PRINCIPIILE EXAMINĂRII

SISTEMULUI
MUSCULOSCHELETAL
 Introducere
Screening-ul aparatului locomotor trebuie
inclus în orice examen medical general:

 multe boli reumatice afectează şi alte sisteme

 multe boli medicale „generale” (endocrine,
metabolice, neoplazii) afectează aparatul locomotor
 diagnosticul bolilor reumatice se plecand de la
clinică
 examinarea musculoscheletala în general puţin
înţeleasă şi făcută inadecvat → laborator scump,
excesiv şi inadecvat solicitat şi greşit interpretat
 Introducere
 25% din consultaţiile MF sunt pentru
probleme reumatice

 Afecţiunile
reumatologice reprezintă o
cauză majoră de handicap (30-60%)
Bolile aparatului musculoscheletal
1. Periarticulare
 reumatism abarticular (tendinite
(tendinite,, bursite,
bursite, tenosinovite, epicondilite
epicondilite,,
fibromialgie, etc)
2. Articulare (articulaţii sinoviale sau cartilaginoase)
 Artroz
Artroze – boli degenerative
 Artrite – boli infla
inflamatorii
 Dureri de spate – boli axiale
3. Osoase
 fracturi, osteoporoză
osteoporoză, osteomalacie, osteonecroză
osteonecroză, infecţ
infecţii, tumori, etc)
4. Nervi
 sdr compresiune, radiculopatie, neuroartropatie, algoneurodistrofie, etc)
5. Extraarticular (boli sistemice – colagenoze)
 LES, SAPL, SSj, SSc, vasculite, polimialgie reumatică
reumatică, etc)
 Anamneza
Întrebări de screening
1. Aveţi dureri/redoare la nivelul membrelor superioare,
inferioare sau spatelui ?
2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile ?
3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor ?

NU DA

Istoric detaliat
Cronologia bolii
Simptomele actuale
Impactul asupra vieţii pacientului
 Debut şi evoluţie
 Acută – zile
 Artrite cristaline
 Artite infecţioase

 Cronică – ≥ 6 săptămâni
 Artroză
 PAR

 Subacută – săptămâni
 Tipul afectării articulare
 După număr
 Monoartită
 Poliartrită
 Oligoartrită (pauciarticulară) – 2 – 4
 După localizare
 Periferică
 Axială
 După dimensiune
 Articulaţii mici
 Articulaţii mari
 După simetrie
 Simetrică
 Asimetrică
 Alti termeni
 Entezită – entezopatie – inserţia tendinoasă pe os
 Artralgie – subiectiv durere
 Artrită – obiectiv tumefiere !!! Trebuie dovedită
 Simptome
1. Durerea
2. Redoarea
3. Tumefierea / Deformarea
4. Disabilitatea / Handicapul
5. Simptome generale
 Durerea
- este de obicei cel mai important simptom pentru
pacient
- Dg diferential ! – inflamator vs. noninflamator

Unde ?
1. Sediul / Iradierea
 examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul
durerii
 durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi
prezentă la distanţă de structura de origine – durere
referata
 terminologia pacientului poate să ducă la erori
- să arate sediul maximei intensităţi
- aria pe care iradiază
 Durerea
Cum ?
2. Calitatea, caracterul
 variabilă - în general, nu este de prea mare ajutor
 Caracter pulsatil pt durerea inflamatorie
 excepţie
- durerea ascuţită, lancinantă care traversează o distanţă →
caracteristică compresiunii nervoase

Cât ?
3. Severitatea
 este influenţată de statusul emoţional
 SVA – nota durerii
 durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex:
guta)
 Durerea
Când ? / De ce ?
4. Factori de ameliorare / agravare

 durerea ↑ de utilizarea articulatiei → caracter ʺ″mecanicʺ″

↓ de repaus

 durerea ↑ în repaus
↑ la începutul mişcării →caracter ʺ″inflamatorʺ″

 durerea nocturnă → acompaniază afecţiuni severe, dar şi

durerea inflamatorie

 durere persistentă, ʺ″osoasaʺ″, continuă → invazie

neoplazică
 Redoarea (matinală)
 senzaţie subiectivă de rezistenţă la mişcări
 este maximă – dimineaţa / după repaus
prelungit
 Durata: ore → artrite (ex. PR)
căteva min. → artroză
 !!! durata şi severitatea redorii matinale →
aprecierea gradului de activitate a bolilor
reumatismale inflamatorii
 Impactul funcţional – HAQ
Boala Durerea

Impotenţa funcţională
ex. Imposibilitatea de a mişca un deget

Disabilitatea
ex. Dificultăţi la căntatul la vioară

Handicapul
ex. Pierderea locului de muncă,
depresie
Manifestari constituţionale

 Febră
 Inapetenţă

 Scădere în greutate

 Fatigabilitate

 Astenie

 Alterarea somnului/ anxietate si depresie

 Alte semne generale etc.

 Semne
1. Atitudinea
2. Tumefierea
3. Modificări tegumentare/subcutanate
4. Căldura locală
5. Sensibilitatea
6. Deformarea
7. Modificări musculare
8. Mobilitatea
9. Crepitaţii
10. Stabilitatea
 Metode
 Inspecţia în repaus
 Inspecţia în timpul mişcărilor
 Mobilizarea activă
 Implică ca toate structurile inervare, muschi, tendoane si articulatii
sa fie intacte
 Mobilizarea pasivă
 Initiata de doctor – testeaza mobilitatea articulara, specifica
fiecarei articulatii
 ! Urmează pe cea activă – anticipezi durerea si disfunctia
 Palparea (asociata cu mobilizarea articulatiilor)

 Examinarea simetrică, a fiecărei părţi ! Asimetria

 Atitudinea
 se observă modul în
care pacientul îşi
poziţionează
articulaţia afectată

 articulaţia cu sinovită
→ uşoară flexie

Modificări de postură în spondilita anchilozantă

Sensibilitatea (durere provocată)
joint tenderness

 localizarea precisă a sensibilităţii → cel mai

util semn pentru determinarea cauzei
problemei pacientului

 sensibilitatea pe linia interarticulară de-a lungul

intregii margini a capsulei articulare →
artropatie /afectare capsulară
 sensibilitatea în puncte periarticulare → bursită
/ entezopatie
 sensibilitate la palpare in puncte caracteristice
→ fibromialgie / sindroame miofasciale
 Tumefierea
 Hidartroza = acumularea  Tumefierea ţesuturilor
de lichid intraarticular moi/ hipertrofia sinovialei

Poliartrita reumatoidă

Şocul rotulian
 Modificări tegumentare şi ale
ţesutului subcutanat
 Eritem
 artrită septică
 artrită microcristalina
(ex. guta)
 reumatismul articular
acut (RAA)
 Noduli
 noduli reumatoizi→
PAR
 tofi gutosi → guta
 noduli Meynet→ RAA
(! patognomonici)
 Noduli Heberden,
Bouchard - artroza
 Eritem

Artrită septică

Gută
 Nodulii

Noduli reumatoizi

Noduli reumatozi Tofi gutoşi

 Deformări articulare
 reversibile → implică factori
periarticulari (angulare,
subluxatie, laxitate
articulara, etc)
 ireversibile → implică
restricţie capsulară sau
distrucţie articulară sau
remodelare osoasă
 multe boli reumatice se
asociază cu deformări
caracteristice, dar nici una
nu este patognomonică
 Poliartrita reumatoidă
 mâna în ″ spate de camila″
 mâna în ″ labă de cârtiţă″
 deget în ″ b utonieră″
 deget în ″ g ât de lebădă″
 deget în ″ ciocan″
 Artroza
 nodulii Heberden şi Bouchard
 genu varum, genu valgum
 hallux valgus
 Artrita psoriazică
 degete în ″ lornetă de operă″
sau ″ Z″
 Deformări articulare

Poliartrită reumatoidă
Deformări articulare

Poliartrită reumatoidă
 Deformări articulare

Artrita psoriazică Poliartrita reumnatoidă

Deformări articulare

Genu varum Noduli Heberden şi Bouchard

(artroză)
 Deformări osoase
 malformaţii congenitale - craniu, oase lungi
 tumori osoase: primare sau secundare

 tulburări endocrine - acromegalia

 tulburări metabolice

 rahitism - torace “în carenă”

 osteoporoză, osteomalacie - tulburari de

creştere, cifoscolioză, etc

 boala Paget - osteitis deformans
 Deformări osoase

Craniu pagetic Tibie în “iatagan”

 Modificări musculare
 hipotrofie/ atrofie musculară → leziunile
motoneuronilor periferici, miozite, miopatii
 Hipertrofie musculară -
 contracturi musculare→ hernii discale
lombare, torticolis
 scaderea fortei musculare la centurile
musculare proximale → polimiozita
 sensibilitate la palparea maselor musculare →
miozite
 Mobilitatea
 Leziunile inflamatorii  Leziunile periarticulare
articulare (sinovita)

 reduce cele mai multe  afectează mişcările într-

sau toate mişcările un singur plan
unei articulaţii
 unele sunt afectate
iniţial şi maximal  reduc mai mult mişcările
pasive decât pe cele
 reduce simultan
active
mişcările active şi
pasive
 Mobilitatea
 Limitarea mobilitatii
 Cauze articulare:
- hidartroza
- sinovita proliferativă
- osteofitoza
- corpi străini intraarticulari
- anchiloza
 Cauze extraarticulare:
- scurtări capsuloligamentare
tendinoase
- indurarea pielii
(sclerodermie)
 Hipermobilitatea
 boli ereditare ale
ţesutului conjunctiv
- sindromul Marfan
- sindromul Ehlers Danlos
 slăbire aparat de
contenţie articulara→
instabilitate articulară→
risc de artroză
 Mobilitatea

Sindrom Ehlers Danlos

Sclerodermie
 Sensibilitatea la mobilizare
! Tiparul durerii la mobilizare are semnificaţie diagnostică
 durerea absentă în zona intermediară a mobilităţii dar care
creşte spre extreme → stress pain
 ! stress pain în cele mai multe/toate direcţiile → cel mai
sensibil semn de sinovită
 stress pain selectiv (un singur plan) → leziuni
intraarticulare localizate/ leziuni periarticulare
 unele manevre pentru provocarea durerii urmaresc sa
creeze un conflict mecanic in zona de interes
ex.: - manevra lui Lasegue - hernie de disc L5/S1
- testele de ″ f orfecare″ a art. SI - SASN
- semnul Tinel - neuropatii compresive
- manevra Gaensslen - art. MCF (PR)
 Crepitaţiile  Stabilitatea

= sunete palpabile  se determină prin

prezente în cursul demonstrarea unor
mobilizării structurii mişcări excesive la
afectate testarea articulara (ex:
deplasari laterale ″ p rin
 fine → inflamaţie alunecare″ ale
capetelor osoase)
 aspre (cracmente)
→ degenerescenta  ! comparativ bilateral
 Durere Musculoscheletală regională

Articulară Periarticulară
Sensibilitate palpare interliniei art. Localizată periarticular
+/- Tumefiere +/- Tumefiere
Sensibilitate la mobilizare Sensibilitate la anumite mişcări

Inflamatoare Mecanică
Căldură locală Crepitaţii
Tumefiere ţesuturi moi Cracmente
Hidartroză +/- Deformări osoase
Examinarea screening a aparatului
locomotor (1 min.)

 Mersul
 Membrele superioare
 Membrele inferioare
 Coloana vertebrală
 GALS
GALS A (appearance) M (movement)

 G gait  
 A arms  
 L legs  
 S spine  
 Sumar al examinării aparatului
locomotor
Inspecţie în timpul mersului

 mers antalgic
 afectare coloana lombara → limitarea balansului
pelvisului, pas scurt, se intoarce cu greutate
 afectare sold→ leganare de partea afectata
 afectare genunchi→ reducerea etensiei,
atenuarea impactului cu solul
 mers modificat prin tulburari neurologice
 mers stepat (equin)→ pareza nerv sciatic popliteu
extern
 dificultate/imposibilitate mers pe varfuri→pareza
sciatic S1
 dificultate/imposibilitate mers pe calcaie→pareza
sciatic L5
Sumar al examinării aparatului locomotor

2. Inspecţie în ortostatism
a) din spate
Evaluare statică
 statica coloanei vertebrale - scolioza
 contracturi musculare- hernie de disc
 tumefiere spatiu popliteal – chist popliteal
 modificari tendoane Achille- tendinita achileana
Evaluare dinamică - presiune
 în mijlocul muşchiului supraspinos –
fibromialgie
Sumar al examinării aparatului locomotor

2. Inspecţie în ortostatism cont.

b) din lateral
Evaluare statică
 Curburi fiziologice ale coloanei vertebrale – lordoza,
cifoza
 Deformari ale genunchilor – contractura in flexie,
genu recurvatum

Evaluare dinamică
 flexia coloanei lombare si soldurilor
Sumar al examinării aparatului locomotor

2. Inspecţie în ortostatism cont

c) din fata – evaluare statică
 iniţial cu coatele extinse, palmele în sus→
inspectie statica:

 modificari art. sternoclaviculare,

acromioclaviculare
 pozitie umeri
 hipotrofie/atrofie musculatura centurii proximale
 capacitatea de extensie completa a coatelor
 deformari genunchi- genu valgus, genu varus
 deformari picior- halux valgus, picior plat
Sumar al examinării aparatului locomotor
2. Inspecţie în ortostatism cont
c) din fata – evaluare dinamică
 flexie laterală a gatului → coloana cervicala
 să deschidă gura şi să o mişte dintr-o parte în alta → art.
temporomandibulare
 mâinile după cap cu coatele în spate → abductie + rotatie
externa → art. glenohumerala
 coate la 90, mâinile întinse cu palmele în jos ( inspectie fata
dorsala maini)→ art. mici ale mainilor/ tenosinovita de
extensori
 intoarce palmele în sus→ art. radioulnare proximale si
distale (supinatie)/ inspectie fata palmara maini/
tenosinovita de flexori
 să facă pumn
 să facă pensă cu policele
 semn Gaensslen (presiune metacarpiene II si V)
Sumar al examinării aparatului locomotor

3. Inspecţie / examinare în decubit dorsal

Evaluare dinamică

 flexie coapsă si genunchi ţinând genunchiul

 rotaţie internă pasivă a şoldului flectat → art.
coxofemurale
 mobilizare pasivă genunchi→ flexie genunchi,
crepitatii
 şoc rotulian→ art. genunchi
 compresiune capete metatarsiene
 inspecţie plante→ durioame
Principalele consideraţii în organizarea
datelor de examen clinic
1. Sex
2. Vârsta
3. Cronologia debutului (acut, cronic, episodic)
4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia
5. Gradul componentei inflamatorii
 locale
- redoare matinală şi după repaus prelungit
- tumefiere
- căldură locală
- hidartroza
- tumefiere capsulară
- stress pain
 semne generale
6. Trăsături extraarticulare particulare