca fetal deben ser
observados con interés, y con optimismo reservado. El desenlace clínico individual no debe ser anticipado, y la
esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen
procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontáneo.
La mayoría de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontánea sin necesidad de
intervención médica o quirúrgica. 20,21 La evaluación física está enfocada en identificar a aquellos pacientes con
aborto espontáneo incompleto los cuales están en riesgo de sufrir hemorragia e infección y que podrían
beneficiarse de una intervención médica o quirúrgica. 20, 21 (Categoría B) Las indicaciones para una
intervención quirúrgica son sangrado o dolor excesivo y síntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les
conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrión (saco embrionario, resorción embrionaria o
muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontáneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de
tiempo se le debe ofrecer el legrado por succión. El estado psicológico del paciente es el determinante más
importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar
semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logísticas también deben ser tomadas en cuenta: por
ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatación y legrado (D&C) electivo en vez de
arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difícil de acceder. Si se realiza una
exploración instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring fórceps) o a través de D&C,
algunos médicos administran antibióticos como profilaxis y methylergonovine oral.
Después del aborto espontáneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de
quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontáneo es alta en concepciones ocurridas dentro los
primeros tres meses después de la interrupción del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepción
por largo término, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto espontáneo o del
aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categoría A)
Otra manera de abordar este problema que puede convertirse más común en el futuro es la consumación médica
del aborto espontáneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este método de abordaje,
utilizando misoprostol administrado oralmente o vía vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Más estudios
probablemente están ocurriendo sobre este tópico. 24, 25
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Embarazo Ectópico
El embarazo ectópico es el embarazo que se desarrolla fuera del útero, usualmente en las trompas de Falopio.
Esta sección se enfocará principalmente en el diagnóstico del embarazo ectópico en su instalación clínica de un
embarazo precoz con sangrado vaginal.
En los Estados Unidos el embarazo ectópico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las técnicas más
sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectópico ocupa la segunda causa más común de mortalidad
materna. Incapacidad o pérdida de la fertilidad también puede resultar. El diagnóstico precoz es
extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento más
conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que
atienden a las mujeres en edad de procrear deberían tener un conocimiento de la dinámica funcional del
embarazo ectópico, y deberían tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado
y/o dolor al comienzo del embarazo.
Etiología y patofisiología
El embarazo ectópico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el útero, y se implanta en cualquier
otro lugar, generalmente en alguna porción de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del
embarazo ectópico incluyen: 26
Historia de cirugía tubárica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio
después de las ligaduras tubáricas.
Historia de infección tubárica, incluyendo enfermedad pélvica inflamatoria.
Contracepción solamente con píldoras de progestin o dispositivos intrauterinos.
Historia de exposición intrauterina de dietilestilbestrol.
Historia previa de embarazo ectópico.
Un porcentaje sustancial de embarazo ectópico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo.
Típicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente
puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo será positiva. Pero
eventualmente el embarazo comenzará a deteriorarse por medio de la dilatación anormal de la trompa y la
erosión dentro de los vasos sanguíneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su
función y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua),
proveído de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado
ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El βhCG,
producido por la placenta se estabilizará o disminuirá en ese momento.
El embarazo puede invadir a través de la pared de la trompa a los vasos sanguíneos vecinos, y una
hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrófica o gradual. Existen muchas
variaciones de este patrón de comportamiento del embarazo ectópico incluyendo regresión espontánea, aborto
en la parte terminal de la trompa, formación de hematoma crónicos, y aún más re-implantación de la concepción
en otro lugar formando un embarazo abdominal.
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Signos y Síntomas
El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas característicos del embarazo ectópico. El dolor a menudo es el
signo más común; generalmente está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado
también es muy común seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen físico puede revelar una masa de
anejos dolorosos con la palpación, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clinicamente solo en
el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un
embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y síntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir,
incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, “empastamiento”, dolor del hombro, fondo del saco
vaginal posterior abombado, e hipotensión.
Diagnóstico
Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El βhCG sérico aumenta normalmente por un tiempo
corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el βhCG sérico usualmente muestra una disminucion del
doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontáneo
intrauterino y un embarazo ectópico. Los niveles bajos inusuales de progesterona sérica es también predictivo
de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.
La ecografía es muy importante para establecer el diagnóstico. La ecografía transvaginal tiene mucho
más poder diagnóstico que la transabdominal. Dos datos ecográficos son definitivos:
1. la presencia inequívoca de un embarazo intrauterino descarta el ectópico (con la excepción de embarazo

heterotópico el cual puede ocurrir uno en 30,000 casos).
2. la visualización del saco gestacional y del embrión con la detección de la pulsación cardiaca fuera del
útero es prueba de un embarazo ectópico.
La correlación de los niveles séricos de βhCG con los datos ecográficos proveen la significancia más importante
para el diagnóstico. Si el βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”, reportada en un aproximado de
1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deberá ser visible con la ecografía transvaginal.13 Si el saco gestacional
intrauterino no es visible para el momento en que el βhCG está en, o por encima, de este umbral, el embarazo
tiene una alta posibilidad de ser ectópico.
Otros datos de la ecografía transvaginal tienen importancia diagnóstica. (Tabla 4)
Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectópico27

Datos Riesgo de ectópico (%)
No masas o no líquidos 20 por ciento
Cualquier líquido libre 71 por ciento
Masa ecogénica 85 por ciento

Cantidades abundantes o moderadas de 95 por ciento
líquidos
Masa ecogénica con líquido 100 por ciento
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Existen obstáculos importantes en los datos de la ecografía. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro
del útero y puede ser tomado erróneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequeña área
dentro del útero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Características distintivas son la
pérdida del anillo ecogénico que rodea la vellosidad coriónica y la pérdida del saco vitelino o la pérdida dentro
del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa quística, entera
puede ser vista en el anejo y puede ser tomada erróneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene
ruptura, la ecografía puede revelar una brillante, ecogénica, a veces estructura compleja en el anejo y líquidos
libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir
en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la cirugía es indicada sin consideración del
diagnóstico.
Otra prueba diagnóstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografía esta
fácilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de
diámetro) a través del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por líquidos. Si líquido
sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de
sospechar y una intervención inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy útil en diferenciar el
líquido rosado y poco denso de un quiste ovárico roto que puede ser manejado en forma expectante de un
líquido francamente hemorrágico debido a un embarazo ectópico roto el cual requiere intervención quirúrgica.
La laparoscopia a menudo es citada como el método de referencia de diagnóstico, y este indudablemente es el

caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayoría de los casos el diagnóstico puede ser
confirmado y el embarazo ectópico tratado quirúrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el
tratamiento médico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectópico integro,
basados solamente en datos clínicos y ecográficos.
Tratamiento
Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectópico, esto incluye método
expectante, médico, laparoscópico, y cirugía abierta. La cirugía laparoscópica usualmente es el tratamiento más
apropiado en la mayoría de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categoría A) El
tratamiento expectante o médico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son
cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones.
El método de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000
y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostró que alrededor de la mitad de los pacientes tratados
con el método expectante escaparon de la necesidad de una cirugía, ya que algunos embarazos tubáricos
sufrieron abortos espontáneos o resorción. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el método expectante
incluyen: 31, 32 33, 34 (Categoría C)
Dolor o sangrado mínimo.
Paciente responsable para las visitas de seguimiento.
No evidencia de ruptura tubárica.
Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece.
Embarazo ectópico o masas anejas menores de tres centímetros, o no son detectadas.
No se auscultan las pulsaciones cardiacas.
ALSO
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Con estos criterios, el diagnóstico de embarazo ectópico a menudo será presuntivo. El tratamiento expectante
es utilizado más comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser
determinada. Los niveles de βhCG son bajos, y decrecientes. El examen ecográfico no señala el diagnóstico, y
el paciente no muestra síntomas. El único examen que podría hacer la distinción entre un aborto espontáneo y
un embarazo ectópico determinado es la dilatación y el legrado (D&C), para buscar villi coriónico en el
especimen del legrado. Esta técnica invasiva puede ser realizada o pospuesta según lo requiera las
circunstancias clínicas.
El tratamiento médico con metotrexate, un antagonista del ácido fólico, es apropiado para pacientes
adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categoría B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en
ensayos randomizados que es segura y efectiva; también puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor
fertilidad subsecuente que el tratamiento quirúrgico tradicional. La selección de la paciente es un elemento muy
importante en el éxito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa
asistencia al régimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor pélvico que frecuentemente
acompañan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los
criterios razonables establecidos incluyen:
Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología.
No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales,

biometría hemática completa y recuento de plaquetas).
No ruptura del embarazo ectópico.
Ausencia de la actividad cardiaca del embrión.
Masa ectópica de cuatro centímetros o menos.
Comienzo de los niveles de βhCG a menos de 5000 mlU/ml.
Una variedad de regímenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis únicas o múltiples
administradas intramuscularmente (IM) o por inyección directa dentro de la masa ectópica dirigida por medio
de laparoscopia. 29 (Categoría A) El régimen de dosis única intramuscular comúnmente es calculado en un
mg/kg o 50 mg/m2 . El examen sérico de βhCG es realizado en el cuarto y séptimo día después del tratamiento
y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro
semanas. El βhCG inicialmente aumenta en pequeñas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el
cuarto y séptimo día; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirúrgica. La dosis de
metotrexate debe ser repetida no más de una vez antes de que se obtenga una consulta quirúrgica. Los niveles
séricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del βhCG; una disminución de 1.5 mg/ml es
considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que
existen muchos regímenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarán al tratamiento y
eventualmente requerirán de cirugías, los médicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido
para la selección del método, seguimiento del paciente y obtener consulta quirúrgicas, si fuese necesario.
ALSO
13
El tratamiento quirúrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectópico por muchos años, y
permanece como una opción esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo.
Conservativo significa la conservación de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extracción de las
trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotomía dependiendo de
las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones
disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de cirugía incluyen:
Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum.

Diagnóstico dudoso.
Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande, actividad cardiaca).
Dificultad de visitas posteriores.
Alguna contraindicación para estar en observación o metotrexate.
Algunos embarazos ectópicos (cornual, intersticial, cervical, cónico intraligamentoso, y otros) son
extremadamente peligrosos y difíciles de tratar. Una rápida consulta es esencial para los no-quirúrgicos.
Enfermedad Trofoblástica
Enfermedad trofoblástica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas básicas: mola hidatiforme
completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metastático. La
revisión de este posible diagnóstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer
trimestre, y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial hasta que se establezca el diagnóstico.
Mola completa consiste de proliferación placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria están inflamadas y
a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayoría de las molas completas tienen una composición
cromosómica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.
Epidemiología
La enfermedad trofoblástica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros
países, más notablemente al sureste de Asia, es mucho más común. Los dos factores que predisponen la
enfermedad trofoblástica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres
mayores de 45 años), y enfermedad molar previa. 39
ALSO
14
Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio
Las pacientes con enfermedad trofoblástica muestran las siguientes características con
frecuencia variable:
Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede
causar anemia. Vesículas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el
segundo trimestre.
Los niveles de hCG son más altos de lo esperado.
Útero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del
corazón.
Hiperemesis, hipertensión inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o

tirotoxicosis.
Engrandecimiento de los ovarios, causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos
de hCG que hiperestimulan a los ovarios.
Diagnóstico
Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha. La ecografía es el principal método de
diagnóstico, y mostrará espacios vesiculares múltiples dentro del útero, con ausencia del feto. Ovarios quísticos
grandes son comunes.
Tratamiento
La evacuación inmediata del útero es el tratamiento principal. Después de la total evacuación de la

mola, todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de βhCG por seis meses a un año con
contracepción. 40 (Categoría C) Si el βhCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede
haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la
enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles, se recomienda que se realicen
seguimientos. Los quistes ováricos teca-luteínicos no requieren tratamiento y sanaran después de la evacuación
del; tejido molar. 40
Enfermedad Trofoblástica Recurrente

Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con mola completa experimentarán recurrencia en la forma de
mola que invade el miometrio, o la mola se transforma intensivamente metastática.
Mola Parcial
Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas
genéticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos común que la mola completa, y
conlleva un riesgo menos de recurrencia.
Prognosis por Futuros Embarazos
ALSO
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Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayoría de los pacientes pueden concebir y
desarrollar un embarazo normal después de la enfermedad trofoblástica. Los agentes químico-terapéuticos
utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular
para los médicos es atender el impacto psicológico de este peculiar trastorno.
Esquema de Diagnóstico y de Tratamiento
Comienzo del embarazo con dolor y sangrado
NO Reanimación y
Signos vitales estables evaluación quirúrgica
YES Reconocimiento del

NO Orifico abierto,
dilatado D&C vs.
Tratamiento tejido; si no hay villi
Cerviz cerrado tejidos comienzan YES
coriónico
hacer expulsados expectante reconsidere y
YES descarte embarazo
YES ectópico
Disponibilidad
inmediata de YES Embrión muerto o
ecografía saco vacío
NO
NO
Saco vitelino o
Seriado de hCG con o YES Seguimiento
embrión con clínico
sin progesterona pulsación cardiaca
Aumento normal del NO

¡Embarazo
HCG y el paciente Masa pélvica, líquido ectópico!
permanece estable YES
en fondo del saco, Cirugía vs.
pulsación cardiaca No-
YES NO quirúrgico Rx
extrauterina
Seguimiento Ir a
clínico NO
ecografía YES Se presume
Embarazo molar D&C ectópico
YES
NO
YES HCG
Útero vacío mayor NO Segui-
de 1800 miento
clínico
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El esquema de diagnóstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploración física
del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo
ectópico y se seleccionan inmediatamente para reanimación y evaluación por el cirujano. Si la exploración
física demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontáneo es muy probable y la alternativa
entre dilatación y legrado (D&C) y “tratamiento expectante” estará basada sobre los factores clínicos y la
preferencia del paciente. Si el cuello uterino está cerrado, la ecografía ofrecerá la oportunidad de establecer el
diagnóstico definitivo e inmediato en la mayoría de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente.
Solo cuando el útero está vacío o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal
sérica. Si el cuello uterino está cerrado y la ecografía no está disponible inmediatamente, la prueba de hormona
sérica seriada puede dirigir a más estudios de seguimiento. Si el βhCG esta aumentando normalmente, y el
paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada “expectantemente”. Si los niveles de βhCG disminuyen
o permanecen estables, el paciente está en alto riesgo de embarazo ectópico y debería tener una ecografía
realizada para obtener un diagnóstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado
vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh
(mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categoría B)
Dilatación y Legrado (D&C) por Succión

El diagnóstico de fracaso del embarazo en un paciente clínicamente estable no es una emergencia quirúrgica.
Los textos obstétricos anteriores, esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz, pero la
literatura más reciente apoya el método de tratamiento conservativo debido a la seguridad y a su costo /
efectividad, permitiendo que ocurra el aborto espontáneo.17, 44, 45, 46
La decisión de realizar un D&C puede estar indicada cuando:

1. Existe la presencia de sangrado abundante. (Mayor de una toalla higiénica en una hora).
2. El paciente clínicamente está estable (no sangrado o contracciones), pero la muerte del feto esta
demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea esperar por el aborto espontáneo. La mayoría
de las mujeres después de saber que el feto ha muerto, se ponen impacientes para alcanzar una solución.
La responsabilidad principal de esperar días o semanas es un episodio extraño o doloroso en casa. Una
larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar en coagulopatía.
3. El embarazo ectópico necesita ser descartado. En ciertas situaciones la distinción clínica entre embarazo
ectópico e intrauterino no puede ser realizada. Si el tejido obtenido por D&C contiene villi coriónico, el
embarazo fue intrauterino. Muy raramente, puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo
ectópico (embarazo heterotópico), esto puede crear una situación clínica confusa y peligrosa.
Contraindicaciones para la dilatación del cuello uterino y legrado del cuello uterino
(D&C)
1. Las contraindicaciones médicas son raras pero incluyen infección activa pélvica y coagulopatía.
2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinión del paciente, a la opinión del médico o de ambos.
3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razón, que ocurra el aborto espontáneo (razones
religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirúrgico, etc.).
La D&C no es requerida si reúne los siguientes criterios:

El útero es pequeño y firme.
El sangrado es escaso o no está ocurriendo.
El tejido ha sido expulsado y está disponible para inspección y se manifiesta completo.
El paciente es consistente con sus citas de seguimiento.
La ecografía (preferiblemente transvaginal) demuestra un útero vacío.
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Como Realizar la Dilatación y Legrado por Succión Utilizando Anestesia Local
1. Coloque una guía intravenosa (IV) si el paciente está con sangrado abundante o si se van administrar
medicamentos IV.
2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de

protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradación de fibrinas, y tipo de sangre y
ecografía debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clínica (ejm., sangrado abundante, aborto
retenido o retención fetal).
3. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de líquido IV administrándose,
particularmente si el sangrado es abundante o si el tamaño del útero es más grande que 12 semanas.
4. Sedantes y analgésicos deben ser administrados. Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed ®) y, 50 a 100
mcg de Fentanyl® comúnmente son utilizados. Otra posibilidad sería, que se puede utilizar 25 a 50 mg de
meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). En muchas situaciones el compañero de la
paciente u otra persona que la apoya puede acompañarla durante el procedimiento.
5. El tamaño y la posición del útero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamaño del
útero es mayor de 12 semanas, el cirujano con falta de experiencia debería tener en cuenta una interconsulta.
6. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del espéculo. El espéculo Graves medio usualmente es
adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solución
antiséptica. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenáculo dentado (single toothed
tenaculum).
7. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine®) o 10 cc de

lidocaine (Xylocaine®) con una aguja de punción calibre 20 gauge (0.914 mm de diámetro). Un cuarto de la
cantidad de solución del bloqueo es administrada a las 3:00, 5:00, 7:00, y 9:00 o la mitad de la cantidad de
la solución del bloqueo a las 4:00 y 8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina. Un habón superficial es
levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el líquido sea inyectado intravascular.
Existen diferentes variantes de bloqueo paracervical, y todos son igualmente aceptables.
8. Si el cuello uterino está cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fácilmente lo requerido por
el legrado por succión, éste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. La
vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas uterinas
(histerómetros) causan el mayor número de perforaciones del útero. Si el paciente clínicamente está estable,
una dilatación inmediata con laminaria es una opción. Otra forma de dilatación que ha tenido éxito, pero
todavía es considerada experimental, es la administración oral de misoprostol (Cytotec ®) 600 ucg o
administración vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47
9. El útero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la
cavidad uterina para dirigir más la exploración instrumental. Si el orificio cervical está abierto, la pinza en
anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que éstas producen y cualquier tejido
desprendido que sea encontrado puede ser removido.
10. Se debe seleccionar la cureta de succión más grande que pueda pasar fácilmente a través del cerviz. El
tamaño ocho a 12 French comúnmente son los más utilizados. Como regla general seleccione la cureta cuyo
calibre o medida corresponde al tamaño del útero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el útero del
tamaño de 10 semanas). Una legra curva es utilizada si el útero está en la posición anteroflexo o retroflexo.
ALSO
18
Una legra recta puede ser utilizada si el útero está en posición media. La legra de succión es introducida a
lo largo del eje del útero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia,
mientras se aplica una ligera tracción con el tenáculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia
fuera el ángulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada después que pasa el orificio interno, ya que
la perforación es la complicación potencial más seria de éste procedimiento.
11. Una vez que la legra esté en su lugar, el tubo de succión es conectado y la máquina de succión es puesta en
marcha. Cierre la válvula de succión que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar
sesenta centímetros de mercurio (Hg) o más para lograr una adecuada succión.
12. Con la succión puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una dirección, luego varias veces
en la otra dirección, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayoría de la presión debe
ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del útero, ya que
la perforación es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plástico de la legra debe
ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepción a menudo aparecen de color gris o
amarronado, mezclados con sangre y coagulos. Líquido amarillento puede ser observado. La legra es
retirada cuidadosamente, apartándola de la pared lateral de la vagina mientras la succión este operando.
Otro método alternativo a la máquina de legrado por succión es la Aspiración Manual al Vacío (Manual
Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulación manual, la
cual genera su propia succión mecanicamente. Este instrumento no es caro, fácil de utilizar, y no requiere
electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado
en la institución clínica donde una máquina de succión no está al alcance. También es apropiada en los
países en vía de desarrollo donde la electricidad no esta disponible.
13. La secuencia de succión y rotación debe ser repetida después de insertar nuevamente la legra dentro del
útero.
14. Un ligero y preciso legrado del útero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vacío,
seguido de un paso más de legra por succión.
15. Después de la inspección de los tejidos, éstos deben ser enviados al patólogo para confirmar el diagnóstico.
Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi coriónico.
16. Después que haya finalizado el D&C por succión, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado
excesivo. Oxitóxicos deben ser administrados según sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de
líquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine® 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2
(Hemabate®) formalmente no está indicada para sangrados después del aborto pero teoricamente debe ser
efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.
17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada. 61, 62
(Category B)
ALSO
19
Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succión
Las complicaciones del procedimiento de D&C por succión pueden ocurrir como en cualquier otro
procedimiento quirúrgico. La ejecución cuidadosa del procedimiento, consulta con médicos más
experimentados cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones
pueden prevenir que éstas ocurran.
1. Perforación – La perforación ocurre cuando el instrumento pasa a través de la pared uterina. El

diagnóstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador pasa a través del cerviz hacia un
espacio significantemente más profundo del esperado. Ocasionalmente, la legra de succión o la legra
aguda extraerá contenido del abdomen materno tal como el epiplón o intestino hacia fuera del cerviz.
Sangrado abundante, signos de peritonitis, o evidencia de sangrado intra-abdominal puede también
ayudar a identificar la perforación.
Si la perforación ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido
completado, entonces solo la observación debe ser suficiente. Si la perforación ha sido causada con
instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succión, entonces la laparoscopia o
laparotomia puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforación
es identificada, ésta debe ser completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio para que sirvan de
guia. Antibióticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier
perforación.
2. Evacuación incompleta – La evacuación incompleta es identificada debido al sangrado continuo y
contracciones después del procedimiento, o la evidencia ecográfica de tejido retenido o endometritis.
Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La orientación ultrasonográfica y la anestesia general a
menudo son de mucha ayuda. Los antibióticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre
horas más tarde después del primero. Los oxitocicos también pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin
IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente.
3. Sangrado – el diagnóstico diferencial de sangrado incluye perforación, evacuación incompleta con

retención de tejidos, lesión cervical o uterina, o trastornos hemorrágicos. Metilergonovine
(Methergine®) 0.2 mg cuatro veces al día por dos días comúnmente es administrada a los pacientes que
puedan presentar sangrado mayor de lo normal durante y después del procedimiento. Otra alternativa es
misoprostol (Cytotec®) 200 ucg cuatro veces al día por dos días. Este medicamento no esta aprobado
por el FDA para esta indicación, pero es eficaz en la práctica debido a su potente efecto uterotónico.
4. Infección – la infección puede ser referida al aborto séptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis
pélvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor a la palpación uterina y parauterina, peritonitis, y
recuento leucocítico elevado. El tratamiento es con antibióticos. Para los pacientes enfermos quienes
requieren hospitalización, la administración intravenosa de cefalosporina o de triple antibióticos
(ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Los pacientes menos
graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el régimen de antibióticos son
requeridas. Cuando se sabe que los tejidos están retenidos, repetir la evacuación uterina puede ser
necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como está descrito arriba en el inciso número dos.
Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitalización y la histerectomía pueden ser necesaria.
5. Secuelas Tardías – Sinequia intrauterina (síndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente
visto. Es más probable cuando la D&C por succión es realizada en presencia de una infección, de una
prolongada retención fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a
lesión del cuello uterino. La secuela tardía más común debido a la D&C por succión son depresión y
reacciones psicológicas relacionadas a la pérdida del embarazo.
ALSO
20
Sufrimiento y Tratamiento Psicológico de la Pérdida del Embarazo en su Inicio
El aborto espontáneo representa una pérdida significante para la mujer embarazada y para
su familia. Una reacción típica de sufrimiento comúnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por
la pérdida de un ser querido. 49, 50, 51, 52 (Categoría C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la
familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontáneo. Puede ser que a
los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su pérdida. Comentarios tales como “usted puede tratar
nuevamente” o “ al menos esto sucedió en su inicio” pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja
que sufrió la pérdida. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las
mujeres y sus compañeros sobre el aborto espontáneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando
inicialmente se le informa al paciente sobre la pérdida:
1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas
acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontáneo. Este sentimiento de
culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad física
(agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrés emocional.
Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto
espontáneo. Ese apoyo puede ser necesario repetírselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas
de que probablemente anomalías genéticas o congénitas ocurrieron al inicio del embarazo, y no existía
posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un niño sano. 61 El sistema de creencia de la
paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actúan en
relación con ciertos embarazos.
2. Reconocimiento y justificación del sufrimiento. A las pacientes y a sus compañeros se les debe permitir
que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus sentimientos hará que ellos se sientan aislados y
disminuirá la credibilidad de los profesionales de la salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de
ratificar que el aborto espontáneo es la muerte de un niño.
3. Proveer bienestar, pésame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al
paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso
de este periodo traumático. La paciente deberá ser vista en la clínica dentro de una a dos semanas, o
llamada por teléfono unos pocos días después del aborto espontáneo, en vez de esperar hasta que ella
regrese a la clínica para su chequeo después del aborto espontáneo.55
4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecerá gradualmente con el tiempo.56 La

mayoría de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Con menos de tres
abortos, el riesgo de aborto espontáneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual.57 Es importante
explicar que el próximo embarazo no necesitará ser tratado diferente debido al aborto espontáneo. Si se
supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto
espontáneo (tales como fumar o usar drogas), es sabio no enfocar la atención en esos hechos en el
momento de la pérdida. Es mejor discutir esos tópicos más tarde cuando ella esté planificando su otro
embarazo. Los cambios que se sugieren para optimizar la posibilidad de éxito pueden ser dados a
conocer hasta en ese momento.
5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontáneo. Si los
miembros de la familia y amigos sabían del embarazo, se debe asignar una persona para que le
comunique a ellos de la pérdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo
emocional. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el
embarazo está evolucionando sin ningún incidente. Si el embarazo era un secreto, entonces la familia y
amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisión debe ser
tomada ya sea de decirles a ellos.
ALSO
21
Comunicarles a los otros niños de la familia es un problema especial. Si los niños sabían sobre el
embarazo, entonces se les debe de decir. Cómo, cuándo y por quién debe ser una decisión de los padres.
Los niños necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la
muerte.53
6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los
sentimientos de sufrimiento en el día provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontáneo.58
Esto también puede desarrollarse en el nacimiento del niño de un amigo. Desorden de estrés post-
traumático deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.59
7. Incluya a su compañero en el tratamiento psicológico. Los compañeros a menudo sienten el dolor de la

pérdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. 60
8. Valoración del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayoría de las mujeres son
ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o
profundo alivio en la pérdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden también contribuir a
las reacciones de sufrimiento de la paciente.
Resumen
Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto
espontáteo puede causar significante morbilidad médica y sicológica y el embarazo ectópico es una causa
potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas séricas hormonales y la ecografía es importante en el
diagnóstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografía transvaginal es una
erramienta diagnóstica particularmente de mucho apoyo. La mayoría de los pacientes con aborto espontáneo
pueden ser tratados de manera no quirúrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirúrgica y de
seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastásica. El tratamiento no quirúrgico del
embarazo ectópico se está convirtiendo mas común pero requiere una selección cuidadosa de la paciente y
seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirúrgico en caso de necesidad.
Recomendaciones
Recomendaciones de la Categoría A:
La cirugía laparoscópica es lo más importante en el tratamiento en la mayoría de las mujeres con embarazo
tubárico.29
Si el diagnóstico del embarazo tubárico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento médico con
methotrexate es una opción pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del
embarazo tubárico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion sérica de hCG inicial.29
La ecografía de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar
precozmente los embarazos múltiples y detección en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas
clinicamente. 9
El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en el
primer trimestre es seguro y efectivo. 23
ALSO
22
Recomendaciones de la Categoría B:
El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de
la pérdida del embarazo y el embarazo ectópico. 2
Los niveles séricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distinción en la cual la
ecografía transvaginal debería revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino esté presente.3
Los niveles séricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml está asociado con anormalidades al
inicio del embarazo, incluyendo aborto espontáneo y embarazo ectópico.6, 7
La ecografía transvaginal ofrece una mejor resolución en comparación con la ecografía transabdominal para el
diagnóstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12
La mayoría de las pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratadas de manera “expentante” y no requieren
D&C quirúrgico.20, 21
Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50
mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61
Recomendaciones de la Categoría C
Las pacientes con enfermedad trafoblástica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis
meses a un año de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastásica. 40
La pérdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberían ser
reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60
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26

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A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre

Mark Deutchman, M.D.

Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de:

Edad Gestacional Indices de Indices de bHCG Sérico

Menos de 5 semanas Ninguno Posible saco 1800

5 a 7 semanas Saco gestacional Saco gestacional, 1800 a 3500

7 semanas Embrión 5 a 10 mm Igual a > 20,000

Tabla 2. Indicaciones para la ecografía en el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre.

1. Sospecha de aborto espontáneo

Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnósticas de la ecografía en el primer trimestre y la

Datos ecográficos del embarazo normal

Tabla 3. Longitud vértice-nalgas y edad menstrual

Longitud vértice-nalgas Edad menstrual Longitud vértice-nalgas Edad menstrual

8. Saco Anembrionario – El embrión ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco

Historia de infección tubárica, incluyendo enfermedad pélvica inflamatoria.

Contracepción solamente con píldoras de progestin o dispositivos intrauterinos.

Historia de exposición intrauterina de dietilestilbestrol.

Historia previa de embarazo ectópico.

1. la presencia inequívoca de un embarazo intrauterino descarta el ectópico (con la excepción de embarazo

Otros datos de la ecografía transvaginal tienen importancia diagnóstica. (Tabla 4)

Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectópico27

No masas o no líquidos 20 por ciento

Cualquier líquido libre 71 por ciento

Masa ecogénica 85 por ciento

Masa ecogénica con líquido 100 por ciento

La laparoscopia a menudo es citada como el método de referencia de diagnóstico, y este indudablemente es el

Paciente responsable para las visitas de seguimiento.

No evidencia de ruptura tubárica.

Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece.

Embarazo ectópico o masas anejas menores de tres centímetros, o no son detectadas.

No se auscultan las pulsaciones cardiacas.

No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales,

No ruptura del embarazo ectópico.

Ausencia de la actividad cardiaca del embrión.

Masa ectópica de cuatro centímetros o menos.

Comienzo de los niveles de βhCG a menos de 5000 mlU/ml.

Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum.

Los niveles de hCG son más altos de lo esperado.

Hiperemesis, hipertensión inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o

La evacuación inmediata del útero es el tratamiento principal. Después de la total evacuación de la

Enfermedad Trofoblástica Recurrente

Prognosis por Futuros Embarazos

Esquema de Diagnóstico y de Tratamiento

Comienzo del embarazo con dolor y sangrado

YES Reconocimiento del

Aumento normal del NO

Dilatación y Legrado (D&C) por Succión

La decisión de realizar un D&C puede estar indicada cuando:

La D&C no es requerida si reúne los siguientes criterios:

2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de

7. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine®) o 10 cc de

1. Perforación – La perforación ocurre cuando el instrumento pasa a través de la pared uterina. El

3. Sangrado – el diagnóstico diferencial de sangrado incluye perforación, evacuación incompleta con

4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecerá gradualmente con el tiempo.56 La

7. Incluya a su compañero en el tratamiento psicológico. Los compañeros a menudo sienten el dolor de la

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