Sunteți pe pagina 1din 24

Prezentare de caz

Medicină internă

Medic rezident psihiatrie Smârcu Ștefana


Coordonator: Asistent Universitar Doctor Paraschiv Crînguța
❑ Date pacient
Am examinat pacienta M.N, în varstă de 75 ani, din mediul urban, internată în Spitalul Clinic CF Iași în data de
07.10.2019.

❑ Motivele prezentării
- Dureri în epigastru
- Dispnee la eforturi medii
- Vertij
- Tulburări de echilibru
- Cefalee occipitală
- Dureri la nivelul coloanei cervico-dorso-lombare
- Tremurături ale extremităților
- Înțepături precordiale
❑ Antecedente heredo-colaterale
- Nu poate preciza
❑ Antecedente personale fiziologice și patologice
- Hipertensiune arterială esențială grad II risc cardio-vascular moderat (2012)
- AIT (2015)
- Insuficientă cardiacă clasa II NYHA (2012 )
- Ulcer duodenal
- Colecistectomie (2015 )
- Sindrom postcolecistectomie
- Discopatie lombară L5-S1
- Spondiloză CDL cu neuromialgii
- Ateromatoză aortică
- Cataractă senilă OD operată

❑ Condiții de viată și muncă


- Locuiește singură, în mediul urban, la apartament, 2 camere
- Văduvă
- Neagă consumul de tutun, alcool și alte substanțe psihoactive
❑ Medicație cronică:

- Nebilet 5 mg 1cp/zi, Nitromint 2,6 mg 2cp/zi , Omeprazol 20 mg 1cp/zi.

❑ Istoricul bolii
Pacienta in varstă de 75 ani, veche hipertensivă, aflată în evidența clinicii cu insuficență cardiacă,
ulcer duodenal, sindrom postcolecistectomie, discopatie lombară, spondiloză CDL, se prezintă la internare
pentru acuze diverse, greu de sistematizat: dureri în epigastru, vertij, tulburări de echilibru, cefalee occiptală,
dispnee la eforturi medii, înțepături precordiale , cervicalgie, dorsalgii, lombalgii, tremurături ale extremităților.

Simptomatologia a apărut când, la ultima internare pacienta a primit tratament cu Amlodipină 5 mg,
forma comercială AUROBINDO. Nemaigăsind medicamentul sub această formă în farmacii și făcând o fixație
pe această denumire comercială, pacienta a decis sa elimine acest medicament din terapia sa, fapt ce a condus la
exacerbarea simptomatologiei.
❑ Examenul obiectiv pe aparate și sisteme
- Stare generală: ușor influențată, afebrilă t=36,5 C
- G=65 kg, T=165 cm, IMC-23,89 km/m2, normoponderală
- Tegumente și mucoase normal colorate, fară depozite; cicatrice postauricular dreaptă în urma unui furuncul
- Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
- Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, FR= 20 resp/min,
transmiterea vibrațiilor vocale normal bilateral, sonoritate pulmonară normală, MV fiziologic, fără raluri
bronșice, durere la nivelul apofizelor spinoase L4-L5 și interscapular.
- Aparat cardio-vascular: șoc apexian palpabil în spațiul V i.c pe l.m.c. stg., zgomote cardiace ritmice, fără
sufluri supraadăugate, artere periferice pulsatile, FC= 88bpm, TA=165/95 mmHg.
- Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, sensibilitate la palparea profundă în epigastru și
hipocondrul drept, ficat la rebord, splina nepalpabilă, TI încetinit.
- Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano negativă bilateral, micțiuni fiziologicice, urini
normocrome declarativ.
- Sistem nervos, endocrin, organe de simț: parțial OTS, cooperantă, Romberg negativ, ROT simetrice bilateral,
fără semne de iritație meningeană, fără tulburări de limbaj, acuitate vizuală și auditivă scazută.
❑ Diagnostic de etapă
- HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ CU MANIFESTĂRI VERTIGINOASE
- INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CLASA II NYHA
- HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENȚIALĂ GRAD 2 RISC ADIȚIONAL MODERAT
- ANGINĂ PECTORALĂ STABILĂ DE EFORT
- NEVRALGIE INTERCOSTALĂ STÂNGĂ
- HIPERTIROIDIE
- BOALA PARKINSON
- ULCER DUODENAL FAZA DUREROASĂ
- DISCOPATIE LOMBARĂ L5-S1
- SPONDILOZĂ CDL CU NEUROMIALGII
- SINDROM POSTCOLECISTECTOMIE
- CATARACTĂ SENILĂ OD OPERATĂ
❑ Investigatii paraclinice
Leucocite 4.98x10 3/uL 4.00-10.00 Latimea distributiei 11.30-16.70
eritrocitare 12.5%
Limfocite 38.8% 20.00-55.00 Trombocite 232x10 3/uL 150.00-450.00

Monocite 7.6% 3.00-10.00 Volum mediu 7.00-15.00


trombocitar 7.5 fL
Neutrofile 51.4% 40.00-75.00
Plachetocrit 0.17% 0.09-0.36
Eozinofile 1.9% 0.00-7.00 Latimea distributiei 15.50-50.00
trombocitare 39.3%
Bazofile 0.3% 0.00-2.00

Eritrocite 4.21 x10 6/uL 4.00-5.00


VSH 5 mm/ora 0-20
Hemoglobina 12.9g/dL 12.00-16.00
PCR 0mg/l 0.0-6.0
Hematocrit 39.1% 36.00-48.00

VEM 92.8 fL 76.00-101.00 Fibrinogen 254 mg/dl 150-450

HEM 30.7 pg 27.00-35.00

CHEM 33.1 g/dL 30.00-36.00


Acid uric seric 3.69 mg.dL 2.4-5.7
Colesterol total 270 mg/dL 120-240
Creatinina serica 0.80 mg.dL 0.5-1.3
GGT 10 U/L 8-50
Glucoza 98 mg/dL 70-115
HDL Colesterol 62 mg/dL 30-85
LDL Colesterol 158 mg/dL 66-130 TSH 0.32 μUI/mL 0.27-4.20

TGO(AST) 19 U/L 5-41 FT4 15.20 pmol/L 12.0-22.0


TGP(ALT) 15 U/L 5-45
Trigliceride 85 mg/dL 36/165
Uree 28 mg/dL 10-50
Clor 99.9 mEq/L 97.0-110.0
Potasiu 3.69 mEq/L 3.7-5.1
Sodiu 136.8 mEq/L 135-147
Examenul biochimic al urinii
Bilirubina Negativ Negativ
Corpi cetonici Negativ Negativ
Densitate 1.020 1.005-1.035
Eritrocite 50RBC/ul Negativ
Glucoza Negativ Negativ
Leucocite Negativ
Nitriti Negativ Negativ
PH 5.5 5.0-7.0
Proteine Negativ Negativ
Urobilinogen Normal Normal
Ex sediment- Hematii Rare
▪ Examen oftalmologic: pseudofakie cp OD, opacifiere reziduală de capsulă posterioară, fire de sutură în relief; OS
cataractă senilă în evoluție
▪ Ecografie abdominală: VU normală, OGI parțial involuate fiziologic, colon spastic, ficat eco normal,
colecistectomie, coledoc cu lumen de 4 mm, pancreas hipereflectogen, Ao cu plăci ateromatoase, splină normală,
rinichi microlitiazic, parenchim ușor diminuat;
▪ Ecografie tiroidiană: frecvente imagini chistice, diametre pâna la 6 mm.

▪ EKG: RS, FC=62 bpm, axa QRS la 40 de grade, bloc A-V grad I.
▪ Ecocord: disfuncție diastolică VS, de tip întârziere ( EPA<1), FeJ 50%

▪ Examen neurologic: Infarcte lacunare cerebrale multiple, ASC, HTA

▪ CT cr. - cerebral( nativ) 23.09.2015: Mici calcificări la nivelul carotidelor interne intracraniene. Modertă atrofie
corticosubcorticală și mici imagini lacunare supratentorial. Calcificări la nivelul glandei pineale, plexurilor
coroide, coasei creierului și calcificări meningiale parasagital superior. Sinus maxilar stâng cu mici zone de
mucoasa îngroșată. Restul sinusurilor, sistem pneumatic mastoidian și căi bilateral fără modificări.
Având în vedere persistența dispoziției triste și a stării de neliniște anxioasă, pacienta este supusă unui interviu
psihiatric.

PSIHODIAGNOSTICUL EXPRESIEI
• Atitudine: relativ cooperantă,preocupata de starea de sănatate
• Vestimentatie: corespunzatoare mediului intraspitalicesc
• Voce: de tonalitate si intensitate scazută, partial modulată afectiv, bradilalie
• Privire: Tristă, orientată în jos
• Mimică și pantomimică: diminuate în amplitudine

FUNCȚII DE CUNOAȘTERE
• Senzația și percepția: fără tulburări calitative la momentul examinarii
• Atenția: deficit de focalizare și menținere a atenției cu hiperprosexie axată pe preocuparile somatice și
evenimentele negative din viață
• Memoria: hipomnezie de fixare și evocare, hipermnezie selectivă pentru evenimentele cu conținut afectiv
negativ
• Gândirea: bradipsihie, slabe asociații ideative,flux ideatic încetinit, idei de inutilitate, neputință, lipsă de
perspectivă
• Imaginația: diminuată
FUNCȚII AFECTIV-EMOȚIONALE
• Dispoziția: depresivă, cu anxietate marcată, apatie
• Sentimente: inutilitate, neputintă, anhedonia
• Emoții: labilitate emoțională
• Pasiuni: lipsă de interes
• Motivația: ezitare, demarare dificilă în act
• Instincte: diminuate
FUNCȚII EFECTORII
• Voința: pierderea suportului volițional, hipobulie
• Conduită motorie: lentoare motorie, bradikinezie
• Tulburări ale somnului: somn fragmentat, neodihnitor
• Activitatea: limbaj-hipoactivitate, voce monotonă, parțial modulată afectiv, ritm încetinit
FUNCȚII DE SINTEZĂ
• Conștiința: dezorientată temporal, orientată spațial, auto și allopsihic
• Temperament: melancolic
• Caracter: atitudine relativ cooperantă, tendință la izolare socială
• Personalitatea: anxioasă
• Intelect: în conformitate cu nivelul educațional
Metode:

❖ Interviul psihiatric
❖ Metoda Krapelin( investigarea atenției)
❖ Metoda Vieregge( investigarea memoriei)
❖ Scara depresiei geriatrice ( GDS) = 13 puncte
❖ HAM-D (urmarirea evolutiei si gravitatii depresiei) = 25 puncte
❖ MMSE( evaluarea minimă a stării mentale) = 23 puncte

➔ Diagnostice psihiatrice: Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever, fără simptome psihotice și Tulburare
cognitivă ușoară
DIAGNOSTICUL POZITIV
✓ HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENTIALĂ GRAD 2 RISC ADIȚIONAL MODERAT
✓ BLOC ATRIO-VENTRICULAR GRAD I
✓ ATEROMATOZĂ AORTICĂ
✓ INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CLASA II NYHA
✓ ULCER DUODENAL FAZA DUREROASĂ
✓ DISCOPATIE LOMBARĂ L5-S1
✓ SPONDILOZĂ CDL CU NEUROMIALGII
✓ NEVRALGIE IC STÂNGĂ
✓ SINDROM POSTCOLECISTECTOMIE
✓ CATARACTĂ SENILĂ OD OPERATĂ
✓ CATARACTĂ SENILĂ ÎN EVOLUȚIE OS
✓ PSEUDOFAKIE OD
✓ HIPERCOLESTEROLOMIE ESENȚIALĂ
✓ HIPOPERFUZIE CEREBRALĂ CRONICĂ
✓ TULBURARE DEPRESIVĂ RECURENTĂ, EPISOD ACTUAL SEVER, FĂRĂ SIMPTOME PSIHOTICE
✓ TULBURARE COGNITIVĂ UȘOARĂ
❑Diagnostic diferențial

✓ Hipertiroidism / HTA secundară patologiei endocrine


✓ Boala Parkinson
✓ Angina pectorală
✓ Depresia de doliu
✓ Tulburari somatoforme (hipocondriacă)
✓ Tulburări factice
✓ Sindrom vestibular periferic
❑ Tratament pe perioada spitalizării
❖ Nebilet 5 mg 1cp/zi, Amlodipină 10 mg 1/2cp/zi, Atacand 16 mg 1cp/zi
❖ Unguent metil salicilic 50 g, KETONAL fiole, Omeprazol 20 mg 2cp/zi
❖ Xanax 0,25 mg 1cp/zi
❖ Betaserc 24 mg 2cp/zi, Nicergolină 30 mg 1cp/zi , Piracetam 2cp/zi,, Cerebrolyzin 1f i.m in 100 ml ser
fiziologic.

❑ Evoluție
Pe parcursul internării, evoluția a fost favorabilă, cu ameliorarea simptomatologiei afecțiunilor somatice.
❑ Prognostic imediat- bun ; îndepărtat-rezervat
Factori de prognostic negativ:
- Patologie cardiacă: IC clasa II NYHA, Bloc A-V grad I, HTAE grad 2 cu risc adițional moderat,
Ateromatoză aortică
-Factori de mediu nefavorabili: văduvă, locuiește singură, lipsa ocupației
-Vârsta
- complianța redusă la tratament
-Prezența manifestărilor anxioase și a riscului suicidar
Factori de prognostic pozitiv:
- are conștiința bolii, suport familial adecvat din partea copiilor, absența elementelor psihotice
❑ Complicații posibile:
-AVC, IMA. BCR, angiopatie hipertensivă
- hemoragii digestive, perforație, stenoză și peritonită secundară ulcerului duodenal
- demența vasculară mixtă, izolare socială, scăderea calității vieții, dificultăți în abilitățile de relaționare
socială

❑ Recomandări la externare:
✓ Regim alimentar conform indicațiilor
✓ Evitarea frigului, umezelii, eforturilor fizice mari
✓ Control medical periodic în clinică
✓ Dispensarizare prin CMF și rețeaua teritorială de psihiatrie
✓ Tratament conform rețetei : Amlodipină 5 m 1cp/zi, Nitroglicerină 2,6 mg 1cp/zi, Omeprazol 20 mg 1cp/zi,
Nebivolol 5 mg 1cp/zi, Piracetam 400 mg 1cp/zi, Nicergolină 30 mg 1 cp/zi, Cerebrolyzin 1F de 10 ml/zi,
Aspenter 75 mg 1 cp/zi, Saliform forte 1-2 aplicatii/zi, Stresclin complex 1-2 cp/zi la nevoie.
❑ Particularitatea cazului
Pacientă cu patologie psihiatrică, vârstnică, cu multiple comorbidități, văduvă ce locuiește singură și
retrăiește constant evenimentul cu conținut afectiv negativ (decesul soțului) și care are nevoie permanent de
sprijinul familiei pentru a o putea convinge să accepte administrarea tratamentului indicat indiferent de
denumirea comercială a medicamentelor prescrise.
Particularități clinice în depresia vârstnicului
Depresia sau episodul depresiv reprezintă o tulburare patologică afectivă, caracterizată prin prezenţa unor
diferite simptome emoționale, fizice, comportamentale și cognitive, cu manifestări variabile ca durată, cu
evoluţie progresivă spre agravare, care în timp duc la alterarea importantă a activităţii curente (casnice, sociale,
profesionale) a persoanei și la deteriorarea relaţiilor sale cu anturajul.
Diagnosticul episodului depresiv dupa ICD-10:
→Cel putin 2 simptome principale+cel putin 2 simptome secundare > 2 saptamani.

Simptome principale Simptome secundare

-reducerea capacitatii de concentrare si a


-Dispozitie atentiei
apasatoare,depresiva -scaderea stimei de sine
-Pierderea interesului si a -sentimente de vinovatie si inutilitate
placerii -viziune trista asupra viitorului
-Lipsa energiei, -idei autovatamatoare/suicide
autodeterminarii -somn perturbat
-scaderea apetitului
Persoanele de peste 65 de ani se aflã într-o etapã de viatã caracterizatã prin pierderi din ce în ce mai
semnificative, cu mare rezonantã asupra trãirilor emotional-afective si relationale. De altfel, în a treia etapã de
vârstã, prevalenta depresiei este foarte ridicatã, atingând 15-25% la vârstnicii institutionalizati, 5% la cei aflati
în spitale de asistentã primarã si de 3% la cei sãnãtosi care trãiesc în comunitate(familie).

Desi factorii de risc depresogen sunt aproximativ similari cu cei care afecteazã adultii, la vârstnici
efectele lor sunt mai intense, iar comorbiditatea medicalaã reprezintã o trãsãturã particularã a depresiei
vârstnicilor. Afectiunile organice care limiteazã activitãtile cotidiene joacã un rol depresogen semnificativ.

Studiul factorilor precipitanti relevã faptul cã „pierderea“ cu variatele ei forme (esecuri, singurãtate,
suferinte organice, disfunctii senzoriale si altele) are o pondere ridicatã în depresogeneza vârstnicilor.

Diagnosticarea corectã a subtipurilor depresiei reprezintã ghidul orientativ în selectarea si instituirea


celor mai adecvate modalitãti terapeutice.

Administrarea preparatelor antidepresive în doze adecvate pe o perioadã suficientã de timp oferã cea
mai bunã sansã pentru vindecare, iar mentinerea terapiei administrate în aceeasi dozã ca si pentru tratamentul
din faza acutã a depresiei, asigurã prevenirea recãderilor. Alãturi de antidepresive, un rol important în terapia
vârstnicilor depresivi îl au: terapia electroconvulsivantã, terapia psiho-socialã, psihoterapia cognitivã si
comportamentalã, precum si suportul social si mentinerea vârstnicilor în comunitate.
Depresia vârstnicilor, ca de altfel a tuturor vârstelor, este o tulburare de dispozitie tratabilã, iar obiectivele
terapiei sunt:
• obtinerea remisiei simptomelor în faza acutã;
• prevenirea recãderilor în cursul bolii;
• prevenirea recidivelor prin mentinerea terapiei antidepresive un timp adecvat dupã vindecare.

Beneficiile terapiei includ:


• îmbunãtãtirea calitãtii vietii;
• ameliorarea capacitãtii functionale, a stãrii de sãnãtate;
• cresterea longevitãtii.

Clase de antidepresive:
- Antidepresive tri- si tetraciclice: Desipramina, Nortriptilina; Maprotilina.
- Inhibitori de monoaminoxidaza: Tranilcipromina, Moclobemida.
- SSRI ( inhibitori ai recaptarii serotoninei): Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina.
- NARI (inhibitori selectivi ai recaptarii noradrenalinei): Reboxetina.
- NSRI (inhibitori selectivi ai recaptarii noradrenalinei si serotioninei): Venlaflaxina, Duloxetina.
- NaSSA (blocanti de autoreceptori alfa 2): Mirtazapina.
- Antidepresive atipice: Tianeptina, Trazdona.
- DNRI ( inhibitori ai recaptarii noradrenalinei si dopaminei): Bupopriona
➢ Desipramina si nortriptilina sunt cele mai frecvente antidepresive triciclice utilizate în terapia depresivilor
vârstnici. Aproximativ în aceeasi situatie similarã se aflã Trazodona, Bupropionul si inhibitorii selectivi ai
recaptãrii serotoninei, care la rândul lor au o incidentã redusã a efectelor secundare anticolinengice si
cardiovasculare.
Desipramina are efecte sedative mai slabe, astfel cã poate fi administratã si în cursul zilei.
➢ Nortriptilina determinã în mai micã mãsurã hipotensiune ortostaticã fatã de amitriptilinã sau imipraminã,
efecte care, în general, trebuie evitate la pacienti vârstnici.
➢ Din studii efectuate asupra eficientei terapeutice ale antidepresivelor triciclice comparativ cu cele ale
inhibitorilor selectivi ai recaptãrii senotoniei (SSRI) rezultã o eficacitate echivalentã în tratarea depresivilor
vârstnici. Totusi,unele efecte indezirabile ale terapiei cu antidepresive triciclice pot deveni periculoase în
special pentru pacientii vârstnici. Din categoria acestor efecte adverse fac parte: hipotensiunea ortostaticã,
sedarea si toxicitatea cardiacã. Glassman si Roose (1994) aratã cã antidepresivele triciclice pot fi în realitate
proaritmice la pacientii cu cardiopatii ischemice, chiar cu consecinte fatale.
➢ Efectele adverse ale bupropionului s-ar pãrea sã fie mai reduse decât ale triciclicelor, mai ales cele
referitoare la perturbãrile cognitive si de sedare. Totusi, la doze mari poate induce convulsii si perturbãri
cardiovasculare, motiv pentru care preparatul nu se va administra depresivilor vârstnici cu un prag
convulsivant scãzut sau epileptici, si nici celor cu afectiuni cardiovasculare asociate.
➢ Toleranta mai bunã la inhibitorii recaptãrii serotoninei rezultã dintr-o incidentã mai redusã a efectelor
anticolinergice, s-a observat neinfluentarea functiilor cognitive la dozele recomandate si mai putine efecte
adverse cardiovasculare.
Complianta slabã a depresivilor vârstnici, augmentatã atât de lipsa
suportului familial si de alti factori psihosociali (doliu, pensionare sau izolare
socialã si altele), cât si de suferintele organice, alcool si/sau drog dependentã,
precum si efectele indezirabile ale medicatiei, constituie destul de frecvent
obstacole în procesul unei terapii adecvate.