Către,

I.T.M. ______________________________

Subsemnatul(a) _________________________________________________,
posesor/posesoare a C.I./B.I. seria ____, nr. _____, eliberat(ă) de ___________________, CNP:
_________________, domiciliat(ă) în ___________________________________, vă rog să-mi
eliberaţi un certificat 1 cu date proprii privind informaţii extrase din Registrul General de
Evidenţă al Salariaţilor, cuprinzând contractele individuale de muncă active/încetate.

Menţionez că angajatorul refuză/se află, din motive obiective, în imposibilitate de a-mi elibera
documentul sus-menţionat.

Certificatul îmi este necesar la __________________________________________

______________________________________________________________________.

Anexez prezentei o copie a C.I./B.I.

Data, Semnătura,
_____________________________ ______________________

Domnului Inspector şef al Inspectoratului Teritorial de Muncă ……………..

1
* Conform art. 3 (b) din Ordinul MMFPSPV nr. 1681/2013, “Eliberarea de certificate cu informaţii extrase din
baza de date organizată la nivelul Inspecţiei Muncii cu registrele generale de evidenţă a salariaţilor transmise de
angajatori. Tarif: 15 lei/persoană”