Tabel suplimentar 15.

Trialurile asupra tratamentului anticoagulant de lungă durată

Activa Studiu Comparare Design Nr. Pacienţi Pacienţi Durata Rata Reducerea riscului pentru recurenţa Sângerări majore sau
ȋnrolaţi cu EP tratamentulu TEV ȋn TEV clinic relevante ȋn grup
i grupul (HR; 95% CI)a
control
RE-SONATE Placebo vs. D Superior 1343 33% 6 luni 5.6% 92% (0.08; 0.02-0.25) 5.3
150 mg de 2
ori pe zi
Dabigatran RE-MEDY Warfarina Non- 2856 35% 18-36 luni 1.3% Diferenţa de risc 0.38% vs. VKA 5.6% (0.54; 0.41-0.71)
(INR 2-3) inferior (1.44; 0.78-2.64)
D 150 mg de
2 ori pe zi
EINSTEIN Placebo R Superior 1196 38% 6-12 luni 7.1% 82%(0.18; 0.090.39) 6.0% (5.19; 2.3-11.7)
Extension 20 mg o dată
pe zi
Rivaroxaban EINSTEIN Aspirina 100 Superior 3365 49% 12 luni 4.4% 66% (0.34; 0.20 – 0.59; R 20 mg vs 3.3% (1.59; 0,94 – 2.69)
Choice mg/zi aspirina)
R 20 mg/zi 74% (0.26; 0.14 – 0.47; R 10 mg 2.4%(1.16; 0.67 – 2.03)
R 10 mg/zi vs. aspirina)
AMPLIFY Placebo vs Superior 2486 35% 12 luni 8.8% 80% (.036; 0.25 – 0.53; A 5 mg vs 4.3% (1.62; 0.96 – 2.73)
Extension A 5 mg de 2 placebo)
Apixaban ori pe zi vs
81% (0.33; 0.22-0.48; A 2,5 mg vs 3.2% (1.20; 0.69 – 2.10)
A 2.5 mg de
placebo)
2 ori pe zib
WARFASA Placebo vs Superior 402 40% ≥24 luni 11.2%c 40% (0.58; 0.36 – 0.93) 1.0% (.0.98; 0.24 – 3.96)
ASA 100 mg
Aspirina pe zi
ASPIRE Placebo vs Superior 822 30% Intre 2-4 ani 6.5% 26% (0.74; 0.52 – 1.05) 1.1%
ASA 100 mg (27 luni)
pe zi
Sulodexid SURVET Placebo vs s Superior 617 8% 24 luni 9.7% 51% (0.49; 0.27-0.92) 0.6% (0.97; 0.14 – 6.88)
2 cp 250 mg
de 2 ori pe zi

Trialuri clinice asupra tratamentului de lungă durată a TEV cu anticoagulante şi alţi agenţi antitrombotici
A = apixaban; AMPLIFY = Apixaban for the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep-Vein Thrombosis as First-line Therapy; ASA = acid acetilsalicilic; ASPIRE = Aspirin to Prevent Recurrent Venous
Thromboembolism trial;); CI = confidence interval; cp = comprimate; D = dabigatran; HR = hazard ratio; INR = international normalized ratio; EP = embolie pulmonară; R = rivaroxaban; S = sulodexide; SURVET =
Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis study; VKA = antagonişti antivitamină K; TEV = tromboembolism venos; WARFASA = Warfarin and Aspirin study. ‘Activ’ reprezintă
anticoagulantul testat; the comparator arm also received anticoagulation (a VKA) in some of the
b
doza aprobată pentru tratamentul de lungă durată cu apixaban.
c
incidenţa pe pacient pe an.
Tabel suplimentar 16. Evaluarea severităţii dispneei
Clasa funcţională Scala mMRC
1 Dispnee doar la eforturi intense
2 Dispnee la mers alert sau urcare a
unei pante uşoare
3 Mers mai ȋncet decât persoane de
aceeaşi vârstă din cauza dispneei
sau trebuie să se oprească pentru o
gură de aer ȋn timpul mersului ȋn
ritmul propriu
4 Oprire pentru a respire dupa ~100
m sau după câteva minute de mers
pe teren plat
5 Prea dispneic pentru a părăsi casa
sau dispnee când se
ȋmbracă/dezbracă
Scale utilizate pentru evaluarea severităţii dispneei
Clasa funcţională WHO
Fără limitare a activităţii fizice;
activitatea fizică uzuală nu
determină dispnee sau
fatigabilitate, durere toracică
sau sincopă;
Uşoară limitare a activităţii
fizice, dar fără simptome ȋn
repaus; activitatea uzuală
determină dispnee sau
fatigabilitate, durere sau
sincopă
Limitare importantă a
activităţii fizice, fără simptome
ȋn repaus; eforturi mai mici
decât cele uzuale determină
dispnee, fatigabilitate, durere
toracică sau dispnee
Activitate fizică sever limitată
de simptome; semne ale
insuficienţe cardiace drepte;
dispneea şi/sau fatigabilitatea
pot aparărea ȋn repaus;
disconfortul este accentuat de
orice activitate fizica;
Tabel suplimentar 17. Probabilitatea ecocardiografică de HTP
Velocitatea maximă a Prezenţa altor semne Probabilitatea
regurgitării tricuspidiene ecocardiografice de HTP ecocardiografica de HTP
≤2.8 sau nemăsurabilă Nu Scazută
≤2.8 sau nemăsurabilă Da Intermediară
2.9-3.4 Nu
2.9-3.4 Da Crescută
>3.4 Nu este necesar
Probabilitatea ecocardiografica de HTP la pacienţii simptomatici cu suspiciune de HTP
HTP= hipertensiune pulmonară
a
a se vedea Tabelul suplimentar 18

Tabel suplimentar 18. Semne ecocardiografice de hipertensiune pulmonară

A: VD şi VS B: Artera pulmonară C: VCI şi AD

Raportul diametrelor bazale
VD/VS >1
SIV cu tendinţă la aplatizare
(indexul de excentricitate
VS > 1,1 ȋn sistolă şi/sau
diastolă
TAP <105 ms şi/sau incizură VCI > 21 mm cu colaps
mezo-sistolică inspirator diminuat (<50% sau
<20% ȋn inspir)
Velocitatea regurgitarii Aria AD (tele-sistolic) > 18 cm2
pulmonare diastolice
precoce >2,2 m/s
AP cu diametrul >25 mm

Semne ecocardiografice care sugerează HTP utilizate pentru a evalua probabilitatea HTP pe lângă măsurarea velocităţii regurgitării tricuspidiene.
TAP = timp de ascensiune pulmonara; VCI = vena cavă inferioară; AD = atriul drept; VD = ventricul drept; VS = ventricul stâng.
a
Semne ecocardiografie din cel puţin 2 categorii (A/B/C) din listă ar trebui să fie prezente pentru a obiectiva probabilitatea ecocardiografică a HTP.
 EP cu risc ȋnalt suspectată

 Administrare HNF 80 UI/KG iv

 ECG: excluderea SCA, evidenţierea semnelor de suprasolicitare VD
 Ecocardiografie: confirmarea disfuncţiei de VD, excluderea
cauzelor cardiace alternative
 Oxigen, Ringer Lactat sau solutie salina 200-500 ml iv
 Inotrop sau vasopresoare
 Dacă e necesar: IOT şi VM

Stabilizare iniţială
NU
DA
A se lua ȋn considerare ECMO

CTPA: confirmare EP

Terapie de reperfuzie

S-a iniţiat ECMO sau contraindicaţii

absolute pentru tromboliză
DA NU

Embolectomie chirurgicală Tromboliză

sau pe cateter
2. Embolia pulmonară non-trombotică
Diferite tipuri de celule, cum ar fi adipocitele, celule hematopoietice, amniotice, trofoblastice și tumorale pot produce embolii nontrombotice. De asemenea, bacteriile, fungii, paraziţii, corpii străini și gazelle, pot determina
episoade de EP. Simptomele sunt similare cu cele ale unui TEP acut clasic, putând include dispnee, tahicardie, durere toracică, tuse și – ocazional – hemoptizii, cianoza sau sincope. Diagnosticul unei EP non-trombotice poate
fi foarte dificil. În cazul particulelor mici, microembolii nu pot fi detectaţi pe imaginile CT. Având ȋn vedere raritatea acestei afecţiuni, evidenţele clinice sunt limitate si bazate ȋn principal pe serii mici de cazuri raportate.

2.1. Embolia septică

Emboliile pulmonare septice sunt evenimente clinice rare, fi ind asociate de obicei cu endocardita de cord drept. Factorii de risc includ consumul de droguri intravenoase și prezenţa unor infecţii de cateter sau sonde de
stimulare cardiacă. Alte cauze sunt reprezentate de tromboflebite septice amigdaliene sau localizate la nivel jugular, dentar sau pelvin. Embolia septică se obiectivează frecvent ca multiplii noduli pulmonari, infiltrate sau
abcese ȋntr-un context infecţios. Cu excepţia sondelor de stimulare cardiace infectate, embolismul nu este asociat cu hipertensiune pulmonară. Diagnosticul se bazează pe identificarea sursei emboliei septice, hemoculturi
pozitive și radiografie sau CT toracic după evaluarea contextului clinic. Deși Staphylococcus aures este în continuare cel mai frecvent întâlnit agent patogen, numărul în continuă creștere al pacienţilor imunodeprimaţi (precum
și al celor purtători de catetere sau proteze vasculare) a condus la creșterea incidenţei bacteriilor anaerobe gram pozitive și negative, a speciilor bacteroide și fungilor. Ca urmare, este necesar un tratament specific antifungic
sau antibacterian.

2.2. Embolia pulmonară cu corpi străini

Utilizarea tot mai frecventă a tehnicilor intervenţionale ȋn medicina modernă a determinat creşterea marcată a incidenţei emboliei pulmonare cu material străin. Dintre exemple de corpi străini fac parte siliconul, fragmente de
cateter, filtrele de venă cavă, firele ghid, buclele de sârmă pentru embolizare, cimentul utilizat in cadrul procedurilor de vertebroplastie precum si componente ale stenturilor endovasculare. Atunci când este posibil, se
recomandă extragerea corpilor străini intravasculari, deoarece ȋn evoluţie pot cauza tromboză şi sepsis.

2.3. Embolia grăsoasă

Embolia cu grăsime apare aproape la toţi pacienţii cu fracturi pelvine sau de oase lungi şi la cei cu implanturi intramedulare sau proteze de genunchi şi şold, precum şi ȋn cazul infuziilor cu lipide sau propofol, perfuziilor
intraosoase si recoltării de măduvă osoasă, după liposucţie sau ȋn siclemie, steatoza hepatica şi pancreatită. Afectarea pulmonară nu se datorează doar obstrucţiei vasculare, ci şi eliberării de substanţe care declanşează cascada
inflamatorie, explicându-se astfel de ce unii pacienţi cu embolie grăsoasă dezvoltă sindrom de detresă respiratorie acută.
Triada clasică a emboliei grăsoase constă ȋn alterarea statusului mental, detresă respiratorie şi rash peteşial apărut clasic la 12-36 ore dupa injurie. Globulele de grăsime pot fi găsite ȋn sânge, urină, sputa, lavajul bronho-
alveolar si lichidul cefalo-rahidian. ȋn majoritatea cazurilor, statusul clinic este autolimitat, iar tratamentul trebuie să fie simptomatic. Deşi au fost raportate efecte pozitive la administrarea unor doze mari de metilprednisolon
la oameni, precum şi de sivelestat şi forbol miristat acetat la animale, nu există ȋncă evidenţe ferme privind influenţarea evoluţiei bolii cu aceste preparate.

2.4. Embolia gazoasă

Deși emboliile gazoase pot apărea atât în circulaţia arterială, cât și în cea venoasă, emboliile venoase sunt mai frecvente. Embolia gazoasă venoasă este deseori o complicaţie iatrogenă a manipulării unui cateter venos central
sau al unuia de dializă. Volumul de aer introdus pe cale injectabilă care poate fi letal la oameni este cuprins între 100 și 500 ml. Efectul major al emboliei venoase aeriene îl reprezintă obstrucţia tractului de ieșire al
ventriculului drept cu o mixtură de bule de aer și fibrină. Deși pentru diagnostic poate fi suficientă o radiografie sau o ecografie cardiacă, CT toracic pare a fi cel mai sensibil test diagnostic, evidenţiind densităţi rotunde sau
ovalare localizate ventral la pacientul în poziţie supină. Tratamentul include menţinerea tensiunii arteriale, prevenirea intrării suplimentare de aer și expansiune volemică. Pacientul trebuie poziţionat în decubit lateral stâng
pentru a împiedica obstrucţia cu aer tractului de ieșire al ventriculului drept. În cazul unui volum mare de aer introdus, aspiraţia cu un cateter venos central poate fi o soluţie.

2.5. Embolia tumorală

Emboliile pulmonare tumorale au fost găsite într-un procent < 26% la necropsiile pacienţilor cu tumori solide, deși diagnosticul este pus rareori în cursul vieţii, iar punctul de plecare este cel mai frecvent prostata, tubul
digestiv, ficatul și sânul. Ca aspect radiologic, microemboliile tumorale pot mima diverse patologii pulmonare, incluzând pneumonii, tuberculoză sau pneumopatie interstiţială, în schimb macroemboliile tumorale sunt greu de
deosebit de un trombembolism pulmonar. Tratamentul se adresează bolii maligne subiacente. Tratamentul anticoagulant este deseori recomandat ȋn acest context, deoarece embolia tumorală si TEV sunt greu de diferenţiat.