Tracto sinusal extraoral originado por fracaso endodóntico. Reporte de caso.

Extraoral sinus tract caused by endodontic failure treatment. A case report.

Gabriel Alejandro Zelaya B.1, Connie Melissa Chávez H.1, Laura Patricia Torres V.1, Mario José
Vega P.1, Amada Soledad Gonzáles L.1, Johana Guadalupe Soto L.1, José Amílcar Valladares C.1
Carlos Roberto Morán F.2, José Roberto Moreno H.3.
 Resumen: Un mal diagnóstico y tratamiento de la patología pulpar y periapical
pueden dar origen a un tracto sinusal extraoral; es por ello que a continuación se
describe el correcto abordaje clínico en pacientes con diagnóstico de tracto sinusal
extraoral causado por fracaso endodóntico, con el objetivo de presentar un
1 Estudiante de 7mo protocolo que clarifica los pasos a seguir ante dicho cuadro clínico y que este mismo
año de la carrera de
Doctorado en
pueda ser utilizado por odontólogos generales. Se presenta el caso de una paciente
Cirugía Dental de la con fracaso endodóntico y presencia de un tracto sinusal extraoral que no fue
Universidad de El diagnosticado ni tratado de la forma adecuada. Los hallazgos clínicos extraorales
Salvador. incluyen una zona deprimida en la mejilla derecha con una lesión en forma de
2 Doctor en Cirugía coliflor en el centro; a la palpación intraoral, una protuberancia que simula un
Dental, docente de la frenillo en el vestíbulo cerca del diente 4-6; al examen radiográfico se observó un
Facultad de tratamiento de conductos radiculares en mal estado y lesión radiolúcida en diente
Odontología de la 4-6. El abordaje del diente causante de la lesión fue a través de un retratamiento de
Universidad de El conductos radiculares. Después de 10 días de haber realizado el retratamiento en el
Salvador,
coordinador general diente 4-6, se observaron indicios de un proceso de cicatrización del tracto sinusal
del curso Práctica extraoral. Se realizó una fistulectomia para reducir el defecto estético que causó la
Disciplinaria lesión extraoral. Un retratamiento endodóntico puede eliminar la causa del tracto
Profundizada, sinusal extraoral. En muchas ocasiones cuando la lesión extraoral es crónica se
coordinador del requiere de una cirugía estética para corregir el defecto.
grupo de Práctica
Disciplinaria Palabras claves: Tracto sinusal extraoral, fracaso endodóntico, retratamiento de
Profundizada
Endodoncia.
conductos radiculares, fistulectomía.

3 Cirujano bucal y Abstract: A poor diagnosis and treatment of pulp and periapical pathology may
maxilofacial, give rise to an extraoral sinus tract; is therefore described below a correct clinical
licenciado en approach in patients with diagnosis of extraoral sinus tract caused by endodontic
anestesiología e failure in order to present a protocol that clarifies the steps to follow before said and
inhaloterapia,
docente
that the same can be used by general dentists. We present the case of a patient with
universitario de la endodontic failure and presence of a chronic extraoral sinus tract that was not
Facultad de properly diagnosed or treated. Clinical findings include a depressed area in the right
Odontología de la cheek with a cauliflower-like lesion in the center, at intraoral palpation, a lump that
Universidad de El simulates a frenulum in the vestibule near tooth 4-6. radiographic examination
Salvador.
showed bad root canal treatment and radiolucent lesion in tooth 4-6. The approach
Correspondencia: of the tooth that caused the injury was through a retreat of root canal. After 10 days
cel.:503-77189295, of retreating in tooth 4-6, signs of an extraoral sinus tract healing process were
correo electrónico: observed. A fistulectomy was performed to reduce the aesthetic defect that caused
paty.44@gmail.com the extraoral injury. Endodontic retreatment can eliminate the cause of the extraoral
sinus tract. In many cases when the extraoral lesion is chronic, cosmetic surgery is
required to correct the defect.
Key words: extraoral sinus tract, endodontic failure treatment, endodontic
retreatment, fistulectomy.
INTRODUCCIÓN puede notar poco tiempo después de haber
finalizado el plan de tratamiento
El tracto sinusal extraoral de origen
establecido7. En algunos casos clínicos,
odontogénico suele ser el resultado de
aunque haya mejoras el cuadro puede
necrosis pulpar con presencia de
complicarse ante la presencia de un tracto
periodontitis apical o resultado de un
sinusal extraoral crónico ya que la lesión
fracaso en el tratamiento de conductos
podría dejar una cicatriz que puede afectar
radiculares1. Aunque esta patología es
la estética del paciente. Por lo tanto, en
poco frecuente, ha sido documentada en la
estos casos, es recomendada una cirugía
literatura médica y odontológica, sin
denominada fistulectomía la cual permite
embargo, sigue siendo un reto diagnóstico;
retirar el trayecto sinusal y tratar la zona
ya que los reportes revelan que al no lograr
afectada con el fin de mejorar la estética8,9.
diagnosticar esta lesión cutánea ni
relacionar a la misma con la cavidad oral CASO CLÍNICO
los pacientes han sido sometidos a una
Paciente femenina de 39 años,
serie de tratamientos sin éxito alguno, por
sistémicamente estable, acude a la
lo tanto; se da la recurrencia de la lesión2,3.
consulta odontológica de la Universidad
El término tracto sinusal "se refiere a un de El Salvador con historia clínica de
tracto que va desde un área cerrada de malestar leve en el sector submandibular
inflamación a una superficie epitelial"4. derecho.
Cuadros crónicos como la celulitis o el
Paciente manifiesta haber presentado
absceso, en su evolución natural buscan
sintomatología pulpar y fistula intraoral
una vía de drenaje y se abren al exterior, a
hace aproximadamente 5 años a nivel de
la mucosa o a la superficie cutánea.
pieza 4-6; con historial de previo
Aparece entonces un orificio con un
tratamiento de conductos radiculares, sin
aspecto característico, de bordes elevados
embargo, la lesión persistió con el pasar
y rojizos o encubiertos por un pequeño
del tiempo y acudió a consulta con un
mamelón, por donde se elimina una
médico general donde le prescribieron
secreción serosa o purulenta5,6.
antibióticos.
Como se menciona anteriormente, es
Al examen clínico extraoral, presenta zona
difícil diagnosticar un tracto sinusal
deprimida en la mejilla derecha, al centro
extraoral, pero cuando se logra el correcto
una protuberancia eritematosa de base
veredicto es necesario tratar
sésil y forma de coliflor. Asintomático a la
inmediatamente el o los dientes que dieron
palpación y consistencia fibrosa. Paciente
origen a dicha lesión. Los tratamientos
manifiesta la aparición de la lesión cutánea
odontológicos con los que se puede llegar
en la mejilla, la cual era supurativa e
a la resolución de la causa de esta patología
intermitente que semejaba una espinilla
pueden ser un tratamiento de conductos
aproximadamente 6 meses después de la
radiculares (TCR), o en el peor de los
terapia antibiótica prescrita por el médico.
escenarios, cuando ya no es posible
Ganglios submandibulares no palpables y
restaurar el diente involucrado y su
asintomáticos. (Figura 1)
pronóstico sea malo, una exodoncia será el
tratamiento oportuno. La cicatrización se
 Figura 1. Fotografía extraoral inicial

Al examen clínico intraoral se observa

pieza 4-5 con restauración en mal estado y
pieza 4-6 con presencia de poste metálico
visible por cara oclusal. A la palpación
presenta una elevación en el fondo del
vestíbulo que simula un frenillo cerca del
diente 4-6. (Figura 2-A)
Pruebas de percusión negativas, sin
movilidad ni presencia de bolsa
periodontal.
Al examen radiográfico, se observa pieza
4-5 con TCR sub-obturado y
ensanchamiento del ligamento Figura 3.
(A) Fotografia intraoral final piezas 4-5 y 4-6
periodontal; diente 4-6 con TCR en mal (B) Radiografia final de piezas 4-5 y 4-6.
estado, raíz distal pobremente
instrumentada y obturada, raíces mesiales
sin instrumentado ni obturado, con un
poste metálico a nivel de conducto Los resultados de los exámenes
mesiolingual y presencia de lesión laboratoriales de rutina solicitados se
radiolúcida periapical en ambas raíces. encontraron dentro de los valores normales
(Figura 2-B) y reflejan la ausencia de compromiso
Cabe mencionar que debido a la sistémico.
consistencia de la lesión extraoral, se Con base en los datos previamente
imposibilito la ejecución de la fistulografia recolectados, se pudo establecer los
con punta de gutapercha. diagnósticos endodónticos y periapicales
para la pieza 4-6: previamente tratado y
absceso apical crónico y para la pieza 4-5:
previamente tratado y periodontitis apical
asintomática, por lo tanto, se establece la
relación con la lesión extraoral con un
diagnóstico de Tracto Sinusal Extraoral
causado por el fracaso endodóntico de la
pieza 4-6.
Acorde a la necesidad de tratamiento de
cada pieza dental se procedió de la
siguiente manera: en el diente 4-6 se
removió el poste metálico y se realizó un
retratamiento de conductos radiculares.
Con una lima y eucaliptol se eliminó la
gutapercha del conducto distal, se verificó
la medida de trabajo con la ayuda de un
localizador de ápice y se tomó una
radiografía con RVG para confirmar la
conductometría. Para la conformación de
los conductos radiculares se utilizó la
técnica manual con limas tipo K. Se utilizó
hipoclorito de sodio al 2.5 % como
irrigación. Posterior al TBM se secaron los
conductos con puntas de papel y se dejó
hidróxido de calcio como medicación
intraconducto por 5 días. Seguidamente se
procedió a lavar los conductos con
hipoclorito de sodio, se secaron, se
colocaron los conos principales de
gutapercha y se tomó una radiografía con
RVG para confirmar la conometría.
habiéndose cerciorado de este paso se
procedió a la obturación de los conductos
con la técnica de condensación lateral.
(Figura 3)
A pesar que el origen de la lesión extraoral
radica en la pieza dental 4-6, se optó por
realizar el retratamiento en la pieza 4-5
siguiendo el mismo abordaje antes descrito
Posterior a la eliminación del foco
infeccioso exactamente 10 días después, se
observa el proceso cicatrizal avanzado de
Figura 3. Radiografia de retratamientos
endodonticos de piezas 4-5 y 4-6
la lesión, pero con la conformación de un
pequeño hoyuelo; por lo que se optó por la
intervención quirúrgica, a través de una
fistulectomía, con fines estéticos para la
eliminación del remanente del tracto
sinusal extraoral.
Durante la intervención quirúrgica y con el
propósito de confirmar el diagnóstico
previamente establecido y para esclarecer
dudas provenientes de la paciente, se tomó
una biopsia del tejido comprometido para
el estudio patológico. Los resultados
reflejan la ausencia de malignidad y se
asocia a un proceso inflamatorio crónico e
inespecífico.
Después de 30 días de haber realizado el
retratamiento endodóntico, y 15 días
después de la fistulectomía, se observa
proceso cicatricial exitoso del área
intervenida y con disminución de la
profundidad del hoyuelo. (Figura 4)
Desde una perspectiva integral, se
consideró también la restauración
definitiva de la pieza 4-6 con un
formadentina y corona metal-porcelana;
pieza 4-5 con poste prefabricado y corona
metal-porcelana. (Figura 5)
DISCUSIÓN.
El tracto sinusal extraoral es una lesión que
sigue siendo difícil de diagnosticar ya que
por lo general no se asocia con un origen
dental debido a la ausencia de
sintomatología. En consecuencia, los
pacientes acuden a distintos especialistas
médicos en busca de solución a la
patología y son sometidos a numerosos
tratamientos como terapia antibiótica,
intervenciones quirúrgicas, radioterapia, y

Figura 4. Fotografía extraoral final

Figura 5.
(A) Fotografia intraoral piezas 4-5 y 4-6.
(B) Radiografia inicial piezas 4-5 y 4-6.

toma de biopsias las cuales no dan

resultado, debido a que no tratan la causa
que dio origen a la lesión1–3.
Se debe tener en cuenta que el tratamiento
del tracto sinusal extraoral sin realizar el
procedimiento odontológico del diente
causal no es correcto; por lo que el
abordaje estará dirigido a tratar el diente
causante de la infección mediante un
tratamiento de conductos radiculares o la
extracción, teniendo en cuenta una
perspectiva que prolongue la vida de las
piezas dentales dentro de la cavidad oral10.
y considerando las condiciones
particulares de cada órgano dental para
establecer si es restaurable o no.
Por otro lado, los tractos sinusales
extraorales no pueden ser resueltos con
terapias antibióticas exclusivamente, si no
se toma en cuenta el abordaje del agente
causal. La literatura presenta que, en su
mayoría, los casos de tracto sinusal
extraoral son resueltos con el tratamiento
de conductos radiculares o con la
exodoncia, en su defecto. Se considera
innecesaria la prescripción antibiótica, y
errónea si se emplea como la única
solución al problema. Sin embargo, es
muy importante destacar que esto
dependerá exclusivamente de las
condiciones sistémicas de cada paciente.
La terapia antibiotica es recomendada en
pacientes con inmunodepresiones o
enfermedades metabólicas8.
Generalmente la causa más frecuente del
tracto sinusal extraoral de origen dental
suele ser la cronificación de una
periodontitis apical debido a una historia
de necrosis pulpar9,11,12. Tal es el caso, ya
que al no efectuarse un buen TCR en el
diente involucrado, la paciente presentó
signos de necrosis pulpar con absceso
apical crónico por aproximadamente 5
años lo que indujo a que la lesión; que en
un inicio fue intraoral, se proyectara al
exterior, pasando a través de los tejidos y
estructuras a lo largo de la trayectoria de
menos resistencia, es decir; a través del
hueso esponjoso y exteriorizandose a
través del tejido blando facial5,6,13
Uno o más dientes pueden causar un tracto
sinusal extraoral; en este caso el origen de
la lesión fue el diente 4-6 el cual se trató
con un retratamiento endodóntico ya que
presentaba un TCR en mal estado con
presencia de absceso apical crónico;9,14
además se observó durante la evaluación
radiográfica que el diente 4-5 presentaba
un TCR sub-obturado con un leve
ensanchamiento del ligamento periodontal
a nivel apical con una restauración
definitiva en mal estado, siendo estos
parámetros que indican un fracaso
endodóntico y por lo tanto un mal
pronóstico; así también, se consideró el
caso de forma integral con el fin de reducir
la probabilidad de que este diente pudiera
estar indirectamente involucrado en el
origen del tracto sinusal extraoral.
La paciente presentó el tracto sinusal
extraoral en el tercio inferior derecho de la
cara como regularmente se presenta en los
múltiples casos reportados en la literatura
donde se manifiesta que esta patología
ocurre con más frecuencia en los dientes
molares mandibulares con un 80% que en
los maxilares con un 20%; por lo tanto, es
más frecuente que estas lesiones de origen
dental se localicen en la región
submandibular o submentoniana8,10,11.
Además, es importante establecer un
diagnóstico diferencial, entre los cuales
están las lesiones traumáticas, presencia de
cuerpos extraños, infecciones localizadas
de la piel, granuloma piógeno, lesiones
tuberculosas crónicas, osteomielitis,
actinomicosis, la goma de la sífilis
terciaria, carcinoma de células escamosas
y fístulas congénitas. Un estudio
histológico puede ser un auxiliar para
establecer un diagnóstico diferencial6,12.
En este caso, se consideró la toma de
biopsia para confirmar el diagnóstico
previamente establecido y también para
dar seguridad y tranquilidad a la paciente
de que la lesión no presentaba células
cancerígenas.
Según la evidencia, esta patología remite
de 7 a 14 días después de haber realizado
el adecuado tratamiento de conductos
radiculares, y 30 días después se puede
observar una cicatrización completa del
proceso11. En el caso presentado se puede
constatar que la lesión en forma de coliflor
cedió a los 10 días después de haber
finalizado el retratamiento endodóntico
del diente 4-6 pero se percibió la
conformación de un hoyuelo que es
causado por la fijación del tracto con los
tejidos subyacentes y pueden estar
asociados con un cordón intraoral
palpable11,15,16; esto compromete la
estética que es un aspecto muy importante
tanto para el profesional como para el
paciente14.
En muchos casos por la particularidad de
la patología, un resultado estético extraoral
es poco probable de obtener con el simple
tratamiento endodóntico o exodoncia y por
lo tanto una cirugía que permita retirar el
trayecto sinusal y tratar la zona afectada
con el fin de mejorar la estética es
recomendada6,16.
Después de 15 días de haber realizado el
tratamiento endodóntico de las piezas
involucradas, se intervino a la paciente con
un proceso quirúrgico denominado
fistulectomía, con el propósito principal de
lograr la extirpación de la lesión; liberando
el tejido fijado y mejorando las
condiciones para una cicatrización
adecuada con la reducción del hoyuelo o
en el mejor de los casos, la eliminación
total de este15,17. En este caso 15 días
después de la fistulectomía, se logra
observar un proceso cicatricial exitoso del
área intervenida con una disminución de la
profundidad del hoyuelo.
Además, teniendo en cuenta una
perspectiva integral, se consideró la
restauración definitiva de la pieza 4-6 con
la colocación de un formadentina y corona
metal-porcelana; pieza 4-5 colocación de
un poste prefabricado y corona metal-
porcelana.
CONCLUSIONES
El tracto sinusal extraoral representa, en
muchas ocasiones, un reto diagnóstico. Al
ser una lesión que no se presenta en
cavidad oral, es muy común que el
paciente acuda a diferentes especialistas en
busca de una solución, quienes por su parte
tienden a orientar el tratamiento pasando
por alto la etiología dental. A través de un
diagnóstico acertado el odontólogo puede
dar un tratamiento ideal y eficaz para esta
patología.
Es de suma importancia que el profesional
conozca los elementos que caracterizan
este tipo de lesión y que posea las
facultades diagnósticas que le permitan
tomar la mejor decisión.
El tratamiento adecuado para esta
condición será siempre la eliminación del
agente infeccioso que lo provoca, sin
embargo, el odontólogo se puede valer del
apoyo de las distintas áreas de la
odontología, ya que tiene que abordarse de
manera multidisciplinaria para garantizar
su resolución, evitar recidivas y conseguir
resultados agradables estética y
emocionalmente para el paciente.
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