1. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie? De ce este nevoie de diagnostic?

Semn, simptom, sindrom.

• Ne dezvoltăm capacitatea de a depista condițiile mintale din câteva motive:
• Pentru a formula diagnostice exacte (G. IONESCU) ,
• Pentru a prescrie tratamente eficiente,
• Pentru a oferi prognostice viabile,
• Pentru a analiza problemele psihice într-un mod cât mai complet,
• Pentru a comunica fluent și corect cu alți clinicieni (relația medic –
psiholog).
• Psihologul este necesar sa devină expert în limbajul psihiatriei, trebuie să învețe
să recunoască și să definească semnele și simptomele comportamentale și
emoționale (ar putea efectua o observare riguroasă și o descriere logică a
fenomenelor psihice).
• Multe din semnele și simptomele psihiatrice isi au radacinile in comportamentul
uman normal si pot fi intelese ca puncte diferite care se desfasoara de la normal
la patologic.

• SEMNE = observații și constatări clinice efective (ton emoțional neadecvat cu

ideea, inhibiție psihomotorie a pacientului, postură catatonică -asumarea
voluntară a unei posturi nepotrivite (exemplu din cabinet). ex: „La belle
indifference” literal înseamnă „frumoasa indiferență”, adică atitudine
nepotrivită de calm sau lipsă de preocupare în legătură cu dizabilitatea proprie.
Se poate întâlni la pacienții cu tulburare conversivă (isterie).
• SIMPTOM = trăirile subiective descrise de bolnav (dispoziție depresiv, lipsa de
energie)
• SINDROM = grup de semne simptoame care formează împreună o condiție ce
poate fi recunoscută (sindromul poate fi mai echivoc – care poate fi interpretat
în mai multe feluri, ambiguu uneori - decât o boala sau o tulburare)
• Scopul interviului diagnostic = culegerea de informații care il ajută pe
psihiatru/psiholog sa formuleze diagnosticul.
• Diagnosticul psihiatric se bazează pe fenomenologia descriptivă: semne,
simptome, evoluție clinică
• Examinarea psihiatrică/psihologie clinică are două parți:
- Istoricul – descrie evoluția bolilor trecute și prezente, furnizează informații
despre familie și alte informații personale
- Examenul stării mentale care constituie evaluarea formală a gândirii,
dispoziției și comportamentului curent al pacientului
 2. Puncte decizionale majore în consemnarea rezultatelor istoricului și ale
examinării stării mentale.

• Examinarea psihiatrică se face cu scopul de a stabili un diagnostic. Dacă nu se poate

stabili un diagnostic cert, se vor prezenta toate posibilitățile, toate diagnosticele
care ar putea sa explice semnele și simptomele pacientului.
• Dacă lipsește un diagnostic unic la sfârșitul evaluării examinatorul trebuie sa știe
următoarele:
• Bolnavul este psihotic? (prezintă simptome psihotice – halucinații, delir.,
tulburări majore ale gândirii și comportamentului)
• Condiția pacientului ar putea fi rezultatul unei probleme subiacente
medicale sau legate de droguri?
• Pacientul își poate face rău sau poate face rău altora?
• Exemplu pacientul din cabinet………..(t.o.c.)

3. Istoricul psihiatric.

„Străduința de a găsi un sens in viată sau confruntarea cu întrebarea dacă există un sens
al vieții nu este un fenomen patologic in sine”
1. Identificarea : vârsta, sexul, ocupația, statutul marital, (dacă este cazul originea
etnică),
2. Acuza principală,
3. Istoricul bolii prezente (debut, factori precipitanți)
4. Boli antecedente (psihice, medicale, familiale)
5. Istoricul personal (anamneza)
- Prenatal și perinatal
- Copilăria mică, pana la 3 ani
- Copilăria medie (3 -11 ani)
- Pubertate
- Adolescența
- (Nașterea și copilăria - uzul de droguri de către mamă, complicații
perinatale, temperament, mers și vorbit;
- Copilăria - controlul sfincterian, toleranța față de separare, prietenii,
școlarizare, activități extrașcolare;
 - Adolescență - debutul pubertății, relațiile cu cei de aceeași vârstă,
întâlniri și activitate sexuala, uz de droguri, dezvoltarea intențiilor
profesionale, învățământ, muncă, activități extrașcolare).
- Viată adultă
• istoric ocupațional,
• istoric marital și relațional,
• istoric militar,
• istoric educațional,
• religie,
• activitate sociala
• situație locativa,
• uz de droguri și alcool,
• istoric legal

(Adesea este util ca pacientul să-și descrie activitățile dintr-o zi obișnuită).

6. Istoricul familial
• Membri familiei, vârstă, sex
• Membri ai familiei cu tulburări și simptome psihice etc.

4. Examenul stării mentale.

- Prezentare. Îmbrăcăminte și igienă, atitudine și comportament, semne somatice (de ex.

tremor, ataxie a mersului); trebuie acordată atenție deosebită anormalităților și
excentricităților.
- Vorbire. Producerea fizică a vorbirii( nu conținutul). Volum, viteză, articulare, vocabular.
- Expresie emoțională.
- Subiectivă - descrierea de către pacient a stării sale emoționale interne (de ex. ….
"Mă simt trist").
- Obiectivă - emoțiile comunicate prin expresia facială, postura corpului și tonul
vocii.
- "Afectul" se folosește frecvent pentru a descrie următoarele:
- Componenta obiectivă, observată a emoției.
 - Variabilitatea emoției odată cu schimbarea gândurilor. (Spre
deosebire de afect, dispoziția descrie tonul emoțional predominant de fond)

- Gândire. - Forma gândirii – modul în care ideile se leagă între ele. Sunt logice și
orientate către un scop? Dacă nu, este posibil ca persoana să aibă o tulburare a formei
gândirii, o "tulburare formală de gândire".
- Conținutul gândirii. Anormalitățile includ următoarele:
- Deliruri - credințe fixe, false, care nu sunt împărtășite de alții.
- Idei de referință - evenimente sau întâmplări obișnuite de fiecare zi,
care au semnificație personală unică (de ex. un trecător care îți suflă
nasul semnifică un pericol iminent).
- Obsesii - gânduri nedorite, intruzive (care deranjează) adesea de
natură neplăcută (de ex. gânduri despre activitatea sexuală
dezgustătoare, de comportarea în moduri nepotrivite din punct de
vedere social) și despre care se consideră, de regulă, ca sunt dincolo de
capacitatea pacientului de a le controla (ego - distonice).
- Preocupări - gânduri predominante și recurente, care nu sunt
considerate simptomatice sau nedorite (ego - sintonice).
- Inserția gândurilor - gânduri care sunt implantate de către forțe
extraterestre.
- Furtul (extragerea) gândurilor - gândurile sunt îndepărtate din mintea
persoanei de către alții.
- Percepție - Halucinații - percepții senzoriale generate în interiorul sistemului nervos
central și care nu sunt declanșate de stimuli externi. Halucinațiile pot să se manifeste în
orice modalitate în orice modalitate senzorială, iar modalitatea nu are semnificație
diagnostică.
- Iluzii - percepții senzoriale declanșate de un stimul extern care este
prelucrat sau interpretat în mod greșit (de ex. pacientul vede monștrii
amenințători atunci când se uită la niște umbre care se mișcă pe perete).

- Sensorium. Această secțiune include evaluarea câtorva funcții cognitive care descriu
integritatea generală a sistemului nervos, fiecare funcție referindu-se la o regiune diferită
a creierului.
 Anormalitățile sensoriumului se întâlnesc în delirum și în demență și trezesc suspiciunea
unei cauze subadiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor.
Multe din informațiile despre sensorium pot fi culese prin observarea pacientului în
cursul interviului general.
Pentru descrierea mai precisă a deficiențelor constate se pot folosii teste specifice ale
funcțiilor cognitive.
- Alertă - intensitatea stării de veghe, constantă sau fluctuantă.
- Orientarea la persoana - (dacă pacientul știe cine este, dacă recunoaște
examinatorul, dacă își dă seama de natura interacțiunii cu examinatorul) în
spațiu și timp.(auto-psihic=capacitatea pacientului de a-si recunoaște
propria persoana și alo-psihic= capacitatea pacientului de a recunoaște alte
persoane (orientat allopsihic) sau la incapacitatea de a realiza acest act
(dezorientat allopsihic). Tulburări de orientare apar în stări de confuzii,
intoxicații, epilepsie, demențe etc. Dacă pacientul este dezorientat, se va
descrie amploarea (întinderea) dezorientării; pacientul știe luna dar nu și ziua
și săptămâna; Numele orașului dar nu și pe cel al spitalului.
Pentru descrierea mai precisă a deficiențelor constate se pot folosii teste specifice ale
funcțiilor cognitive.
- Concentrare - capacitatea de a-și focaliza și menține atenția.
- Memorie - evocare îndepărtată, recentă și imediată.
- Calcul mintal - pacientul poate să facă în minte operații aritmetice simple.
- Fond de cunoștințe - înregistrează bolnavul evenimentele din lumea exterioară
cărora le este expus?
- Judecată abstractă - capacitatea de a trece de la un concept general la altul și
înapoi, cu exemple specifice (de ex. fruct - măr).
5. Teste ale funcției cognitive folosite pentru examinarea stării mentale la
secțiunea sensorium.
1. Alertă (veghe) - Observați gradul de prezență în mediu al pacientului și
modificările nivelului de activare.
2. Orientare - "Știți unde vă aflați? Ce este clădirea aceasta? În ce oraș suntem?
Cine sunt eu? De ce am această discuție cu dumneavoastră? În ce dată suntem
azi? Luna, anul, anotimpul? În ce perioadă a zilei ne aflăm? Este dimineață sau
seară? ( pentru toti pacienti inclusiv copii )
3. Concentrare - "Spuneți pe litere cuvântul scaun. Acum spuneți-l pe litere de la
coadă la cap. Numarați de la 100 înapoi din 7 în 7. Spuneți lunile anului de la
Decembrie înapoi."
4. Memorie - Imediată: "Repetați după mine numerele următoare: 7, 3, 1, 8, 6;
"Recentă: " Vă rog să țineți minte următoarele trei lucruri: câine pekinez, și
creion roșu și frigider. După câteva minute am să va rog să le repetați." "Ce ați
mâncat ieri seară? Ce ați mâncat azi dimineață?"; Pe termen lung: "La ce adresă
ați locuit când erați la școala elementară? Cum îl cheamă pe învățătorul pe care
l-ați avut în clasa a 4-a?". Indicație: Dacă veți întreba despre lucruri super hiper -
învățate cum ar fii data nașterii sau CNP-ul sau numărul de telefon, nu veți testa
cu acuratețe memoria pe termen lung.
5. Calcul mintal - "Dacă o pâine costă ……… lei cu o hârtie de ……… lei
(bancnotă/monedă imediat superioară) cât trebuie să primiți rest? Cât fac 19 și
13? Cât fac 23 fără 15?. Indicație: întrebările trebuie sa testeze numai câte o
singură funcție, dacă folosim scăderile de șapte seriate pentru testarea
concentrării nu vom mai folosii aceeași serie și pentru calculul mintal.
6. Fondul de cunoștințe - "Care este capitala României? Care este capitala Franței?
Dar a S.U.A.? Care au fost ultimii patru președinți ai României? Cine este prim-
ministrul României? Cine este președintele S.U.A.? Ce mai este pe la știri zilele
astea?. Întrebările trebuie formulate ținând seama de vârsta, nivelul educațional
și interesele pacientului.
7. Judecata abstractă - "Care este asemănarea dintre un măr și o portocală? Ce
vor să spună oamenii atunci când când zic 'Să nu dai vrabia din mână pe cea de
pe gard?' Am să vă spun trei cuvinte: piatră, copac, pasăre.". Critica bolii -
capacitatea de a-și recunoaște și înțelege propriile simptome.
 Judecata - capacitatea de a lua hotărâri bune în legătură cu sine, de a se
comporta în moduri acceptate social și de a coopera la tratament

6. Situații speciale de interviu: (unul singur pe un subiect)

● Pacienți psihotici
○ Întrebările scurte, concrete, sunt mai bune decât întrebările lungi,
abstracte.(exemplu din cabinet)
○ Tăcerile prelungite, întrebările cu final deschis și întrebările ipotetice pot
avea efecte dezorganizatoare.
○ Întrebați despre fenomenologia halucinațiilor, dacă acestea sunt prezente
(de ex. modalitatea senzorială, claritatea, contextul, răspunsul
pacientului).
○ Atunci când puneți întrebări despre deliruri, încercați să nu se vadă dacă
credeți sau nu în ceea ce susține pacientul.
○ Delirurile nu trebuie contrazise direct, dar se poate investiga tăria cu care
sunt susținute: "V-ați pus vreodată problema că lucrurile acestea s-ar
putea să nu fie adevărate?????".

● Pacienți depresivi
○ Poate să fie necesar ca examinatorul să fie cât mai directiv și mai activ
(mai energic) ca de obicei; poate fi necesar ca întrebările să fie repetate.
○ Trebuie investigată prezența simptomelor psihotice.
○ Trebuie puse întrebări despre ideația și planurile de sinucidere (acest
lucru este valabil pentru toți bolnavii, nu numai pentru cei care sunt
depresivi)exemplu pacient
Exemplele de întrebări care să deschidă acest subiect includ: "Vi s-a
părut vreodată ca viața nu merită trăită?", "V-ați gândit vreodată să
vă faceți rău?".
Atunci când pacientul are idei de sinucidere, întrebați despre
intenție, planuri, mijloace și despre consecințele pe care se
gândește că le va avea sinuciderea sa.
● Pacienți agitați și potențial violenți.
○ Majoritatea violențelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de
30 pana la 60 de minute de agitație psihomotorie din ce în ce mai mare:
mers încoace și încolo, lovituri cu pumnul în obiecte/ziduri, limbaj
zgomotos și abuziv.
○ Interviul trebuie să se desfășoare într-un mediu liniștit, nestimulant.
○ Asigurați-vă că atât pacientul cât și examinatorul au acces facil la ieșirea
din locul respectiv.
○ Evitați comportamentele care ar putea fi interpretate ca
amenințătoare: să vă ridicați în picioare deasupra pacientului, să îl priviți
fix; sa îl atingeți.
○ Nu vă târguiți cu bolnavul.
○ Întrebați despre arme (inclusiv arme albe - cuțite etc.) dar nu le luați
dumneavoastră; dați dispoziții să fie depozitate într-un loc sigur.
○ Dacă agitația bolnavului continuă sau se accentuează încetați interviul
dacă este posibil. Dacă nu, luați în considerare contenția fizică sau
chimică.

● Bolnavii din culturi și medii diferite

○ Utilizarea DSM - V nu a fost validată în toate țările.
○ Simptomele relative (de ex. retragerea socială) pot să fie mai greu de
evaluat decât simptomele absolute (de ex. halucinațiile) de către un
psihiatru care nu cunoaște cultura respectivă.
○ Vocabularul folosit la descrierea suferinței emoționale diferă de la o țară
la alta.
○ Atunci când este nevoie de interpreți aceștia trebuie să fie parți
dezinteresate, și nu membrii ai familiei sau prieteni ai pacientului.
Interpreții cu pregătire de specialitate sunt superiori celor fără pregătire;
tuturor trebuie să li se ceară să traducă cuvânt cu cuvânt chiar dacă ceea
ce spune pacientul nu are înțeles.
○ Uneori redarea prin traducere a unei tulburări formale este imposibilă.
● Pacienții seducători
○ Comportamentul seductiv are semnificații diferite la diferiți pacienți. De
exemplu poate să constituie o defensă față de complexele de
inferioritate, o modalitate habituală de relație cu alții sau un mod
inconștient de a păstra controlul într-o situație anxiogenă. (Exemplu
pacient :texte lungi, mesaje așteaptă același lucru, nu sunam pacienții
narcisici)
○ Comportamentul seductiv poate să includă mai mult decât flirtul sexual,
de exemplu, poate să fie o ofertă de informații de afaceri (investiții)
accesibilă numai celor care lucrează în domeniul respectiv sau propunerea
de a face cunoștință cu o persoană bine cunoscută, o celebritate.
○ Câștigul material sau beneficiul social obținut de la pacient în afara plății
legale a serviciilor medicale este întotdeauna neetic.
○ Examinatorul trebuie să precizeze în mod clar ca ofertele seducătoare nu
vor fi acceptate, dar într-un mod care să nu afecteze relația cu pacientul și
care să nu agresioneze în mod necesar stima de sine a bolnavului. (
Exemplu: pacienta ... vânzări)

● Bolnavii care mint

○ Bolnavul poate să mintă pentru un câștig (beneficiu) primar (de ex. ca să
obțină droguri sau să fie scutit de ceva - serviciul militar, serviciul ca jurat
în instanță) sau pentru un beneficiu secundar (de ex. pentru acel beneficiu
psihologic care decurge din asumarea rolului de bolnav).
○ În lipsa unor markeri biologici poate să fie imposibil de dovedit că
bolnavul minte. Totuși pot să trezească suspiciune discrepanțele subtile
din relatările bolnavului lipsa de logică internă a relatărilor sau
simptomele suspect de atipice.
○ Scopul consultului psihiatric nu trebuie să fie acela de a evita cu orice preț
să fim înșelați de bolnav. Suspiciozitatea exagerată a examinatorului care
este decis să nu se lase niciodată păcălit de vreun pacient nu face decât sa
perturbeze relația cu bolnavul și să facă imposibil travaliul terapeutic.
Ținem cont de adevărul pacientului.
 ○ Nu toate neadevărurile spuse de bolnavi sunt minciuni conștiente. Atunci
când descrie o anumită realitate emoțională, bolnavul poate să devieze
fără să vrea de la realitatea istorică. Pacienții cu simptoame somatoforme
își raportează onest simptoamele așa cum le simt ei la nivel conștient.
7. Tulburarea din spectrul autismului.

Caracteristici:
1. Deficite privind comunicarea și interacțiunea sociala
2. Comportamente comunicative nonverbale
3. Modele restrictive și repetitive de comportament, interese, activități
4. Simptomele se pot modifica în cursul dezvoltării și pot fi mascate prin mecanisme
compensatorii
5. Tabloul clinic al momentului prezentării pacientului trebuie sa fie cel care cauzează
deteriorarea semnificativă
6. Criterii de diagnostic pot fi descoperite folosind istoricul pacientului
7. Simptomele sunt recunoscute în cel de al doilea an de viață 12-24 luni
8. Tulburarea din spectrul autismului nu este o afecțiune degenerativă iar învățarea și
compensarea continuă pe toată durata vieții.

Criterii de diagnostic
1. Carențe persistente in comunicarea și interacțiunea sociala care survin în
numeroase contexte și care se manifestă la momentul actual ori in antecedente
prin următoarele:
a) Carențe în reciprocitatea socio-emoțională, care variază de la abordare
socială anormală și eșec în susținerea unui dialog; la nivel redus de
împărtășire a intereselor, emoțiilor sau afectelor; până la eșecul de a iniția
sau a răspunde interacțiunilor sociale
b) Carențe în comportamentele de comunicare nonverbale utilizate în
interacțiunile sociale care variază de la comunicare verbală și nonverbală slab
integrată; la anomalii ale contactului vizual și limbajul corporal sau carențe
de înțelegere și de folosire a gesturilor până la o totală absență a expresiei
faciale și a comunicării nonverbale.
c) Carențe în dezvoltarea, menținerea și înțelegerea relațiilor, care variază de la
dificultăți de ajustare a comportamentului pentru a corespunde diferitelor
 contexte sociale; la dificultăți de a împărtăși jocul imaginativ sau de a-și face
prieteni; până la absența interesului față de colegi
Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării sociale și de
modelele restrictive, repetative de comportament.
2. Modele restrictive, repetative de comportament, de interese sau activități, care se
manifestă prin cel puțin două din următoarele, la momentul actual ori in
antecedente (exemple ilustrative nu exhaustive):
a) Activități motorii, utilizarea obiectelor și vorbirea – toate cu caracter
stereotip și repetativ (stereotipii motorii simple, alinierea sau aruncarea
jucăriilor, fluturarea obiectelor, ecolalia, frazele idiosincrazice)
b) Insistența pentru uniformitate, aderența inflexibilă la rutină, sau ritualizarea
modelelor de comportament verbal și nonverbal (disconfort major la
schimbări minore, dificultăți de adaptare, modele de gândire rigide, ritualuri
de salut, nevoia de a parcurge același traseu, sau de a consuma aceleași
alimente in fiecare zi).
c) Interese foarte restrictive și fixate care au intensitate anormală (atașament
puternic sau preocupare excesivă pentru obiecte neobișnuite, interese
extrem de limitate sau de perseverente).
d) Hiper sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau de interes neobișnuit față
de elementele senzoriale ale mediului înconjurător (indiferența aparente
față de durere/temperatură, reacția adversă față de anumite sunete sau
materiale, mirosirea sau atingerea excesivă a obiectelor, fascinație vizuală
pentru lumină sau mișcare).
Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării sociale și de
modelele restrictive, repetative de comportament.
3. Simptomele trebuie să fie prezente în perioada timpurie de dezvoltare (dar pot
deveni complet manifeste doar atunci când solicitările sociale depășesc capacitățile
limitate, iar mai târziu pot fi mascate prin strategii de învățare).
4. Simptomele provoacă afectarea clinică semnificativă în domeniile social,
profesional sau în alte domenii importante de funcționare la momentul actual.
5. Aceste perturbări nu pot fi explicate mai bine prin prezența dizabilităților
intelectuale (tulburare de dezvoltare intelectuală) sau prin întârzierea dezvoltării
globale. Dizabilitatea intelectuală și tulburarea din spectrul autismului este adesea
comorbide, pentru a stabili ambele diagnostice, de tulburare din spectrul
autismului și tulburare de dizabilitate intelectuală este nevoie ca nivelul de
 comunicare sociale să fie interior celui așteptat pentru nivelul general de
dezvoltare.
Notă: Indivizii cu un diagnostic stabilit conform criteriile DSM de tulburare autistă,
tulburare Asperger sau tulburare pervazivă de dezvoltare nespecificata în altă
parte, trebuie sa primească diagnosticul de tulburare din spectrul autismului.
Indivizii care au carențe marcate de comunicare socială, dar ale căror simptome nu
întrunesc criteriile de tulburare din spectrul autismului ar trebui evaluați pentru
tulburare de comunicare socială (pragmatică).
A se specifica dacă:
• Cu sau fără afectare intelectuală asociată
• Cu sau fără afectare de limbaj asociată
• Asociată cu o afecțiune medicală sau genetică sau cu un factor de mediu
• Asociată cu o altă tulburare de neurodezvoltare, mintală sau de comportament
• Cu catatonie (catatonie asociată altor tulburăriâ mintale)

8. Tulburarea depresiva majoră.

Informații obținute din istoric:
• Dispoziție depresivă - sentiment subiectiv de tristețe pentru o perioada prelungită
de timp, vid interior, lipsa speranței.
• Ahedonia - incapacitatea de a resimți plăcere.
• Retragere socială.
• Lipsa motivației, toleranța la frustrare redusă.
• Semne vegetative (pierdere libidou, scădere în greutate și anorexie, creștere în
greutate, fatigabilitate, tulburări menstruale, insomnie sau hipersomnie, trezire
matinală, simptome intense dimineața).
Elementul principal al unui episod depresiv major îl constituie o perioadă de cel puțin 2
săptămâni în cursul căreia fie există dispoziție depresivă fie pierderea interesului pentru
toate activitățile.
CRITERII DE DIAGNOSTIC (indicate de pacient sau alte persoane)
1. Cinci din următoarele simptome pe perioada a 2 săptămâni și cel puțin 1 sau 2 sa
existe în tabloul clinic:
a. dispoziție depresivă, la copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilă.
b. diminuarea marcată a interesului pentru toate aproape toate activitățile în
cea mai mare parte a zilei sau aproape în fiecare zi.
c. Scăderea ponderală sau creșterea în greutate,
 d. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi,
e. Agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi,
f. Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi,
g. Sentimente de inutilitate sau de vinovăție excesivă,
h. Diminuarea capacității de gândire sau concentrare ori indecizie aproape în
fiecare zi,
i. Gânduri recurente de moarte, ideația suicidară recurentă fără plan anume.
2. Simptomele cauzează suferință în domeniul social și profesional.
3. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice sau unei substanțe sau sau unei
alte afecțiuni medicale.
Pct 1+2+3 = episod depresiv major.
4. Apariția episodului depresiv major nu poate exista ca urmare a unei tulburări
schizoafective, schizofrenie, tulburare delirantă sau alte tulburări psihotice.
5. Nu a existat niciun episod maniacal.
• Simptomele din criteriile pentru tulburarea depresiva majoră trebuie sa fie
prezente aproape în fiecare zi cu excepția:
- modificării corporale
- ideație suicidară.
• Elementul esențial al unui episod depresiv major = o perioada de cel puțin 2
săptămâni în care există criteriul A.
ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A DEPRESIEI
• Psihoterapia psihodinamică înglobează terapiile analitice axate pe explorarea
relației dintre conștient și inconștient. Adepții acestor psihoterapii se bazează in cea
mai mare parte pe teoriile lui Sigmund Freud, Alfred Adler și Carl Jung.
• Psihoterapia psihodinamică este similară psihanalizei prin faptul că atribuie
problemelor emoționale unor motivații și conflicte inconștiente, însă, spre
deosebire de teoria freudiană, aceste motivații nu sunt neapărat de natură sexuală.
• Abordarea psihanalitică/psihodinamică a depresiei începe cu lucrarea lui FREUD:
Doliu și melancolie.
• Pierderile din copilăria timpurie duc la predispoziție la depresie în viața adultă.
• Astfel autodeprecierea marcată la pacienții depresivi este rezultatul unei furii
îndreptate spre interior.
• Freud spunea că furia este dirijată intern pentru că sinele pacientului s-a identificat
cu obiectul pierdut.
• Pacienții depresivi au un Supraeu sever pe care Freud l-a legat de vina lor de a fi
arătat agresiune față de persoanele iubite.
 • Pacientul depresiv devine o "victimă a Supraeului, la fel de neajutorată și lipsită de
putere ca un copilaș care este torturat de cruda și puternica sa mama"
ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A SUICIDULUI
• Multe boli psihiatrice pot culmina cu deznodământul tragic al sinuciderii.
• Determinanții comportamentul suicidar pot fi atât biologici cat și psihologici.
• Aspectele psihodinamice scoase la suprafață de tratamentul psihoterapeutic cu
pacienții suicidari pot fi secundare în raport cu schimbările neurochimice așa că
toate modalitățile de tratament somatic disponibile trebuie să fie folosite în paralel
cu psihoterapia.
• Salvarea pacienților este mult mai importantă decât puritatea teoretică.
• Experiența clinică confirmă frecvent că suicidul este destinat distrugerii vieții
supraviețuitorilor.
• Pacienții depresivi simt adesea că sinuciderea este singura răzbunare satisfăcătoare
împotriva părinților. Partenerul unui pacient poate fi ținta sinuciderii!
• Primul pas în psihoterapia depresiei este stabilirea unei alianțe terapeutice. Pentru
a construi raportul necesar clinicianul trebuie să asculte și să empatizeze cu punctul
de vedere al pacientului.
• Cea mai frecventă greșeală este încercarea de a înveseli pacientul prin prezentarea
unor aspecte pozitive.
• "Nu aveți de ce să fiți deprimat aveți atâtea realizări”, etc. Aceste comentarii vin să
arate pacientului că nu ești empatic cu el și îl face să se simtă neînțeles.
• Un terapeut ar trebui sa evalueze cu grija stresorul din viața pacientului:
• Umilire.
• Pierdere.
• Retrezirea unor traume și pierderi din copilărie.
De asemenea trebuie sa încurajeze pacientul să descrie vise care ar putea arata ce se
petrece în inconștient.
• Atenție la modelele relaționale ale pacientului.
• Se va observa tema psihodinamică care este implicata în patogeneza depresiei
pacientului. (s-a întors furia în interior, este o imagine a perfecționismului greu de
atins, trăiește pacientul pentru celălalt "dominant " ca o victima fără să își realizeze
propriile dorințe, etc).
• Se vor analiza aceste teme din istoria pacientului, terapeutul este atent la transfer
și contratransfer și la fenomenele de rezistență.
• Modul cum pacientul se raportează la terapeut și contratransferul evocat în
terapeut vor furniza indicii asupra modelelor familiare de relație.
• Rezistența poate reflecta apărarea pacientului și în alte situații de viață.
 • În concluzie terapeutul alcătuiește o formulare a a dificultăților pacientului care sa
implice atât problemele timpurii de dezvoltare cât și condiția prezentă.
Semnificația stresorului va fi foarte importantă.

9. Tulburarea depresivă persistentă – distimia.

• Modul cum pacientul se raportează la terapeut și contratransferul evocat în
terapeut vor furniza indicii asupra modelelor familiare de relație.
• Rezistența poate reflecta apărarea pacientului și în alte situații de viață.
• În concluzie terapeutul alcătuiește o formulare a a dificultăților pacientului care sa
implice atât problemele timpurii de dezvoltare cât și condiția prezentă.
Semnificația stresorului va fi foarte importantă.
• Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu,
fie confirmată prin relatare personală, fie observată de alte persoane, cu durata de
cel puțin 2 ani.
• Prezenta alături de starea depresivă a două (sau mai multe) din următoarele:
• Apetit scăzut sau fatigabilitate;
• Insomnie sau hipersomnie;
• Energie scăzută sau fatigabilitate;
• Stimă de sine scăzută;
• Capacitate de concentrare redusa sau dificultăți în luarea deciziilor;
• Sentimente de lipsa a speranței.
• În cursul unei perioade de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți) simptomele de la
Criteriile A și B au fost absente mai multe de 2 luni consecutive.
• Criteriile pentru tulburarea depresivă majoră pot fi prezente continuu timp de 2
ani.
• Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal, iar criteriile pentru
tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată.
• Perturbarea poate fi atribuită unei tulburări schizoafective persistente,
schizofreniei, tulburării delirante, altor tulburări specificate și nespecificate din
spectrul schizofreniei și altor tulburări psihotice.
• Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe (drog,
medicament) sau în alte domenii importante de funcționare.
• Simptomele determină o suferință sau o deteriorare semnificativă clinic în
domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.
Elemente de diagnostic:
 • Esențial pentru distimie ca trăsătură este prezența unei dispoziții depresive cea mai
mare parte a zilei, mai multe zile DA decât NU, timp de cel puțin 2 ani.
• Depresia majoră poate preceda distimia iar în cursul distimiei pot surveni episoade
de depresie majoră.
• Persoanele care prezintă simptomele pentru tulburare depresivă majoră pe
perioada de 2 ani trebuie diagnosticați atât cu distimie cât și cu tulburare
depresivă majoră.

10. Tulburarea cu perturbare afectivă de tip disruptiv.

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Accese colerice severe și recurente manifestate verbal (e.g, violență verbală) și/sau
comportamental (e.g, agresiune fizică direcționată împotriva unei persoane sau
bunuri materiale) care sunt extrem de disproporționate în intensitate și durată față
de situație sau provocare.
2. Accese colerice necorespunzătoare nivelului de dezvoltare.
3. Accesele colerice apar, în medie, de trei sau mai multe ori pe săptămână.
4. Starea de dispoziție între accesele colerice este în mod persistent irascibilă sau
furioasă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, și este observabilă de
către alte persoane (e.g, părinți, cadre didactice, colegi).
5. Criteriile A-D sunt prezente de la 12 sau mai multe luni. În acest interval de timp
individul nu a avut o perioadă cu durata de peste 3 luni consecutive fără toate
simptomele specificate la criteriile A-D.
6. Criteriile A și D sunt prezente cel puțin în două din trei circumstanțe (i.e, acasă, la
scoală, cu colegii) și sunt severe în cel puțin una dintre aceste situații.
7. Diagnosticul nu trebuie stabilit pentru prima data înaintea vârstei de 6 ani sau după
vârsta de 18 ani.
8. Stabilirea debutului Criteriilor A-E înaintea vârstei de 10 ani are la bază istoricul și
observația clinică.
9. Nu a existat o perioadă distinctă, cu o perioadă mai mare de o zi, în care toate
criteriile unui episod maniacal sau hipomaniacal, cu excepția duratei, să fi fost
întrunite
10. Comportamentele nu apar exclusiv în timpul unui episod depresiv major și nu pot fi
explicate mai bine de o altă tulburare psihică (e.g, tulburare de spectru autist,
tulburare de stres posttraumatic, tulburare anxioasă de separare, tulburare
depresivă persistentă (distimie).
 11. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei
alte afecțiuni medicale sau neurologice.

11. Tulburarea anxioasă de separare.

Criterii de diagnostic:
1. Frica și anxietatea excesive, inadecvate pentru stadiul de dezvoltare, privind
separarea de persoanele de atașament, evidențiate de cel puțin trei din
următoarele:
a. Disconfort excesiv recurent atunci când individul anticipează sau trăiește
despărțirea de casa sau de persoanele cele mai importante pentru el.
b. Preocuparea persistenta și excesiva privind pierderea persoanelor de
atașament sau posibilitatea ca acestea sa sufere prin îmbolnăvire, rânire ,
dezastru sau deces.
c. Preocuparea persistentă și excesiva că se va întâmpla un eveniment neplăcut
(e.g să se piardă, să fie răpit, sa aibă un accident să se îmbolnăvească) care ar
putea cauza separarea de persoana din atașament.
d. Existarea sau refuzul de a ieși din casă la scoală, la serviciu sau altundeva din
cauza fricii de separare.
e. Frica excesivă și persistentă, sau ezitarea de a rămâne acasă sau în alte locuri
singur sau fără persoanele de atașament.
f. Coșmaruri repetate având ca temă separarea.
g. Acuze repetate de simptome somatice (cefalee, greață, vărsături) atunci când
este separat de persoanele din atașament sau când anticipează acest lucru.
2. Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, cu durată de cel puțin 4 săptămâni
la copii și la adolescenți și în mod caracteristic, peste 6 luni la adulți.
3. Perturbarea cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit in domeniile social,
academic, profesional sau în alte arii importante de funcționare.
4. Perturbarea nu este bine explicată de altă tulburare mintală, cum ar fi:
 a. refuzul de a părăsi casa din cauza rezistenței excesive la schimbare din
tulburările din spectrul autist;
b. ideile delirante sau halucinațiile privind separarea din tulburările psihotice;
c. refuzul de a ieși din casă fără să fie însoțit de o persoană de încredere, în
cazul agorafobiei;
d. preocuparea privind îmbolnăvirea sau alte nenorociri care se pot abate
asupra persoanelor apropiate în tulburarea anxioasă generalizată, sau
preocuparea de a avea o boală în tulburarea nosofobică.

12. Mutismul selectiv.

Criterii de diagnostic:
1. Incapacitatea constantă de a vorbi în situații sociale in care este așteptat ca
persoana să vorbească (e.g școală), deși în alte situații vorbește.
2. Perturbarea influențează rezultatele școlare și profesionale sau comunicarea
socială.
3. Incapacitatea de a vorbi nu este cauzată de lipsa cunoașterii sau de disconfortul de
a vorbi în limbajul cerut de situația respectivă.
4. Perturbarea nu este mai bine explicată de o tulburare de comunicare (e.g tulburare
de fluență verbală cu debut în copilărie) și nu apare exclusiv în cadrul unei tulburări
din spectrul autist, schizofreniei sau altei tulburări psihotice.
Elemente de diagnostic;
• Copiii cu mutism selectiv vorbesc acasă, în prezența familie dar uneori nu vorbesc
nici măcar în prezența bunicilor. Nu inițiază convorbiri cu adulții sau copii.
• Perturbarea este deseori marcată de o anxietate socială severă, timiditate excesivă,
frica de ridicol etc.

13. Fobia specifică.

Criterii de diagnostic:
1. Frică sau anxietate marcată privind un obiect sau o situație particulară (e.g zbor,
înălțime, animale, injecție, vederea sângelui).
 Notă: La copii frica sau anxietatea poate fi exprimată prin plâns,
agitație, accese de furie, perplexitate sau agățare de părinți)
2. Obiectul sau situația fobică provoacă întotdeauna frică sau anxietate imediată.
3. Obiectul sau situația fobică este evitată conștient sau suportată cu frică sau
anxietate intensă.
4. Frica sau anxietatea este disproporționată față de pericolul real pe care îl
implică obiectul sau situația față de contextul socio-cultural.
5. Frica, anxietatea sau comportamentul de evitare este persistent, având de
obicei o durată de cel putțin 6 luni.
6. Frica, anxietatea sau comportamentul evitant cauzează disconfort semnificativ
clinic sau deficit in domeniile social, profesional ți în alte arii importante de
funcționare.
7. Perturbarea nu corespunde mai bine simptomelor altei tulburări mintale cu ar fi:
frica, anxietatea și evitarea situațiilor asociate cu simptome de panică sau cu
alte simptome care provoacă incapacitate (ca în cazul agorafobiei), obiecte sau
situații legate de obsesii (ca in tulburarea obsesiv compulsivă), rememorarea
evenimentelor traumatizante (ca în tulburarea de stres post traumatic),
părăsirea casei sau a persoanelor de atașament (ca in tulburarea anxioasă de
separare) sau frica de situații sociale (ca în tulburarea anxioasă socială).
Elemente de diagnostic:
• Frica și anxietatea limitată la prezența unei situații sau obiect particular =
stimul fobic.
• Frica și anxietatea apare aproape întotdeauna când individul vine în contact
cu stimulul fobic.
• Frica și anxietatea apar aproape imediat când se întâlnește stimulul fobic.
• Evitarea activă ( comportamentul de evitare este evident: un individ care se
teme de sânge evită să meargă la medic).
• Unii indivizi își modifică contextul de viață ca sa evite stimulul fobic.

14. Tulburarea de panică.

Criterii de diagnostic:
1. Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă apariția
bruscă a unei frici intense sau a unui disconfort intens care atinge un punct
culminant în decurs de câteva minute, iar in acest interval se manifestă patru (sau
mai multe) din următoarele simptome:
 a. Palpitații, bătăi puternice ale inimii, accelerarea frecvenței cardiace.
b. Transpirație
c. Tremur sau frisoane
d. Senzație de asfixie.
e. Senzație de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare.
f. Dureri sau disconfort precordial.
g. Greață sau disconfort abdominal.
h. Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie.
i. Senzație de căldură sau frig.
j. Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături).
k. Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașare de sine).
l. Frica de a pierde controlul sau de a „înnebuni”.
m. Frica de moarte.
2. Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una
sau ambele din următoarele:
a. Preocuparea sau îngrijorarea persistentă privind apariția unu nou atac de
panică sau a consecințelor acestuia (e.g pierderea controlului, apariția unui
infarct, posibilitatea de a „înnebuni”).
b. O schimbare semnificativ dezadaptativă a comportamentului provocată de
atac (e.g un comportament menit să evite producerea atacurilor de panică,
cum ar fi evitarea efortului fizic sau a situațiilor necunoscute).
3. Perturbarea nu mai poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe (e.g
abuz de droguri, un medicament) sau ale unei afecțiuni medicale (e.g
hipertiroidism, boli cardio – pulmonare).
4. Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală (e.g atacurile de
panică nu apar doar ca răspuns la situațiile sociale anxiogene, așa cum se întâmplă
în tulburarea anxioasă socială;
a. ca răspuns la obiecte sau situații fobice particulare, ca in fobia specifică;
b. ca răspuns la obsesii, ca în tulburarea obsesiv – compulsivă;
c. ca răspuns la rememorarea evenimentelor traumatizante, ca în tulburarea de
stres post traumatic;
d. sau ca răspuns la despărțirea de persoanele de atașament, ca în tulburarea
anxioasă de separare.
Elemente de diagnostic:
 • Preocupările referitoare la atacul de panică se referă la temeri de natură somatic,
de natură psihologică (teama că înnebunește).
• Atacul de panică nocturn – trezirea din somn într-o panică diferită de panicarea
după trezirea completă de somn.

15. Tulburări de personalitate.

TULBURAREA de PERSONALITATE reprezintă un model persistent de trăiri interioare și
comportament care se îndepărtează semnificativ de la normele specifice mediului cultural
din care provine individul, este pervaziv (generalizat) și rigid, debutează în adolescență
sau la vârsta de adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință și disfuncție.
1. Tulburarea de personalitate paranoidă
Criterii de diagnostic:
1. Suspiciune și neîncredere generalizată față de alții, ale căror gesturi motive le
interpretează ca fiind răuvoitoare, care debutează la vârsta de adult tânăr, se
manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele
criterii:
a. Ii suspectează pe ceilalți, fără a avea suficiente argumente, că îl exploatează,
nedreptățesc sau înșală.
b. Are dubii cu privire la loialitatea sau încrederea pe care o pot acorda
prietenilor sau asociaților.
c. Evită să facă destăinuiri altora de teama nejustificată că aceștia ar putea
folosi informațiile împotriva lor.
d. Interpretează remarcile inocente ale altora ca fiind jigniri mascate, iar
evenimentele inofensive ca fiind amenințări ascunse.
e. Este ranchiunos și poartă pică (nu uită și nu iartă jignirile, nedreptățile sau
tachinările).
 f. Este gata să reacționeze cu mânie sau să contraatace ceea ce crede că sunt
atacuri la persoană sau la reputația sa, deși alte persoane nu le percep ca
fiind atacuri.
g. Are suspiciuni repetate, în absența unui indiciu real, cu privire la fidelitatea
soțului/soției sau a partenerului sexual.
2. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau
depresive cu simptome psihotice și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei
alte afecțiuni medicale.
Elemente asociate de diagnostic: Indivizii cu TPP prezintă:
• Dificultăți în inițierea relațiilor apropiate.
• Probleme în menținerea relațiilor.
• Caracter argumentativ direct.
• Acuze repetate.
• Atitudine de retragere ostilă.
• Acționează defensiv, ocolit, ascuns.
• Lipsiți de sentimente tandre.
• Afișează un registru labil de emoții în care domină exprimarea ostilității înverșunării
și sarcasmului.
• Nu au încredere în ceilalți și ca atare au nevoie sa fie autonomi.
• Rigizi, critici cu alții, incapabili să colaboreze.
• Frecvent sunt implicați în litigii și dispute.
• Fantezii nerealiste de grandoare, dorința de a obține puterea și un statut social
înalt.
• Își formează prejudecați negative față de ceilalți.
• Ca răspuns la stres pot manifesta episoade psihotice cu durată foarte scurtă
(minute, ore).
• Gândirea paranoidă se caracterizează printr-o lipsă de flexibilitate. Argumentul cel
mai convingător nu va avea niciun impact asupra credințelor rigide ale persoanei cu
TPP.
• Gândirea persoanei paranoide diferă de cea a persoanei cu schizofrenie paranoidă
prin faptul că nu e delirantă.
• Au percepții remarcabil de adecvate în legătură cu mediul lor.
• Individul paranoid este frecvent tăcut și suspicios. Testele proiective pot identifica
individul paranoid ca o persoană mai mult sau mai puțin normală dar inhibată.
Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică
 • Înțelegerea poziției paranoid – shizoide este esențială pentru înțelegerea
pacientului paranoid.
• Melanie Klein descrie perioada sugarului din primele luni de viață prin expresia
„poziția paranoid – schizoidă”.
• Aceasta poziție se definește prin predominanța pulsiunilor agresive, printr-o relație
de obiect parțial (sânul mamei), prin clivajul obiectului într-unul bun și unul rău prin
mecanisme de introiecție și proiecție.
• Pacienții cu TPP abordează fiecare relație cu credința că cealaltă persoană va greși
și va confirma suspiciunile sale.
• În modul de existență paranoid – schizoidă, pacientul trăiește într-o stare de
anxietate permanentă pornită dintr-o convingere că lumea este nedemnă de
încredere.
• Chiar dacă un terapeut este capabil, are experiență și „a fost foarte bun” pentru
pacient pentru o lungă perioadă de timp, o dezamăgire minoră poate să îl facă pe
pacient să desconsidere total terapeutul și să spună că nu merită încredere.
• Proiecția și identificarea proiectivă sunt două mecanisme de apărare ale Tulburării
de personalitate paranoide.
• Profund, în interior, pacientul paranoid se simte inferior și slab.
• Autostima scăzută este în miezul tulburării paranoide.
Considerații terapeutice :
• În fazele de început ale terapiei cu pacienții paranoizi, în timpul construirii unei
alianțe, terapeutul evită să răspundă defensiv la apărările pacientului (ca să nu
amintească pe cineva din mediul pacientului).
• Terapeutul nu contrazice șirul evenimentelor pe care le prezintă pacientul.
Terapeutul cere mai multe detalii și empatizează cu percepțiile pacientului.
• Terapeutul rezistă tendinței contransferențiale de a scăpa de proiecțiile indezirabile
forțând-le să se ducă înapoi în pacient via interpretării premature. Dacă terapeutul
interpretează prematur întărește ce spune pacientul că este „atacat de terapeut”.
• Terapeutul conține proiecția pacientului și încearcă să înțeleagă cum a apărut ea.
• Terapeutul poate empatiza cu intenția pacientului de a fi rezervat.
• Terapeutul permite stare de liniște și inhibiție în loc să pună întrebări intruzive
permițând în acest mod o mai mare deschidere a pacientului.
• Pacienții paranoizi trebuiesc ajutați să ducă percepția despre originea problemelor
lor dintr-un loc extern într-un loc intern.
 • Pe parcursul procesului terapeutic terapeutul trebuie mai degrabă să conțină
sentimente decât să acționeze pe baza lor. Această conținere ii va aduce
pacientului o nouă relație cu obiectul diferită de cea întâlnită anterior.
Experiența diferită este internalizată în final.
Pacienții își pot permite priviri mai lungi asupra asupra sentimentelor de inferioritate
astfel încât elementele depresive să poată fi elaborate în transfer. Pot începe să se
desprindă de atașamente.

2. Tulburarea de personalitate schizoidă

Criterii de diagnostic:
1. Un tipar pervaziv caracterizat printr-o lipsă de interes față de relațiile sociale și un
registru restrâns de exprimare a emoțiilor în relațiile intrapersonale, care
debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește
patru (sau mai multe) din următoarele criterii:
a. Nu își dorește și nici nu îi fac plăcere relațiile apropiate nici măcar să facă
parte dintr-o familie.
b. Aproape întotdeauna alege activitățile solitare.
c. Are un interes redus sau nu este deloc interesat de experiențe sexuale cu o
altă persoană.
d. Există un număr restrâns de activități sau niciuna.
e. Nu are alți prieteni apropiați sau alți confidenți cu excepția rudelor de gradul
I.
f. Este indiferent la lauda sau la critica altora.
g. Apare ca o persoană rece distanțată emoțional, indiferentă și aplatizată
afectiv.
2. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cazul schizofreniei, tulburării bipolare sau
depresive cu simptome psihotice, altei tulburări psihotice, sau tulburărilor din
spectrul autismului și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni
medicale.
Elemente de diagnostic asociate:
Pacienții cu tulburare de personalitate schizoidă prezintă:
• O exprimare dificilă a mâniei chiar și la o provocare directă (lipsiți de emoție).
• Par sa eșueze în atingerea scopurilor.
• Reacționează pasiv la situații negative și răspund inadecvat la evenimente de viață
importante.
 • Au puțini prieteni, rare întâlniri romantice, nu se căsătoresc în general.
• Lucrează bine în condiții de izolare socială.

3. Tulburarea de personalitate schizotipală

Criterii de diagnostic:
1. Un tipar pervaziv caracterizat prin relații sociale și interpersonale deficitare,
marcate de disconfort acut și capacitate redusă de a dezvolta relații apropiate,
precum și prin distorsiuni cognitive și perceptive și comportament excentric, care
debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește
cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:
a. Idei de referință (exclusiv idei delirante de referință).
b. Credințe bizare sau gândire magică, ce influențează comportamentul și sunt
în dezacord cu normele culturale (e.g. credințe în superstiții, clarviziune,
telepatie, sau al „șaselea simț”; la copii și adolescenți pot exista fantezii și
preocupări ciudate).
c. Experiențe perceptive neobișnuite, inclusiv iluzii corporale.
d. Gândire și limbaj bizare (e.g. vorbire vagă, de circumstanță, metaforică,
supraelaborată sau stereotipă).
e. Caracter suspicios sau ideație paranoidă.
f. Sentimente inadecvate sau limitate.
g. Comportament sau aspect exterior bizar, excentric sau ciudat.
h. Lipsa prietenilor apropiați și a confidenților, cu excepția rudelor de gradul
întâi.
i. Anxietate socială excesivă care nu se reduce prin acomodarea la mediu și are
tendința de a se asocia mai curând cu temeri paranoide decât cu aprecieri
negative despre sine.
2. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburărilor bipolare sau
depresive cu simptome psihotice sau tulburărilor din spectrul autismului.
Elemente asociate care susțin diagnosticul:
Pacienții cu tulburare de personalitate schizotipală prezintă următoarele
caracteristici:
• Solicită adesea tratament pentru simptomele asociate de anxietate și depresie și nu
pentru elementele tulburării de personalitate în sine.
 • Ca răspuns la stres indivizii cu această tulburare pot prezenta episoade psihotice
tranzitorii (minute, ore) dar sunt insuficiente pentru a stabili un diagnostic
suplimentar de tulburare psihotică scurtă sau tulburare schizofreniformă.
• Jumătate din pacienți au în istoric un episod depresiv major.
• Tulburarea se asociază frecvent cu tulburările de personalitate schizoidă,
paranoidă, evitantă și borderline.
• Pacienții schizoizi și schizotipali pot fi ridiculizați ca stranii, neadaptați cu o
existență solitară.
Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică:
• Izolarea și ahedonia lor ii pot face pe cei de lângă ei să se simtă vinovați, să le pară
rău și să încerce să ajungă la ei.
• Membri familiei sunt cei care trimit ruda schizoidă la tratament.
• Părinții aduc adolescentul la psihiatru, psiholog pentru faptul că nu se bucură de
viață.
• Sunt pacienți schizoizi și schizotipali care cer tratament medicamentos sau
psihologic din cauza singurătății dureroase.
• Lumea interioară a pacientului schizoid poate să difere de aparența lui exterioară:
Aparent detașat, autosuficient, neinteresant, asexual și etic la un mod idiosincratic,
iar în interior este sensibil cu mari nevoi emoționale, vigilent în mod acut, creativ,
frecvent pervers și vulnerabil la corupție. Aceste trăsături, polarizate reprezintă
mai degrabă un clivaj sau o fragmentare a sinelui în reprezentări ale sinelui
diferite care rămân neintegrate.
• Psihodinamic schizoidul reflectă acest clival al Sinelui.
• Pacienții schizoizi nu știu sigur cine sunt ei și se simt conduși de sentimente, dorințe
și nevoi polarizate. Identitatea lor difuză ii face să aibă relații dificile cu ceilalți.
• Trăsătura cea mai importantă a pacienților schizoizi și schizotipali este aparenta
lipsă de relație cu ceilalți.
• Pacienții au sentimente și dorințe față de alții dar sunt blocați într-un stadiu de
dezvoltare timpuriu (relația cu mama sau figura maternă – eșecul acestor pacienți
în a primi ceea ce aveau nevoie de la mama lor se reflectă în relațiile de mai târziu).
• Balint(1979) spune că acești pacienți au suferit e un deficit fundamental – „o
greșeală de bază", cauzată de inadecvări ale îngrijirii materne față de copil.
• Copilul care își percepe mama ca rejectată poate să se retragă din lume. Nevoia
copilului crește până aceasta poate deveni de nesatisfăcut și atunci copilul crede că
 o va devora pe mama sa și va rămâne singur. Fairbairn a numit aceasta teamă
„Fantasma scufiței roșii".
• Pacienții schizoizi trăiesc sub amenințarea abandonului persecuției și dezintegrării.
Iubirea este echivalentă cu fuziunea cu altcineva, pierderea identității proprii și
distrugerea celeilalte persoane.
• Winnicott spune că retragerea din relațiile interpersonale caracteristică pacientului
schizoid poate servi unei funcții de dezvoltare importante. El a spus că izolarea
pacientului schizoid păstrează o autenticitate importantă care este absolut sacră
pentru sine în dezvoltare a pacientului.
• "Există un stadiu intermediar în dezvoltarea sănătoasă în care cea mai importantă
experiență a pacientului în legătură cu obiectul bun sau satisfăcător este refuzul
obiectului”.
• Retragerea schizoidă este o cale de a comunica cu sinele adevărat din interior în loc
sa sacrifice acea autenticitate unor interacțiuni artificiale cu alții care ar duce la un
sine fals.
• Winnicott spune ca noi toți avem acest nucleu necomunicant și că trebuie sa
respectul dreptul individului de a fi necomunicativ.

4. Tulburarea de personalitate antisocială

5. Tulburarea de personalitate borderline

Criterii de diagnostic
1. Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii
de sine și afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la
vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai
multe) din următoarele criterii:
a. Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar. (Notă: Nu va
fi inclus aici comportamentul suicidar sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5)
b. Un tipar de relații interpersonale instabile și intense instabile și intense,
caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare.
c. Tulburări de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de
sine.
d. Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial autodistructive
(ex. cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus
imprudent, alimentație compulsivă). (Notă: Nu va fi inclus aici
comportamentul suicidar sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5).
 e. Comportament suicidar recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau
comportament auto-mutilant.
f. Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (ex. disforie
episodică intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva
ore și rareori mai mult de câteva zile).
g. Sentimentul cronic de vid interior.
h. Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a o controla (ex. crize
frecvente de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade repetate de
violență fizică).
i. Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de
stres.
Elemente asociate care susțin diagnosticul
Elementul cheie al TPB (tulburare de personalitate borderline) este prezența unui tipar
pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale și a imaginii de sine,
instabilitate afectivă și impulsivitate accentuată care debutează la vârstă adultă și se
manifestă în diverse situații.
• Indivizii cu TPB depun eforturi constante pentru a evita abandonul real sau
imaginar.
• indivizii cu TPB pot avea un pattern de subminare a propriilor realizări atunci când
sunt aproape de atingerea unui obiectiv (abandon școlar înainte de absolvire….).
• Regresie după reușita unei terapii
• Simptome de tip psihotic (halucinații, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de
referință etc)
• Indivizii cu TPB se pot simți în siguranță în prezenta unor obiecte intermediare ;
animal de companie, un obiect) decât în relații interpersonale.
• Comportamente suicidare,
• Abuz fizic sau sexual în copilărie, neglijare, pierderea prematură a unui părinte.
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică
În perioada cuprinsa aproximativ intre 16 si 24 de luni se poate întâmpla o criza în
dezvoltare.
• În aceasta perioada copilul se agită în legătură cu dispariția mamei și arata o
preocupare pentru localizarea ei!!!!
 • Din acest motiv pacienții cu TPB retrăiesc o criză infantilă timpurie în care le este
teamă că încercările de a se separa de mama lor vor avea rezultat dispariția
acesteia și ca urmare abandonul lor.
• Lipsa constanței obiectului ii determină pe pacienți să fie incapabili să integreze
aspectele bune și rele ale altora. Predominanța introiectelor negative este o
componentă a acestui aspect întâlnit în dezvoltare.
• Mamele pacienților borderline au transmis mesajul că dacă ei se separă pierd
iubirea, provocând o depresie de abandon.
• Neglijarea poate fi un factor etiologic și mai semnificativ decât supra implicarea.
• Adler spune că inconsistența unei relații cu mama în copilărie duce la „lipsa unui
obiect intern liniștitor și cu funcție de conținere". De asemenea pacientul
borderline nu are o "memorie de evocare" astfel încât copilul să poată evoca
imaginea liniștitoare a unei figuri materne în absența fizică a mamei.
• Abuzul în timpul copilăriei – factor important în TPB
• Abuzul sexual factor etiologic important în TPB la aproximativ 60% din pacienți.
25% din pacienții TPB au în istoric incest parinte – copil. (Zanarini, 1989, 1997)

6. Tulburarea de personalitate histrionică

Criterii de diagnostic
Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin exprimarea excesivă a emoțiilor și
căutarea captării atenției celor din jur, care debutează la vârsta de adult tânăr, se
manifestă în diversele situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:
1. Se simte incomod în situațiile în care nu se află în centrul atenției.
2. Interacțiunea individului cu alte persoane este adesea nepotrivită din cauza
comportamentului inadecvat, cu tentă sexuală sau provocatoare.
3. Afișează o trecere rapidă de la o emoție la alta și exprimă emoții superficiale.
4. Individul se folosește în mod regulat de aspectul său fizic pentru a atrage atenția
asupra sa.
5. Are un stil de exprimare verbală prin care urmărește să impresioneze audiența, dar
care este superficial și lipsit de detalii.
6. Exprimarea emoțiilor este exagerată, teatrală și dramatică.
7. Individul este sugestibil (poate fi ușor influențat de alte persoane sau de
circumstanțe).
 8. Apreciază greșit relațiile sale cu cei din jur și consideră că aceste relații sunt mult
mai apropiate decât sunt în realitate.
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică
• Pacientele cu stiluri de personalitate isterică și histrionică tind să întâmpine
dificultăți în două dintre stadiile psihosexuale clasice ale dezvoltării: ele au
experiența unei relative deprivări materne în timpul stadiului oral și au dificultăți în
a rezolva situația oedipiană și a ieși din ea cu o identitate sexuală clară.
• În cazul pacientei histrionice, lipsa de atenție maternă o face să se orienteze către
tatăl său pentru gratificarea nevoilor de dependență.
• Ea învață curând că tendința de a flirta și expresiile exhibiționiste dramatice ale
emoțiilor sunt necesare pentru a atrage atenția tatălui său.
• Pe măsură ce se maturizează, ea învață că trebuie să-și reprime sexualitatea
genitală pentru a rămâne fetița „tatei”.

7. Tulburarea de personalitate narcisistă

Criterii de diagnostic
Un tipar pervaziv caracterizat prin sentimente de grandoare (in fanteziile proprii sau in
comportamentul real), nevoie de admirație si lipsa de empatie fata de ceilalți, care
debutează la vârsta de adult tânăr, se manifeste in diverse situații si îndeplinește cinci din
următoarele criterii:
1. Are un sentiment exagerat al importanței de sine (ex. își exagerează realizările și
talentele, se așteaptă să fie recunoscut ca superior fără a avea realizări pe masură).
2. Este preocupat de fantezii de succese nelimitate, putere strălucire, frumusețe sau
dragoste ideală.
3. Crede că este „special” și unic, că poate fi înțeles numai de persoane speciale sau
cu statut înalt și că poate fi afiliat numai cu persoane sau instituții importante.
4. Are nevoie constantă de admirație excesivă.
5. Are sentimentul că este îndreptățit să obțină anumite favoruri (ex. are așteptări
nejustificate să fie tratat în mod special, sau ca ceilalți să se conformeze automat
regulilor sale.
 6. Are tendința de a profita de relațiile interpersonale (ex. exploatează alte persoane
pentru bine personal și pentru a obține avantaje.
7. Este lipsit de empatie: este incapabil să recunoască sau să identifice sentimentele și
nevoile celorlalți.
8. Adesea îi invidiază pe ceilalți sau crede că este invidiat de ei.
9. Are comportament sau atitudine arogantă, de superioritate.
Elemente asociate care susțin diagnosticul
• Indivizii cu TPN sunt foarte sensibili la critică și eșec
• Contraatacă prin dispreț manie sfidare
• Se retrag social si au o atitudine de umilință aparentă care poate masca și proteja
sentimentul de grandoare
• Relațiile interpersonale și viața lor socială sunt afectate din cauza problemelor
derivate din nevoia de admirație și disprețul relativ față de sentimentele celorlalți
• Perioadele prelungite caracterizate prin grandoare se pot asocia cu dispoziție
hipomaniacală.
• Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistă pot avea dificultăți în adaptarea la
limitările fizice și ocupaționale inerente procesului de îmbătrânire.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică

Kohut spune ca indivizii narcisici:
• sunt opriți în dezvoltare într-un stadiu care necesită anumite răspunsuri specifice
de la persoanele din anturajul lor pentru a-și putea menține integritatea sinelui.
Când aceste răspunsuri nu se produc se produce o fragmentare a sinelui.
• Kohut a înțeles această stare de lucruri ca rezultat al eșecurilor empatice parentale.
(Părinții nu au reacționat cu admirație si aprobare, nu au oferit copilului modele
demne de idealizare).
• Kohut a vorbit de axa dublă = nevoile narcisice pot coexista cu nevoile legate de
relațiile de obiect la același individ.
• Suntem în căutarea răspunsurilor obiectelor sinelui la oamenii din jurul nostru pe
parcursul vieții. Ii privim pe ceilalți nu ca persoane separate ci ca surse de
satisfacere a sinelui.
• Kohut diferențiază tulburarea de personalitate narcisică de personalitatea
borderline. Personalitatea borderline nu are suficientă coeziune a sinelui pentru a fi
analizat/psihanalizat .
• Pacienții narcisici nu îmbătrânesc bine, procesul de îmbătrânire este foarte dificil și
greu pentru ei. Gratificările narcisice au loc în adolescenta si în maturitatea
timpurie , triumful este caracteristic vârstei mature, individul narcisic trebuie să
facă față bolilor cronice si acute limitărilor fizice si mintale, separărilor, singurătății
etc. Pentru a dovedi "tinerețe" ei caută legături extraconjugale cu persoane mult
mai tinere, pot alerga la maratoane etc.
• Prevalenta TPN este mai mare la bărbați la care și personalitatea narcisică este mai
frecventă.
• "Cel ce se iubește pe sine nu va avea rivali" Benjamin Franklin. În psihologie si
psihopatologie:
• nu este vorba de iubire cat de supraevaluare;
• nu atât a calităților fizice cât a celor care conferă putere;
• în reala sa concepție, orice iubire implica disponibilități de dăruire, dar iubirea de
sine a narcisicului își afla sorgintea în egoism și este direcționată spre egocentrism.
• Daca pacientul narcisic capătă un grad de empatie, înlocuiește invidia cu o parte de
admirație și pot să ii accepte pe ceilalți ca indivizi separați cu propriile lor nevoi
atunci pot evita izolarea.
• TPB se distinge de TPN prin instabilitatea ilustrată atât în relațiile interpersonale cât
și în privința imaginii de sine.
• de asemenea în TPB există manifestări impulsive și tendințe autodistructive care
lipsesc la tulburarea narcisică.

8. Tulburarea de personalitate evitantă

9. Tulburarea de personalitate dependentă
10.Tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă