Clinica de Relajantes Musculares 1

Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 11, abril a julio de 2009
CLÍNICA DE
RELAJANTES MUSCULARES 1
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 11, abril a julio de 2009
Clínica de
relajantes musculares 1
Editor:
Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Expresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología.
Ex–Presidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Editor invitado:
Dr. Eduardo Homero Ramírez Segura
Médico Cirujano Naval, Neuroanestesiólogo.
Jefe del Departamento de Anestesiología del Centro Médico Naval,
Secretaría de Marina–Armada de México.
Médico Adscrito al Grupo Anestesia en Cirugía Neurológica.
Fundación Clínica Médica Sur.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Clínica de relajantes musculares 1
Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–06–8
Primera edición, 2010.
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz
Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Mayo de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Julián Álvarez Escudero

Anestesiólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular del Departamento
de Cirugía, USC. Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamien-
to del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela, España.
Capítulo 11
Dra. Gabriela Andrade Montes de Oca

Anestesiólogo. Residente de Medicina Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.
UNAM.
Capítulo 7
Dra. Marcela Barrera Fuentes

Anestesióloga. Cardioanestesióloga. Médico Adscrito a la Fundación “Kardias”.
Instituto Nacional de Pediatría. México.
Capítulo 12
Dr. Raúl Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de UTI,
Fundación Clínica Médica Sur. Profesor Titular de Posgrado de Medicina Inten-
siva, UNAM.
Capítulo 7
V
VI Clínica de relajantes musculares 1 (Colaboradores)
Dr. Vicente Caruelo

Médico Adscrito, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Clínico Uni-
versitario. Santiago de Compostela, España.
Capítulo 11
Dr. Ricardo Flores Hernández

Médico Cirujano Naval. Neurólogo Neuropsiquiatra. Médico Adscrito, Hospital
Naval de Veracruz. Secretaría de Marina–Armada de México.
Capítulo 6
Dr. Vicente Ginesta

Anestesiólogo. Profesor Asociado de Cirugía, USC. Jefe de Sección de Anestesia
y Reanimación, Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela, España.
Capítulo 11
Dra. María del Carmen González Amozorrutia

Médico Adscrito al Servicio de Neuroanestesiología del Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía. Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología del
Instituto Nacional de Perinatología.
Capítulo 13
Dr. Jorge Alberto González Salazar

Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología. Medicina del Enfermo en Estado
Crítico. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 5
Dra. Mirna Leticia González Villavelázquez

Neuroanestesióloga. Jefe del Servicio de Neuroanestesiología, Instituto Nacio-
nal de Neurología y Neurocirugía, México, D. F.
Capítulo 9
Dr. Miguel Gutiérrez Hernández

Médico Cirujano Naval. Residente de la Especialidad de Anestesiología, Escuela
Médico Naval, Centro Médico Naval. Secretaría de Marina–Armada de México.
Capítulo 3
Dr. José J. Jaramillo Magaña

Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neu-
rocirugía. Anestesia en Cirugía Neurológica. Neurociencias Clínicas e Investiga-
ción Médica Sur, México, D. F.
Capítulo 8
Colaboradores VII
Dra. Érika León Álvarez

Neuroanestesióloga. Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología, Instituto
Nacional de Pediatría (Cirugía Neurológica), México.
Capítulo 4
Dr. Francisco Alejandro López Jiménez

Neuroanestesiólogo. Jefe de Urgencias, Centro Hospitalario del Estado Mayor
Presidencial. México, D. F.
Capítulo 10
Dra. Luisa Piedad Manrique Carmona

Médico Adscrito al Servicio de Neuroanestesiología del Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía. Médico Adscrito a la División de Cirugía Plástica y
Reconstructiva, Hospital “Manuel Gea González”.
Capítulo 13
Dra. Thania Medrano del Ángel

Anestesiólogo. Residente de Medicina Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.
UNAM.
Capítulo 7
Dr. Esteban Monroy Díaz

Pediatra Intensivista Cardiovascular. Médico Adscrito a la Fundación “Kardias”.
Instituto Nacional de Pediatría, México.
Capítulo 12
Dra. María Elena Morales Victoria

Neuroanestesiólogo. Adscrita al Servicio de Anestesiología del Hospital de Alta
Especialidad “Gustavo A. Rovirosa Pérez” del Estado de Tabasco.
Capítulo 2
Dr. Luis Gerardo Motta Amézquita

Médico Cirujano Naval. Anestesiólogo Pediatra, Centro Médico Naval. Secreta-
ría de Marina–Armada de México. Médico Adscrito a la Fundación “Kardias”.
Instituto Nacional de Pediatría, México.
Capítulo 12
Dr. Alberto Naviera

Médico Adscrito. Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Clínico Uni-
versitario. Santiago de Compostela, España.
Capítulo 11
VIII Clínica de relajantes musculares 1 (Colaboradores)
Dr. Alejandro Obregón Corona

Neuroanestesiólogo. Médico Adscrito al Servicio de Neuroanestesiología, Insti-
tuto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D. F. Médico Adscrito al
Servicio de Anestesiología ISSEMYM, Metepec, Toluca, México.
Capítulo 9
Dr. Pablo Otero

Anestesiólogo. Médico Adscrito, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital
Clínico Universitario. Santiago de Compostela, España.
Capítulo 11
Dra. María Victoria Pombo

Anestesiólogo. Médico Adscrito, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital
Clínico Universitario. Santiago de Compostela, España.
Capítulo 11
Dr. Eduardo Homero Ramírez Segura

Médico Cirujano Naval, Neuroanestesiólogo. Jefe del Departamento de Aneste-
siología del Centro Médico Naval, Secretaría de Marina–Armada de México.
Médico Adscrito al Grupo Anestesia en Cirugía Neurológica. Fundación Clínica
Médica Sur.
Capítulos 1, 3
Dr. Óscar Sánchez Escandón

Médico Cirujano Naval. Neurólogo–Neurofisiólogo. Médico Adscrito, Centro Mé-
dico Naval, Secretaría de Marina–Armada de México. Médico Adscrito, Depar-
tamento de Neurofisiología Clínica, Hospital ABC, Campus Santa Fe.
Capítulo 6
Dr. Orlando Tamariz Cruz

Anestesiólogo Intensivista. Médico Adscrito, Instituto Nacional de Ciencias Mé-
dicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Médico Adscrito a la Fundación “Kar-
dias”. Instituto Nacional de Pediatría, México.
Capítulo 12
Contenido
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Raúl Carrillo Esper
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Eduardo Homero Ramírez Segura
1. Breve reseña histórica. Relajantes musculares . . . . . . . . . . . 1
2. Fisiología de la placa neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
María Elena Morales Victoria
3. Relajantes musculares de mayor uso en México . . . . . . . . . 17
Eduardo Homero Ramírez Segura,
Miguel Gutiérrez Hernández
4. Fármacos antagonistas de los bloqueadores
neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Érika León Álvarez
5. Relajantes neuromusculares en el trasplante hepático . . . . 49
Jorge Alberto González Salazar
6. Uso de los relajantes musculares en las enfermedades
neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Ricardo Flores Hernández, Óscar Sánchez Escandón
7. Bloqueadores neuromusculares en el paciente quemado . . 87
Raúl Carrillo Esper, Thania Medrano del Ángel,
Gabriela Andrade Montes de Oca
IX
X Clínica de relajantes musculares 1 (Contenido)
8. Relajantes neuromusculares en cirugía neurológica . . . . . . 97

José J. Jaramillo Magaña
9. Relajantes musculares en la terapia electroconvulsiva . . . . 107
Mirna Leticia González Villavelázquez,
Alejandro Obregón Corona
10. Uso de relajantes musculares en pacientes con trauma
encefálico y medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Francisco Alejandro López Jiménez
11. Relajantes musculares en la unidad de cuidados
intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Vicente Ginesta, Pablo Otero, María Victoria Pombo,
Vicente Caruelo, Alberto Naviera,
Julián Álvarez Escudero
12. Bloqueadores neuromusculares en anestesia cardiovascular
pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Luis Gerardo Motta Amézquita, Marcela Barrera Fuentes,
Esteban Monroy Díaz, Orlando Tamariz Cruz
13. Relajantes musculares en la paciente obstétrica . . . . . . . . . 177
María del Carmen González Amozorrutia,
Luisa Piedad Manrique Carmona
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Introducción
Raúl Carrillo Esper
Al Dr. Antonio Jiménez Borreiro† (QEPD)
Los relajantes musculares son un grupo de medicamentos de gran utilidad en la

práctica de la anestesiología y que en los últimos años han ganado un lugar en
otros ámbitos de la práctica médica. Su gran versatilidad los ha posicionado como
una de las piedras angulares de la anestesia general para facilitar la manipulación
e intubación de la vía aérea y proporcionar las condiciones de relajación del mús-
culo estriado esquelético para diversos procedimientos quirúrgicos, pero además
se han exportado a otras áreas fuera del quirófano, como las unidades de cuidados
intensivos, en donde son importantes facilitadores de la ventilación mecánica y
coadyuvantes para el manejo de entidades como la hipertensión intracraneana y
el síndrome compartimental abdominal. Su descripción original la hicieron Ra-
leigh y Humboldt al describir el efecto sobre la actividad muscular de los anima-
les de concentrados de ciertas plantas de Sudamérica que utilizaban los indígenas
en las puntas de flecha. En el siglo XIX Claude Bernard describió la fisiología
de la unión neuromuscular.
En 1912 Lawer fue el primero en usar el curare durante la anestesia, pero el
mérito de la introducción de estos agentes en la práctica clínica lo tiene Griffith
cuando retomó esta práctica en 1942. A partir de este año el conocimiento sobre
la anatomía, la fisiología y la farmacología de la placa neuromuscular, la dinámi-
ca de la acetilcolina y la conformación y cinética de los receptores a esta molécula
han evolucionado de manera logarítmica, en conjunto con el desarrollo de nuevas
y más potentes moléculas de relajantes musculares, de tal manera que el conoci-
XI
XII Clínica de relajantes musculares 1 (Introducción)
miento y el empleo clínico de ellos se ha transformado en una ciencia de gran pro-

fundidad y complejidad.
Los relajantes musculares son un grupo heterogéneo de moléculas cuyo efecto
final es el mismo, la relajación muscular, pero que tienen una farmacocinética y
una farmacodinamia muy variadas, lo que impone un conocimiento profundo de
ésta para poderlos utilizar con seguridad. La evidencia científica nos ha enseñado
la importancia de una adecuada selección de acuerdo al estado y condiciones pe-
rioperatorias, su empleo en bolos o en infusión continua, sus indicaciones en si-
tuaciones especiales, el monitoreo de su actividad, las indicaciones precisas para
la reversión de su efecto, su lugar en la intubación de secuencia rápida, los efectos
adversos que pueden tener en situaciones de denervación y desuso muscular y su
papel en situaciones de extrema gravedad, como es el caso de la hipertermia ma-
ligna. Los avances en la investigación de esta interesante área del conocimiento
han llevado al desarrollo de nuevos antagonistas de los relajantes neuromuscula-
res, como el sugammadex, que tiene un interesante y peculiar mecanismo de ac-
ción.
Al momento no hay publicado en nuestro país texto alguno referente a los rela-
jantes neuromusculares, por lo que el Colegio Mexicano de Anestesiología deci-
dió dedicar este número de sus Clínicas a esta interesante área de la anestesiolo-
gía que es el manipuleo de la placa neuromuscular con la finalidad de obtener
relajación del músculo estriado esquelético. Para esto se invitó a un distinguido
anestesiólogo mexicano, el Dr. Eduardo Ramírez Segura, que en base a su amplia
experiencia y conocimiento del tema reunió a un grupo de anestesiólogos mexi-
canos y extranjeros, todos ellos líderes de opinión, para tratar sobre algunos tópi-
cos de interés y actualidad sobre la relajación neuromuscular. Cada uno de los
capítulos fue seleccionado cuidadosamente y tratado con puntualidad y claridad
para poner al alcance del interesado en el tema los aspectos más relevantes y de
impacto para la práctica cotidiana. El contenido de este texto es balanceado, ya
que después de una breve e interesante reseña histórica que sirve como marco de
referencia se analizan, entre otros temas, la fisiología de la placa neuromuscular,
los diferentes tipos de relajantes, el monitoreo, las técnicas para revertir su efecto
y su empleo en diferentes escenarios a los que se enfrenta cotidianamente el anes-
tesiólogo. Con lo anterior el Dr. Ramírez Segura y sus colaboradores contribuyen
a la difusión del conocimiento científico de nuestra especialidad y confirman su
compromiso con nuestro Colegio.
Por último, quiero dedicar este número de las Clínicas Mexicanas de Aneste-
siología a mi maestro, el Dr. Antonio Jiménez Borreiro† (QEPD), quien me ense-
ñó de manera detallada y paternal la anestesiología y que era un estudioso y pro-
fundo conocedor de los relajantes musculares.
Prólogo
En este volumen 11 de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología, Clínica de rela-

jantes musculares, se fusiona la experiencia de grandes líderes de opinión nacio-
nales y extranjeros con el ímpetu y la inquietud de las nuevas generaciones de
médicos de diferentes disciplinas. Los que formamos parte de estas nuevas gene-
raciones no somos un grupo de aficionados, sino gente apasionada por nuestra
especialidad, que en el día a día nos preparamos y ganamos experiencia en los
diferentes campos de nuestra actividad médica, en los rubros de asistencia, aca-
demia, docencia e investigación.
En este volumen se contó no sólo con la colaboración de destacados anestesió-
logos, sino también con el conocimiento de reconocidos médicos de diferentes
especialidades con un mismo derrotero: enriquecer el conocimiento. La inten-
ción de este proyecto fue compilar de manera práctica temas relevantes relativos
a los relajantes musculares y relacionados con el quehacer cotidiano del aneste-
siólogo, seleccionando cuidadosamente a los autores, en aras de conjuntar un
grupo de expertos en el tema. Abordamos a lo largo de sus 13 capítulos, desde
un breve pasaje histórico de lo que pudieron haber sido los antecesores de los re-
lajantes musculares empleados actualmente; la fisiología de la placa neuromus-
cular de una manera sencilla, para recordar cómo funcionan los relajantes muscu-
lares; hacemos un repaso de los relajantes de mayor uso en México, sin perdernos
en el amplio arsenal de relajantes existentes, pero con los que no contamos en el
país, así como de sus antagonistas, hasta temas selectos sobre el uso de los blo-
queadores neuromusculares en padecimientos más específicos, como trasplante
hepático, cirugía neurológica, terapia electroconvulsiva, cirugía cardiológica en
XIII
XIV Clínica de relajantes musculares 1 (Prólogo)
el paciente pediátrico, uso de relajantes musculares en las unidades de cuidados

intensivos y temas de interés más general, y no por ello menos importantes e inte-
resantes, como el uso de los relajantes en situaciones especiales, en el paciente
quemado, con trauma encefálico y medular, así como la paciente obstétrica. Se
aborda asimismo un tema por demás interesante, que es el empleo de los relajan-
tes musculares en los pacientes con enfermedades neuromusculares; padeci-
mientos, todos ellos, a los que ningún anestesiólogo está ajeno y a los que en el
ir y venir de su desarrollo profesional seguramente se enfrentará, aún cuando no
se dedique a ciertas disciplinas de la anestesiología.
Consideramos que el objetivo de esta compilación se cumple al integrar de ma-
nera concisa, a modo de guía y en un solo tomo, aspectos relevantes sobre un tema
en particular y de uso imprescindible para el anestesiólogo: los relajantes muscu-
lares.
Agradecemos el apoyo, la dedicación y el profesionalismo de todos los coau-
tores, quienes de manera desinteresada sacrificaron su tiempo y pusieron todo su
empeño, conocimientos y experiencia para hacer posible en tiempo y forma este
proyecto. Asimismo, agradezco de manera personal al Dr. Raúl Carrillo Esper
por la confianza depositada en mi persona en tan importante empresa: la coedi-
ción de este volumen de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología.
1
Breve reseña histórica.
Relajantes musculares
A los historiadores se les ha concedido un poder que incluso

a los dioses se ha denegado; alterar los hechos ya ocurridos.
Son innumerables los pasajes históricos sobre el origen de los venenos emplea-
dos por nuestros ancestros, los cuales pudieran ser los antecesores de los relajan-
tes musculares empleados en la práctica clínica actual del anestesiólogo.
Asimismo, son muchos los que han querido aspirar al “título” de haber sido
los primeros en escribir sobre el curare y son incontables las historias escritas
sobre su descubrimiento. Actualmente, en la era del “punto.com”, basta conec-
tarse a la red y navegar en un océano de información al respecto; incluso se ha
dicho que en las últimas décadas se publica un artículo diario sobre relajantes
musculares, de manera que en este capítulo, como se hace hincapié en el título,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tenemos la intención de hacer un breve recorrido a través de la historia.

El vocablo toxicología nos remonta semánticamente a aspectos muy distintos
de los que actualmente abarca esta disciplina. La etimología de la palabra se deriva
del latín toxicum (veneno), y ésta del griego toxicón, pharmacón, que significa ve-
neno para flechas, derivado a su vez de toxón o arco de tirar, relacionado segura-
mente con las sustancias con que se impregnaban las flechas disparadas con él, por
lo que representaba la idea de esta acción.1 Los griegos conocían las flechas con
el nombre de toxeuma. En referencia a esta arma, podemos recordar a Toxeo (el
arquero), hijo de Eurito y rey de Eucalia, asesinado por Hércules, quien fuera tam-
bién un temerario arquero. Apolo, por su parte, era apodado Toxóforo, que equiva-
lía a el que lleva el arco, que es como se le puede observar en muchas esculturas.2
1
2 Clínica de relajantes musculares 1 (Capítulo 1)
La práctica de envenenar flechas para potenciar su letalidad tiene orígenes

mucho más viejos aún. Los rastros más antiguos del uso de venenos los revelan
investigaciones arqueológicas de Saint Hilaires y Parrot,3 quienes describen que
las flechas envenenadas eran empleadas por el hombre del Paleolítico (era prehis-
tórica caracterizada por el uso de utensilios), lo cual ilustra que desde tiempos
remotos el hombre empleaba venenos a través de este mecanismo.
La historia escrita sitúa en la Biblia4 los datos sobre esta práctica de envenenar
con flechas, lo cual se escribe metafóricamente en Job 6–4, en el Antiguo Testa-
mento: “Llevo en mí clavadas las saetas del Señor, mi espíritu bebe su veneno”.
El budismo5 no es la excepción, pues describe a través de una parábola el dis-
curso de la flecha (Culamalukya sutta), donde se habla del uso de flechas envene-
nadas. Cuenta la historia del hombre que fue herido por una flecha, pero no dejaba
que se la quitasen hasta saber una serie de detalles acerca del tipo de flecha y de
su veneno.6
Los venenos de las flechas generalmente son extractos acuosos o zumos de ve-
getales concentrados. En todos los continentes hay pruebas históricas sobre esta
práctica; sin embargo, se utilizaban venenos diferentes al curare. Por ejemplo, en
África empleaban productos cardiotóxicos obtenidos de las plantas Strychnos,
los cuales contienen alcaloides terciarios del tipo de la estricnina, cuyos efectos
farmacológicos y toxicológicos son totalmente distintos a los de los curarizantes.
Algunas tribus de África Oriental (somalís) empleaban la uaba (Acocanthera
ouabaia), cuyo principio es la ouabaína, un compuesto obtenido de una variedad
de semillas de Strophantus glabrus. Los animales muertos con esta sustancia eran
sometidos a un tratamiento antes de comerlos: les cortaban los bordes de la herida
e introducían en ella corteza de baobab, dado que ésta tiene aparentemente pro-
piedades contrarias y pudiera constituir el principio de los antagonistas de los re-
lajantes musculares. En Asia Septentrional se atribuía el envenenamiento a la
inmersión de las flechas en cadáveres putrefactos y también a compuestos deriva-
dos de la estricnina. Los antiguos escritos reportan evidencias sobre mezclas que
combinaban las propiedades de los venenos animales y vegetales. Del otro lado
del mundo, en América Central y América del Sur se empleaban sustancias para-
lizantes de las cuales también los indios conocían las yerbas antagónicas, mismas
que los cronistas españoles describían como el contraveneno.7 Más hacia el norte,
en México, se valían de ponzoñas de crotálidos, escorpiones y miriápodos, mien-
tras que los pieles rojas de América del Norte utilizaban venenos neurotóxicos,
como el de la serpiente de cascabel.
Curare es un término genérico dado a diversos venenos sudamericanos usados
en flechas. El curare (Chondrodrendon tomentosum, Menispermaceae, Strych-
nos jobertiana) es una sustancia extraída de diversas especies del género Strych-
nos. El curare produce parálisis muscular progresiva y contiene dos alcaloides:
la curina, —C18H19NO3—, que paraliza las fibras musculares del corazón, y la
Breve reseña histórica. Relajantes musculares 3
curarina —C19H26N2O2—, que paraliza las terminaciones motoras nerviosas de

los músculos voluntarios.8
Durante siglos los indios que habitaban en las orillas del Amazonas lo utiliza-
ron con la finalidad de matar animales salvajes; la muerte se produce por parálisis
de los músculos ventilatorios. La técnica de preparación del curare siempre fue
un misterio y sólo la conocían los brujos y los curanderos de las tribus. En 1515
Mártir de Angleira (primer escritor conocido del curare) describió en sus tratados
la preparación y composición del veneno usado por los indios, a través de infor-
mación obtenida de los viajeros que volvieron de América, porque cabe mencio-
nar que en aquel entonces él nunca había pisado el continente americano. —Para
elaborarlo hierven trozos de corteza, raíces, tallos y zarcillos hasta convertirlo en
un jarabe, se expone al sol y se deja secar; el producto final es una pasta que alma-
cenaban en calabazas o en tubos de bambú—. Gonzalo Fernández de Oviedo y
Valdez viajó a las Indias alrededor de 1514 y plasmó en su obra, La historia gene-
ral y natural —publicada en 1535—, sus experiencias sobre el curare. En su obra
Historia general de las Indias, publicada en 1552, Francisco López de Gómara
le dedicó un capítulo especial a la preparación de la hierba ponzoñosa. Para el año
de 1780 el abad italiano Fontana trabajó con el curare y demostró que era inocuo
por vía oral, al igual que la inhalación de los vapores desprendidos al realizar el
preparado, con lo cual declinó dos mitos más sobre el curare. En 1812 se presentó
ante la Real Sociedad Francesa, a través de la Sociedad para el Mejoramiento de
la Química Animal, un ensayo con una gata, a la cual se le administró curare pro-
cedente de América; tras observar la preservación de los reflejos pupilares y que
su corazón no dejaba de latir, le brindaron apoyo ventilatorio durante tres horas
y 30 min, después de los cuales el animal salió caminando del lugar, tras la elimi-
nación del compuesto.9
Después del descubrimiento de América sir Walter Raleigh, entre otros explo-
radores y botánicos de la época, se interesó en el curare y a finales del siglo XVI
lo llevó a Europa para investigarlo. En 1805 Humboldt presentó los primeros tra-
bajos y a partir de entonces tuvieron lugar muchas investigaciones, las cuales se
llevaron a cabo hasta nuestros días; sin embargo, continuaban empleándose de
forma empírica. El moderno uso clínico del curare data de 1932, cuando West lo
usó para trastornos espásticos, pero la primera prueba del curare (d–tubocurari-
na) para producir relajación muscular para su uso en cirugía abdominal e intuba-
ción orotraqueal fue citada por Griffith y Johnson en 1942.9
El principio activo del curare es la d–tubocurarina. En el campo farmacológico
debe su acción al alcaloide d–tubocurarina, que produce el bloqueo del impulso
nervioso a nivel de la placa motora, produciendo una parálisis muscular. Se ha
empleado en tratamiento de convulsiones o espasmos musculares y síndromes
neurológicos que cursan con hipertonía muscular, entre otros padecimientos. Ac-
tualmente su única utilización tiene lugar en la anestesia, para obtener una relaja-
ción muscular durante la cirugía. Sin embargo, los relajantes musculares que se
utilizan en anestesia ya no son derivados de la d–tubocurarina, sino sintetizados
artificialmente y con un mejor perfil farmacológico. La primera forma sintética
útil del curare fue desarrollada después de la Segunda Guerra Mundial (1947) por
el farmacólogo italiano Bovet, quien sintetizó el compuesto llamado galamina, al
cual le siguieron otros consecutivamente. Hoy existe una gran variedad de relajan-
tes musculares, los cuales constituyen una pieza insustituible en el arsenal farma-
cológico del anestesiólogo, como son el vecuronio, el atracurio, el cisatracurio, el
rocuronio, el pancuronio y la succinilcolina, por mencionar algunos. A pesar de las
consideraciones propias de sus efectos colaterales, la succinilcolina sigue siendo
de gran utilidad en la intubación de secuencia rápida y en la terapia electroconvul-
siva, como se verá en los capítulos correspondientes. Cabe mencionar en este capí-
tulo que en México (1983) se desarrollaron los estudios de fase 3 sobre el vecuro-
nio, los cuales culminaron con su liberación para uso clínico en 1984.10,11
De los contravenenos, como les llamaban a las plantas que revertían los efectos
de los relajantes musculares, también hay historia. Podemos mencionar la base
del veneno jirou y eseré del delta del Níger. A mediados del siglo XIX Daniell,
un médico inglés, residente de Calabar (parte tropical de África Occidental), lle-
vó el haba de Calabar (Physostigma venenosum) a Inglaterra para estudiarla; 15
años más tarde Christioso y 23 años después Fraser y Argyll–Robertson reporta-
ron los primeros resultados de las investigaciones sobre sus propiedades farma-
cológicas. A finales del siglo XIX Jobst y Hesse aislaron un alcaloide puro, la ese-
rina, y lo denominaron fisostigmina.11
Está claro que no se han hecho progresos sustanciales en el área del antagonis-
mo neuromuscular. Hasta ahora la neostigmina es el agente anticolinesterásico
más empleado a nivel mundial, a pesar de sus efectos secundarios indeseables.12
Actualmente se continúa investigando al respecto; los últimos estudios han dado
paso al sugammadex,13,14 del cual se hablará en el capítulo correspondiente a los
antagonistas de los relajantes musculares.
En los últimos 60 años los anestesiólogos han aprendido mucho sobre el em-
pleo clínico de los relajantes musculares y se han desarrollado fármacos más se-
guros. En la sala de operaciones la vigilancia neuromuscular se ha convertido en
un aspecto casi universal y se han logrado progresos que incrementan el margen
de seguridad gracias a las técnicas de estimulación y monitoreo.
Ahora bien, para darle término al presente capítulo relataremos una leyenda
urbana15 concerniente al naciente estado de Mexica, cuyo pueblo provenía de un
éxodo de su patria natal, Aztlán. Esta historia más que científica se torna románti-
ca y un tanto mitológica; sin embargo, gira en torno a una flecha que no estaba
envenenada, pero que resultó ponzoñosa y que bien vale la pena mencionar: Huit-
zilihuitl (Pluma de Colibrí) había heredado el reinado de su padre, el heroico rey
Acamapichtli (Manojo de Castañas), muerto en 1391. Al morir la esposa de Huit-
Breve reseña histórica. Relajantes musculares 5
zilihuitl (una princesa tepaneca), cuando su hijo Chimalpopoca contaba nueve

años, el rey mexica puso sus ojos en Miahuxihuitl, hija del señor de Cuahnahuac
(actual estado de Morelos), pero el cacique, quien también era un consumado he-
chicero, había protegido a la princesa con un extraordinario y sui generis ejército
de guardianes. Reunió a todas las arañas, ciempiés, murciélagos y escorpiones
para que la cuidaran. Y por si fuera poco tanto animal ponzoñoso, las rejas del
palacio estaban defendidas por bestias salvajes. Las pretensiones de Huitzilihuitl
no fueron bien vistas por el señor de Cuahnahuac, quien debía ser su futuro sue-
gro, por lo que las posibilidades de concretar sus planes eran prácticamente nulas,
de modo que durante un sueño encontró la solución: con arte y dedicación cons-
truyó una hermosa flecha y colocó en ella una gema de esplendorosos destellos.
Situado a una distancia prudente, lanzó la flecha con su arco, cayendo ésta en el
patio por donde la princesa solía pasear. Sorprendida ante aquella saeta que pare-
cía haber descendido del cielo mismo, la doncella la tomó en sus manos y al ver
la joya la puso entre sus dientes para conocer su dureza. Tal como el rey mexica
lo había soñado, la princesa se tragó inadvertidamente la piedra preciosa y de for-
ma mágica quedó encinta... Nueve meses más tarde nació un niño al que le pusie-
ron por nombre Moctezuma I, quien sería más tarde el más grande de los empera-
dores aztecas...
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2
Fisiología de la placa neuromuscular
María Elena Morales Victoria
El desarrollo de nuevos fármacos dentro del área de la anestesiología ha generado

la necesidad de detenernos para entender puntos fundamentales relacionados con
la anatomía, la fisiología, la fisiopatología y la farmacología. Asimismo, el avan-
ce en la microscopia electrónica para el estudio a nivel celular ha permitido obte-
ner un mejor conocimiento en puntos básicos, surgiendo así un área que se dedica
a la farmacogenética. Este conocimiento es necesario para predecir el resultado
de las múltiples interacciones de los fármacos que pueden suscitarse en el periodo
perioperatorio, sumado a que sus acciones son alteradas por cambios que aún se
desconocen en su totalidad, incluidos los relajantes musculares.
La unión neuromuscular de los mamíferos es una de las más estudiadas y ha
permitido comprender la fisiología de la placa neuromuscular. Entre los principa-
les aspectos de la fisiología se pueden mencionar la estructura de la unión neuro-
muscular, la liberación de la acetilcolina de las vesículas en las terminales nervio-

sas y la función de la acetilcolina (ACh) y los canales de calcio (Ca), sodio (Na)
y potasio (K) en la membrana postsináptica para propagar el potencial de acción
que se realiza en la fibra muscular, el estado bioquímico y el factor de seguridad
para la transmisión neuromuscular.
Una de las peculiaridades en el desarrollo de la placa neuromuscular es su pro-
gresión a través de una secuencia altamente estereotipada de elementos bioquí-
micos moleculares, celulares y anatómicos; los actores principales en el desarro-
llo de la placa neuromuscular son el axón, la fibra muscular, las células de
Schwann y los asociados neuronal y muscular, así como las proteínas que partici-
pan en los mecanismos reales del desarrollo.
7
Las proteínas, como la tirosinasa (MuSK) (ErB), la neuroglía (NRG) y rapsyn,

entran en la categoría de proteínas importantes en todos los aspectos del desarro-
llo de la placa neuromuscular; han sido bien estudiadas y se sabe que son necesa-
rias para la formación inicial y definitiva de la estabilidad de la placa neuromus-
cular. Una deficiencia o una mutación generarían una placa neuromuscular no
funcional en el ser humano.
El control de estas proteínas tanto en el nervio terminal como en la fibra mus-
cular forma un ciclo para el mantenimiento de la función de la placa muscular.
La transmisión nerviosa tiene lugar en una estructura especializada del mús-
culo esquelético llamada unión neuromuscular o placa motora terminal. El meca-
nismo de la transmisión neuromuscular consiste en la liberación de acetilcolina
y su unión a los receptores nicotínicos de la membrana postsináptica.
ANATOMÍA
El músculo esquelético está inervado por nervios motores mielinizados. El inte-

rior de una fibra nerviosa motora tiene un potencial eléctrico de cerca de 70 mV
más negativo que el exterior del nervio; si esta diferencia alcanza un valor umbral
se genera un potencial de acción que viaja a lo largo del axón y finalmente causa
la contracción del músculo que inerva. A medida que el axón de la neurona mo-
tora se aproxima a la placa terminal pierde en el punto de inervación su placa de
mielina y se divide en numerosos filamentos no mielinizados —asociándose a
una región especializada de la superficie de la fibra muscular—, cada uno de los
cuales inerva una fibra muscular para formar la placa motora. Sólo una fibra ner-
viosa llega a una placa terminal; sin embargo, puede haber una considerable di-
vergencia, puesto que varias placas terminales pueden ser inervadas por un mis-
mo nervio.
El filamento nervioso no mielinizado se subdivide en botones terminales que
se invaginan en los pliegues de la membrana muscular subyacente, llamados hen-
diduras subneurales, que incrementan el área de la superficie en la que actúa el
transmisor sináptico. En la zona de contacto la terminal axónica forma una dilata-
ción que se aloja en una superficie poco profunda de la superficie y se denomina
hendidura sináptica primaria; el sarcolema que reviste la hendidura sináptica pri-
maria muestra numerosos pliegues que constituyen las hendiduras sinápticas se-
cundarias, la cuales tienen una amplitud de 20 a 30 nanómetros (nm). Los impul-
sos nerviosos son transmitidos por medio de un transmisor químico, la ACh, que
es también el neurotransmisor de todas las fibras autonómicas preganglionares.
Asimismo, la unidad motora es un conjunto de fibras musculares esqueléticas
inervadas por ramificaciones del axón de una misma neurona motora que, en con-
Fisiología de la placa neuromuscular 9
secuencia, son estimuladas simultáneamente al contraerse mediante los impulsos

generados por la sinapsis.
TIPOS DE SINAPSIS
Existen dos tipos de sinapsis: la química y la eléctrica. Las sinapsis eléctricas

constituyen una minoría y se encuentran en todo el sistema nervioso, incluido el
encéfalo humano. La estructura de una sinapsis eléctrica está formada por dos
membranas de las dos neuronas comunicantes próximas entre sí y conectadas por
un tipo especial de contacto intercelular, llamado unión de la hendidura.
La unión de la hendidura contiene canales apareados y alineados con precisión
en la membrana de cada neurona, de modo que cada par de canales forman un
poro. El poro del canal de una unión en hendidura es mucho más grande que los
poros de los canales iónicos regulados por voltaje; esto cobra importancia en al-
gunas enfermedades de la placa neuromuscular, puesto que están alterados.
La sinapsis eléctrica funciona permitiendo que la corriente eléctrica fluya pa-
sivamente a través de los poros de la unión en hendidura de una neurona a otra.
La fuente habitual de corriente es la diferencia de potencial generada localmente
por el potencial de acción; la neurona que se encuentra corriente arriba (proxi-
mal) es la fuente de corriente y se denomina neurona presináptica; la que se en-
cuentra abajo se denomina postsináptica. La transmisión puede ser bidireccional
y ocurrir con una extraordinaria rapidez, debido al flujo pasivo de corriente a tra-
vés de la unión en hendidura, que es casi instantáneo, por lo que la comunicación
se puede desarrollar a una gran velocidad; en principio, el hecho de que los poros
de las uniones en hendidura sean lo suficientemente grandes como para permitir
la difusión intracelular de moléculas como ATP y segundos mensajeros permite
que las señales eléctricas coordinen el señalamiento intracelular y el metabolis-
mo de las neuronas acopladas.

La sinapsis química constituye el aspecto sui generis de la placa neuromuscu-
lar. La observación más relevante mencionada es que la separación entre las neu-
ronas presinápticas y las postsinápticas es mayor; el detalle clave de las sinapsis
químicas es la presencia de pequeñas organelas limitadas por una membrana, de-
nominadas vesículas sinápticas, en el interior de la terminación presináptica. Es-
tas organelas esféricas están llenas de uno o más neurotransmisores; las señales
químicas secretadas desde la neurona presináptica le dan su nombre a esta sinap-
sis. El transmisor más estudiado es la ACh, pues es el que se emplea en las sinap-
sis neuromusculares periféricas, en los ganglios autónomos y en algunas sinapsis
centrales.
El proceso se inicia cuando un potencial de acción invade la terminación de
la neurona presináptica; el cambio en el potencial de membrana asociado con la
llegada del potencial de acción produce la apertura de los canales de Ca, regula-
dos por voltaje en la membrana presináptica. Debido al acentuado gradiente de
concentración de Ca a través de la membrana presináptica (la concentración ex-
terna de calcio es de aproximadamente 10–3 M, mientras que la concentración in-
terna de calcio es de aproximadamente 10–7 M), la apertura de estos canales pro-
duce un influjo rápido de Ca en la terminación presináptica. Este influjo hace que
la concentración citoplasmática de Ca2 en la terminación se eleve de un valor nor-
mal a un valor más alto. La elevación de la concentración presináptica de Ca per-
mite que las vesículas sinápticas se fusionen con la membrana plasmática de la
neurona presináptica, dado que este proceso es dependiente del calcio. La fusión
de las vesículas sinápticas hace que su contenido (los neurotransmisores) sea li-
berado en la hendidura sináptica. Luego de esta exocitosis los transmisores se di-
funden en toda la hendidura sináptica y se unen a receptores específicos sobre la
membrana de la neurona presináptica. Con la fijación del neurotransmisor a los
receptores se abren los canales de la membrana postsináptica. El flujo de la co-
rriente resultante inducido por el neurotransmisor altera el potencial de membra-
na de la neurona postsináptica, aumentando o disminuyendo la probabilidad de
que la neurona genere un potencial de acción.1–3
POTENCIAL DE ACCIÓN EN MINIATURA
Existe la teoría de los cuantos, donde los contenidos de la terminación nerviosa

no son homogéneos. Se ha observado que pequeñas partículas proteicas coloca-
das a lo largo de la zona activa entre las vesículas son canales especiales que de-
penden del voltaje y le permiten al Ca entrar en el nervio y provocar la liberación
de las vesículas. La rapidez con la que es liberado el neurotransmisor indica que
los canales de Ca dependientes de voltaje se encuentran cerca de los lugares de
liberación; existen potenciales de despolarización pequeños y espontáneos, los
cuales sólo tienen una centésima de la amplitud del potencial evocado en la placa
terminal que se produce al ser estimulado el nervio motor; se les denomina poten-
ciales miniatura de placa terminal (PMPT). Como son demasiado grandes para
ser generados por una sola molécula de acetilcolina, son producidos por paquetes
de tamaño uniforme o cuantos de transmisor liberados desde el nervio. El poten-
cial de placa terminal evocado por estímulo es la despolarización aditiva produci-
da por la descarga síncrona de cuantos provenientes de varios cuantos de cientos
de vesículas. El potencial de acción que es propagado hasta la terminal del nervio
permite la entrada de Ca al interior del nervio a través de los canales de Ca depen-
dientes de voltaje, lo cual provoca que las vesículas migren a la zona activa, se
fusionen con la membrana neuronal y descarguen la ACh contenida en la hendi-
dura sináptica. La cantidad de ACh liberada por cada impulso nervioso es de al

menos 200 cuantos con aproximadamente 5 000 moléculas por cada cuanto; de
igual forma, el número de receptores de ACh activados por el transmisor también
es grande.
SÍNTESIS DE ACETILCOLINA Y MECANISMO DE ACCIÓN
La ACh se sintetiza en la mitocondria de la terminal nerviosa a partir de la acetil-

coenzima A y la colina en una reacción catalizada por la enzima colina O–acetil-
transferasa (colina acetilasa). La acetilcoenzima A es sintetizada en las mitocon-
drias y la colina es reciclada de la hendidura sináptica hacia la terminal nerviosa;
tras la hidrólisis de la acetilcolina a colina y acetato queda disponible para la sín-
tesis de nueva acetilcolina.
Las moléculas de ACh, junto con adenosín trifosfato (ATP), proteoglicanos y
iones de Ca2+, Mg2+ e H+, son almacenadas en vesículas de unos 40 nm de diáme-
tro en el aparato de Golgi del cuerpo de las neuronas motoras de la médula espi-
nal, que migran hacia la unión neuromuscular por transporte microtubular. Las
vesículas están agrupadas en el axoplasma terminal en forma de bandas transver-
sas llamadas zonas activas. Cuando el potencial de acción que viaja por el axón
de una neurona motora llega a la terminal presináptica se produce la apertura de
los canales de Ca2+ —operados por voltaje— y de esta manera se eleva la concen-
tración de Ca2+ en la terminal nerviosa. El Ca2+ que entra en la terminal nerviosa
se combina con la calmodulina (proteína dependiente del Ca2+), que es esencial
para el proceso de la regulación de la exocitosis de ACh en la terminal nerviosa.
La calmodulina interactúa con una de las proteínas íntimamente relacionadas con
el proceso de exocitosis, la sinapsina I, que en estado de fosforilación inmoviliza
las vesículas al unirse con ellas. Las sinapsinas constituyen un grupo de proteínas
de la vesícula de acetilcolina, que las une al citoplasma y evita su movilización.
La fosforilación de la sinapsina I por parte de la proteína CaM–cinasa II (depen-
diente del calcio y la calmodulina) anula su afinidad por las vesículas sinápticas
e induce el desplazamiento y fusión de las vesículas de acetilcolina hacia la mem-
brana de la terminal nerviosa, produciéndose así la exocitosis de la acetilcolina
hacia la hendidura sináptica. El número de cuantos liberados se incrementa consi-
derablemente con los impulsos nerviosos aferentes y varía directamente con la
concentración extracelular de Ca2+ e inversamente con la concentración extrace-
lular de Mg2+.
La liberación de acetilcolina ocurre espontáneamente cuando la célula nervio-
sa está en reposo, liberándose en forma aleatoria uno o más cuantos de acetilcoli-
na a la hendidura sináptica; este fenómeno produce diminutas espigas de despola-
rización llamadas potenciales miniatura de placa terminal, que tienen una

duración de pocos milisegundos y una amplitud de 0.5 a 1 milivoltio. Además de
la liberación espontánea que ocurre en forma permanente, la acetilcolina se libera
cuando un potencial de acción presináptico alcanza la terminal nerviosa y se libe-
ran de 100 a 200 cuantos de acetilcolina, que son los que originan los potenciales
de placa terminal (PPT) —de 15 a 20 mV de amplitud—, capaces de iniciar una
onda de despolarización en la fibra muscular. El PPT es generado por la sumato-
ria eléctrica de muchos PMPT descargados sincrónicamente de las zonas activas.
Una vez que se libera una molécula de acetilcolina se une a cada una de las dos
subunidades de los receptores nicotínicos de la membrana postsináptica. La ace-
tilcolina tiene un grupo amonio cuaternario de carga positiva que es atraído por
el sitio del receptor, de carga negativa. La compuerta de estos receptores es acti-
vada por un ligando, que en este caso es la acetilcolina. La activación del receptor
por parte de la acetilcolina da origen a un cambio conformacional de éste, que da
lugar a la rápida apertura del canal iónico por el que entra Na+ y sale K+. Al entrar
el Na+ se despolariza la membrana de la célula muscular. Esta despolarización
local lleva a la activación de los canales de Na+ vecinos, que amplifican y propa-
gan los potenciales de acción a toda la superficie de la fibra muscular y hacia los
túbulos transversos, donde existe una alta densidad de canales de Ca2+. La libera-
ción de grandes cantidades de Ca2+ del retículo sarcoplásmico produce la contrac-
ción muscular.
La transducción de la señal eléctrica de la superficie de la membrana muscular
a la liberación de Ca2+ intracelular del retículo sarcoplásmico se conoce como
acoplamiento excitación–contracción.
La liberación de acetilcolina en l50% debe ser removida rápidamente para que
ocurra la repolarización. La hidrólisis se lleva a cabo en menos de 1 ms por parte
de la enzima acetilcolinesterasa, que se encuentra en la terminal nerviosa unida
a la membrana postsináptica. La enzima desdobla la acetilcolina en ion acetato
y colina; esta última no actúa como transmisor del impulso nervioso. La rápida
actividad de la enzima impide que la acetilcolina reaccione más de una vez con
el receptor y evita la acumulación de la acetilcolina en la unión neuromuscular.
La disociación de la acetilcolina en sus componentes ocasiona el cierre del canal.
La acetilcolinesterasa está presente en todos los sitios donde la acetilcolina fun-
ciona como neurotransmisor.
Se han identificado receptores de acetilcolina en el músculo esquelético, el sis-
tema nervioso central, el sistema nervioso periférico y en los ganglios del sistema
nervioso autónomo. Se conocen al menos tres tipos de receptores en la unión neu-
romuscular: los receptores presinápticos, que se encuentran en la terminal ner-
viosa, y dos receptores postsinápticos en el músculo, que según su ubicación se
clasifican en intrasinápticos y extrasinápticos (también conocidos como uniona-
les y extraunionales). Se acepta que los receptores preunionales son de tipo mus-
carínico y nicotínico. La densidad de los receptores es de aproximadamente 50

millones por cada placa motora.
Receptores extrasinápticos
Están fuera de la sinapsis neuromuscular; existen desde la etapa fetal y aun cuan-
do el nervio deja de ejercer su función trófica sobre la unión neuromuscular (le-
sión de motoneurona). Sufren una involución progresiva luego del nacimiento;
desaparecen aproximadamente a los 20 meses, siempre que no haya lesiones ner-
viosas, falta de movimiento o miopatías que determinen su función; cuando exis-
ten están alteraciones por más tiempo se ha encontrado que múltiples proteínas
interfieren con su función. Los receptores extrasinápticos no están usualmente
presentes en el músculo de los adultos sanos, pero son importantes en la medida
en que aparecen en los músculos que reciben una estimulación nerviosa menor
que la normal. Estos receptores inmaduros están presentes también en los infantes,
los neonatos y los pacientes con déficit neuronal; son mucho más sensibles que los
intrasinápticos a los agentes despolarizantes, pero menos sensibles a los agentes
no despolarizantes, por lo que los pacientes pueden tener una respuesta anormal
a ellos. Las subunidades que los componen son diferentes a las de los receptores
postsinápticos, al igual que su sensibilidad y su tiempo de apertura.
Receptores presinápticos
Hay evidencias en cuanto a que los receptores nicotínicos de la membrana presi-

náptica tienen diferente morfología que la de los receptores postsinápticos, pero
en lugar de proporcionar retroalimentación positiva y aumentar la cantidad de
acetilcolina disponible para ser liberada funcionan movilizando los depósitos y

aumentando la síntesis del neurotransmisor. Por tanto, la ACh aumenta su propia
síntesis y movilización. Los receptores presinápticos están implicados en el debi-
litamiento postetánico; la liberación de acetilcolina normalmente disminuye du-
rante la estimulación de alta frecuencia porque los depósitos disminuyen más rá-
pido de lo que pueden reponerse. Es decir, la cantidad de ACh liberada durante
el estímulo de alta frecuencia es suficiente para despolarizar la placa motora.
Receptores postsinápticos
El receptor es un pentámero compuesto por cinco subunidades proteicas dispues-

tas en forma circular que forman un canal iónico en el centro; cada subunidad
contiene cuatro dominios, denominados M1, M2, M3 y M4. Los receptores fetal
y extraunional contienen cinco subunidades: dos a, una b, una g, y una d, mien-
tras que el receptor desarrollado o adulto está formado por dos subunidades a,
una b, una g y una e. Sólo las subunidades a contienen la secuencia que reconoce
la ACh. Todas las subunidades tienen una conformación geométrica molecular
muy semejante y se unen entre sí por cadenas proteicas. Los dominios M2 de cada
una de las cinco subunidades se disponen de tal forma que se unen en el centro
del receptor para formar el canal iónico.
El receptor nicotínico de la ACh existe en tres estados funcionales: cerrado,
abierto y desensibilizado. En su estado abierto conduce iones, contrario a lo que
ocurre en el cerrado o desensibilizado. Durante el ciclo de transición entre uno
y otro estado los receptores, que están en estado de reposo, se unen a dos molécu-
las de ACh y se isomerizan al estado abierto; si continua la unión con la ACh u
otro ligando agonista se desensibilizan y el canal permanece cerrado.
Cada receptor tiene dos sitios de unión para el ligando, los cuales están ubica-
dos en la conexión de las subunidades a– e y a– d. La forma del canal es más
amplia en el vestíbulo extracelular y se estrecha hasta tomar dimensiones iónicas
en su base. Los residuos proteicos esenciales para la selectividad iónica se en-
cuentran en las capas más cercanas al extremo que está en contacto con el cito-
plasma del segmento M2.
La unión de las dos moléculas de ACh con los dos sitios del receptor de las dos
subunidades a ocasiona un cambio en la conformación geométrica del receptor,
que es responsable tanto de la selectividad por determinados iones como de la
apertura de la compuerta del canal después de la unión con el ligando. Aunque
el canal está cerrado en los estados de reposo y de desensibilización, las pruebas
indican que la estructura en ambos estados es diferente, siendo más amplia la
compuerta en el estado desensibilizado que en el de reposo. La ausencia de ACh
en los sitios de unión hace que las cinco subunidades se acoden para cerrar el ca-
nal en la cara interna de la membrana, y la presencia de este ligando hace que las
subunidades se alineen para abrir paso a los iones de Na+ y K+.
ALTERACIONES DE LOS CANALES

IÓNICOS EN LA PLACA NEUROMUSCULAR
Una vez analizada la fisiología de la placa neuromuscular observaremos que

existen múltiples enfermedades en las cuales se afecta esta área. Se sabe que más
de 340 genes humanos codifican los canales iónicos de la placa neuromuscular
y que las mutaciones observadas en más de 60 genes del canal iónico causan en-
fermedades. Los canales iónicos conforman una familia mayor de 400, relaciona-
dos con proteínas que constituyen 1% del genoma humano. Las enfermedades del
canal del ion se llaman canalopatías y se reconocieron por primera vez en 1989;
se ven reflejadas en la placa neuromuscular:
1. Las mutaciones en la región promotora de un gen del canal iónico pueden
dar lugar a una inexpresión o sobreexpresión de proteínas del canal.
2. Las mutaciones en la región de codificación de un gen del canal iónico pue-
den dar lugar a una ganancia o una pérdida de función del canal.
3. Las mutaciones con genes que codifican para las moléculas reguladoras o
de las vías que conduzcan a moléculas reguladoras pueden conducir a de-
fectos de la regulación del canal y de su actividad intracelular o extracelular
de ligandos o moduladores.
4. Los anticuerpos para canales de las proteínas pueden dar una baja regula-
ción o una alta regulación de la función del canal.
5. Los canales iónicos pueden actuar como agentes letales para formar gran-
des poros no selectivos en las células objetivo; su meta principal es la lisis
celular o la muerte.
Entre algunas de las enfermedades debidas a mutaciones en los canales de K+ que
se han identificado se incluyen la ataxia episódica tipo 1, el síndrome de Ander-
son y la neuromiotomía, entre otras. La influencia de los canales de K+ se reduce
a una prolongada caída de la repolarización o fase de potencial de acción; esta
pérdida de función de la mutación induce disparos repetitivos en el nervio, cau-
sando una excesiva y no reglamentada liberación de neurotransmisores en la
unión neuromuscular.
En las alteraciones por mutaciones de los canales de Cl se observa una dismi-
nución de su flujo. En el músculo esquelético en condiciones normales el flujo
de los canales de Cl representa de 70 a 80% de la conductancia de la membrana
en reposo, con los defectos en los canales de Cl y la afluencia menor de éste, así
como la afluencia de Na+, son necesarias para alcanzar el umbral y desencadenar

potenciales de acción, con lo cual la excitabilidad muscular es mayor. También
existen los síndromes del canal lento y del canal rápido, que son debidos a muta-
ciones y conducen a un fracaso de la excitabilidad muscular, lo cual da lugar a
debilidad muscular y fatiga rápida. La apertura de estos canales se ve alterada por
periodos más cortos, dependiendo del canal afectado.
En la hipertermia maligna se identifican alteraciones en los canales de calcio
en el retículo sarcoplásmico. La polineuropatía en el paciente críticamente enfer-
mo se relaciona con factores humorales asociados con falla orgánica múltiple,
pero la etiología sigue siendo multifactorial al uso de relajantes neuromusculares
por un tiempo prolongado y a la asociación con glucocorticoides que tienen efec-
tos tóxicos en los axones motores; sin embargo, esto no es concluyente en todos
los pacientes.
Algunas enfermedades neuromusculares que se han identificado no sólo por

las alteraciones a nivel del canal, sino también por la formación de anticuerpos,
incluyen la miastenia gravis, el síndrome de Eaton–Lambert y la neuromiotomía
adquirida; dichos anticuerpos se hacen pasar por proteínas, las cuales alteran la
función reguladora del canal a la alta o a la baja.
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mayor uso en México
Eduardo Homero Ramírez Segura, Miguel Gutiérrez Hernández
De los cinco elementos, ninguno predomina constantemente,

ninguna de las cuatro estaciones dura eternamente;
hay días largos y días cortos; la luna crece y decrece...
El relajante muscular ideal debería reunir características tales como un rápido y

predecible tiempo de inicio de acción, constante duración de acción, pronta
reversibilidad, no producir metabolitos ni tener efecto acumulativo, no provocar
alteraciones cardiovasculares o liberación de histamina, buen perfil en los extre-
mos de la vida, tener el mismo comportamiento ante falla orgánica y, por si fuera
poco, tener un precio accesible. Los relajantes musculares actuales no reúnen es-
tos requerimientos, es decir, el relajante muscular ideal no existe.
El arsenal farmacológico del anestesiólogo posee una amplia variedad de
agentes relajantes musculares; ningún relajante muscular es mejor que otro; cada
uno tiene un comportamiento único dado por sus propiedades farmacodinámicas
y farmacocinéticas, y simplemente cada uno tiene sus indicaciones precisas de
acuerdo con el paciente en particular. Esta particularidad está dada por condicio-
nes como la edad, las patologías concomitantes (neuropatías, cardiopatías, insu-
ficiencia renal, estado metabólico, fiebre, etc.), la interacción medicamentosa
con los medicamentos de base o bien con los propios del manejo anestésico,1 el
tiempo y el tipo de procedimiento quirúrgico, el tipo de monitoreo transanesté-
sico y hasta el tiempo de ayuno; todas estas condiciones son importantísimas para
la elección de uno u otro relajante muscular.
17
Las consideraciones propias de los efectos colaterales de la succinilcolina y

de los fármacos antagonistas de los relajantes musculares han incrementado el
interés en el estudio y desarrollo de fármacos relajantes musculares no despolari-
zantes (RMND). En este capítulo trataremos sobre los relajantes musculares de
mayor uso en México, sin que esto implique una omisión de nuestra parte por ex-
cluir algunos.
De acuerdo con su mecanismo de acción los relajantes musculares se pueden
clasificar en despolarizantes y no despolarizantes. Los relajantes no despolari-
zantes son compuestos cargados de nitrógeno cuaternario que causan parálisis
flácida al competir con la acetilcolina en la subunidad a de los receptores en la
unión neuromuscular. Los relajantes no despolarizantes tienen características ex-
clusivas; producen un bloqueo competitivo que puede ser contrarrestado con can-
tidades crecientes de acetilcolina; existe un margen de seguridad de hasta 75%
de ocupación de receptores para que ocurra una depresión de la contracción. Es-
tos relajantes se caracterizan por un desvanecimiento en respuesta a la estimula-
ción rápida.2
El prototipo de los despolarizantes es la succinilcolina. Los relajantes no des-
polarizantes se pueden clasificar de acuerdo con su estructura básica en aminoes-
teroideos y bencilisoquinolinas (curariformes). En 1995 la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EUA (FDA, por sus siglas en inglés) propuso una
clasificación de acuerdo con el comienzo y con la duración de la acción,3 defi-
niendo el comienzo de acción como el tiempo transcurrido entre el final de su ad-
ministración endovenosa y el punto en que alcanza el máximo efecto de la depre-
sión de la respuesta, mientras que la duración de la acción la definió como el
tiempo necesario para la reversión neuromuscular hasta un valor de 25% del pri-
mer estímulo del tren de cuatro (TOF), tras la administración de dos veces la
DE95. Así, se definen por su comienzo de acción en ultrarrápido, rápido, interme-
dio y lento; y por su duración de acción en ultracorta, corta, intermedia y larga.
La relación inversa de un rápido inicio de acción y potencia hace imposible que
los RMND posean al mismo tiempo un rápido tiempo de inicio de acción y una
corta duración de acción. Una baja dosis se puede traducir en retardo en el tiempo
para condiciones ideales de intubación, mientras que una dosis alta o total pudiera
requerir agentes antagonistas.
RELAJANTES DESPOLARIZANTES
Succinilcolina
Es el único relajante muscular no despolarizante utilizado en la práctica clínica;

su disponibilidad en el mercado seguramente está dada por su ultrarrápido tiempo
Relajantes musculares de mayor uso en México 19
de inicio de acción y su ultracorta duración, patrón que lo hace único e irreempla-

zable a pesar de sus numerosos efectos adversos, además de que tiene un precio
accesible. Hasta la fecha ha sido difícil de igualar, pues produce un profundo blo-
queo neuromuscular que afecta a todos los músculos, incluidos los de las cuerdas
vocales, permitiendo rápidamente las condiciones ideales para una intubación.
Entre los efectos secundarios4 observados con mayor frecuencia se incluyen
las alteraciones cardiovasculares severas, la hipercalemia, la mioglobinemia y el
aumento de las presiones intracraneal, intraocular y gástrica, además de que se
considera dentro de los agentes disparadores de la hipertermia maligna.
Su estructura química es similar a dos moléculas de acetilcolina (ACh) unidas
por una función éster a partir de los grupos etilo —cada una conservando su grupo
amonio cuaternario. Es un compuesto de bajo peso molecular, con sólo 397 Dal-
ton.5 La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrólisis enzimática a cau-
sa de la butirilcolinesterasa, la seudocolinesterasa o la colinesterasa plasmática,
también encontrada en el hígado. La DE95 en neonatos, lactantes y niños es de
620, 729 y 423 mg/kg, respectivamente. Para los adultos la DE95 es de 290 mg/kg.6
La presentación comercial en México es como cloruro de suxametonio 40 mg/2
mL.
RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
Aminoesteroideos
Todos los relajantes del grupo esteroideo son derivados del androstano con radi-
cales aminovariables, por lo que tienen muchas características farmacocinéticas
comunes; las pequeñas diferencias estructurales provocan grandes cambios en la
afinidad hacia los receptores nicotínicos y, por consiguiente, en su utilidad prác-

tica.
Pancuronio
Es un relajante muscular sintético de lento comienzo de acción, de 4 a 5 minutos,

hasta obtener un bloqueo completo; tiene una duración de acción de hasta 50 min.
Hace 40 años que fue sintetizado y utilizado en humanos. Su estructura química
es: C35H60Br2N2O4, con un peso molecular de 732 Dalton y un pH de 4.0. Su ex-
creción se realiza principalmente en el hígado y el riñón; después de 24 h 10%
se encuentra en bilis y entre 40 y 70% se encuentra en la orina.
La dosis de intubación (2xDE95) es de 0.1 mg/kg. Entre sus principales efectos
secundarios están los cardiovasculares; se relaciona con aumento de la frecuencia
cardiaca, la tensión arterial y el gasto cardiaco. El efecto no está bien descrito,

pero se cree que es secundario al bloqueo de los receptores muscarínicos que ejer-
cen cierto obstáculo para la transmisión ganglionar en circunstancias normales
y un incremento de la liberación de catecolaminas.7 Interacciona con antidepresi-
vos tricíclicos (ver el capítulo correspondiente al uso de los relajantes musculares
en las enfermedades neuromusculares).
Vecuronio
El bromuro de vecuronio (ORG NC 45) fue sintetizado a partir de los estudios

originales para la síntesis del pancuronio; estructuralmente es el pancuronio sin
el grupo metilo del anillo A del grupo esteroideo (supresión del grupo metilo en
posición 2N–piperidino). Su estructura esteroidea minimiza la liberación de his-
tamina, lo cual le confiere un mejor perfil farmacocinético y farmacodinámico,
un comportamiento cardiovascular totalmente diferente al de su precursor: el
pancuronio. La mayoría de los estudios han sido comparativos entre estos dos fár-
macos, de manera que resulta difícil hablar de ellos por separado.8,9 Hay reportes
en la literatura10 que demuestran a 2xDE95 ausencia total de liberación de hista-
mina, acompañada de una muy buena estabilidad de la frecuencia cardiaca y la
presión arterial; esto lo hace el RMND de elección en pacientes con historial de
asma bronquial o atopias.11
Se considera un RMND de inicio de acción y duración de acción intermedios;
se puede disminuir en gran medida su tiempo de inicio de acción incrementando
4xDE95; sin embargo, esto también cuadriplica su duración de acción. En solu-
ción acuosa no es estable, se almacena liofilizado y al reconstituirlo tiene un pH
de 4, así como un peso molecular de 638 Dalton.
Rocuronio
En 1989 fue sintetizado el bromuro de rocuronio (ORG 9426), un bloqueador

neuromuscular no despolarizante de acción intermedia con un rápido comienzo
del efecto relajante. Su estructura química es C32H53BrN2O4, con un peso mole-
cular de 609 Dalton; difiere del vecuronio en tres posiciones del núcleo esteroi-
deo.12
En concentraciones clínicas adecuadas el rocuronio produce parálisis muscu-
lar por antagonismo competitivo con la acetilcolina en los receptores nicotínicos
de la unión neuromuscular. Su eliminación es hepatobiliar; tanto en la orina como
en la bilis hay ausencia de metabolitos cuantificables.13,14 El perfil farmacocinéti-
co es similar al del vecuronio, excepto que presenta un menor volumen de distri-
bución (Vd),15 lo cual podría explicar desde el punto de vista cinético la mayor
rapidez de comienzo de inicio de acción que posee. Con dosis de 0.6 mg/kg
Relajantes musculares de mayor uso en México 21
(2xDE90) las condiciones de intubación son buenas a los 60 seg, comparadas con
las obtenidas con la succinilcolina.16 Su baja potencia es uno de los factores que
influyen en el tiempo de latencia y comienzo de acción tan rápido que posee,
puesto que al necesitar mayor número de moléculas (ley de acción de masas y
gradiente de concentraciones) ocupa porcentualmente un mayor número de re-
ceptores, inhibiendo la transmisión neuromuscular antes que los RMND de alta
potencia (que necesitan menos moléculas para producir su efecto). Esta acción
precoz sobre la musculatura laríngea le proporciona la peculiaridad de ser el
RMND de menor tiempo de inicio de acción de todos los disponibles en la actua-
lidad. En México está disponible en la presentación de EsmeronR 10 mg/mL
(frasco de 50 mg/5 mL).
Bencilquinoleínas
Atracurio
Es un RMND de comienzo de acción intermedio y duración de acción corta a

2xDE95. Fue sintetizado a finales de la década de 1970 como besilato de atracurio;
su mecanismo de degradación (la vía de Hoffmann) lo hace atractivo y sui gene-
ris, ya que es independiente del metabolismo hepático y renal.
La eliminación de Hoffmann es un mecanismo de degradación único, mera-
mente químico, que se lleva a cabo in vivo, bajo condiciones fisiológicas de pH
y temperatura (eutermia). La molécula se descompone a través de dos principales
mecanismos; la vía de Hoffmann (espontáneamente) y la hidrólisis éster enzimá-
tica (independiente de la colinesterasa plasmática). El principal metabolito, pro-
ducto de la descomposición de la molécula de atracurio, es la laudanosina, una
amina terciaria que en estudios con animales ha demostrado que produce convul-
siones en altas concentraciones (14 a 22 mg/kg);17 sin embargo, estas dosis no se
emplean en humanos (concentración plasmática de 5.1 mg/mL), por lo que su uso

es seguro incluso en los pacientes neurológicos.
Cisatracurio
El 51W89 (cisatracurio) es uno de los 10 isómeros (estructuras idénticas con dife-

rente configuración espacial en la fórmula química) del atracurio, pero mucho
más potente; se clasifica en un RMND de comienzo de acción rápido y duración
de acción intermedia a 2xDE95. Comparten grandes semejanzas en cuanto a pará-
metros farmacológicos se refiere. La vía de Hoffmann es, por supuesto, también
su ruta de eliminación, lo cual convierte al cisatracurio en una alternativa más
para el paciente con insuficiencia renal o hepática. La introducción del isómero
cis le confiere una menor liberación de histamina.
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4
Fármacos antagonistas de los
bloqueadores neuromusculares
Érika León Álvarez
Los avances en la tecnología farmacológica y la constante actualización han coad-

yuvado a la capacidad para lograr cambios exitosos en la anestesiología. Parte de
estos éxitos se atribuyen al desarrollo de fármacos, como los analgésicos y los
anestésicos volátiles, intravenosos y locales.1 Los avances en los fármacos de blo-
queo neuromuscular (FBNM) no son la excepción, y han sido constantes desde la
década de 1970. Asombrosamente, los avances de los últimos 40 años se han hecho
sin cambiar el mecanismo de acción de ellos; casi todos estos agentes requieren
antagonismo farmacológico para revertir sus efectos; sin embargo, no se han hecho
grandes avances con respecto a la reversión del bloqueo neuromuscular (BNM).
La neostigmina, la fisostigmina, el edrofonio y la piridostigmina son los prin-
cipales fármacos de reversión farmacológica de los bloqueadores neuromuscula-
res no despolarizantes (BNMND). Se pensó infructuosamente en fármacos que
no actúan por inhibición enzimática, como la 4–aminopiridina, la galantamina

y la germina, que evitan los efectos colaterales de la acumulación de acetilcolina
en lugares diferentes a la placa motora. Finalmente, la efectividad y el bajo costo
de los anticolinesterásicos ha superado la prueba del tiempo.1,2
En un intento por encontrar un mejor fármaco surgió el sugammadex. Sin lu-
gar a dudas, es uno de los últimos agentes más excitantes que han aparecido en
la farmacología clínica neuromuscular y en el campo de la anestesiología desde
la introducción del atracurio y el vecuronio en la década de 1980, y representa
un interesante e innovador mecanismo de acción.
A la fecha se han reportado casos de debilidad muscular posoperatoria, recupe-
ración neuromuscular incompleta y efectos ventilatorios indeseables. Debaene3
23
(2003) reportó una incidencia de 45% de parálisis residual en pacientes que in-
gresan en la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA). Un estudio demostró
que muchos médicos desconocen en qué consiste una adecuada recuperación del
bloqueo neuromuscular.4 Los problemas antes mencionados se imputan a dos
factores principales:
1. No se usa rutinariamente el monitoreo cuantitativo de la función neuromus-

cular para garantizar una adecuada recuperación con un índice de “tren de
cuatro” (TOF, por sus siglas en inglés) de 0.9 o más; las razones del uso limi-
tado de este monitoreo se desconocen.
2. La neostigmina tiene un efecto techo y cuando se administra a un nivel pro-
fundo de BNM puede producir una recuperación incompleta de la función
neuromuscular.5
FARMACOLOGÍA COLINÉRGICA
El término colinérgico se refiere a los efectos del neurotransmisor acetilcolina

(ACh), en contraposición con los efectos adrenérgicos de la noradrenalina. La
ACh se sintetiza en la terminal nerviosa por parte de la enzima acetiltransferasa
de colina, la cual cataliza la reacción entre la acetilcoenzima A y la colina (figura
4–1). Después de su liberación la ACh se hidroliza rápidamente por la acción de
la acetilcolinesterasa (AChE) —colinesterasa verdadera— en colina libre y enzi-
ma acetilada. La enzima acetilada tiene una vida media de disociación de 42 ms
y se disocia en ácido acético y enzima activa.2,6
La acetilcolina es un neurotransmisor para la totalidad del sistema nervioso
parasimpático (ganglios parasimpáticos y células efectoras), ciertas partes del
sistema nervioso simpático (ganglios simpáticos, médula suprarrenal y glándulas
sudoríparas), algunas neuronas del sistema nervioso central (SNC) y los nervios
somáticos que inervan el músculo esquelético (figura 4–2).6
Los receptores colinérgicos se subdividen en dos grupos principales —nicotí-
nicos y muscarínicos— y son dependientes del alcaloide al que responden (figura
4–3). La nicotina estimula los ganglios autonómicos y los receptores de los mús-
culos esqueléticos (receptores nicotínicos) antagonizados por los FBNM no des-
polarizantes, mientras que la muscarina activa las células efectoras terminales del
músculo liso bronquial, las glándulas salivales y el nodo sinoauricular (recepto-
res muscarínicos) bloqueadas por anticolinérgicos, como la atropina (cuadro
4–1). Ambos tipos de receptores responden a la acetilcolina. El objetivo principal
del bloqueo neuromuscular consiste en llevar al máximo la transmisión nicotíni-
ca mientras se minimizan al mismo tiempo los efectos adversos muscarínicos.6
Fármacos antagonistas de los bloqueadores neuromusculares 25
Acetil–CoA
+ CH3
Colina HO—CH2—CH2—+N—CH3
CH3
Acetiltransferasa
de colina CH3
Acetilcolina CH3—C—O—CH2—CH2—+N—CH3
O CH3
Acetilcolinesterasa
O
Acetato CH3—C—OH
+
Colina
Figura 4–1. Síntesis e hidrólisis de la acetilcolina.
Posganglionar Contracción del

esfínter del iris
Preganglionar (miosis)
Ganglio Ojo Contracción de
ciliar músculos ciliares
(visión cercana)
Mesencéfalo Glándulas Secreción
Ganglio submaxilar
Bulbo raquídeo salivales
Nervio Ganglio
vago ótico
Frecuencia
Corazón cardiaca
Velocidad de
conducción
Contracción
Pulmones Constricción
bronquial
Médula Páncreas Secreción de

espinal insulina
Intestino Tono y
motilidad
Nervio
pélvico
Relajación del
Vejiga esfínter
Contracción
del detrusor
Figura 4–2. Sitios de liberación de acetilcolina en el sistema nervioso parasimpático.

Nicotina
N
N
CH3
Muscarina
HO
CH3
H 3C CH2 +N CH3
O
CH3
Figura 4–3. Estructuras moleculares de la nicotina y la muscarina.
La función de la acetilcolinesterasa (AChE) consiste en suprimir la acción de

la acetilcolina (ACh) en las uniones de diversas terminaciones nerviosas colinér-
gicas con sus órganos efectores o bien en los sitios postsinápticos. La AChE es
una de las enzimas más eficaces que se conocen y tiene capacidad para hidrolizar
de 300 000 a 600 000 moléculas de ACh por molécula de enzima por minuto;2
esto indica un tiempo de recambio de 150 ms.
Cuadro 4–1. Receptores colinérgicos

Nicotínicos Muscarínicos
Localización Ganglios autonómicos: Glándulas:
Simpáticos Lagrimales
Parasimpáticos Salivales
Músculo esquelético Gástricas
Músculo liso:
Gastrointestinal
Vejiga
Vasos sanguíneos
Corazón:
Nodo SA
Nodo AV
Agonistas Acetilcolina Acetilcolina
Nicotina Muscarina
Antagonistas Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes Antimuscarínicos:
Atropina
Escopolamina
Glicopirrolato
H 3C CH2 CH2
O
N O
+
H 3C CH3 C CH3
Enzima
– +
Sitio aniónico Sitio esterásico
Figura 4–4. Centro activo de la acetilcolinesterasa.
El centro activo de la molécula de AChE está compuesto por un subsitio anió-

nico (figura 4–4) que atrae al grupo cuaternario de la colina mediante fuerzas
electrostáticas y fuerzas hidrofóbicas, y por un subsitio esterásico que atrae al
grupo éster de la ACh.2
La AChE hidroliza los fármacos que tienen un enlace estérico carbamoil,
como la fisostigmina y la neostigmina, pero con mucha mayor lentitud que para
hidrolizar la ACh. La AChE carbamilada tiene una vida media de 15 a 30 min,
haciéndola más rápida que la eliminación de neostigmina o piridostigmina (60
a 120 min).7
MECANISMO DE ACCIÓN
Los fármacos que inhiben a la AChE se denominan anticolinesterasas o anticoli-

nesterásicos (anti–ChE); ellos hacen que se acumule de manera indirecta acetil-
colina a nivel de los sitios receptores colinérgicos (que se libera a consecuencia
de los impulsos colinérgicos o que se descarga de manera espontánea a partir de
la terminación nerviosa) para competir con el FBNM no despolarizante por los
sitios de fijación y bloquear de esta manera la transmisión neuromuscular. Lo pri-
mero se debe primordialmente a la prevención de la hidrólisis de la ACh por la
AChE en sitios de transmisión colinérgica (se intensifica la reacción a la ACh),
restableciendo de este modo la transmisión neuromuscular.6 Por lo tanto, pueden
producir efectos equivalentes a la estimulación excesiva de los receptores coli-
nérgicos a lo largo de los sistemas nerviosos central y periférico. Los anticolines-

terásicos también tienen un efecto presináptico. En ausencia de fármacos de blo-
queo neuromuscular la administración de AChE produce contracción muscular
espontánea en ciertas circunstancias, aunque un potencial de acción único genera
una sacudida mayor que la normal.8
RELACIÓN ENTRE ESTRUCTURA Y ACTIVIDAD
Los anti–ChE inactivan la acetilcolinesterasa mediante la unión reversible a la

enzima. La estabilidad del enlace influye en la duración de la acción:
1. La atracción electrostática y la fijación de hidrógeno del edrofonio son de

corta duración.
2. Los enlaces covalentes de la neostigmina y la piridostigmina son prolonga-
dos.
Sin embargo, la duración clínica del efecto inhibidor de la AChE quizá dependa
más de la tasa de eliminación del fármaco del plasma.6
Los organofosfatos, otra clase de inhibidores de la AChE, forman enlaces muy
estables e irreversibles con la enzima. El uso de estos fármacos —como el ecotio-
fato— para tratar el glaucoma puede producir una prolongación significativa del
bloqueo de la succinilcolina, ya que también inhiben la seudocolinesterasa (coli-
nesterasa plasmática).
Paradójicamente, los inhibidores de la AChE en dosis excesivas pueden poten-
ciar un BNM no despolarizante. Además, estos fármacos prolongan el bloqueo
por despolarización de la succinilcolina, debido a un aumento en la ACh, que in-
crementa la despolarización de la placa terminal motora, así como por inhibición
de la actividad de la seudocolinesterasa.6 De hecho, las anticolinesterasas com-
parten algunas propiedades fisiológicas con la succinilcolina, como fasciculacio-
nes y aumento en la sacudida muscular. Es por ello que se recomienda usarlas con
precaución en pacientes que tienen contraindicación absoluta para la administra-
ción de succinilcolina (miotonías, distrofias musculares, sección medular y en
pacientes con quemaduras extensas).8
En vista de la distribución generalizada de las neuronas colinérgicas, no es de
extrañar que los agentes anti–ChE hayan recibido, como grupo, una aplicación
extensa como agentes tóxicos en forma de insecticidas agrícolas y de gases ner-
viosos de la guerra química. La toxicidad extrema de estos compuestos se debe
a la inactivación irreversible de la AChE, lo cual dio por resultado una actividad
inhibidora duradera.9
CH3
H 3C
O—C—N—CH3 +
H 3C N OH
N N O H H 3C
CH3 CH3
Fisostigmina Edrofonio
CH3 CH3 CH3

+ CH3 H 3C
N + O—C—N
O—C—N N
CH3 CH3 CH3
O O
Neostigmina Piridostigmina
CH3 CH3
+ CH3
CH3 N O—C—N—(CH2)10—N—C—O
CH3 CH3
O CH3 CH3 O
Demecario
Cl C 2H 5 C 2H 5 Cl
CH2—N+—CH2CH2—N—C—C—N—CH2CH2—N+—CH2
C 2H 5 H O O H C 2H 5
Ambenonio
Figura 5–5. Estructura química de los anticolinesterásicos.
Antes de la Segunda Guerra Mundial sólo se conocían los agentes anti–ChE

reversibles, cuyo prototipo era la fisostigmina. Otros inhibidores reversibles del
carbamato son el edrofonio, la neostigmina, la piridostigmina, la tacrina, el de-
mecario y el ambenonio9 (figura 4–5).

La fisostigmina —amina terciaria entre los agentes anti–ChE clásicos— esti-
mula también los receptores nicotínicos en un sitio distinto.10 Los análogos de la
neostigmina que carecen de grupo carbamoil, como el edrofonio, son agentes an-
ti–ChE menos potentes y de acción más breve. La fisostigmina y la neostigmina
se encuentran como cationes en pH fisiológico, mientras que la tacrina es más
hidrófoba, cruza la barrera hematoencefálica (BHE) con mayor facilidad y tiene
una acción más duradera. Se puede producir un incremento de la potencia y de
la duración de la acción anti–ChE a causa del enlace de dos núcleos de amonio
cuaternario. Un ejemplo de esta clase es el agente miótico demecario, que en
esencia consiste en dos moléculas de neostigmina conectadas por una serie de 10
grupos metileno (figura 4–5). Otra clase de compuestos biscuaternarios son los
representados por el ambenonio, que se emplea para tratar la miastenia gravis.
Cuadro 4–2. Farmacocinética de los principales

antagonistas del BNM no despolarizante
Fármaco t1/2a (min) t1/2b (min) Vd (L/kg) Vdss (L/kg) CL
(mL/kg/min)
Neostigmina 3.4 77 0.2 0.7–1.4 9.1
Piridostigmina 6.7 113 0.3 0.5–1.1 8.7
Edrofonio 7.2 110 0.3 1.1 9.5
DURACIÓN DE ACCIÓN
La duración de acción es similar entre los inhibidores de la AChE, aunque depen-

de de su perfil farmacocinético11 (cuadro 4–2).
Los compuestos que contienen un grupo de amonio cuaternario no penetran
con facilidad; por las membranas celulares de ahí que las anti–ChE de esta cate-
goría sean mal absorbidas por el sistema digestivo o por la piel, y que la barrera
hematoencefálica las excluya del SNC. Estos compuestos son relativamente se-
lectivos para las uniones neuromusculares del músculo estriado y ejercen una do-
ble acción: como agentes anti–ChE y como agonistas directos. Esta acción ago-
nista directa de la neostigmina sobre los receptores nicotínicos, aunque débil,
contribuye de otra forma a la restauración de la función neuromuscular. Asimis-
mo, sus efectos sobre la médula espinal y la unión neuromuscular se basan en una
combinación de su actividad anti–ChE y estimulación colinérgica directa. Ade-
más, se puede incrementar la movilización y liberación de ACh por parte del ner-
vio (un mecanismo presináptico).6 En contraste, los compuestos más liposolu-
bles se absorben por vía oral y generan efectos universales en los receptores
colinérgicos periféricos y centrales.
Después de una dosis única las concentraciones plasmáticas de neostigmina,
piridostigmina y edrofonio alcanzan un pico y disminuyen rápidamente durante
los primeros 5 a 10 min. El volumen de distribución de dichas AChE está en el
rango de 0.7 a 1.4 L/kg y su vida media de eliminación es de 60 a 120 min. El
aclaramiento de estos fármacos está en el rango de 8 a 16 mL/kg/min, el cual es
mucho mayor que la tasa de filtración glomerular.8 La depuración se debe tanto
a metabolismo hepático (25 a 50%) como a excreción renal (50 a 75%). Así, cual-
quier prolongación de acción de un BNM no despolarizante debida a insuficien-
cia renal o hepática tal vez se acompaña de un incremento correspondiente en la
depuración del efecto de un anti–ChE (figura 4–6).
El metabolito primario de la neostigmina es el 3–hidroxifenil–trimetilamonio
(PTMA), el de la piridostigmina es el 3–hidroxi–metilpiridino (MP) y el del edro-
fonio es el glucuronato de edrofonio. Se debe tener presente que, aunque la con-
Vdss (L/kg) Cl (mL/kg/min) t½b (min)

400
Normal
Insuficiencia renal
12 300
10 10
8 8 200
6 6
4 4 100
2 2
0 0 0
E N P E N P E N P
Figura 4–6. Comportamiento de los anticolinesterásicos en pacientes con insuficiencia
renal. E: edrofonio; N: neostigmina; P: piridostigmina.
centración sanguínea de estos metabolitos es baja, ellos también se forman duran-

te la inhibición de la AChE, de modo que en el área de la unión neuromuscular
pueden contribuir en algo a la reversión. El PTMA es, sin embargo, seis veces
menos potente que la neostigmina y el MP es totalmente inactivo. El edrofonio
no es alterado químicamente durante la inhibición de la AChE y su metabolito
es farmacológicamente inactivo.2
DOSIS
La dosis de anti–ChE depende del grado de BNM que se esté revirtiendo. Su cál-
culo se hace con base en la respuesta a la estimulación del nervio periférico. En
el cuadro 4–3 se incluye el anti–ChE adecuado según el número de respuestas del
TOF. Como regla, ningún anti–ChE, sin importar la cantidad, puede revertir de
inmediato un bloqueo tan intenso que no haya una respuesta a la estimulación te-
tánica de nervios periféricos; de hecho, la dosis excesiva puede prolongar el res-
tablecimiento.
El tiempo necesario para revertir por completo un bloqueo no despolarizante
depende de varios factores: elección y dosis del anti–ChE administrado, farma-
cocinética y farmacodinamia del FBNM a revertir.12 La reversión de edrofonio
es más rápida que la de la neostigmina; la reversión es directamente proporcional
a la dosis de anti–ChE; los relajantes de acción intermedia revierten más rápido
Cuadro 4–3. Elección del anticolinesterásico

de acuerdo con la respuesta del TOF
Respuesta al TOF Anticolinesterásico Dosis (mg/kg)
TOF v 2 respuestas Neostigmina 0.07
TOF > 2 respuestas Neostigmina 0.04
TOF 3 respuestas Edrofonio 1.00
TOF 4 respuestas con fatiga++ Edrofonio 0.50
TOF 4 respuestas con fatiga+ Edrofonio 0.25
que los de acción prolongada y el bloqueo superficial es más fácil de revertir que
el bloqueo profundo (altura de contracción < 10%). Por lo tanto, los FBNM de
acción corta e intermedia requieren dosis más bajas de anti–ChE (para el mismo
grado de bloqueo) que los de acción prolongada. Estas ventajas se pueden perder
en los pacientes con insuficiencia renal o hepática. Los factores asociados con la
reversión más rápida se relacionan con una incidencia más baja de parálisis resi-
dual en la UCPA y menor riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias.
Aunque el tiempo de recuperación de la función neuromuscular no depende
de forma importante del momento en el cual se intentó la reversión, se recomien-
da iniciar ésta hasta que haya al menos alguna evidencia de recuperación espontá-
nea (es decir, una altura de contractura de 10%). Generalmente la recuperación
espontánea del BNM es más rápida en los niños de 1 a 10 años de edad que en
los adultos; asimismo, la dosis es menor en los infantes y en los niños.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Las propiedades farmacológicas de los agentes anti–ChE resultan evidentes si se

conocen los sitios donde se descarga ACh de manera fisiológica por acción de los
impulsos nerviosos, por el grado de actividad de dichos impulsos y por las reac-
ciones de los órganos efectores correspondientes a la ACh (figura 4–2).
Los efectos de los agentes anti–ChE incluyen:
1. Estimulación de los receptores muscarínicos a nivel de los órganos efecto-

res autonómicos.
2. Estimulación seguida de depresión o parálisis de todos los ganglios autonó-
micos (vegetativos) y del músculo estriado (acciones nicotínicas).
3. Estimulación con depresión subsecuente ocasional de los sitios receptores
colinérgicos en el SNC. Se puede observar la mayor parte de sus efectos
después de dosis tóxicas o letales.
Los principales efectos de los agentes anti–ChE que tienen importancia clínica
se relacionan con los ojos, el aparato gastrointestinal y la unión neuromuscular
del músculo estriado:
S Ojos. En administración tópica producen hiperemia conjuntival y miosis;

ésta se observa en unos cuantos minutos, se vuelve máxima en 30 min y pue-
de durar desde horas hasta días. La pupila puede ser puntiforme, pero res-
ponde al estímulo luminoso; a nivel del músculo ciliar hay bloqueo del re-
flejo de acomodación, que disminuye la presión intraocular como resultado
de la facilitación del flujo de salida al humor acuoso.
S Aparato gastrointestinal. La neostigmina aumenta la concentración gás-
trica y la secreción de ácido gástrico. Estimula la porción inferior del esófa-
go e incrementa el peristaltismo de los intestinos delgado y grueso, en espe-
cial del colon. El efecto global de estos fármacos sobre la motilidad
intestinal constituye, tal vez, una combinación de acciones a nivel de las cé-
lulas ganglionares del plexo de Auerbach y a nivel de las fibras de músculo
liso, como resultado de la preservación de la ACh descargadas por las fibras
colinérgicas preganglionares y posganglionares, respectivamente.
S Unión neuromuscular del músculo estriado. En condiciones normales,
y de forma específica, un solo impulso nervioso en una rama motora axonia-
na terminal libera la suficiente ACh para generar un potencial de acción
muscular propagado. La ACh liberada se hidroliza con rapidez por acción
de la AChE, de modo que la vida de la ACh libre en la hendidura sináptica
(~200 ms) es más breve que la desaparición del potencial de la placa termi-
nal o del periodo refractario del músculo. Después de la inhibición de la
AChE el tiempo de permanencia de la ACh en la hendidura sináptica au-
menta, lo cual permite que el neurotransmisor se una de nuevo a sus recep-
tores. La estimulación sucesiva a nivel de los receptores vecinos da por re-
sultado una prolongación del tiempo de desaparición del potencial de la

placa terminal. Cuando es suficiente la inhibición de la AChE predomina
la despolarización de la placa terminal y sobreviene el bloqueo a causa de
la despolarización. Cuando la ACh persiste en la sinapsis puede también
despolarizar la terminación axoniana, lo cual dará por resultado un disparo
antidrómico de la motoneurona, contribuyendo a las fasciculaciones que
abarcan toda la placa motora.
La neostigmina es ineficaz para revertir los efectos de la succinilcolina,
puesto que este fármaco produce BNM despolarizante. Sin embargo, es po-
sible lograr una reversión parcial si se prolonga el tiempo de acción de la
succinilcolina y es evidente el bloqueo de fase II.
S Otros sitios de acción. Las glándulas secretoras inervadas por fibras coli-
nérgicas posganglionares: bronquiales, lagrimales, sudoríparas, salivales,
gástricas, intestinales y pancreáticas acinares. En dosis bajas estos fárma-

cos producen incremento de las reacciones secretoras a la estimulación ner-
viosa, mientras que en dosis altas generan un aumento de la secreción en
reposo y producen contracción de las fibras del músculo liso de los bron-
quiolos y los uréteres.
S Sistema cardiovascular. Son complejos los efectos cardiovasculares de
los agentes anti–ChE, puesto que manifiestan acciones tanto ganglionares
como posganglionares de la ACh acumulada en el corazón y los vasos san-
guíneos. La bradicardia, un efecto predominante en el corazón, puede pro-
gresar a paro sinusal por aumento en las influencias vagales, que a su vez
ocasiona disminución del gasto cardiaco. Las dosis altas disminuyen la pre-
sión arterial por acción en los centros vasomotores bulbares del SNC. El uso
de neostigmina y atropina puede ocasionar arritmias (inversión de onda P,
bloqueo AV de segundo grado tipo I —Wenckebach—), extrasístole auricu-
lar, ritmo nodal, extrasístole ventricular y bigeminismo. No está claro si es-
tas arritmias tienen una mayor relación con la neostigmina, la atropina o su
asociación (administración de atropina antes de la neostigmina, administra-
ción simultánea de atropina y neostigmina, lenta administración de neostig-
mina y atropina en una proporción de 2.5:1, mezcla comercial de neostigmi-
na y glicopirrolato en una proporción de 5:1).
S Sistema nervioso central. Los efectos de los fármacos anti–ChE sobre el
SNC se caracterizan por su estimulación en diversos sitios. La fisostigmina
cruza la BHE y puede generar actividad difusa en el electroencefalograma.
Es posible que la inactivación de los receptores nicotínicos de la ACh a este
nivel participe en la acción de los anestésicos generales.6 La hipoxemia es
quizá un factor determinante en la depresión del SNC que resulta después
de la administración de grandes dosis.9
Los efectos adversos muscarínicos de los anti–ChE se minimizan con la adminis-

tración previa o concomitante de un anticolinérgico (cuadro 4–4). El inicio de ac-
ción del glicopirrolato (0.2 mg de glicopirrolato por 1 mg de neostigmina) es si-
milar al de la neostigmina y se relaciona con menos taquicardia que la atropina
(0.4 mg de atropina por 1 mg de neostigmina). Se ha reportado que la neostigmina
atraviesa la placenta y produce bradicardia fetal. Por lo tanto, la atropina es una
mejor selección de anticolinérgico que el glicopirrolato en las mujeres embaraza-
das.6
La atropina bloquea las acciones de los compuestos anti–ChE sobre las células
efectoras autonómicas y en los sitios corticales y subcorticales del SNC, en los
cuales los receptores son sobre todo de tipo muscarínico. La atropina es una ami-
na terciaria que cruza la BHE, causando efectos centrales. En contraste, el glico-
pirrolato es una amina cuaternaria que no atraviesa fácilmente la BHE. La atro-
Cuadro 4–4. Dosis recomendadas de anticolinesterásicos y anticolinérgicos

Anticolinesterásico Dosis Anticolinérgico Dosis de anticolinér-
recomendado gico por miligramo de
anticolinesterásico
Neostigmina 0.04 a 0.08 mg/kg Glicopirrolato 0.2 mg
Piridostigmina 0.1 a 0.4 mg/kg Glicopirrolato 0.05 mg
Edrofonio 0.5 a 1.0 mg/kg Atropina 0.014 mg
Fisostigmina 0.01 a 0.03 mg/kg No se requiere –––
pina tiene un rápido inicio de acción (alrededor de un minuto) y una duración de

acción de 30 a 60 min. El glicopirrolato tiene un inicio de acción más lento (de
2 a 3 min) y más o menos la misma duración de acción. El aclaramiento plasmáti-
co de glicopirrolato es más rápido que el de la atropina, con una vida media de
eliminación de 1.25 h contra 2.3 h con la atropina. Estos anticolinérgicos con
neostigmina bloquean el control eferente parasimpático de la frecuencia cardia-
ca, el cual persiste en el periodo posoperatorio inmediato. Este sistema protege
al corazón de disritmias durante periodos de isquemia miocárdica. La duración
de esta alteración en voluntarios sanos es de al menos 120 min después de la adm-
inistración de atropina, mientras que el bloqueo del control parasimpático con
glicopirrolato tiene una menor duración, lo cual convierte a este fármaco en la
mejor opción para los pacientes con riesgo de complicaciones cardiovasculares.
AGENTES ANTI–ChE. ACEPTACIONES CLÍNICAS
Atonía del músculo liso del tubo digestivo y de la vejiga (en el tratamiento de am-
bos trastornos el agente más eficaz es la neostigmina), glaucoma y miastenia gra-
vis; su principal uso clínico es como antagonista de los efectos de los fármacos
de BNMND. El edrofonio se puede emplear para suprimir crisis de taquicardia

supraventricular paroxística.
Intoxicación por fármacos anticolinérgicos
Los fármacos como las fenotiazinas, los antihistamínicos y los antidepresivos tri-
cíclicos tienen actividad anticolinérgica central y periférica; la fisostigmina es
útil para eliminar el síndrome anticolinérgico central producido por sobredosifi-
cación o una reacción insólita a estos fármacos; sin embargo, elimina otros efec-
tos tóxicos de los antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas. Además, el fárma-
co puede desencadenar actividad convulsiva (valorar riesgo–beneficio), puesto
que cruza la BHE.
Enfermedad de Alzheimer
Se caracteriza por deficiencia de neuronas colinérgicas estructuralmente intactas,

en particular las que se extienden desde áreas subcorticales, como el núcleo basal
de Maynert. La tetrahidroaminoacridina (tacrina), aprobada en 1993 por la FDA
para tratar demencias de Alzheimer de leves a moderadas, incrementa las concen-
traciones de neurotransmisores colinérgicos en el SNC, es hepatotóxica, cruza la
BHE y se retiene en el SNC durante periodos prolongados.9,13
FÁRMACOS ANTICOLINESTERASAS ESPECÍFICOS
Neostigmina
Es el fármaco más representativo del grupo, incluido en la terapéutica desde 1931

por su acción estimulante del aparato digestivo y su eficacia en el tratamiento sin-
tomático de la miastenia gravis.
Estructura física
Constituida por una fracción carbamato y un grupo de amonio cuaternario (figura

4–5). La primera proporciona enlace covalente con la acetilcolinesterasa. La úl-
tima vuelve a la molécula insoluble en lípidos, por lo que no puede pasar a través
de la BHE. Compuesto de mayor estabilidad, con una potencia igual o mayor que
otros. Se absorben mal por la vía oral. Las esterasas plasmáticas destruyen la
neostigmina. El alcohol cuaternario y el compuesto original se excretan por la
orina.
Dosis
La dosis máxima recomendada es de 0.08 mg/kg (hasta 5 mg en pacientes adul-

tos).
Consideraciones clínicas
Sus efectos generalmente se presentan entre 1 y 2 min, el efecto máximo ocurre

entre 5 y 10 min, con una duración de acción de 1 a 2 h. El tiempo de reversión
está determinado por dos procesos: el antagonismo directo del anti–ChE (recupe-
ración farmacológica) y la recuperación espontánea (eliminación del BNM del
plasma).14 Los pacientes pediátricos y los de edad avanzada tienen mayor sensi-
bilidad a sus efectos, pues presentan un inicio más rápido con dosis menores. La
duración de acción en los pacientes geriátricos es prolongada. Suzuki y col.14
mostraron que en los pacientes con sobrepeso (IMC < 30 ) y obesos (IMC > 30)
el tiempo total de recuperación posterior a la administración de 0.04 mg/kg de
neostigmina es mayor, en comparación con los pacientes con un peso normal, uti-
lizando vecuronio a 0.1 mg/kg sobre la basal del peso real de los pacientes. En
este tipo de pacientes se justifica la administración de dosis máximas de neostig-
mina (0.07 a 0.08 mg/kg), para antagonizar el BNM con mayor rapidez que con
dosis pequeñas. En contraste con el vecuronio, el BNM inducido por atracurio
es rápidamente antagonizado por la neostigmina, aun si el atracurio (calculado
a peso real) se administró en pacientes obesos.
Se ha usado neostigmina (de 50 a 100 mg) como coadyuvante de anestesia sub-
aracnoidea para prolongar el bloqueo sensitivo y motor, quizá por inhibición del
metabolismo de ACh en la médula espinal. Sin embargo, los efectos indeseables
son náuseas, vómito, incontinencia fecal, reversión incompleta en bloqueos resi-
duales profundos, sequedad de mucosas,15,16 mayor estancia en la UCPA y bradi-
cardia resistente a atropina en dosis mayores (200 mg).3 Su efecto sobre la náusea
y el vómito posoperatorios es controversial. Se ha reportado17 que la incidencia
de éstos es menor cuando se combina neostigmina con atropina que cuando se
combina con glicopirrolato. El metaanálisis realizado por Cheng18 contrasta con
el de Tramér19, quien en su metaanálisis concluye que la neostigmina en dosis
mayores de 2.5 mg aumenta la incidencia de NVPO. El análisis de regresión lo-
gística realizado por Cheng también encontró que la atropina se asocia con un
riesgo bajo, estadísticamente significativo, para náusea posoperatoria, mientras
que el glicopirrolato no. Según estos resultados, hipotéticamente podemos decir
que la atropina es mejor antiemético que el glicopirrolato, tal vez por su efecto
anticolinérgico central; sin embargo, no hay un consenso y lo más importante es
que estos efectos secundarios de la neostigmina no deben influir en nuestra deci-

sión de utilizarla o no en el antagonismo del BNM. Su presentación comercial es
como bromuro de neostigmina (ProstigmineR) para administración oral y metil-
sulfato de neostigmina (ProstigmineR) para administración parenteral, en enva-
ses de 10 mL de una solución de 1 mg/mL, aunque también existe en concentra-
ciones de 0.5 y 0.25 mg/mL.
Piridostigmina
Desde el punto de vista estructural, es similar a la neostigmina, salvo que el amo-

nio cuaternario se incorpora en el anillo fenol. Comparte la fijación covalente de
la neostigmina a la AChE y su insolubilidad en lípidos.
Dosis
La piridostigmina tiene una potencia cinco veces menor que la neostigmina; se

administra en dosis de hasta 0.4 mg/kg (20 mg en adultos).
El tiempo de inicio de acción va de 10 a 16 min y su duración es más prolongada

(> 2 h) que la de la neostigmina. Se requieren dosis equivalentes de anticolinérgi-
co para prevenir la bradicardia. Se prefiere el glicopirrolato (0.05 mg por 1 mg
de piridostigmina) debido a su inicio de acción más lento en comparación con la
atropina (0.1 mg por 1 mg de piridostigmina). La presentación comercial es como
bromuro de piridostigmina para administración oral (MestinonR) o parenteral
(RegonolR, solución de 5 mg/mL).
Edrofonio
Tiene un tiempo de vida media breve a causa de la reversibilidad de su fijación

a la AChE y la eliminación renal rápida después de la administración por vía pa-
renteral. Carece de un grupo carbamato, por lo que debe basarse en su enlace no
covalente con la enzima AChE. El grupo amonio cuaternario limita su liposolubi-
lidad.
Dosis
El edrofonio tiene una potencia inferior de una décima a una duodécima parte de
la neostigmina.11 La dosis recomendada es de 0.5 a 1.0 mg/kg.
El edrofonio tiene un inicio de acción más rápido (1 a 2 min) y la duración de efec-

to más corta que cualquiera de los inhibidores de la colinesterasa. No se deben
usar dosis bajas, porque los FBNM de acción prolongada pueden durar más que
el efecto del edrofonio. Las dosis más altas prolongan la duración de acción a más
de una hora. Posiblemente el edrofonio no sea tan eficaz para revertir el BNM
intenso como la neostigmina. Hay reportes12 que demuestran que el edrofonio en
dosis de 0.5 mg/kg es más efectivo para antagonizar el efecto del BNM inducido
por el rapacuronio, el rocuronio y el cisatracurio, al disminuir el tiempo de recu-
peración de la función neuromuscular de aductores laríngeos, que el mivacurio.
Esto quizá se deba a que el edrofonio aumenta transitoriamente la concentración
plasmática de dos potentes esteroisómeros de mivacurio.
Sus efectos muscarínicos son menos pronunciados que los de la neostigmina

o la piridostigmina, y se requiere la mitad de la dosis del anticolinérgico. El inicio
rápido del edrofonio es igual al de la atropina (0.014 mg de atropina por 1 mg de
edrofonio). También se puede usar glicopirrolato (0.007 mg por 1 mg de edrofo-
nio), pero debe administrarse varios minutos antes que el edrofonio, para evitar
una posible bradicardia. La presentación comercial es como cloruro de edrofonio
(TensilonR) para administración parenteral (10 mg/mL); también se dispone en
combinación con atropina (Enlon–PlusR: 10 mg de edrofonio y 0.14 mg de atro-
pina/mL).
Fisostigmina
También se le llama eserina; es un alcaloide obtenido del Calabar o nuez de orda-

lía, una semilla cruda desecada de la Physostigma venenosum (Balfour), una
planta perenne de la región tropical de África Occidental empleada por las tribus
nativas como “veneno de ordalía” en sus ritos.
Estructura física
Es una amina terciaria que tiene un grupo carbamato, pero no amonio cuaterna-
rio; por lo tanto, es liposoluble y constituye el único anti–ChE disponible para
uso clínico, el cual pasa de manera libre la BHE. Esta propiedad limita su uso
como un agente anti–ChE.
Se absorbe con facilidad en el sistema digestivo, el tejido celular subcutáneo
y las mucosas. La instilación conjuntival quizá genere efectos sistémicos si no
se toman medidas (p. ej., presión sobre el canto interno) para prevenir su absor-
ción por parte de la mucosa nasal. Su metabolismo ocurre por hidrólisis efectuada
por esterasas plasmáticas; la excreción renal desempeña sólo una función de me-
nor importancia en su eliminación. En el ser humano la dosis de 1 mg inyectada
por vía subcutánea se destruye casi en su totalidad en dos horas.
Dosis
De 0.01 a 0.03 mg/kg.
Su liposolubilidad lo hace eficaz para el tratamiento de la intoxicación anticoli-

nérgica central causada por sobredosis de atropina o escopolamina. Además, la
fisostigmina revierte algunos de los cuadros de depresión y delirio que se presen-
tan por benzodiazepinas y anestésicos volátiles. Ha demostrado eficacia para pre-

venir el escalofrío posoperatorio y antagoniza la depresión respiratoria inducida
por morfina; ésta disminuye la liberación de ACh en el SNC, aunque estos efectos
son transitorios y tal vez se requieran dosis repetidas. La bradicardia no es común
en las dosis recomendadas. En caso de requerir un anticolinérgico se recomienda
disponer de atropina, porque el glicopirrolato no cruza la BHE. Otros posibles
efectos secundarios muscarínicos son salivación excesiva, vómito y convulsio-
nes. En contraste con otros anti–ChE, las esterasas plasmáticas metabolizan casi
por completo la fisostigmina, de tal forma que la excreción renal no es importan-
te. Su presentación comercial es como salicilato de fisostigmina (AntaliriumR)
en preparado inyectable en solución de 1 mg/mL, pomada oftálmica de sulfato
de fisostigmina y solución oftálmica de salicilato de fisostigmina.
FACTORES QUE ALTERAN EL ANTAGONISMO
Los factores que alteran la reversión de los BNM no despolarizantes son la acido-
sis respiratoria, el BNM intenso, las alteraciones electrolíticas (hipermagnese-
mia, hipocalemia e hipocalcemia), las interacciones farmacológicas, la alcalosis
metabólica (por hipocalemia e hipocalcemia acompañantes) y la hipotermia se-
vera.6 La velocidad de conducción nerviosa en voluntarios sanos se retarda apro-
ximadamente 2 m/seg/_C de reducción de la temperatura en rangos de temperatu-
ra de 36 a 26 _C. Una adecuada reversión del BNM inducido con vecuronio puede
ser muy tardada ante la presencia de hipotermia prolongada (> 30 min), aun cuan-
do la neostigmina se administre con 10% de recuperación espontánea. Sin embar-
go, la hipotermia no cambia el aclaramiento plasmático (696 mL/min), que es el
máximo efecto o duración de acción de la neostigmina. Por consiguiente, es pro-
bable que el retardo en la reversión del BNM en pacientes hipotérmicos ocurra
porque la concentración plasmática del fármaco BNM disminuye muy lentamen-
te.20
Cuando se antagoniza en demasía la anticolinesterasa en ocasiones también
se requieren reactivadores de ésta. El cloruro de pralidoxima (protopam chloride)
es el único reactivador de la AChE con que se cuenta en la actualidad; se puede
obtener en presentaciones oral y parenteral. Otros reactivadores de la AChE son
el cloruro de obidoxima (ToxogoninR), su análogo, el cloruro de trimedoxima
(TMB–4), y la diacetilmonooxima. Los primeros dos agentes son más potentes
que la pralidoxima, mientras que la diacetilmonooxima cruza la BHE. Las oxi-
mas no son eficaces para antagonizar la toxicidad de los inhibidores carbamoiles-
téricos, y ,como la actividad anti–ChE de la propia pralidoxima es débil, aquéllas
no se recomiendan para el tratamiento de la sobredosis de neostigmina o fisostig-
mina y están contraindicadas en la intoxicación por carbaril.
Sugammadex
Es un compuesto relativamente nuevo y único destinado a antagonizar el efecto

del rocuronio y posiblemente de otros bloqueadores neuromusculares esteroi-
deos. Es probable que este fármaco, en fase IIIa de investigación en estudios mul-
ticéntricos en EUA y Europa, se introduzca muy pronto al mercado. Por sus pro-
piedades este fármaco puede cambiar la práctica de la anestesia en el ámbito del
antagonismo del BNM no despolarizante.5
Estructura química
El sugammadex (ORG 25969) es una g–ciclodextrina.21 Su se refiere a glucosa

y gammadex a la molécula estructural g–ciclodextrina. Las tres ciclodextrinas
naturales consisten en 6, 7 y 8 oligosacáridos cíclicos, llamados a–, b– o g–ciclo-
dextrinas, respectivamente. Su estructura tridimensional semeja un hueco o cono
truncado (figura 4–7), tiene una cavidad hidrófoba y una exterior hidrofílica
debido a la presencia de un grupo polar hidroxilo. La interacción hidrófoba atrapa
el fármaco en la cavidad de la ciclodextrina, formando un complejo huésped–
hospedero soluble en agua, razón por la que las ciclodextrinas han sido utilizadas
como agentes solubilizantes para muchos medicamentos (propofol, midazolam,
bupivacaína y sufentanilo).22,23 Aunque las g–ciclodextrinas no modificadas po-
seen una cavidad lipofílica amplia, ésta no embona adecuadamente en la larga
estructura rígida de la molécula de rocuronio. Es por ello que el fármaco fue mo-
dificado y se le agregaron ocho canales que agrandan la cavidad para acomodar
mejor los cuatro círculos hidrófobos esteroideos de rocuronio, así como grupos
carboxilo cargados negativamente al final de la cadena para mejorar las uniones
electrostáticas a las cargas positivas del nitrógeno cuaternario del rocuronio (fi-
guras 4–7 y 4–8). Estas modificaciones resultan en un fármaco que es altamente
soluble en agua con una larga cavidad hidrófoba que asegura la encapsulación de
FBNM esteroideos, especialmente rocuronio. La estabilidad del complejo rocu-
ronio–sugammadex es el resultado final de fuerzas intermoleculares (van der
Waals), incluidas interacciones termodinámicas (uniones de hidrógeno) e hidro-
fóbicas.23 El peso molecular del sugammadex es de 2178.01. Este fármaco cons-
tituye el primer agente selectivo de unión a relajantes.5
Mecanismo de acción
Ejerce sus efectos al formar complejos muy estrechos en una relación 1:1 con
FBNM del tipo esteroideo (rocuronio > vecuronio > pancuronio) (figura 4–9).
Estos complejos están en equilibrio con una muy alta tasa de asociación y una
muy baja tasa de disociación, por lo que el complejo de unión es fuerte.
NaO2C
S CO2Na
NaO2C O S
O
S O OH O
O
OH HO HO
OH O
HO
O OH S CO2Na
OH O
O HO
S
NaO2C OH HO O
O OH
HO
OH OH O
O OH O S
S O
O
CO2Na
NaO2C S
CO2Na
Figura 4–7. Estructura química del sugammadex.
A B
Figura 4–8. A. Estructura cristalizada de una molécula de rocuronio. B. Molécula de

sugammadex.
Figura 4–9. Encapsulación de una molécula de rocuronio por una de sugammadex, en

una relación 1:1.
Durante el BNM inducido por rocuronio la administración intravenosa de

sugammadex produce una rápida remoción de las moléculas libres de rocuronio
del plasma. Esto crea un gradiente de concentración que favorece el movimiento
del resto de las moléculas de rocuronio de la unión neuromuscular hacia el plas-
ma, donde son encapsuladas por moléculas libres de sugammadex.24,25 De este
modo, el bloqueo neuromuscular producido por rocuronio termina rápidamente
por su difusión de la unión neuromuscular hacia el plasma. Esto origina un au-
mento en la concentración plasmática total de rocuronio (libre y unido a sugam-
madex). A causa de la baja tasa de disociación, no se ha reportado debilidad mus-
cular en estudios realizados en humanos y en animales.15 El sugammadex actúa
como un fármaco de unión y no tiene efecto sobre las acetilcolinesterasas o algún
receptor en el cuerpo, eliminando la necesidad de fármacos anticolinérgicos y

evitando así sus efectos indeseables.5 Es excretado sin cambios en la orina en las
primeras ocho horas; también aumenta la cantidad de rocuronio excretado sin
cambios en la orina. Además, en ausencia de Org 25969 sólo una cantidad limi-
tada de rocuronio (menos de 20%) es excretada por vía renal.25
Efectos del sugammadex sobre otros fármacos
El sugammadex es ineficaz contra la succinilcolina y el FBNM del tipo benciliso-

quinoleínas, tales como el mivacurio, el atracurio y el cisatracurio, porque no
puede formar complejos de inclusión con estos fármacos.26 Por consiguiente, si
se quiere restablecer el BNM después de utilizar sugammadex, la succinilcolina
o uno de los FBNM del tipo de la bencilisoquinoleína son la opción. Pero bajo
estas condiciones, ¿cuál es la potencia de estos fármacos? Bom27 demostró en un

estudio con cerdos de Guinea anestesiados que después del BNM con rocuronio
y una reversión completa con sugammadex la posterior administración de cisa-
tracurio causó un bloqueo neuromuscular más intenso, con un inicio de acción
más rápido que el normal. Sin embargo, cuando se utilizó succinilcolina también
se produjo un BNM completo, pero su inicio de acción fue más lento.
Una vez que el sugammadex sea aprobado por la FDA su uso anestésico rutina-
rio puede llevar a su empleo con otros BNM esteroideos. Existe una base cientí-
fica que supone que el sugammadex revierte el BNM inducido por vecuronio.
Este estudio muestra que el sugammadex es un agente que revierte con eficacia
el BNM inducido tanto por el rocuronio como por el vecuronio.28 En apoyo a esto
hay un caso reportado29 que muestra el potencial de utilidad del sugammadex
para rescatar a los pacientes donde la neostigmina en combinación con glicopi-
rrolato falló al ser utilizada para revertir el BNM residual inducido por vecuronio.
La administración de dosis únicas de sugammadex a 16, 20 o 32 mg/kg en
combinación con rocuronio de 1.2 mg/kg o vecuronio de 0.1 mg/kg fue bien tole-
rada en un estudio realizado por Cammu y col.,30 en el cual no se encontró eviden-
cia clínica de BNM residual, confirmando que esta combinación es segura al ad-
ministrarse a voluntarios sanos. Las concentraciones plasmáticas de rocuronio y
vecuronio disminuyeron después de la administración de sugammadex, disminu-
yendo así el riesgo teórico de posterior BNM residual.
En un intento por saber si el sugammadex es igual de efectivo ante la presencia
de los diferentes anestésicos utilizados para el mantenimiento de la anestesia,
Vanacker y col.31 demostraron que en dosis de 2 mg/kg es igual de eficaz y seguro
para revertir el BNM inducido por rocuronio, independientemente de que el man-
tenimiento de la anestesia sea con propofol o con sevoflurano, pero con un mayor
tiempo para la aparición de la segunda sacudida del TOF con sevoflurano. En
contraste con el propofol, el sevoflurano prolonga el efecto de algunos FBNM,
incluido el rocuronio.
La capacidad del sugammadex para formar complejos con otros fármacos es-
teroideos y no esteroideos, como la cortisona, la atropina y el verapamilo, proba-
blemente sea clínicamente insignificante y es aproximadamente entre 120 y 700
veces menor que la del rocuronio.32 No se han estudiado los posibles efectos que
el sugammadex induce en la farmacocinética y farmacodinamia del propofol, el
midazolam y la bupivacaína al mejorar su solubilidad.5
Dosis
La efectividad del sugammadex depende de la dosis. En voluntarios masculinos

la administración de 8 mg/kg de sugammadex tres minutos después de la admi-
nistración de 0.6 mg/kg de rocuronio produjo una recuperación del índice de TOF
de 0.9 a los dos minutos. Al disminuir la dosis de sugammadex a 4 mg/kg este

mismo grado de recuperación se produjo en cuatro minutos.24 En otro estudio15
que utilizó placebo y sugammadex se disminuyó el tiempo medio de recupera-
ción del TOF, dependiendo de la dosis, a 21 min en el grupo placebo y a 1.1 min
en el grupo que recibió 4.0 mg/kg de sugammadex; se concluyó que las dosis de
2.0 a 4.0 mg/kg de sugammadex revierten el BNM producido por el rocuronio
en tres minutos. Sacan y col.16 encontraron que las dosis de 4 mg/kg revierten el
BNM mucho más rápido que la neostigmina y el edrofonio. No es de sorprender
que el edrofonio produzca una reversión tres veces más rápida que la neostigmi-
na. Sin embargo, el sugammadex es tres veces más rápido que el edrofonio y se
asocia con menos sequedad de boca en la UCPA. Así, el sugammadex tiene un
inicio de acción 10 veces más rápido que la neostigmina. En otro reporte33 la pro-
fundidad del BNM (cuenta postetánica de < 10) se mantuvo durante al menos dos
horas en pacientes anestesiados con propofol–óxido nitroso–opioide. Después de
la recuperación espontánea de la segunda sacudida del TOF se administraron di-
ferentes dosis de sugammadex; el aumento de dosis de 0.5 a 4.0 mg/kg acortó el
tiempo promedio de recuperación a un índice de TOF de 0.9, de 6.8 min a 1.4 min.
Hay dos estudios controversiales; en uno se encontró que las dosis de 0.5 mg/kg
son ineficaces para revertir el BNM, aunque no observó reaparición del blo-
queo,34 mientras en el otro se observó reaparición parcial del bloqueo.35
Como parte de un estudio multicéntrico5 se comparó la velocidad de recupera-
ción de 1.2 mg/kg de rocuronio seguido tres minutos después de 16 mg/kg de su-
gammadex con la recuperación espontánea de 1.0 mg/kg de succinilcolina en pa-
cientes quirúrgicos; los resultados fueron muy alentadores, porque se observó
que la recuperación hasta un TOF mayor de 0.9 en el primer grupo fue más corta
que el tiempo necesario para la recuperación espontánea de succinilcolina, con
un grado similar de recuperación.
Efectos secundarios
Sugammadex es biológicamente inactivo, no se une a proteínas plasmáticas, y

parece ser seguro y bien tolerado.
Todos los estudios realizados en animales han demostrado que el sugammadex
es efectivo para antagonizar el BNM producido por rocuronio sin efecto sobre la
presión arterial o frecuencia cardiaca.25–27 Además, tiene la capacidad de iniciar
la reversión con una infusión simultánea de rocuronio, la cual es una característi-
ca única del sugammadex.
Su seguridad también se ha demostrado en estudios de fase I y II (N = 86 pa-
cientes).24 En un estudio se administró a voluntarios despiertos y los efectos se-
cundarios reportados con más frecuencia fueron hipotensión, tos, movimientos,
náusea, vómito, sequedad de mucosas, parosmias, sensación de cambios en la
temperatura y niveles anormales de N–acetil–glucosaminidasa en orina.15,24,33 En

otro estudio se observó una prolongación del intervalo QTc en cinco sujetos que
recibieron placebo y en tres que recibieron sugammadex.24 Sacan y col.16 no en-
contraron evidencia de hipotensión en su estudio; los valores de frecuencia car-
diaca y tensión arterial media permanecieron estables durante el periodo de ob-
servación posreversión. Aunque sólo 20 pacientes fueron estudiados, este nuevo
fármaco parece estar libre de algún efecto secundario clínicamente significativo.
Pero se necesitan estudios más grandes para demostrar que el sugammadex no
tiene efectos adversos o que éstos son mínimos.1
Futuras aplicaciones
¿Será qué la introducción del sugammadex anuncia la eliminación de muchos de

los efectos indeseables del antagonismo del BNM en nuestra práctica clínica? ¿El
BNM profundo inducido por rocuronio puede ser rápidamente antagonizado con
dosis adecuadas de sugammadex? La inducción para intubación de secuencia rá-
pida con rocuronio se pueda facilitar con una rápida reversión en procedimientos
cortos o bien en casos donde no se pueda realizar la intubación y se requiere un
pronto automatismo ventilatorio. Se necesitan más estudios para garantizar que
el rocuronio más sugammadex sea más seguro que la succinilcolina. ¿Se elimina-
rán los fármacos anticolinérgicos y las anticolinesterasas al revertir el BNM resi-
dual? ¿Pondrá esto fin a los efectos cardiovasculares y otros efectos secundarios
de estos compuestos?36
Es incuestionable la importancia que representa la introducción del sugamma-
dex y es probable que cambie el curso de la farmacología clínica neuromuscular.
Claro está, específicamente hablando del rocuronio y del vecuronio, que quizá
no sería descabellado pensar que se desarrolle una molécula capaz de unirse a los
FBNM del tipo de las bencilisoquinolinas.
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5
Relajantes neuromusculares
en el trasplante hepático
Jorge Alberto González Salazar
INTRODUCCIÓN
La falla hepática terminal se acompaña de cambios en el flujo sanguíneo hepáti-

co, en la disminución de la capacidad para biotransformar ciertos fármacos, hipo-
albuminemia y un volumen de distribución alterado. Varios estudios en pacientes
con falla hepática que son candidatos a trasplante hepático ortotópico (THO) han
demostrado cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos
utilizados en anestesiología, donde los relajantes neuromusculares (RNM) de-
sempeñan un papel preponderante.
La cirugía de trasplante hepático se divide en tres fases:
S Fase paleohepática o fase preanhepática. Consiste en la disección de la

vena cava, la vena porta, la arteria hepática y el conducto biliar. Su duración

es de aproximadamente 2 a 3 h.
S Fase anhepática: inicia cuando la arteria hepática, la vena porta y la vena
cava son pinzadas. Tiene una duración aproximada de dos horas y el hígado
del receptor es removido para anastomosar la vena cava y la vena porta del
hígado del donador.
S Fase neohepática: se inicia cuando las venas cava y porta son despinzadas,
seguidas de las anastomosis de la arteria hepática y el conducto biliar.
Sin embargo, extrapolando esta información al manejo intraoperatorio —por la

naturaleza dinámica del procedimiento—, los estudios longitudinales de la far-
49
macocinética y la farmacodinamia son difíciles de interpretar en este contexto.

Es por ello que la mayoría de los estudios que hablan sobre la farmacocinética
y la farmacodinamia se han enfocado en un aspecto particular del trasplante hepá-
tico, como son el impacto de la fase anhepática o del metabolismo farmacológico
durante la hipotermia.
Con base en este contexto, en los pacientes con insuficiencia hepática someti-
dos a THO se deben utilizar preferentemente RNM cuya vía de eliminación sea
independiente del hígado y del riñón. Por lo tanto, el uso de las bencilisoquinoli-
nas desempeña un papel importante en el paciente sometido a THO. El vecuronio
y otros RNM del grupo esteroideo presentan una farmacocinética y una farmaco-
dinamia alterada durante la hepatopatía, mientras que las del cisatracurio y la del
atracurio se llevan a cabo de manera independiente a la función hepática.
Por otra parte, los RNM se han usado como una prueba para evaluar la función
del hígado transplantado.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES
La farmacodinamia clínica está determinada por la velocidad con que se inicia

el bloqueo y su duración. Para comprobar la profundidad y duración del mismo
se recurre al músculo aductor del pulgar, que está inervado por el nervio cubital.
Se aplica el “tren de cuatro” como uno de los patrones de estimulación de ma-
yor sencillez, el cual consiste en el empleo de cuatro estímulos eléctricos de 2 Hz
en intervalos de 0.2 seg. Estos estímulos no deben repetirse con una frecuencia
superior a los 10 seg y, de preferencia, no antes de los 20 seg, ya que su aplicación
interfiere en la liberación de acetilcolina. Cada estímulo del tren de cuatro produ-
ce una contracción muscular; la amplitud de la cuarta respuesta en relación con
la primera es lo que se denomina cociente T4/T1 o TR.
En ausencia de bloqueo neuromuscular las cuatro respuestas serán de idéntica
amplitud (cociente T4/T1 = 1). Con la administración de RNM no despolarizan-
tes este cociente disminuye (se habla de amortiguamiento; decaimiento) si el blo-
queo es parcial o desaparecen una o más respuestas conforme el grado de bloqueo
avanza. En caso de bloqueo despolarizante las cuatro respuestas tienen una idén-
tica amplitud entre ellas, la cual es inferior al control.
Esta forma de monitoreo facilita la consecución del nivel adecuado de bloqueo
neuromuscular y permite detectar la persistencia del bloqueo residual. El bloqueo
residual se puede observar en las siguientes condiciones:
1. Dosis excesiva.
2. Efecto acumulativo de los fármacos, como en el caso del pancuronio y el
vecuronio.
Relajantes neuromusculares en el trasplante hepático 51
3. Disminución de la excreción por falla renal asociada.

4. Acumulación de metabolitos activos.
5. Alteraciones electrolíticas que presentan estos pacientes (hipocalemia, hi-
pocalcemia e hipernatremia).
6. Acidosis respiratoria.
7. Hipotermia.
8. Interacción con otros agentes farmacológicos, como diuréticos, betablo-
queadores, antibióticos y ciclosporina.
9. Potenciación por agentes halogenados anestésicos.1–5
RELAJANTES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES
Succinilcolina
Es el RNM de elección cuando se busca conseguir una intubación endotraqueal

rápida para el control de la vía aérea. En la falla hepática fulminante la seudocoli-
nesterasa se puede encontrar en niveles lo suficientemente bajos como para que
el efecto de este RNM se prolongue significativamente; sin embargo, en el curso
del THO la transfusión de plasma fresco normaliza los niveles de seudocolineste-
rasa, que será producida de nuevo por el injerto en la fase neohepática, al recupe-
rar su capacidad de síntesis. La prolongación del efecto de la succinilcolina
durante el trasplante hepático carece de interés clínico. No obstante, la compro-
bación mediante la estimulación nerviosa confirmará la recuperación de la fun-
ción neuromuscular tras una dosis para intubación.6
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES
Vecuronio
Es un RNM aminoesteroideo de duración intermedia que se metaboliza esencial-

mente en el hígado. La vía más importante de eliminación es la biliar, dado que
en ella se elimina 40% de la dosis administrada, mientras que entre 10 y 20% se
desecha a través de la orina.
En los pacientes con cirrosis hepática o colestasis el vecuronio tiene prolonga-
da la vida media beta (t½b), debido a una disminución de la depuración hepática.7
El vecuronio garantiza la estabilidad cardiovascular, lo cual hace que su em-

pleo sea especialmente atractivo entre el THO y en pacientes con afección coro-
naria o riesgo de graves alteraciones hemodinámicas intraoperatorias.
En el THO la dosis administrada se reduce a 50% aproximadamente durante
la fase anhepática, en comparación con la fase paleohepática, pues cesa la depura-
ción para posteriormente regresar a los valores iniciales durante la fase neohepá-
tica.8
La disfunción primaria del injerto es la complicación más temible del trasplan-
te y requiere un retrasplante urgente; de ahí que la posibilidad de contar con mar-
cadores rápidos y fiables de la restauración de la función hepática adquiera una
importancia capital. El empleo del vecuronio para tal fin es una alternativa. Se
considera que un tren de cuatro mayor de 135 min en la fase neohepática es un
indicador fiable de la disfunción hepática (cuadro 5–1).9
Rocuronio
Es un RNM aminoesteroideo de inicio de acción y duración intermedios. Se une

a las proteínas plasmáticas entre 25 y 30%, es depurado del plasma mediante cap-
tación hepática y es eliminado por la bilis (75%), aunque una menor proporción
se desecha mediante la orina.10
Cuadro 5–1.
RNM Dosis t½a t½b Vc Vdss Cl (mL/kg/
(mg/kg) (min) (min) (mL/kg) (mL/kg) min)
Pancuronio
S Adultos 0.1 a 0.25 3 a 13 110 a 190 50 a 122 178 a 290 0.8 a 0.3
S Renales 0.06 a 0.08 12 a 18 258 a 489 117 a 135 296 0.28 a 0.75
S Cirróticos 0.08 a 0.25 5.6 a 23.7 208 a 224 120 a 173 425 1.45 a 1.47
Rocuronio
S Adultos 0.06 2.07 29 82 " 38 220 " 43 5.1 " 7.1
S Cirróticos 2.2 97 272 2.3
Vecuronio
S Adultos 0.1 a 0.15 7 52 116 " 62 328 " 190 7.1 " 2.4
S Renales 11 83 109 241 3
S Cirróticos 6.3 84 91 253 2.73
Atracurio
S Adultos 0.4 a 0.5 1.5 20.6 60 130 a 175 5.9
S Renales 3.4 23.7 86 224 6.7
S Cirróticos 3.7 24.5 104 280 8
Cisatracurio: 0.1
RNM: relajante neuromuscular; Vc: volumen de distribución central; Vdss: volumen de distribución
en estado estable; Cl: depuración; T½a: vida media alfa; T½b: vida media beta.
Constituye una alternativa a la succinilcolina en la inducción (dosis de 0.9 a

1.2 mg/kg) y el mantenimiento anestésicos. Si se utiliza únicamente en el mante-
nimiento anestésico, su dosis de carga es de 0.6 mg/kg y la dosis de de perfusión
es de 0.3 a 0.6 mg/kg/h.10,11
En los pacientes con hepatopatía existe un aumento en el volumen de distribu-
ción de este fármaco, así como en su vida media de eliminación, sin que se altere
su depuración. A pesar del volumen de distribución incrementado, en algunos
trabajos no se observa un aumento en el tiempo de latencia, aunque sí en su dura-
ción clínica, en comparación con los pacientes sanos.10,11
En el estudio de Ling Gao y col. se incluyeron pacientes sometidos a THO, con
una infusión inicial de 0.5 mg/kg/h, ajustada para alcanzar una relajación neuro-
muscular constante de 90 a 95% hasta el final de la cirugía. De este modo los nive-
les plasmáticos oscilaban en 1 115 " 401, 1 152 " 553 y 879 " 287 mg/dL
en las fases paleohepática, anhepática y neohepática, respectivamente. Los re-
querimientos de infusión durante la fase anhepática fueron menores (24%) que
en la fase paleohepática, mientras que en la fase neohepática permanecieron igual
o se registró un incremento (p < 0.05). El aumento de los requerimientos en la fase
neohepática se atribuye a que la eliminación de este RNM aumenta después de
la reperfusión. Una probable explicación de la menor concentración plasmática
del rocuronio requerida para mantener una relajación neuromuscular constante
durante el periodo neohepático es la disminución del pH (acidosis) que se registró
principalmente en esta fase, que bien pudo contribuir.11,12
Sin embargo, en este estudio se registró un paciente con deterioro en la función
hepática y cifras de transaminasas mayores de 2 000 U/L (TGO: 2 825, TGP 306)
en el posoperatorio; el paciente mostró una disminución mayor de 80% del RNM
en la fase neohepática, en comparación con la anhepática, sin que se le atribuyera
una relación con la duración de la isquemia caliente, la función renal, la tempera-
tura, el estado ácido–base y el sangrado. Es aquí cuando se sugiere que el RNM
puede ser un indicador en tiempo real de la disfunción primaria hepática.11,12

Es por ello que el rocuronio se puede considerar como una buena opción de
RNM en el THO, pues es capaz de indicar la función del injerto con base en:
1. La ruta metabólica principal es el hígado.

2. No se registran metabolitos del rocuronio en plasma, orina o bilis.
3. Es ocho veces menos potente que el pancuronio o el vecuronio, por lo que
se requieren dosis mayores para alcanzar efectos comparables. Por lo tanto,
las concentraciones plasmáticas mayores permiten un ensayo fácil en la me-
dición de dicho fármaco.
4. En esta cirugía mayor se prefiere la estabilidad hemodinámica.
5. Su inicio de acción es rápido, con acción intermedia, permitiendo su manejo
mediante infusión continua intravenosa (cuadros 5–1 y 5–2).11,12
Cuadro 5–2. Variables del modelo farmacocinético y farmacodinámico

(infusión de rocuronio mayor de 6 h) en pacientes sanos vs. insuficiencia
hepática terminal, sometidos a trasplante hepático11
Normal Trasplante hepático
N=7 N=7
Vdss (mL/kg) 150 (40) 272 (111)
Cl (mL/kg/min) 4.8 (1.6) 2.3 (0.5)
T½a (min) 2.07 (0.4) 2.20 (0.2)
T½b (min) 29 (10) 97 (48)
MRT (min) 34 (13) 125 (60)
Keo (min–1) 0.267 (0.162) 0.119 (0.038)
t½ keo (min) 3.47 (2.03) 6.32 (2.11)
EC50 (ng/mL) 766 (322) 1.054 (339)
Vdss: volumen de distribución en estado estable; Cl: depuración; T½a: vida media alfa; T½b: vida
media beta; MRT: tiempo medio de residencia; keo: microconstante de paso al compartiendo del
efecto; t½ keo: ln 2/keo semivida compartimiento del efecto; EC50: concentración que produce el
efecto 50% del máximo.
Atracurio
Es un RNM del grupo de las bencilisoquinolinas de duración intermedia. Los me-
canismos mediante los cuales se metaboliza incluyen eliminación mediante la
reacción de Hoffmann e hidrólisis éster. La primera consiste en un proceso de de-
gradación espontánea a temperatura y pH fisiológicos, dando lugar a dos metabo-
litos: la laudanosina y el acrilato monocuaternario. En los pacientes con insufi-
ciencia hepática o renal no se observa una prolongación significativa del bloqueo.
En cuanto a la hidrólisis éster, se lleva a cabo por esterasas plasmáticas inespecífi-
cas, dando lugar a dos metabolitos: el alcohol y el ácido cuaternario, los cuales,
a su vez, se transforman en laudanosina mediante la eliminación de Hoffmann.
La laudanosina es una sustancia neurotóxica que es depurada por el hígado; de
acuerdo con Pittet JF y col., se han observado elevaciones mayores de dos veces
en cerdos sometidos a trasplante hepático, en comparación con un grupo control
que no fue sometido a trasplante, lo cual indica que su metabolismo y eliminación
dependen de la función hepática.13
En pacientes que serán sometidos a trasplante hepático el uso de atracurio pro-
porciona indudables ventajas, pues gracias a su mecanismo en estos pacientes no
se presentan alteraciones farmacocinéticas de consideración, por lo que el blo-
queo neuromuscular no se prolonga más que en otros casos. No obstante, durante
la fase anhepática disminuyen sus necesidades, debido a la disminución en la de-
gradación por la hipotermia y la acidosis. Una vez iniciada la fase neohepática
se observa un aumento de sus necesidades, pues se recupera la función hepática
y se corrigen la acidosis y la hipotermia, según Farman y col.14
Sin embargo, O’Kelly y col. demostraron que los requerimientos se mantuvie-

ron sin cambios durante las tres fases del trasplante hepático, pero tampoco exis-
tieron variaciones significativas en la temperatura ni en el pH en ninguna de estas
fases. Ward y col. realizaron un estudio en pacientes sometidos a THO y en pa-
cientes sanos, y mostraron una duración sin diferencia estadísticamente signifi-
cativa en la vida media de dicho fármaco en ambos grupos.15
En consecuencia, el atracurio constituye un RNM idóneo en los pacientes con
falla hepática crónica. Sin embargo, sería prudente evitarlo en pacientes con he-
patitis fulminante que presentan hipertensión intracraneal severa, a causa de los
efectos excitantes sobre el cerebro que ejerce la laudanosina (cuadro 5–1).16
Cisatracurio
Es el RNM del grupo de las bencilisoquinolinas sintetizado a partir del atracurio.

Es uno de los 10 isómeros del atracurio, que es cerca de tres veces más potente
que este último, con una DE95 (dosis efectiva de 95%) de 0.5 mg/kg. En compara-
ción con el atracurio, su inicio es más lento y libera menos histamina. Se elimina
en 77% por la vía de Hoffmann, formándose laudanosina y un metabolito acrilato
monocuaternario, que a su vez se hidroliza por esterasas no específicas a un alco-
hol monocuaternario. Sólo 23% de la eliminación depende del órgano, en compa-
ración con 61% del atracurio.17
En los pacientes con insuficiencia hepática que se someten a THO no se apre-
cian diferencias farmacocinéticas significativas (depuración, vida media de eli-
minación, volumen de distribución en estado estable) respecto a los individuos
sanos, pues, aunque el volumen de distribución es de 20% y la depuración es de
16%, la vida media de eliminación no varía. Estos hallazgos son similares a los
encontrados en otros estudios en pacientes con hepatopatía.18
Sin embargo, los hallazgos mencionados anteriormente se han observado

cuando los pacientes reciben la relajación neuromuscular con una sola dosis. Por
otra parte, de acuerdo con Cammu y col., en infusión continua el cisatracurio ha
mostrado una diferencia significativa durante las fases del trasplante hepático, ya
que existe un incremento paulatino en las dosis de la etapa inicial a la fase neohe-
pática.19
Además, el tiempo de inicio de relajación neuromuscular fue más corto en los
pacientes transplantados que en los del grupo control, a pesar de que la duración
de acción fue similar en ambos grupos.19,20
Con la administración prolongada de cisatracurio las concentraciones de lau-
danosina y de acrilato cuaternario equivalen a aproximadamente un tercio de las
obtenidas con el atracurio. Estas diferencias se pueden relacionar con la mayor
potencia del cisatracurio, que resulta en un menor sustrato para su metabolismo.
Por lo tanto, el cisatracurio constituye el RNM de elección en el paciente que

es sometido a trasplante hepático.20 En la etapa de mantenimiento anestésico su
dosis de carga es de 0.15 mg/kg y su dosis de perfusión es de 0.08 a 0.1 mg/kg/h.
Pancuronio
Es un RNM del grupo aminoesteroideo. Debido a su hidrosolubilidad, la filtra-

ción glomerular representa el principal mecanismo de eliminación (43 a 67%),
seguida de la biliar (11%) y mediante metabolitos (20%), a quienes representa el
3–hidroxipancuronio. Un efecto hemodinámico que se presenta es el bloqueo va-
gal (efecto atropina–like), debido al bloqueo de los receptores muscarínicos en
el nodo sinusal.21
Continúa siendo un fármaco útil en el trasplante hepático, sobre todo porque
las repercusiones hemodinámicas que conlleva se adecúan al patrón hiperdiná-
mico del paciente cirrótico.
El uso del pancuronio en el paciente hepatópata sometido a cirugía de THO
muestra una disminución de 43% en la fase anhepática, en comparación con las
otras dos fases de este evento quirúrgico, de acuerdo con los resultados de O’Ke-
lly y col., observados en 30 pacientes.
La ruta de eliminación del pancuronio es principalmente renal; sin embargo,
esta disminución se explica en la fase anhepática, debido a la existencia de una
perfusión renal alterada.18,22
CONCLUSIÓN
Los acontecimientos importantes durante el THO, como son los cambios agudos
de volumen, el gasto cardiaco, el equilibrio ácido–base y los electrólitos, conlle-
van un efecto prolongado de los relajantes neuromusculares. En el caso del atra-
curio y del cisatracurio sólo disminuyen sus necesidades en periodos de acidosis
e hipotermia, lo cual hace que estos dos últimos RNM representen una mayor uti-
lidad durante el THO.
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6
Uso de los relajantes musculares en
las enfermedades neuromusculares
Ricardo Flores Hernández, Óscar Sánchez Escandón
INTRODUCCIÓN
La práctica cotidiana de la anestesiología se enfrenta a dos grandes grupos de pa-

cientes: los que presentan patología quirúrgica sin la implicación de enfermeda-
des neurológicas concomitantes y los que sí presentan compromiso neurológico
subyacente.
Este hecho representa un reto particular para el anestesiólogo, quien debe po-
ner especial atención en las condiciones que presenta cada patología neurológica
(enfermedad encefálica, de médula espinal o de nervio periférico), en aras de pre-
venir complicaciones transanestésicas que pongan en peligro la integridad de es-
tos pacientes en particular.
No se conocen casuísticas amplias que hagan referencia al manejo anestésico

de dichos pacientes, por lo que la experiencia actual se reserva a las publicaciones
de un número limitado de casos.
Las enfermedades neurológicas tienden a clasificarse según su localización en
intracraneales (parálisis cerebral, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson,
etc.), medulares (esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis, etc.) y de nervios
periféricos.
Dado que todas ellas componen un grupo muy heterogéneo, es importante ha-
cer una serie de consideraciones generales.
59
CONSIDERACIONES GENERALES
Valoración preoperatoria
Apoyo psicológico
Es muy importante debido a que la mayoría de los pacientes presentan alteracio-
nes emocionales al conservar una función intelectual normal y ser conscientes de
su progresivo deterioro motor.
Interacciones farmacológicas
Muchos pacientes reciben de forma crónica tratamientos que pueden interactuar
con los fármacos anestésicos:
Antidepresivos tricíclicos
La amitriptilina, la imipramina, la doxepina, la desipramina y la nortriptilina po-
tencian la acción de la noradrenalina en el sistema nervioso central (SNC), previ-
niendo su recaptación en las terminaciones nerviosas simpáticas posgangliona-
res. Durante el tratamiento pueden provocar la aparición de arritmias, hipotensión
ortostática y crisis hipertensivas que ceden con los bloqueadores alfaadrenérgi-
cos (fentolamina), además de sedación y efectos anticolinérgicos.
El tratamiento no debe ser suprimido de manera preoperatoria, pero se deben
prever las posibles interacciones farmacológicas.1 La mayor disponibilidad de
noradrenalina en el SNC puede, en teoría, incrementar los requerimientos anesté-
sicos (aunque es poco probable) y provocar crisis hipertensivas tras la administra-
ción de los fármacos vasoactivos indirectos (efedrina), por lo que, si se necesita
emplear un vasopresor, se indican los vasopresores directos (metoxamina o fenile-
frina); por desgracia, en México no se cuenta con la forma liofilizada de la última.
El tratamiento crónico puede alterar la respuesta al pancuronio, probablemen-
te por sus efectos anticolinérgicos o simpáticos. En teoría, la ketamina podría pro-
ducir efectos adversos similares. La dosis de adrenalina exógena necesaria para
provocar arritmias durante la anestesia con inhalatorios puede estar disminuida.
Los depósitos cardiacos de catecolaminas pueden estar depletados en los trata-
mientos prolongados, por lo que los efectos depresores cardiacos de los anestési-
cos pueden ser mayores. La probabilidad de delirio y confusión en el posoperato-
rio es importante, debido a la suma del efecto anticolinérgico de estos fármacos
y los anticolinérgicos centrales que se utilizan como premedicación.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Se utilizan cuando la respuesta a los antidepresivos tricíclicos no es adecuada.
Previenen la deaminación de las monoaminas (dopamina, adrenalina, noradrena-
Uso de los relajantes musculares en las enfermedades neuromusculares 61
lina y serotonina) por inhibición enzimática, incrementando así sus concentracio-

nes intraneuronales. Debido a que la inhibición enzimática es difícilmente rever-
sible, se ha recomendado suspender el tratamiento dos o tres semanas antes de
la cirugía programada, para permitir la síntesis de nueva enzima. Actualmente,
y dado que el peligro de rebotes depresivos con riesgo de suicidio es muy alto,
se aconseja no suspender la medicación y prevenir la eventual aparición de inter-
acciones anestésicas.1 Otro efecto secundario de los IMAO es la hepatotoxicidad,
la cual debe ser evaluada; asimismo, hay que prever un déficit de colinesterasa
plasmática.
Se pueden producir interacciones con los opioides ante una disminución de su
metabolismo por alteraciones del sistema nervioso simpático y por aumentos en
las concentraciones de serotonina. Ello se traduce en la posible aparición de hi-
pertensión, hipotensión, taquicardia, sudoración, depresión respiratoria y rara
vez hipertermia o convulsiones. La succinilcolina se debe utilizar con precau-
ción, dada la posibilidad de un déficit de colinesterasa. Las interacciones a nivel
de las terminaciones simpáticas provocan que los fármacos simpaticomiméticos
indirectos, como la efedrina, puedan precipitar crisis hipertensivas. Ante el re-
querimiento de tratamiento vasopresor se recomendará el de acción directa.
Anticonvulsivantes
La medicación anticomicial tampoco se debe suspender antes de la operación.
El fenobarbital aumenta la biotransformación de los anestésicos por estimula-
ción de las enzimas microsomales hepáticas; esta inducción enzimática nos hará
prever un menor efecto del anestésico.
La fenitoína y la carbamazepina reducen casi 50% la duración del bloqueo
neuromuscular conseguido con pancuronio y vecuronio, con lo cual se afecta me-
nos la duración del atracurio.2,3 Cuando se asocia otro anticonvulsivante a la feni-
toína también se acorta el bloqueo inducido por el atracurio.4 En cambio, la admi-
nistración inicial de fenitoína (10 mg/kg) aumenta el bloqueo inducido por el

vecuronio.5
Valoración intraoperatoria
Aspectos generales
El monitoreo cardiovascular, respiratorio y de la relajación muscular debe ser in-

dividualizado para cada paciente, dependiendo del grado de evolución de la en-
fermedad y de su repercusión sistémica.
Las alteraciones del sistema nervioso autónomo (SNA) predisponen a una
cierta inestabilidad hemodinámica y a la aparición de arritmias. La debilidad
muscular, la hipertonía y las deformaciones esqueléticas pueden limitar la fun-
ción pulmonar. El riesgo de trombosis venosas profundas es elevado, por lo que

se recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. La afectación
bulbar, cuando existe, provoca disfunción de los músculos faríngeos y de la mus-
culatura respiratoria accesoria, favoreciendo la broncoaspiración, por lo que se
aconseja utilizar medidas habituales de profilaxis.
Empleo de relajantes musculares
Relajantes musculares despolarizantes

La despolarización inducida por la succinilcolina provoca incrementos de 0.5 a
1 mEq/L del potasio plasmático. Cuando se produce en los músculos traumatiza-
dos o denervados las elevaciones del potasio pueden ser mucho mayores,6–10
dado que en estas situaciones se desarrollan receptores colinérgicos extrauniona-
les a lo largo de la membrana muscular en respuesta a la falta de estimulación ner-
viosa, por lo que la despolarización de la masa muscular que se produce tras la
administración de succinilcolina puede acompañarse de una gran liberación de
potasio.9 El riesgo de hipercalemia se correlaciona significativamente con el gra-
do y la extensión de la masa muscular afectada y con la antigüedad de la lesión,
considerándose periodos de riesgo de diez días a seis meses para las lesiones neu-
ronales motoras y espinales, de cuatro días a seis meses para las denervaciones
periféricas y riesgo continuo después de los siete días para las neuropatías esta-
blecidas.11
Relajantes musculares no despolarizantes (RMND)

En los pacientes con enfermedades de la neurona motora superior (hemiplejía,
esclerosis múltiple, etc.) se ha observado resistencia12,13 a estos fármacos en la
zona afectada. La causa de este efecto no está clara. La electromiografía (EMG)
y los estudios histológicos muestran una reducción del número de unidades mo-
toras y una regeneración de las unidades que permanecen. Estas ramificaciones
axonales regeneradas producen nuevas uniones neuromusculares y aumentan el
área sensible a la acetilcolina. Con el tiempo, toda la membrana muscular presen-
ta receptores de acetilcolina. Este fenómeno es común en todos los músculos de-
nervados y se denomina quimiosensibilidad extraunional. Se ha especulado que
este fenómeno es el responsable de dicha resistencia, pero no está claro, puesto
que también se produce en las lesiones de la neurona motora inferior;14 sin embar-
go, este tipo de pacientes presentan hipersensibilidad a estos fármacos, la cual se
observa a partir del segundo día de producida la lesión, mientras que la EMG y
los cambios histológicos aparecen dos meses después.
El escaso tiempo transcurrido entre el inicio de la lesión y la resistencia a los
RMND sugiere un efecto directo del SNC sobre la unión neuromuscular. Existi-
ría un balance entre los efectos inhibitorios y los excitatorios; así, dependiendo
del nivel de la lesión puede producirse inhibición o facilitación en respuesta a los

RMND: en las lesiones de la neurona motora superior estaría facilitada la función
de la unión neuromuscular, provocando una resistencia frente a los RMND,
mientras que en las lesiones de neurona motora inferior estaría inhibida, provo-
cando un aumento de la sensibilidad.
Durante la anestesia general el monitoreo de la relajación muscular en la re-
gión afectada puede subestimar la intensidad del bloqueo neuromuscular y con-
ducir a una administración excesiva de RMND.15 La sensibilidad del diafragma
a los RMND es normal, por lo que, a pesar de una respuesta adecuada de la región
afectada, el diafragma estará todavía relajado y produciendo una inadecuada ven-
tilación espontánea.
Dada la gran variabilidad en la respuesta a los RM se aconseja monitorear la
relajación muscular, colocando el neuroestimulador en un grupo muscular sano,
aunque algunos autores16 han observado que también la zona sana puede ser rela-
tivamente resistente a estos fármacos, quizá por un aumento de la regeneración
de los receptores, en comparación con las personas sin patología neurológica. En
principio, el atracurio puede ofrecer mejores resultados dada su rapidez de acción
y su particular eliminación mediante la degradación de Hoffman.
Valoración posoperatoria
Se debe prestar especial atención a la extubación y el posoperatorio inmediato,

pues es frecuente la aparición de insuficiencia respiratoria por la afectación mus-
cular previa y por la exposición prolongada a curarínicos. Es importante realizar
una exploración neurológica temprana para detectar posibles reagudizaciones de
la enfermedad. Si el paciente recibía tratamiento crónico, se reinstaurará lo más
pronto posible. Se debe realizar un control adecuado del dolor para favorecer la
movilización y la fisioterapia respiratoria precoz, que es de vital importancia en

estos pacientes.
ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora, por

afectación de las neuronas motoras inferiores y superiores. La ELA típica se ca-
racteriza por la pérdida progresiva de ambas clases de neuronas, aunque las va-
riantes de la enfermedad afectan a subgrupos específicos. Así, en la parálisis bul-
bar y en la atrofia muscular espinal (o atrofia muscular progresiva) se afectan

sobre todo las neuronas inferiores, mientras que en la parálisis seudobulbar y en
la esclerosis lateral primaria las más afectadas son las superiores. La afectación
de las neuronas motoras periféricas conlleva denervación y atrofia de las fibras
musculares. En las primeras fases de la enfermedad el músculo denervado puede
reinervarse a partir de las terminaciones axonales motoras distales vecinas. A me-
dida que progresa la denervación se producen retracción de los músculos y atrofia
de sus fibras. La peculiar selectividad de la lesión celular deja intactos los siste-
mas sensitivos, los sistemas encargados de la coordinación del movimiento y los
componentes del cerebro implicados en los procesos cognoscitivos. Aunque la
etiología se desconoce, ocasionalmente se observa un componente genético.
También se ha propuesto una etiología viral.
Manifestaciones clínicas
Cuando se afectan las neuronas motoras inferiores lo más característico es la

debilidad y la atrofia. Con el tiempo se afectan la mayoría de los músculos esque-
léticos, incluso los de la lengua, la faringe, la laringe y el tórax. Cuando la dener-
vación inicial afecta predominantemente al bulbo, los primeros síntomas consis-
ten en dificultad para la deglución, la masticación y los movimientos con la cara
y la lengua, pudiendo facilitar la aspiración pulmonar. La muerte suele deberse
a parálisis respiratoria. Cuando existe una importante participación corticomedu-
lar se produce hiperactividad de los reflejos y espasticidad. El SNA puede estar
afectado, manifestándose como hipotensión ortostática y taquicardia en reposo.
Se ha demostrado algún efecto benéfico al evitar la citotoxicidad por glutamato
con la administración de riluzole (RilutekR), pero se ha demostrado una demora
en el requerimiento de terapia ventilatoria de soporte.
Consideraciones anestésicas
El riesgo de broncoaspiración es importante, sobre todo si existe afectación bul-

bar. No existen pruebas de que un anestésico sea mejor que otro.1 Se puede produ-
cir hipercalemia tras la administración de succinilcolina,6–8 por lo que su empleo
se debe limitar a los casos donde se pueda descartar una denervación extensa y
atrofia muscular. Tampoco se debe utilizar succinilcolina ante una CPK eleva-
da.7,9,10 En ocasiones tras la administración del relajante se producen contracturas
similares a las miotonías.
La respuesta a los RMND puede estar exagerada,17 por lo que se recomienda
utilizar los de vida media corta (atracurio, vecuronio y rocuronio) e ir incremen-
tando en pequeñas dosis según se requiera. Con anestesia regional se han descrito
exacerbaciones de la lesión neurológica preexistente,18,19 aunque en la mayoría
de los casos coexistían la presencia de una hernia discal lumbar, tumores espina-
les o problemas relacionados directamente con la técnica anestésica. Sin embar-
go, los estudios20 reportan el uso de anestesia epidural lumbar para intervencio-
nes infraumbilicales, evitando un bloqueo sensitivo superior a T6 (para mantener
una tos eficaz). Consideran que tienen mayor riesgo la anestesia general y la ad-
ministración de RM que la anestesia epidural para intervenciones del abdomen
inferior o de los miembros inferiores.
Enfermedades desmielinizantes
La más frecuente es la esclerosis múltiple, una enfermedad del SNC caracteri-

zada por la aparición aleatoria y diseminada de áreas de desmielinización en los
tractos neuronales corticoespinales. La enfermedad no afecta los nervios periféri-
cos, pero es insidiosa especialmente en los adultos jóvenes. La etiología se desco-
noce. Los estudios epidemiológicos han demostrado que se asocia más con regio-
nes concretas que con grupos étnicos en particular, lo cual hace pensar que
intervienen los factores ambientales. Los virus pueden estar implicados y es posi-
ble que la infección se produzca en huéspedes con una predisposición genética/
inmunitaria. También es posible que exista un factor genético.
Traducen claramente los lugares de desmielinización en el SNC y en la médula

espinal. Los síntomas sensitivos incluyen entumecimiento y parestesias; los sín-
tomas motores incluyen monoparesia o paraparesia espástica; la afectación cere-
belosa se acompaña de ataxia y disartria, y el trastorno visual se produce por neu-
ritis óptica con disminución de la agudeza visual y defectos pupilares a la
reacción con la luz; asimismo, las alteraciones del movimiento ocular incluyen
diplopía y nistagmus, y en la sensibilidad al calor se aprecia un aumento de la
temperatura corporal tan pequeño como 0.5 _F, la cual puede, sin embargo, agra-
var los síntomas.21 No se conoce la causa, pero es probable que el aumento de
temperatura origine un bloqueo completo de la conducción en las fibras desmieli-
nizadas,1 caracterizado por exacerbaciones y remisiones de los síntomas con in-
tervalos impredecibles e inicio variable. Lo más frecuente es que se desarrollen
en pocos días y mejoren en semanas o en meses. Ocasionalmente persisten sínto-
mas residuales durante la remisión. En otros pacientes el curso es más benigno
y se presentan episodios de desmielinización infrecuentes seguidos de remisio-
nes prolongadas o incluso permanentes. Algunos factores, como el estrés emo-
cional (incluido el estrés perioperatorio), las infecciones, la fiebre y los trauma-
tismos, pueden exacerbar los síntomas y convertir las lesiones subclínicas en
lesiones clínicamente evidentes. El embarazo también puede afectar la evolución

de la enfermedad. En comparación con las pacientes no embarazadas, las gestan-
tes sufren menos ataques durante el embarazo; ocurren más en los primeros tres
meses del puerperio y quizá se deben al estrés emocional, el cansancio físico o
las fluctuaciones hormonales. No se ha identificado efecto alguno del embarazo
sobre la incapacidad o sobre la evolución global de la enfermedad.22
Tratamiento
No existe un tratamiento etiológico, pero hay que evitar los factores que pueden
exacerbar los síntomas. El estrés que produce la cirugía puede ser excesivo, por
lo que las intervenciones electivas son escasas.
Tratamiento para detener el proceso de la enfermedad
S Inmunosupresores: se utilizan azatioprina y ciclofosfamida sólo en situa-

ciones muy concretas. La azatioprina tiene una acción antagonista leve so-
bre el bloqueo neuromuscular inducido por los RM,23 mientras que la ciclo-
fosfamida puede actuar como anticolinesterásico y prolongar el bloqueo
neuromuscular.24
S Antiinflamatorios: ACTH y glucocorticoides (efecto antiedematoso y anti-
inflamatorio). Aceleran la recuperación de los ataques agudos y pueden au-
mentar hasta cierto punto el grado de recuperación. No se ha demostrado
que el uso crónico de glucocorticoides resulte útil.
S ACTH: 80 UI/día vía IM durante 7 días, seguido de 40 UI/día durante 7
días.
S Metilprednisolona: 0.5 g/día durante 5 días.
S Otros: potenciación de la inmunidad (interferón) y la plasmaféresis.
Tratamiento sintomático
S Espasticidad y rigidez: baclofén y diazepam. El dantrolene puede produ-

cir una debilidad inaceptable y su uso se reserva para los pacientes que no
pueden deambular. Deprime el músculo esquelético directamente y tam-
bién bloquea la secuencia excitación–contracción. No bloquea la transmi-
sión neuromuscular, pero la respuesta mecánica está deprimida. Potencia
la respuesta a los RMND25 y puede producir hepatopatía.
S Dolor (neuralgias del trigémino y disestesias dolorosas): carbamazepina,
difenilhidantoína o amitriptilina.
S Crisis convulsivas: anticonvulsivantes.
S Labilidad emocional: antidepresivos.
El paciente puede llegar al quirófano por una patología urgente o para resolver
algunas de las complicaciones de la enfermedad (rizotomías, implantación de
electrodos extradurales, cirugía ortopédica, etc.).
Preoperatorio
Es importante prever los efectos que el periodo perioperatorio puede tener en los
síntomas, pues independientemente del tipo de anestesia seleccionada es proba-
ble que se produzca una reagudización.1 Se han implicado tanto la cirugía como
la anestesia; sin embargo, sólo se obtuvo evidencia cuando se presentó fiebre.26
El curso impredecible de la enfermedad puede originar una asociación incorrecta
entre una reagudización y el periodo perioperatorio. Si la intervención es progra-
mada se aconseja realizarla en el periodo de remisión y con el paciente afebril.
Cuando el paciente está en tratamiento con corticoides se debe suplementar con
hidrocortisona en dosis de 100 mg por vía IV cada 4 a 6 h.27
Efectos secundarios del tratamiento en la esclerosis múltiple
Toxicidad general. Riesgo anestésico

a. Glucocorticoides:
S Intolerancia gástrica – riesgo de infección.
S Depresión inmunitaria – insuficiencia suprarrenal.
S Hiperglucemia – alteración de la cicatrización.
b. Inmunosupresores:
S Trombocitopenia – alteraciones del bloqueo neuromuscular.
S Granulopenia – riesgo de infección.
S Alteraciones hepáticas.
Hay que evitar los anticolinérgicos en la premedicación, debido a su capacidad

para aumentar la temperatura corporal.28 Las benzodiazepinas y los opiáceos se
pueden utilizar con un amplio margen de seguridad.
Transoperatorio
La anestesia general no produce efectos adversos. No hay evidencia para reco-

mendar anestesia intravenosa o inhalada.1 Hay estudios contradictorios de la res-
puesta a los RMND. Puede existir bloqueo prolongado si existe debilidad y atro-
fia muscular, pero también se ha observado resistencia al efecto de estos
fármacos.29
Los pacientes más afectados por la enfermedad pueden presentar hipercalemia

tras la administración de succinilcolina;7,9 si el paciente se encuentra en remisión
o con una sintomatología moderada, su uso no está contraindicado.
La anestesia regional en estos enfermos es controvertida. La punción lumbar
sola no afecta el curso de la enfermedad, pero tradicionalmente las enfermedades
neurológicas se han considerado como una contraindicación absoluta para la rea-
lización de las técnicas regionales. La anestesia espinal se ha visto implicada en
reagudizaciones,30 aunque su relación con la técnica anestésica no está muy cla-
ra;21 sin embargo, no hay casos descritos tras la anestesia epidural o bloqueos de
los nervios periféricos.31 Bader32 publicó su experiencia con la administración de
anestesia epidural obstétrica y no encontró un mayor índice de recaídas cuando
la comparó con pacientes que sólo habían recibido infiltración local. Sin embar-
go, todas las pacientes que presentaron una recaída habían recibido concentracio-
nes de bupivacaína mayores de 0.25%, lo cual indica que las altas concentracio-
nes durante periodos prolongados pueden tener efectos adversos relacionados
con las recaídas.
El mecanismo mediante el cual la anestesia espinal puede inducir exacerbacio-
nes no se conoce, pero se cree que la desmielinización del tejido neural predispo-
ne a la médula a la neurotoxicidad de los anestésicos locales.21 La barrera hemato-
encefálica puede ser más permeable a estos fármacos, por lo que la dosis tóxica
puede ser menor que en los pacientes sanos. La anestesia epidural quizá tiene me-
nos riesgo, porque la concentración del fármaco en la sustancia blanca de la mé-
dula es tres o cuatro veces menor.33 Esta ventaja disminuye cuando el fármaco
se administra de manera repetida o continua, como ocurre durante el parto.21
Así, algunos autores34 aconsejan evitar estas técnicas en pacientes con enfer-
medad del SNC evidente, pues no se conocen sus efectos a largo plazo; incluso
Bromage35 alega que el anestesiólogo debe evitar cualquier implicación en un li-
tigio por demanda si se desarrollara una exacerbación natural de la enfermedad
después de la intervención. Por el contrario, en otros estudios31,36 no se ha encon-
trado exacerbación de los síntomas tras la anestesia regional (epidural e intradu-
ral) y postulan que su incidencia no es mayor que la habitual. Leigh37 sugirió que
en algunos pacientes con importante debilidad muscular estas técnicas podrían
resultar beneficiosas, puesto que la anestesia general con RM puede dificultar la
desconexión de la ventilación mecánica. Además, la anestesia regional puede
proveer unas condiciones quirúrgicas adecuadas con escasa repercusión en la
mecánica ventilatoria y permitir el control del dolor posoperatorio, que es de gran
importancia para facilitar la fisioterapia respiratoria.
Por lo tanto, y dado que faltan estudios controlados para poder llegar a una
conclusión, cada caso clínico particular debe ser discutido mediante el análisis
de las ventajas y desventajas de cada técnica. Actualmente no existe una contrain-
dicación absoluta para realizar una anestesia espinal,27 pero se aconseja utilizar
dosis menores que las habituales y evitar técnicas que incluyan grandes dosis de
anestésicos (p. ej., la anestesia regional intravenosa).28 Dado que los opiáceos no
son neurotóxicos su empleo está más indicado en estos pacientes que el de anesté-
sicos locales.
Posoperatorio
Se debe realizar una evaluación neurológica para detectar precozmente una recaí-
da e iniciar un tratamiento precoz, aunque una recaída, por sí misma, no empeora
el pronóstico.27 Es importante reconocer y tratar precozmente cualquier aumento
de la temperatura.
Siringomielia
La siringomielia es una mielopatía progresiva caracterizada por la presencia de

una cavidad en la parte central de la médula espinal. Puede ser idiopática o secun-
daria a traumatismos, tumores intramedulares primarios, compresión extrínseca
con necrosis central de la médula espinal, aracnoiditis, hematomielia o mielitis
necrótica. La siringomielia por alteración en el desarrollo suele iniciarse en la
parte media de la médula cervical, extendiéndose hacia el bulbo raquídeo o hasta
la médula lumbar.
Con frecuencia la cavidad tiene una localización excéntrica y produce signos
unilaterales. Muchos casos se asocian con alteraciones craneovertebrales, princi-
palmente la malformación de Arnold–Chiari.
Los signos clínicos corresponden a un síndrome medular central con afectación
de la médula cervical superior. Se produce pérdida sensitiva, habitualmente de
tipo disociado (pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa con conservación de

la sensibilidad táctil y vibratoria), en la nuca, los hombros y la parte superior de
los brazos, extendiéndose hasta las manos, así como xifoescoliosis dorsal, debida
a la debilidad de la musculatura paravertebral.
La siringobulbia se produce por extensión de la cavidad hacia el bulbo —rara
vez a la protuberancia— que produce parálisis del paladar y de las cuerdas voca-
les, disartria, nistagmus, mareos episódicos, debilidad en la lengua y síndrome
de Horner.
Tratamiento
Las técnicas quirúrgicas aportan un beneficio limitado. El abordaje depende de
la presencia o ausencia de una malformación de Arnold–Chiari asociada.38 Si
existe una malformación de Arnold–Chiari, se descomprime la cavidad; si per-

siste el deterioro o si no se acompaña de malformación de Arnold–Chiari, se pue-
de intentar una siringostomía (drenaje de la cavidad de la siringomielia hacia el
espacio del líquido cefalorraquídeo circundante). Otra posibilidad es establecer
una derivación siringoperitoneal o realizar una sección del filum terminale (si la
cavidad se extiende distalmente hasta el cono medular).
La selección de la técnica anestésica no está influida por la enfermedad, aunque

algunos autores11 aconsejan evitar los bloqueos regionales. La administración de
succinilcolina puede producir hipercalemia y la coexistencia de debilidad mus-
cular puede estar asociada con una respuesta exagerada a los RMND.8 Puede
existir una alteración de la regulación de la temperatura, por lo que ésta debe mo-
nitorearse. Se debe tener especial cuidado durante la extubación, puesto que los
reflejos protectores de la vía aérea pueden estar disminuidos.
Algunas de las técnicas quirúrgicas se realizan en posición sedente y se debe-
rán adoptar las medidas habituales para la prevención y el monitoreo del embolis-
mo gaseoso.
ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS

BASALES (SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL)
Incluyen la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington, la corea de Syden-

ham y la tortícolis espasmódica, y todas tienen síntomas similares: corea, atetosis
y distonía; las consideraciones anestésicas son similares.
Enfermedad de Parkinson
Es una enfermedad degenerativa del SNC, caracterizada por la destrucción de las

fibras dopaminérgicas de los ganglios basales que se proyectan desde la sustancia
negra hasta el núcleo estriado. La dopamina es un neurotransmisor que actúa in-
hibiendo las neuronas que controlan el sistema motor extrapiramidal. La acetil-
colina tiene un efecto de excitación; por lo tanto, la depleción de dopamina
produce una disminución de la inhibición del sistema extrapiramidal y una libera-
ción de función de la acetilcolina.
La etiología se desconoce. Los factores genéticos y los agentes virales no pare-
cen ser importantes; en cambio, parece que los factores ambientales desempeñan
un papel preponderante. Se ha observado que ciertas toxinas exógenas en indivi-
duos drogadictos producen parkinsonismo al destruir selectivamente las células

de la sustancia negra.
Debido a su etiología incierta se la denomina enfermedad de Parkinson idiopá-
tica, para diferenciarla del parkinsonismo secundario por fármacos (fenotiacinas,
reserpina, butirofenonas, haloperidol y dehidrobenzoperidol), traumatismos cra-
neales (como los golpes repetidos que sufren los boxeadores), intoxicaciones por
monóxido de carbono o manganeso y encefalitis.
Los síntomas más característicos son temblor, rigidez —que predomina en los
músculos flexores del cuello, el tronco y las extremidades— y bradicinesia, que se
presenta con lentitud o escasez de movimientos que afecta a los músculos faciales
de la expresión, los músculos de la masticación (disfagia), del habla (disartria), de
la deglución voluntaria y de los músculos del tronco y las extremidades. También
existen trastornos de la función respiratoria. La musculatura de la vía aérea supe-
rior puede verse afectada,39 originando un cuadro respiratorio obstructivo que,
junto a la disfagia, la excesiva salivación y la mala colaboración en la fisioterapia
respiratoria, origina frecuentes complicaciones pulmonares, de las cuales la neu-
monía por aspiración es la causa más común de muerte. La rigidez de la pared torá-
cica y la hipocinesia pueden ocasionar un patrón de afectación respiratoria restric-
tivo.40 Se ha descrito una disminución del volumen de reserva y de la capacidad
vital, y un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional que
se correlaciona con el grado de afectación general.41 También suele observarse
una obstrucción crónica de la vía aérea debida a la hiperreactividad parasimpáti-
ca. Asimismo, aparecen manifestaciones de alteración del SNA, por ejemplo hi-
potensión postural,42 salivación y modificación del control respiratorio.
Tratamiento médico
Es sintomático. Su objetivo es restablecer el equilibrio entre la dopamina y la ace-

tilcolina.
Anticolinérgicos
Son útiles, sobre todo para el temblor. Se utilizan trihexifenidilo (ArtaneR), ben-
zotropina (CogentínR), biperidén (AkinetónR) y prociclidina.
Aumento de dopamina
Levodopa
La dopamina exógena no atraviesa la barrera hematoencefálica, pero sí lo hace
su precursor inmediato (levodopa), que se convierte en el SNC en dopamina me-
diante la enzima decarboxilasa. Se administra en combinación con un inhibidor
extracerebral de la enzima carbidopa (SinemetR) o benserazida (MadopaR), que

impide la destrucción de la levodopa en la sangre y en los tejidos periféricos. La
asociación permite utilizar dosis menores y reducir la incidencia de efectos se-
cundarios de la dopamina a nivel periférico. Con el tiempo se reduce la ventana
terapéutica entre las dosis eficaces y las capaces de producir discinesia, produ-
ciéndose los llamados fenómenos on/off, donde se alternan rápidamente los sig-
nos de la enfermedad (tratamiento insuficiente) con los signos de sobredosis de
fármacos (movimientos coreicos y distónicos). El tratamiento es difícil. En oca-
siones es útil administrar cantidades menores de levodopa con mayor frecuencia
o utilizar un preparado de liberación lenta.
Los efectos secundarios incluyen:
a. Cardiovasculares: la dopamina que se produce a partir de la levodopa puede
estimular los receptores betaadrenérgicos (aumento de la contractilidad, la
frecuencia y la irritabilidad cardiaca); con dosis elevadas se puede producir
vasoconstricción periférica al activar los receptores alfaadrenérgicos (ex-
plica las crisis hipertensivas que aparecen en casos de sobredosificación o
intentos de suicidio), mientras que los niveles bajos de dopamina incremen-
tan el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la excreción
de sodio. La liberación de renina también se reduce. Como resultado de es-
tos efectos renales, el volumen intravascular puede estar disminuido y la ac-
tividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona disminuida, por lo
que es frecuente la hipotensión ortostática. A este efecto también contribu-
ye el descenso de producción de noradrenalina en las terminaciones nervio-
sas del sistema simpático, debido a una retroalimentación negativa. Ade-
más, la dopamina desplaza a la noradrenalina de muchos lugares y, debido
a su débil acción presora, es menos capaz de mantener la presión arterial.
b. Gastrointestinales: náuseas y vómitos.
c. Neurológicos: síntomas psiquiátricos, agitación, confusión, depresión, psi-
cosis y discinesias.
Agonistas dopaminérgicos de acción directa

Incluyen la bromocriptina (ParlodelR), la pergolida y la lisurida. Son de segunda
elección por orden de eficacia. Los efectos secundarios son similares a los de la
levodopa.
Inhibidores de la enzima monoaminooxidasa B

(IMAO–B) (selegilina)
Esta enzima previene la degradación de la dopamina y tiene escaso o nulo efecto
sobre la adrenalina y la noradrenalina. Esta acción “selectiva” en sólo una enzima
minimiza el riesgo de aparición de crisis hipertensivas de los IMAO no selecti-
vos.
Amantadina
Libera dopamina en las terminaciones presinápticas. Los efectos colaterales in-
cluyen retención urinaria y edema secundario, depresión y estado confusional
agudo. Tratamiento quirúrgico: cirugía estereotáxica.
Es una enfermedad importante desde el punto de vista anestésico, porque la anes-
tesia geriátrica cada vez es más frecuente y es en los ancianos donde prevalece
la enfermedad. Se sabe que la anestesia general se asocia con cambios en la activi-
dad dopaminérgica, pero no se conoce su implicación a nivel práctico, por lo que
el manejo anestésico se basa fundamentalmente en el conocimiento del estado
general del paciente, del tratamiento y de sus efectos secundarios.1,20 No existe
contraindicación absoluta para algún tipo de técnica anestésica.
Preoperatorio
La levodopa se debe mantener en el periodo perioperatorio. La vida media de eli-
minación es corta, por lo que la interrupción del tratamiento más de 6 a 12 h puede
ocasionar un cuadro de rigidez43 que puede interferir con una adecuada ventila-
ción. También se han descrito episodios de temblor en pacientes sometidos a
anestesia regional44 por retraso en la administración del fármaco, por lo que se
recomienda la administración de levodopa oral la mañana de la cirugía a la hora
habitual y repetirla durante la cirugía si la intervención es lo suficientemente lar-
ga. Esta coordinación proveerá la máxima protección transoperatoria y posope-
ratoria de exacerbaciones de la enfermedad. Por otra parte, la suspensión brusca
de levodopa puede desencadenar el síndrome neuroléptico maligno.
Además, estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer laringoespasmo,45
cuya incidencia disminuye si se administra la medicación en el periodo periope-
ratorio. No se recomienda el uso de fármacos que puedan provocar síntomas ex-

trapiramidales, como los colinérgicos y los bloqueadores dopaminérgicos (feno-
tiacinas, butirofenonas y metoclopramida).
Los agentes anticolinérgicos pueden reducir las secreciones y los anticolinér-
gicos broncodilatadores (ipratropio) pueden disminuir la obstrucción de la vía
aérea por el exceso de actividad parasimpática. Se deben utilizar anticolinérgicos
de acción central (atropina) en lugar de los que no atraviesan la barrera hematoen-
cefálica (glicopirrolato).
Anestesia general
La disminución del volumen intravascular, la depleción de los depósitos de nora-
drenalina y la alteración del SNA pueden manifestarse como hipotensión durante
la inducción. Se recomienda una inducción suave y euvolemia. Si se requieren

vasoconstrictores, se deben utilizar los de acción directa (fenilefrina).
Tras la administración de opioides, óxido nitroso y ketamina se han descrito
trastornos del movimiento (temblores y rigidez).46 Los pacientes con enfermedad
de Parkinson han presentado rigidez muscular posoperatoria47,48 tras el empleo
de fentanilo, droperidol y sufentanilo. Incluso en pacientes sanos se ha descrito
rigidez posoperatoria generalizada tras dosis moderadas o altas de fentanilo, su-
fentanilo o fentanilo–droperidol. Muravchick49 reportó un caso de rigidez mus-
cular severa y prolongada durante el despertar de una anestesia general sin com-
plicaciones y que posteriormente desarrolló Parkinson clásico.
Probablemente dicha rigidez inducida por opioides sea de origen central por
inhibición de la liberación de dopamina. Esta hipótesis es consistente con la ob-
servación de que los pacientes con parkinsonismo están más predispuestos a este
efecto secundario de los narcóticos y de que es de tres a cuatro veces más frecuen-
te en los ancianos, una subpoblación que se sabe que experimenta un compromiso
progresivo de la actividad dopaminérgica aun en ausencia de síntomas. A pesar
de que esta posibilidad existe, desde el punto de vista práctico, el uso de opioides
en estos enfermos debe ser igual que en los pacientes sanos. La rigidez se ha rela-
cionado con el receptor mu de los opiáceos, que tienen la capacidad de desencade-
narla. La posibilidad de que los agonistas kappa (pentazocina) tengan menos
efecto a este nivel puede convertirlos en agentes de elección; sin embargo, pre-
sentan otros efectos secundarios que se pueden contrarrestar en los ancianos.50
Se ha cuestionado el uso de ketamina por su capacidad para provocar una res-
puesta exagerada del sistema nervioso simpático.50 Sin embargo, se ha utilizado
con éxito y se considera como una alternativa válida en pacientes con manifesta-
ciones severas de la enfermedad, con deformaciones musculosqueléticas impor-
tantes que prevean una intubación difícil y con disfunción faríngea que potencie
el riesgo de aspiraciones.51
A diferencia de los opioides, los anestésicos que se inhalan pueden incremen-
tar la concentración de dopamina extracelular cerebral. El transporte de dopami-
na por parte de los sinaptosomas está disminuido durante la exposición a halotano
e isoflurano y después de ella,52 por lo que se produce un descenso de la transmi-
sión dopaminérgica, una acumulación de dopamina extracelular por bloqueo de
receptores dopaminérgicos y un descenso de la liberación y recaptación de dopa-
mina.
Debido a la susceptibilidad de estos pacientes para presentar arritmias, no de-
berían utilizarse agentes que aumenten la irritabilidad del miocardio frente a las
catecolaminas, por ejemplo el halotano,53 aunque a partir del empleo de los inhi-
bidores de la decocarboxilasa este hecho tiene menor importancia.
No hay casos descritos de respuesta anormal a los RMND. Sin embargo, existe
el reporte de un paciente54 que desarrolló hipercalemia tras la administración de
succinilcolina, aunque no está claro si el paciente tenía una denervación perifé-

rica concomitante. Según otras series, parece que la respuesta a la succinilcolina
en esta enfermedad es normal.55
Anestesia regional
Se recomienda44 anestesia regional con base en un diagnóstico y tratamiento pre-

coces de reagudización. Se piensa que el efecto relajante muscular de algunos
anestésicos generales y de los propios RM puede enmascarar los miopotenciales
en el ECG a causa del temblor, que puede ser el primer signo de exacerbación.
La intolerancia de la vía oral asociada al posoperatorio pudiera impedir el rei-
nicio temprano y eficaz de la medicación oral. En los pacientes con temblor im-
portante se ha recomendado56 para la sedación durante las técnicas locorregiona-
les el empleo de difenhidramina (BenadrylR), que es un antihistamínico H1 con
actividad anticolinérgica central que produce sedación y controla el temblor de
forma muy eficaz.
Posoperatorio
La reinstauración del tratamiento habitual del paciente debe realizarse lo antes

posible. La ausencia de medicación durante un periodo considerable se debe ins-
taurar de un modo gradual, para evitar la aparición de efectos secundarios.
La presencia de íleo paralítico constituye un problema para los pacientes con
enfermedad severa. La medicación disponible vía parenteral (difenhidramina y
benzotropina) no es suficiente en los estadios avanzados. Las formas parenterales
de la levodopa sólo están disponibles de forma experimental. Este fármaco se ab-
sorbe en la porción proximal del intestino delgado, por lo que su administración
en forma de supositorio no es eficaz. Para el tratamiento de los vómitos se deben
utilizar bloqueadores dopaminérgicos periféricos, como la domperidona (Moti-

liumR), ya que los que actúan a nivel central pueden empeorar los síntomas,57
o bien fármacos antiserotoninérgicos (bloqueadores específicos de los receptores
de serotonina de la zona quimiorreceptora activadora).
Cirugía estereotáxica
Se realiza en pacientes con enfermedad severa en los que el tratamiento médico

no es eficaz. Consiste en la provocación de lesiones focales localizadas en estruc-
turas centrales del cerebro (tálamo ventrolateral o el globo pálido contralateral
al lado de donde aparecen los síntomas principales). El procedimiento se realiza
con anestesia local y sedación consciente, pues se requiere monitorear el temblor.
Hay controversia en la literatura58,59 con respecto al uso del propofol, pues se

habla de efectos antiparkinsonianos; es por ello que no resultaría útil en la seda-
ción de estos pacientes, ya que inhibiría el temblor. Por otro lado, se habla de que
tiene un mecanismo de inhibición de los receptores dopaminérgicos tipo 2, lo
cual ocasiona los movimientos involuntarios observados durante la inducción.
ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS Y LOS MÚSCULOS
Neuropatías periféricas
Neuropatía es el término utilizado para definir la afección del sistema nervioso

periférico (SNP). Se debe diferenciar si el compromiso del SNP corresponde a
una polineuropatía (compromiso difuso de múltiples nervios) o a la afección de
uno o más nervios de manera individual (mononeuropatía o mononeuropatía
múltiple). Según su evolución, las neuropatías se clasifican en:
S Agudas: hasta cuatro semanas (síndrome de Guillain–Barré, porfiria y dif-

teria).
S Subagudas: de cuatro a ocho semanas (neuropatías tóxicas, carenciales y
autoinmunitarias).
S Crónicas: más de ocho semanas (diabetes, alcoholismo, paraneoplásicas o
paraproteinémicas).
S Recurrentes: las que tienen una evolución de brote–remisión (polineuropa-
tía inflamatoria desmielinizante crónica —CIDP, por sus siglas en inglés).
Otra característica que se debe considerar en las neuropatías es el tipo de fibra

afectada: motora, sensitiva, autonómica o mixta. Se debe tomar en cuenta la dis-
tribución del nervio afectado (simétrica, asimétrica, proximal o distal).60
Existen reportes en la literatura61–65 que mencionan la asociación entre la en-
fermedad del nervio periférico y el uso de relajantes musculares en pacientes con
neuropatía y denervación activa.
Para entender un poco cómo contribuyen los relajantes musculares en las en-
fermedades del nervio y del músculo existe un principio básico en farmacología,
el cual sugiere que, al disminuir la exposición a un agonista en la unión neuro-
muscular, existe una respuesta postsináptica de regulación a la alta (up–regula-
tion: un aumento en el número de receptores). Por el contrario, al aumentar la ex-
posición de un agonista, la respuesta postsináptica consiste en disminuir el
número de receptores (down–regulation).66 Sin embargo, el receptor nicotínico
de la acetilcolina tiene dos formas: la madura y la fetal;67 se ha visto que en esta-
dos de denervación funcional o quirúrgica la fetal se encuentra aumentada en

otros sitios de unión neuromuscular. Al igual que la forma madura del receptor
nicotínico, existe una isoforma inmadura del canal de sodio que se expresa en la
membrana muscular. Lo anterior tiene implicaciones clínicas en las enfermeda-
des neuromusculares, ya que los receptores para acetilcolina de tipo fetal son re-
sistentes a los relajantes neuromusculares no despolarizantes y más sensibles a
la succinilcolina. Del mismo modo, la disminución en la expresión postsináptica
de los receptores nicotínicos de acetilcolina provoca una mayor resistencia a los
relajantes musculares despolarizantes y una mayor sensibilidad a los no despola-
rizantes.68 En síntesis, los relajantes musculares pueden contribuir en la fisiopa-
tología de la enfermedad neuromuscular. Su uso está en relación directa con el
tipo de enfermedad neuromuscular y con el grado de afección que presenta ésta
a nivel del nervio periférico, de la placa neuromuscular o del músculo propiamen-
te dicho.
El prototipo de polineuropatía es el síndrome de Guillain–Barré, que es la cau-
sa más común de parálisis flácida. El cuadro clínico clásico incluye parestesias
ascendentes (pies–manos), seguido de debilidad simétrica y progresiva de los
músculos distales de los miembros inferiores y un compromiso de los miembros
superiores y los músculos respiratorios. En casos graves el compromiso de los
músculos respiratorios obliga al empleo de asistencia mecánica ventilatoria
(30% de los pacientes). La disfunción autonómica es directamente proporcional
a la debilidad.
La fisiopatología consiste en la destrucción de la vaina de mielina y en ocasio-
nes la degeneración axonal secundaria como resultado de un proceso inmunitario
que ocasiona un bloqueo de la conducción. Las manifestaciones más frecuentes
son taquicardia sinusal, hipertensión intermitente o paroxística, hipotensión y
arritmias vagales (bradicardia, bloqueo auriculoventricular y asistolia), compro-
miso de los nervios craneales, donde la parálisis facial bilateral es la más frecuen-
te (50%), seguida de los trastornos de la deglución (20 a 30%) y las alteraciones

de los nervios oculomotores (5 a 10%).69
Es común el uso de relajantes musculares en el paciente con síndrome de Gui-
llain–Barré en algún momento de su evolución. Se ha reportado que estos pacien-
tes tienen una respuesta anormal a los relajantes musculares como consecuencia
de un aumento en los receptores de acetilcolina, resultado de la denervación. Asi-
mismo, tienen mayor susceptibilidad a desarrollar y presentar manifestaciones
clínicas por hipercalemia con el uso de succinilcolina.70–73 Igualmente, la res-
puesta a los RMND en dosis convencionales puede ser más resistente o más sen-
sible.74
Las consideraciones desde el punto de vista neuroanestésico para el uso de re-
lajantes musculares deberán ser tomadas en cuenta en función de la gravedad de
la enfermedad, enfocándose principalmente en la falla ventilatoria y autonómica.
Neuropatía del paciente crítico
La neuropatía del paciente en estado crítico es un tipo de polineuropatía aguda

de predominio motor y principalmente con afección axonal, la cual se ve exacer-
bada por diversos factores, como infección, falla multiorgánica y fármacos (ami-
noglucósidos, midazolam y relajantes musculares, como pancuronio o vecuro-
nio).75,76 El mecanismo mediante el cual se establece la polineuropatía está
condicionado por una alteración en la microcirculación de los nervios periféri-
cos, además de todas las sustancias liberadas en la respuesta inflamatoria que dan
lugar a un edema del endoneuro, hipoxia, desmielinización y degeneración axo-
nal (principalmente motora), que puede ser primaria o secundaria.77 La polineu-
ropatía se desarrolla entre los primeros dos a cinco días en 85 a 95% de los pacien-
tes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos en estado crítico. La
presentación clínica se caracteriza por una cuadriparesia o cuadriplejía sin afec-
ción de los nervios craneales. En estos pacientes es habitual el uso de relajantes
musculares, por lo que se deben valorar las indicaciones precisas, las dosis y el
tiempo de vida media, con la finalidad de disminuir al máximo el riesgo de una
debilidad neuromuscular prolongada.78–80
Neuropatías periféricas hereditarias
En algunas neuropatías ya están determinados el gen y el patrón de herencia. Las

formas con herencia autosómica recesiva muestran un compromiso precoz y más
severo, mientras que las autosómicas dominantes son de presentación tardía y de
evolución lenta. Las alteraciones del sistema nervioso periférico en este tipo de
neuropatías hereditarias están determinadas genéticamente, por lo que la altera-
ción se encuentra a diversos niveles —desde el molecular hasta el anatómico y
funcional.81,82 El uso de relajantes musculares afecta más acentuadamente, y en
algunos casos con mayor efecto de duración de los relajantes musculares, a los
pacientes con enfermedad de Charcot–Marie–Tooth y de Déjerine–Sottas.83,84
Síndrome miasténico o de Lambert–Eaton
Es un trastorno presináptico de la unión neuromuscular que en 60% de los casos

se presenta como síndrome paraneoplásico y generalmente se asocia con cáncer
de pulmón de células pequeñas. La debilidad muscular predomina en las porcio-
nes proximales de las extremidades inferiores y puede afectar otros grupos mus-
culares, principalmente los oculares. La falla ventilatoria es poco frecuente y las
alteraciones autonómicas se caracterizan por resequedad de las mucosas oral y
ocular, visión borrosa, impotencia, constipación, anhidrosis o hipotensión ortos-

tática. La característica electroneuromiográfica es la de un electroincremento en
más de 100% posterior a la estimulación a una frecuencia alta o un esfuerzo má-
ximo. En un subgrupo de pacientes el síndrome de Lambert–Eaton se relaciona
con degeneración cerebelosa —este síndrome paraneoplásico o no se asocia con
anticuerpos dirigidos a los canales de calcio dependientes de voltaje del tipo P/Q.
Se sabe que existe una disminución en la liberación de acetilcolina en la neurona
presináptica como consecuencia del bloqueo de los anticuerpos en los canales de
calcio dependientes de voltaje; sin embargo, se desconoce si el receptor colinér-
gico postsináptico también se afecta.85–87
Los pacientes con este síndrome son muy sensibles tanto a los relajantes mus-
culares despolarizantes como a los no despolarizantes. Si el paciente recibe algún
tipo de relajante muscular, la debilidad o parálisis muscular puede durar días y
no puede ser antagonizada con anticolinesterásicos.87–90 Se recomienda evitar en
lo posible el uso de relajantes musculares y optar por la anestesia regional. Al
igual que en la miastenia gravis, se deben evitar los medicamentos que empeoren
la transmisión neuromuscular.
Distrofia muscular
Las distrofias musculares son enfermedades degenerativas primarias del múscu-

lo esquelético que tienen una base genética. El término distrofia se debe reservar
para las enfermedades musculares degenerativas puras de tipo hereditario; para
designar las enfermedades musculares benignas y relativamente no progresivas
se debe utilizar el término miopatía. En los últimos 50 años se han descrito nume-
rosos síndromes, lo cual ha orillado a cambiar la clasificación de las distrofias
musculares de acuerdo con el sitio del trastorno genético. Desde 1986, con el des-
cubrimiento del gen de la distrofina, la comprensión de estas enfermedades se ha

ampliado.91,92 La enfermedad afecta propiamente al músculo, respetando el cir-
cuito neuronal; sin embargo, la mayoría de estos padecimientos involucran el
miocardio, por lo que se deben tomar ciertas consideraciones en el manejo anes-
tésico de estos pacientes (hay que tener mucho cuidado en el manejo ventilatorio
y hay que evitar la succinilcolina; los RMND merecen particular atención en lo
que respecta a la dosis y monitoreo; los anestésicos volátiles se asocian con hiper-
termia maligna y rabdomiólisis).
La distrofia muscular de Duchenne es la más frecuente; afecta a cerca de 1 de
cada 3 300 hombres. El trastorno recesivo ligado al cromosoma X causa destruc-
ción progresiva del músculo y se asocia con la ausencia de distrofina, una proteí-
na muscular. El gen responsable se localiza en el brazo corto del cromosoma X
en el locus Xp21. La distrofina desempeña un papel importante en el acopla-
miento de los receptores de acetilcolina de la membrana postsináptica; los pa-

cientes con esta distrofia tienen un mayor número de receptores del fenotipo fetal.
De igual forma, la distrofina tiene un efecto modulador directo sobre los canales
iónicos,93,94 por lo que el uso de relajantes musculares debe ser utilizado con cui-
dado y de preferencia bajo monitoreo, ya que pueden agravar la debilidad muscu-
lar y prolongarla más de lo esperado.95–97 La succinilcolina tiene mayor riesgo
de provocar hipertermia maligna, hipercalemia o rabdomiólisis en estos pacien-
tes.98,99
La distrofia de Becker se presenta en 1 de cada 18 000 hombres nacidos vivos.
Esta distrofia está muy relacionada con la de Duchenne, ya que en la misma ma-
nera se afecta la distrofina, también ligada al cromosoma X; no obstante, a dife-
rencia de la distrofia de Duchenne, donde hay una ausencia de distrofina, la alte-
ración de la distrofia en ésta es más cualitativa y en menor cantidad cuantitativa.
El inicio de la enfermedad ocurre en promedio a los 12 años de edad con un rango
de 1 a 70 años; la progresión es lenta y la muerte generalmente ocurre por falla
ventilatoria o cardiaca.100 El riesgo del uso de relajantes musculares es similar a
los casos de distrofia muscular de Duchenne, donde los relajantes musculares, en
especial la succinilcolina, pueden agravar la debilidad muscular y principalmente
la de los músculos ventilatorios o del miocardio.101–103
Otras distrofias musculares
Existe otro tipo de distrofias cuyas manifestaciones son más localizadas y afectan
a grupos musculares particulares:
S Distrofia de Emery–Dreifuss: está ligada al cromosoma Xq28 y la proteína

deficitaria es la emerina; tiene inicio en la infancia con una evolución relati-
vamente benigna, afecta la musculatura humeroperonea y cervical, y en su
evolución se extiende a la musculatura proximal de los miembros, además
de ocasionar trastornos de la conducción cardiaca.
S Distrofia de cinturas: existen distintos genes involucrados en este tipo de
distrofias y diverso patrón de herencia (autosómico dominante, recesivo y
esporádico). Se afectan los músculos de la cintura pélvica y escapular sin
compromiso de la musculatura facial. La debilidad muscular y la atrofia
pueden manifestarse en la infancia tardía o a comienzos de la etapa adulta.
El compromiso cardiaco es poco frecuente y no hay retraso mental.
S Distrofia facioescapulohumeral: es de transmisión autosómica dominante,
cuyo defecto genético está en el cromosoma 4q35. Inicia entre los 6 y los
20 años de edad y afecta, como su nombre lo dice, la musculatura facial y
de la cintura pélvica y humeral. Las formas de presentación en edades más
tempranas son más severas y los pacientes quedan confinados a silla de rue-
das alrededor de los 10 años de edad.
S Distrofia oculofaríngea: es una enfermedad autosómica dominante que in-
volucra el cromosoma 14q11, a causa de una repetición anormal del trinu-
cleótido (GCG). Su presentación ocurre entre los 30 y los 45 años de edad
y se caracteriza por ptosis palpebral de lento progreso, disfagia y disfonía.
En este tipo de distrofias no existe una opinión generalmente aceptada sobre las
indicaciones o contraindicaciones precisas del uso de los relajantes musculares;
la respuesta parece ser normal principalmente en las etapas iniciales de la enfer-
medad, cuando aún no existe compromiso de mayores grupos musculares. Sin
embargo, se debe tener mucha precaución con la succinilcolina, debido a un ma-
yor riesgo de hipercalemia, rabdomiólisis e hipertermia.104–106
Miotonías
Miotonía es el término descriptivo utilizado para definir una condición clínica
donde existe una relajación anormal del músculo esquelético posterior a una con-
tracción. Desde el punto de vista electromiográfico, las descargas miotónicas tie-
nen un sonido característico, que es similar al generado por el motor de una moto-
cicleta y es provocado por la tendencia de los potenciales de acción muscular a
aumentar y disminuir en amplitud y frecuencia. La miotonía es resultado de una
alteración intrínseca del músculo más que de la motoneurona o de la unión neuro-
muscular, y es causada por anormalidades genéticas a nivel de los diversos cana-
les iónicos, como es el caso de la miotonía congénita, cuya alteración se encuen-
tra en el gen que codifica para el canal del cloro en el cromosoma 7. En la
paramiotonía congénita está alterado el gen del canal iónico del sodio, que codifi-
ca el cromosoma 17 en el caso de la distrofia miotónica o enfermedad de Steiner,
cuyo gen se localiza en el cromosoma 19q13 y el cual codifica la miotonina prote-
incinasa.
Entre las complicaciones anestésicas en los pacientes con distrofia miotónica
están el aumento en la sensibilidad a los anestésicos y a los relajantes musculares,
así como las afecciones cardiopulmonares. La exacerbación de la miotonía se
puede presentar con bajas temperaturas corporales y con los relajantes muscula-
res despolarizantes; se recomienda el uso de los RMND de duración corta o inter-
media (atracurio, vecuronio y mivacurio).107–115
En síntesis, en relación con las enfermedades neuromusculares y el uso de re-
lajantes musculares se deben tomar las siguientes consideraciones:
De preferencia usar relajantes musculares no despolarizantes.
a. Utilizarlos en ciertas condiciones y en algunos casos evitar los relajantes
musculares despolarizantes.
b. Usar los relajantes musculares de acción corta o intermedia, así como dosis
bajas de los mismos durante tiempos no prolongados.
c. Tener en cuenta ciertos factores de riesgo que agraven la enfermedad neuro-
muscular: falla multiorgánica, hipertermia, medicamentos (esteroides,
aminoglucósidos, tetraciclinas, clindamicina, quinidina, procainamida, be-
tabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio, furosemida, magne-
sio y agentes anestésicos inhalados) y alteración de las enzimas musculares.
d. Tomar en consideración la presencia de compromiso cardiopulmonar aso-
ciado con la enfermedad de base o como complicación médica.
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7
Bloqueadores neuromusculares
en el paciente quemado
Raúl Carrillo Esper, Thania Medrano del Ángel,
Gabriela Andrade Montes de Oca
La piel es uno de los órganos más extensos del cuerpo humano. Produce un manto
de evaporación que permite la regulación térmica y un manto ácido que protege
de gérmenes y hongos. Una persona de 70 kg tiene 1.80 m2 de piel que pesa 4.2
kg; constituye 6% del peso corporal y recibe 30% del gasto cardiaco.1
Las quemaduras se definen como un traumatismo térmico producido por la
transferencia de calor hacia los tejidos;2–5 ocurre cuando la liberación de energía
térmica que se produce por distintos agentes resulta superior a la normal del cuer-
po y es recibida por el organismo, provocando daños en los tejidos y los órganos
adyacentes.6
INCIDENCIA
Las quemaduras son lesiones frecuentes que requieren tratamiento médico. En

EUA se reporta que aproximadamente 600 000 pacientes quemados son atendi-
dos en los departamentos de emergencia cada año. De 10 501 casos, 92% son ma-
nejados por el médico de urgencias sin la valoración de un especialista. Se presen-
tan en cualquier momento de la vida, principalmente en la primera y la tercera
décadas, sobre todo en los hombres durante los meses de verano.7–11
En México las quemaduras son un problema de salud, pues se calcula que más
de 10 000 pacientes quemados requieren atención especializada en el área de hos-
pitalización cada año.12
87
Según una encuesta efectuada por el Instituto Nacional del Quemado (INAQ),
en el año 2000 la tasa nacional promedio de quemaduras fue de 107.26 por cada
100 000 habitantes, de los cuales 5.7% requirieron algún tipo de procedimiento
quirúrgico, como cirugía de urgencia y procedimientos reconstructivos.
CLASIFICACIÓN
Las causas más frecuentes de quemaduras ocurren por causas químicas y físicas,
entre las que destacan la escaldadura, los líquidos inflamables, diversas sustan-
cias químicas —como los álcalis—, el fuego directo y las explosiones (cuadro
7–1).
El anestesiólogo tiene un importante papel en el grupo multidisciplinario que
atiende al enfermo quemado, colaborando en las siguientes fases de atención:
elección del procedimiento o manejo anestésico (regional, sedoanalgesia y gene-
ral) y tipo de fármacos y anestésicos.
Los procedimientos quirúrgicos en el quemado son múltiples, entre los que
destacan los lavados para desbridación de tejido, toma y aplicación de injertos,
fasciotomías, cirugía reconstructiva, etc. Estos procedimientos se deben realizar
bajo una estrecha evaluación perioperatoria del estado físico del paciente y enti-
dades asociadas a la quemadura, como estado de choque, quemadura de la vía aé-
rea, extensión y profundidad, género, edad, causa específica de la quemadura,
reanimación y exámenes de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea,
electrólitos séricos, gases arteriales y tiempos de coagulación, entre otros) enfo-
cados en la prevención de la pérdida de calor, broncoaspiración, cambios fisiopa-
tológicos secundarios a la respuesta neuroendocrina, alteraciones o modificacio-
nes cardiovasculares, electrolíticas, renales, hepáticas, gastrointestinales y
metabólicas, etc.13–14
Cuadro 7–1. Etiología de las quemaduras

Clasificación etiológica de las quemaduras
A. Físicas:
1. Térmicas: fuego directo, líquidos calientes, vapor
2. Eléctricas
3. Radiaciones
4. Fricción
5. Explosión
B. Químicas:
1. Ácidos
2. Álcalis
Bloqueadores neuromusculares en el paciente quemado 89
En el enfermo quemado la farmacocinética y la farmacodinamia de los anesté-

sicos se encuentra alterada por el estado de choque (hipovolemia), la disminución
del flujo sanguíneo hepático y renal, la hipoproteinemia y los cambios funciona-
les en el músculo esquelético. Estas alteraciones incluyen una respuesta hiperca-
lémica letal a la administración de relajantes musculares despolarizantes y resis-
tencia a los relajantes no despolarizantes, prolongando su efecto o resistencia a
los mismos.14
GENERALIDADES SOBRE LOS

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Los bloqueadores neuromusculares (BNM) inhiben la despolarización de la

membrana muscular gracias a su unión competitiva con los receptores de acetil-
colina en la placa neuromuscular (producción persistente de la despolarización)
o mediante el bloqueo de esos receptores sin activarlos, lo cual se conoce como
bloqueo despolarizante y no despolarizante15,16 (cuadro 7–2).
La elección del BNM depende de su velocidad de inicio, duración de acción,
vía de eliminación y efectos secundarios.
La colinesterasa plasmática influye en la duración de la acción de la succinil-
colina al controlar la cantidad de relajante muscular. La enfermedad hepática
debe ser grave antes de que la disminución de la síntesis de la enzima colinestera-
sa plasmática sea suficiente para prolongar los efectos de la succinilcolina. Su ac-
tividad puede estar inhibida entre 75 y 80%, estar disminuida en concentración
o ser genéticamente atípica para producir un bloqueo neuromuscular prolongado,
lo cual se puede presentar en los pacientes quemados.17
La denervación motora que se presenta en los enfermos quemados se caracteri-
za por (figura 7–1):18
S El gen para receptores inmaduros de acetilcolina es activado; la subunidad

g reemplaza a la subunidad e.
Cuadro 7–2. Clasificación de los bloqueadores neuromusculares

Despolarizante No despolarizante
Succinilcolina Atracurio
Cisatracurio
Rocuronio
Vecuronio
Receptor acetilcolina Receptor acetilcolina Receptor acetilcolina

maduro inmaduro alfa 7
Figura 7–1. Cinética de los receptores de acetilcolina.
S En la membrana muscular se expresa una forma inmadura del canal de so-

dio: SkM2.
S Incremento en la expresión de proteínas reguladoras miogénicas: MyoD y
miogenina (cumplen un papel importante en la regulación de la transcrip-
ción de receptores de acetilcolina).19
Las propiedades electrofisiológicas y farmacológicas de los receptores y los ca-

nales inmaduros de acetilcolina y de sodio difieren de las formas maduras, lo cual
determina el patrón de respuesta.
La administración de succinilcolina está contraindicada entre 48 y 72 h poste-
riores a la lesión térmica, debido a la hipersensibilidad a los relajantes despolari-
zantes (cuadro 7–3).
Dada la resistencia de los BNM no despolarizantes, se necesita incrementar la
dosis y las concentraciones plasmáticas del relajante para lograr la parálisis neuro-
muscular.20 Esta respuesta se relaciona con cambios cuantitativos y cualitativos en
los receptores de acetilcolina expresados sobre la membrana muscular.21
La inmovilidad es una condición asociada invariablemente con las quemadu-
ras, que incrementan los receptores de acetilcolina, a pesar de la integridad anató-
mica entre el nervio y el músculo.22
Cuadro 7–3. Farmacocinética y farmacodinamia de la succinilcolina

Dosis Inicio Pico Duración Distribución Metabolismo Excreción
máximo
Adultos: 0.6 a 30 seg 60 seg 2 a 3 min Espacio ex- Colinesterasa Renal 10%
1.1 mg/kg; tracelular; plasmática
niños: has- placenta
ta 2 mg/kg
SUCCINILCOLINA
En el enfermo quemado se presenta un incremento en la expresión de formas in-

maduras ([a1, b, d, g] y a7AchRs) de los receptores de acetilcolina en la superfi-
cie de la membrana muscular. La administración de succinilcolina despolariza
todos los receptores sobre la membrana muscular, liberando el potasio intracelu-
lar a la circulación.23
La hipercalemia es proporcional a la extensión de la quemadura; comienza a
las 24 h, máxima después de siete u ocho días y hasta uno o dos años después de
que la quemadura ha cicatrizado.24
La succinilcolina se metaboliza más lentamente (10 a 20 min); la despolariza-
ción sostenida de los receptores de acetilcolina incrementa la liberación de pota-
sio.
Los factores adicionales que exageran la liberación de potasio incluyen:
S Los receptores a7AchRs se despolarizan con concentraciones menores de

succinilcolina.25
S La colina, producto del metabolismo de la succinilcolina, es un agonista po-
tente de a7AchRs.26
En los pacientes quemados los receptores de acetilcolina retornan a valores nor-

males una vez que las lesiones sanan, el catabolismo proteico disminuye y el pa-
ciente se moviliza. Este proceso puede durar de uno a dos años en pacientes con
quemaduras extensas (80% de la superficie corporal quemada). Si la inmoviliza-
ción o el catabolismo tisular persisten debido a contracturas musculares severas o
a otras razones, dicho incremento en los receptores de acetilcolina no disminuye.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES
Los fármacos incluidos en esta categoría se clasifican de la siguiente manera

(cuadro 7–4):
S Acción prolongada (d–tubocurarina, metocurina y pancuronio).

S Acción intermedia (vecuronio, atracurio, rocuronio y cisatracurio).
En un paciente quemado las disfunciones renal y hepática complican la adminis-

tración de relajantes. La d–tubocurarina y la metocurina se excretan a través del
riñón, mientras que los relajantes esteroideos, como el rocuronio, el pancuronio
y el vecuronio, se eliminan a través del riñón y del hígado.27
Cuadro 7–4. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

Relajante Metabolismo (%) Eliminación 2 DE95 inicio Recuperación
renal (min) a 25% (min)
Atracurio 70 a 90 (metabolis- 10 a 30 (metabolitos inac- 2a3 35 a 50
mo de Hoffman tivos)
y esterasas)
Cisatracurio 70 a 90 (metabolis- 10 a 30 (metabolitos inac- 3a6 40 a 55
mo de Hoffman tivos)
y esterasas)
Vecuronio 30 a 40 (hepático ) 40% (metabolitos activos) 2a3 30 a 40
Rocuronio Mínimo (hepático) 10 a 30 (metabolitos acti- 1.5 a 2.5 35 a 50
vos)
Durante los primeros tres a cuatro días después de la lesión la sensibilidad a

los BNM es normal y la dosis efectiva de 95% produce parálisis efectiva entre
tres y cinco minutos después de la administración. Después de este periodo se em-
pieza a desarrollar resistencia a los BNM.28 Esto se evidencia por una disminu-
ción en la respuesta a la dosis habitual, un inicio lento del efecto y una recupera-
ción rápida del bloqueo neuromuscular.
El atracurio y su isómero, el cisatracurio, son fármacos únicos; su eliminación
no depende del metabolismo renal o hepático. Los metabolitos de ambos fárma-
cos son inactivos y no causan parálisis persistente después de terminada la infu-
sión continua.29
El mivacurio es un fármaco diferente a los otros BNM, pues se metaboliza me-
diante la seudocolinesterasa plasmática —en el paciente quemado hay una dismi-
nución de su actividad.30 Los estudios clínicos comprueban parálisis prolongadas
inducidas por este fármaco.31,32
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
Los BNM se usan ampliamente para intubación dentro del hospital y fuera de él
en caso de emergencia. El inicio rápido de la parálisis neuromuscular es impor-
tante, en especial cuando el paciente tiene el estómago lleno, debido a que dismi-
nuye la posibilidad de broncoaspiración.33
La aparición de receptores de acetilcolina a niveles críticos para causar hiper-
calemia requiere más de 72 h, dependiendo de la gravedad de la lesión. La hemo-
rragia exanguinante y la acidosis metabólica también causan hipercalemia.34
Entre tres y cuatro días después de la lesión térmica se desarrolla resistencia
a los BNM, por lo que se requiere la administración de dosis mayores, aunque se
Cuadro 7–5. Comportamiento del rocuronio en quemados

Variables Controles Quemados Controles Quemados
Dosis de rocuronio (mg/kg) 0.9 0.9 1.2 1.2
Inicio de parálisis 95% 68 " 16 115 " 58* 57 " 11* 86 " 20
TOF = 0.8 (min) 132 + 23 103 " 25* 162 " 28* 126 " 14*
Condiciones de intubación apropiadas (%) 65 38* 79 67*
* p < 0.05 en comparación con los controles a la misma dosis.
tiene la desventaja de que causa efectos cardiovasculares indeseables. Los rela-

jantes de acción intermedia, como el rocuronio y el mivacurio, ofrecen ventajas
sobre los otros relajantes debido a su inicio ligeramente más rápido, con una corta
duración de acción y mínimos efectos cardiovasculares. Se debe hacer notar que
incluso en sujetos sanos el rocuronio no tiene un inicio de acción tan rápido como
la succinilcolina.35
La dosis para bloqueo neuromuscular con rocuronio en pacientes quemados
es de 0.9 mg/kg a 1.2 mg/kg con un efecto de inicio prolongado, en comparación
con los pacientes no quemados (cuadro 7–5).
La dosis de escalación acorta el inicio de acción pero prolonga la duración del
efecto. Este estudio concluye que la resistencia al efecto neuromuscular del rocu-
ronio fue parcialmente superado con el incremento de la dosis.36 Es importante
notar que incluso en dosis de 1.2 mg/kg la parálisis a 95% fue de 86 seg.
El mivacurio fue estudiado en niños y adolescentes quemados. Después de un
bolo de 0.2 mg/kg no hubo diferencia entre los pacientes quemados y los contro-
les, pero la recuperación a 95% estuvo ligeramente prolongada en los pacientes
quemados con una superficie corporal quemada mayor de 30% (cuadro 7–6).
La recuperación prolongada en los pacientes quemados estuvo inversamente
relacionada con la actividad de la colinesterasa plasmática, mientras que la dismi-
nución de su actividad se relacionó con el área de quemadura y el tiempo después

de la lesión.37
Cuadro 7–6. Farmacocinética y farmacodinamia de mivacurio

SCQ% Tiempo Actividad Supresión Parálisis máxi- Recuperación
después de de la máxima ma (min) 25% (min)
la lesión colinesterasa (%)
10 a 30 v 6 días 3.1 " 1.5* 98 " 2 3"1 12 " 4 *
10 a 30 1 a 12 semanas 3.0 " 1.3* 99 " 1 3"1 14 " 5 *
< 30 < 6 semanas 2.3 " 2.2* 97 " 7 2"1 22 " 7*
< 30 1 a 12 semanas 1.3 " 0.8* 96 " 14 2"1 20 " 10*
Controles 5.4 " 1.4 95 " 10 3"1 13 " 14*
* p < 0.05 comparado con controles a la misma dosis.
CONCLUSIONES
Los bloqueadores neuromusculares son medicamentos utilizados con frecuencia

en diferentes periodos evolutivos para el manejo del enfermo con quemaduras.
Su empleo de manera racional, basado en el conocimiento de su comportamiento
farmacocinético y farmacodinámico, es fundamental para optimizar su relación
riesgo–beneficio.
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8
en cirugía neurológica
José J. Jaramillo Magaña
Antes del advenimiento del curare las condiciones adecuadas para una relajación
muscular esencial para la cirugía intratorácica o intraabdominal sólo podían ser
proporcionadas por anestesia profunda con éter o ciclopropano. La profundidad
anestésica requerida era causa frecuente de depresión cardiovascular, acidosis
metabólica y respiratoria y alteraciones en las funciones hepática y renal. El éter
y en especial el ciclopropano sensibilizaban el corazón para el desarrollo de arrit-
mias y el peligro de explosión siempre estaba presente. Las intervenciones ries-
gosas eran abandonadas por temor a la mortalidad anestésica; la administración
de anestesia era más un arte que una ciencia y se practicaba con pocos conoci-
mientos científicos.
La introducción del curare en la práctica anestésica por parte de Griffith y
Johnson en 1942 provocó profundos cambios en la eficacia y la seguridad de la
anestesiología; hizo posible el desarrollo de la anestesia verdaderamente balan-

ceada, la eliminación de los anestésicos inhalados explosivos, así como las pro-
fundas alteraciones metabólicas asociadas con su administración, por lo que el
concepto “no se puede operar” —debido a diversos problemas patológicos o a
extremos de la edad— se hizo obsoleto.
Es difícil considerar cómo habrían sido la cirugía de corazón abierto, el tras-
plante de órganos y la cirugía craneofacial e intracraneal sin el uso de relajantes
neuromusculares; es sorprendente la escasa literatura acerca de los beneficios de
los relajantes musculares en la cirugía neurológica.
97
ELECCIÓN DEL RELAJANTE NEUROMUSCULAR
La elección del relajante neuromuscular depende en gran medida de las preferen-

cias del anestesiólogo, así como de la elección de otros fármacos que se adminis-
tran durante la inducción anestésica. Para prevenir la tos se debe monitorear la
unión neuromuscular y la intubación endotraqueal se debería realizar sólo cuan-
do la parálisis muscular sea completa. La presión arterial también se deberá vigi-
lar durante las maniobras de intubación, especialmente durante la laringoscopia.
Si la presión arterial se eleva por arriba de los niveles preinducción, deben cesar
los intentos de intubación y considerar la administración de fármacos coadyuvan-
tes a los anestésicos, sea profundizando las dosis de inducción o incrementando
las dosis de los relajantes musculares. La inmovilidad del paciente deberá estar
garantizada durante todo el procedimiento neuroquirúrgico.
Todos los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (BNMND) son
afectados por los agentes anticonvulsivos, especialmente la difenilhidantoína y
posiblemente la carbamazepina, con una reducción de su actividad; no se conoce
el mecanismo exacto pero todos, unos menos que otros, son sensibles a la acción
de los agentes anticonvulsivos, aun una pequeña aplicación puede disminuir su
actividad de manera significativa.1,2 Al parecer estos efectos se pueden explicar
por cambios en la unión a proteínas y en el número de receptores a la acetilcolina.
El atracurio y el cisatracurio parecen ser más resistentes, debido a su degradación
por la eliminación de Hoffman; sin embargo, son susceptibles de degradación du-
rante una hiperventilación leve o moderada y distan mucho de ser los más apro-
piados para procedimientos neuroquirúrgicos o sedación en la unidad de cuida-
dos intensivos, debido a su capacidad para liberar histamina y a la presencia de
su metabolito —la laudanosina, que es neurotóxico—, aunque en la clínica nunca
se alcanzan concentraciones considerables.
En términos generales se prefiere un bloqueador neuromuscular no despolari-
zante (BNMND), que tiene pocos efectos en la frecuencia cardiaca y con poca
probabilidad de liberación de histamina. El vecuronio y el rocuronio son, por hoy,
los agentes que reúnen estas cualidades.
Por otro lado, existe un factor que complica potencialmente el uso de relajan-
tes no despolarizantes en cirugía neurológica (cuadro 8–1). Se ha reconocido por
mucho tiempo que la presencia de déficit neurológicos focales, sobre todo hemi-
plejía, muestra resistencia a la acción de estos agentes. La titulación de los rela-
jantes en la extremidad parética o pléjica puede permitir la sobredosificación y
ocasionar dificultades en su antagonismo; esto puede ocasionar ciertos proble-
mas únicos en la cirugía intracraneal, ya que en algunas instituciones la mesa qui-
rúrgica se coloca de tal forma que la extremidad parética o pléjica es la única con
fácil acceso (contralateral al hemisferio quirúrgico) y la titulación de los agentes
bloqueadores neuromusculares sólo se puede monitorear en esta extremidad.
Relajantes neuromusculares en cirugía neurológica 99
Cuadro 8–1. Factores asociados con resistencia a los

bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
Presencia de receptores extraunión
Quemaduras
Trauma masivo
Lesiones de motoneurona superior
Lesiones de motoneurona inferior
Enfermedades desmielinizantes
Inmovilización prolongada
Aminofilina
Teofilina
Corticosteroides
Difenilhidantoína
Durante muchos años se ha estigmatizado el empleo de succinilcolina para el

manejo de pacientes con problemas intracraneales, principalmente porque se
sabe que incrementa bruscamente la presión intracraneal (PIC). Inicialmente se
pensó que el conservador era la causa directa de esta respuesta; sin embargo, hoy
se sabe que la causa de la hipertensión intracraneal (HIC) es la presencia de las
fasciculaciones que ocasionan estimulación gamma aferente con aumento en el
metabolismo muscular y en la actividad cerebral, así como aumento en el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y en la PIC.3,4 También se ha demostrado exhaustiva-
mente que la administración de una pequeña dosis de BNMND pueden suprimir
esta repuesta, reduciendo de forma significativa el incremento de la PIC median-
te la reducción en la entrada masiva de impulsos aferentes al SNC. Si se parte del
hecho de que primero hay que estabilizar la vía aérea, la ventilación y el estado
cardiovascular del paciente neurológicamente comprometido antes de iniciar
medidas contra la hipertensión intracraneal, entonces la instalación de una vía aé-
rea segura con la administración de succinilcolina como agente de intubación rá-

pida será de mayor beneficio que evitarla en situaciones donde se requiere una
rápida intubación.5 En tanto no se disponga de un agente de relajación neuromus-
cular que tenga una duración similar a la de la succinilcolina, dicho relajante
deberá ser usado como una alternativa a la intubación de secuencia rápida en pa-
cientes con trauma craneoencefálico, aunque no se recomienda en procedimien-
tos neuroquirúrgicos electivos. También se ha demostrado que la succinilcolina
induce hipercalemia después de un traumatismo craneoencefálico y en pacientes
con hemorragia secundaria a ruptura de aneurismas intracraneales, quienes, por
otro lado, no están hemipléjicos o parapléjicos, puesto que se sabe que la succinil-
colina produce hipercalemia.
Los BNMND se usan durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia
en pacientes neuroquirúrgicos. Sin embargo, se deben evitar los agentes que libe-
ran histamina. Por sí sola, la histamina puede disminuir la presión arterial e incre-
mentar la PIC, lo cual disminuye la presión de perfusión cerebral (PPC). Cuando
la barrera hematoencefálica (BHE) se encuentra alterada, la histamina puede pro-
ducir cerebrovasodilatación e incremento en el FSC. Dependiendo de la dosis y
de la velocidad de administración la mayoría de los componentes benziloquinóli-
cos (d–tubocurarina, metocurina, atracurio, mivacurio) tienen el potencial de li-
berar histamina y producir incremento en la PIC. El doxacuronio y el cisatracurio
producen cambios mínimos en la liberación de histamina en un amplio rango de
dosis. En los pacientes neuroquirúrgicos el atracurio en dosis de intubación no
tiene efectos significativos en la PIC, la presión arterial o la presión de perfusión
cerebral. La presencia de laudanosina, como se ha mencionado, parece no tener
consecuencias clínicas en humanos; sin embargo, se ha informado que la lauda-
nosina produce crisis convulsivas en animales. Por otro lado, existe un informe
de caso en la literatura acerca de un paciente con insuficiencia hepática secunda-
ria a la administración de acetaminofén que desarrolló estatus epiléptico después
de una administración de atracurio durante seis días. Los autores sugirieron que
la acumulación de laudanosina en este paciente durante la infusión prolongada
de atracurio pudo ser la causa de las crisis convulsivas.6
Los componentes esteroideos (pancuronio, pipecuronio, vecuronio y rocuro-
nio) pueden ser mejores relajantes en el paciente neuroquirúrgico, ya que no tie-
nen efecto directo sobre la PIC; sin embargo, se ha informado que el uso de pan-
curonio se relaciona con cambios pulmonares importantes en los pacientes
neuroquirúrgicos que permanecen en las unidades de cuidados intensivos; ade-
más, aunque el pancuronio no produce un incremento en el FSC, el consumo me-
tabólico cerebral de oxígeno (CMRO2) y la PIC, sus efectos vagolíticos pueden
ocasionar un incremento en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, lo cual
puede ocasionar una elevación de la PIC en los pacientes con alteraciones en la
autorregulación. También se ha informado que el pipecuronio no tiene efectos so-
bre la PIC y la PPC en pacientes con tumores intracraneales, aunque lo han retira-
do del mercado debido a sus propiedades anafilactoides. El vecuronio no tiene
efectos sobre la PIC, la frecuencia cardiaca o la presión arterial en pacientes neu-
roquirúrgicos. El control de la vía aérea se puede obtener rápidamente (dentro de
90 seg) con una dosis de cebado de 0.01 mg/kg seguida de una dosis mayor de
0.1 mg/kg. Las dosis superiores de vecuronio (0.4 mg/kg) tampoco tienen conse-
cuencias hemodinámicas. El rocuronio tampoco tiene efectos en los pacientes
neuroquirúrgicos, pero se han observado dosis vagolíticas cuando se administra
en dosis de 0.9 mg/kg, que podrían comprometer la hemodinámica intracraneal en
pacientes con alteraciones en la autorregulación; no obstante, no hay informes en
la literatura acerca de esta posibilidad. Una dosis de rocuronio de 1.2 mg/kg tiene
el mismo tiempo de inicio que la succinilcolina y puede ser el agente de elección
en pacientes neuroquirúrgicos.
EFECTO DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

DURANTE EL MONITOREO NEUROFISIOLÓGICO
Los relajantes musculares prácticamente no afectan las respuestas sensoriales

evocadas.7 De hecho, los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) pue-
den mejorar con la relajación neuromuscular, debido a que se reduce la interfe-
rencia del electromiograma (EMG) en los electrodos cerca de los grupos muscu-
lares. Este efecto puede ser el responsable en la mejoría de los PESS con dosis
bajas de propofol. La presencia de aumento en la actividad del EMG puede ser
una indicación para la administración de BNMND. El bloqueo neuromuscular
parcial también tiene la ventaja de que reduce los movimientos corporales duran-
te la estimulación, la cual puede ser incómoda en el campo operatorio. Sin embar-
go, el uso de relajantes musculares durante la estimulación del nervio facial es
controvertido. Aunque varios informes en la literatura describen que estas res-
puestas pueden ser obtenidas fácilmente durante la administración de relajantes,
en estos estudios la respuesta a la estimulación se mantuvo entre 10 y 20% de la
respuesta al twitch con el uso de una infusión constante de BNMND. Estos hallaz-
gos son consistentes con lo encontrado en estudios experimentales en animales,
donde una infusión constante de atracurio o vecuronio mostró una relación no li-
near entre la infusión y la respuesta motora evocada. Muchos autores han usado
sistemas de infusión de asa cerrada (closed–loop) para monitorear el tic y contro-
lar la infusión. Sin embargo, ya que la sensibilidad de los grupos musculares pue-
de variar durante la administración de los BNMND, se requiere monitorear los
grupos musculares que se están usando para evaluar la respuesta motora evocada.
Por ejemplo, si se está registrando la actividad del nervio facial, la relajación neu-
romuscular debería monitorearse en los músculos faciales (figura 8–1). Cuando
se monitorean los potenciales somatosensoriales y se pretende realizar una prue-
ba de despertar, se deberá considerar la suspensión del relajante con tiempo sufi-

ciente para evitar el bloqueo residual, con el objeto de evitar una prueba de des-
pertar anormal.
Los potenciales evocados motores se han incorporado recientemente a la téc-
nica de monitoreo intraoperatorio. Parece que estas respuestas se pueden obtener
fácilmente aun bajo el efecto de los relajantes neuromusculares; sin embargo, se
prefiere utilizar dosis menores del relajante o utilizar sólo la dosis de intubación
y permitir la recuperación de la relajación para no ocasionar variables adicionales
durante el monitoreo.3,8 Cuando se registra actividad electromiográfica, por
ejemplo durante una cirugía de columna, es preferible no utilizar relajantes neu-
romusculares y mantener al paciente bajo técnicas de anestesia intravenosa; al
parecer, en comparación con la anestesia inhalatoria balanceada, las respuestas
electromiográficas son más fáciles de obtener con anestesia intravenosa.3
Figura 8–1. Respuestas electromiográficas del nervio facial obtenidas durante una
anestesia total intravenosa con infusión controlada a objetivo (TCI) para propofol (3.5
mg/mL) y un TCI para rocuronio (ED50). Las respuestas del nervio facial en el músculo
orbicular y el masetero son fácilmente obtenidas aun con dosis de rocuronio suficientes
para mantener una sola respuesta del TOF. La respuesta observada es el resultado de
la tracción excesiva sobre las estructuras nerviosas en la vecindad del nervio facial.
INFUSIÓN CONTINUA DE RELAJANTES

NEUROMUSCULARES
La parálisis neuromuscular obtenida con bolos intravenosos intermitentes de

BNMND se puede obtener fácilmente con la administración de un tercio a un
quinto de la dosis inicial del bolo del relajante neuromuscular, titulados de acuer-
do con algún tipo de criterio objetivo, como por ejemplo el número de twitchs en
el tren de cuatro (TOF). Este proceso puede repetirse cada 40 a 60 min o menos
de acuerdo con la duración de acción del relajante administrado. Una opción más
apropiada para mantener más constante el nivel de bloqueo neuromuscular es la
infusión continua del fármaco hasta alcanzar niveles plasmáticos en estado esta-
ble del fármaco dentro de una ventana terapéutica.8 La infusión del relajante se
puede titular para alcanzar una profundidad de bloqueo neuromuscular (usual-
mente una o dos respuestas del TOF) y permitir una reversión rápida cuando se
requiera, por ejemplo durante la evaluación neurológica del paciente en la unidad
de cuidados intensivos o durante una prueba de despertar. La infusión de vecuro-
nio o rocuronio se ha usado con éxito. Después de mantener una infusión para
conservar una parálisis de 95%, el tiempo de recuperación a 25% es de alrededor
de 13 min y la recuperación total se alcanza alrededor de los 30 min. Sin embargo,
esta recuperación puede depender de la edad, por lo que en los individuos mayo-
res de 60 años el promedio de tiempo para la recuperación total puede variar con
el riesgo de parálisis neuromuscular residual. Esta observación se debe tomar en
cuenta en procedimientos neuroquirúrgicos menores de cuatro horas, así como
en la infusión prolongada en pacientes en terapia intensiva. Además, en los pa-
cientes con insuficiencia renal las infusiones a largo plazo pueden prolongar la
parálisis neuromuscular, ya que el metabolito 3 desacetilado del vecuronio se eli-
mina por vía renal. Existen varios paquetes de software para administrar infusio-
nes controladas en asa cerrada de relajantes neuromusculares, que permiten la
administración del relajante con una biorretroalimentación mantenida por el mo-
nitoreo del TOF. El que más se presta a esta tarea es el Computer Control Infusion
Pump (CCIP), de la Universidad China de Hong Kong (http://www. cuhk.edu.hk/
med/ans/softwares.htm).
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
Las enfermedades neurodegenerativas tienden a causar grados variables de dis-

función neurológica que afectan las funciones neuromuscular y pulmonar; son
progresivas, implacables e incurables. Por otro lado, aunque comparten muchas
características que se han descrito suficientemente en la literatura, las experien-
cias clínicas con anestesia son anecdóticas y muy limitadas (cuadro 8–2).
En la enfermedad de Parkinson los síntomas son el resultado de alteraciones
entre las propiedades inhibitorias de la dopamina y las propiedades excitatorias
de la acetilcolina en el estriado; muchos de los fármacos para tratar esta condición
actúan al modificar el equilibrio cerebral de la dopamina/acetilcolina, por lo que
una breve alteración en la ingestión de los fármacos puede ocasionar una exacer-
bación aguda de los síntomas o el desarrollo del síndrome neuroléptico maligno,
una condición muy similar a la hipertermia maligna, que comparte características
muy parecidas, como alto grado de mortalidad, hipertermia, alteraciones de con-
ciencia, rigidez muscular y disfunción autonómica. Aunque no existen informes
en la literatura, es posible que la administración de succinilcolina en estos pacien-
tes pueda enmascarar un cuadro de síndrome neuroléptico maligno, por lo que

no se recomienda su administración. La terapia electroconvulsiva se ha descrito
como una terapia que favorece la eliminación de los síntomas de la enfermedad
Cuadro 8–2. Respuesta a los relajantes neuromusculares

en las enfermedades neurodegenerativas
Consideraciones Enfermedad de Enfermedad de Esclerosis lateral
anestésicas Parkinson Huntington amiotrófica
Despolarizantes Normal Anormal: seudocoli- Anormal: hipercalemia
nesterasa atípica
No despolarizantes Normal Variable Sensibilidad aumentada
de Parkinson. La técnica de la TEC incorpora la administración de succinilcolina,

por lo que el anestesiólogo deberá estar consciente de que su administración puede
enmascarar el desarrollo de este síndrome. En relación con el manejo anestésico,
se deberá considerar que la suspensión de la terapéutica antiparkinsoniana, aun-
que breve, puede provocar perturbaciones sistémicas importantes que incluyen
disfunción respiratoria, disfagia y alteraciones autonómicas. La disfunción respi-
ratoria es la alteración más importante. La administración de relajantes de larga
duración, como el pancuronio, se ha asociado con alteraciones en la función res-
piratoria en los pacientes en terapia intensiva, por lo que en los pacientes con Par-
kinson se debe prevenir su administración, puesto que el riesgo de parálisis resi-
dual posoperatoria también puede incrementar el efecto pulmonar restrictivo que
se observa en esta condición. Por otra parte, también se ha informado del riesgo
de laringoespasmo horas después de la cirugía, por lo que la suspensión de los
fármacos antiparkinsonianos se debe restituir de manera inmediata durante el
posoperatorio e incluso aumentar las dosis para prevenir los efectos respiratorios
y los que estén enmascarados por las alteraciones de una parálisis neuromuscular
residual.
En términos generales, los relajantes neuromusculares no están contraindica-
dos en el paciente con enfermedad de Parkinson, siempre y cuando se tomen en
cuenta las condiciones descritas.9 Algunos pacientes con Parkinson se benefician
con la implantación de electrodos de estimulación profunda. La cirugía se realiza
con el paciente despierto y consiste en una intervención de larga duración, donde
el estímulo nervioso es una constante; en estos casos es evidente que no se requie-
ren relajantes neuromusculares; sin embargo, si se considera que el procedimien-
to además de largo puede ser muy incómodo para el paciente, se puede optar por
la técnica de dormido–despierto–dormido, en la que el paciente es anestesiado
de la manera habitual, se despierta cuando el cirujano está listo para realizar el
avance del electrodo de estimulación y se mantiene despierto durante la estimula-
ción neurológica; al terminar de colocar el electrodo el paciente puede ser nueva-
mente anestesiado y ser intubado para continuar con una técnica de anestesia ge-
neral. La decisión acerca del empleo de esta técnica debe ser comentada con el
neurocirujano y con el paciente.
Igual que ocurre en los pacientes con enfermedad de Parkinson, los pacientes
con enfermedad de Huntington también son susceptibles a alteraciones en la fun-
ción respiratoria en el posoperatorio y tienen el riesgo de aspiración pulmonar
durante la inducción y la recuperación de la anestesia. La presencia de un incre-
mento en la colinesterasa plasmática es la causa de un incremento en la parálisis
neuromuscular después de la administración de succinilcolina;10 sin embargo,
esta situación es inusual y al parecer se puede administrar succinilcolina sin ries-
go en estos pacientes. No se han descrito alteraciones asociadas con los relajantes
no despolarizantes.
Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica tienen una sensibilidad exage-
rada a la hipercalemia producida por la administración de succinilcolina, debido
a la denervación y atrofia de los músculos estriados, por lo que se puede decir que
su administración está contraindicada. También se ha descrito un incremento en
la sensibilidad a la administración de los relajantes no despolarizantes, aunque
se ha informado que los relajantes de corta duración se pueden administrar con
seguridad.11,12
Como se mencionó al principio, la elección del relajante neuromuscular de-
pende en gran medida de las preferencias del anestesiólogo. Sin embargo, en el
caso de una cirugía intracraneal se deben tomar en cuenta los efectos adicionales
sobre la hemodinámica intracraneal que acarrea el uso de estos fármacos y su po-
tencial en la modificación de respuestas electrofisiológicas, así como en los ries-
gos asociados de parálisis residual y complicaciones posoperatorias.
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9
Relajantes musculares en
la terapia electroconvulsiva
Mirna Leticia González Villavelázquez, Alejandro Obregón Corona
INTRODUCCIÓN
La terapia electroconvulsiva es a corto plazo un tratamiento efectivo para la de-

presión severa y otros padecimientos psiquiátricos. Los efectos antidepresivos de
la terapia electroconvulsiva (TEC) dependen principalmente de una adecuada
crisis generalizada. Si bien la duración de la crisis no es la única variable que
determina la respuesta clínica de la TEC, ésta puede ser recomendada si excede
de 30 seg para garantizar una efectiva respuesta clínica al tratamiento. Existen
informes de que las crisis menores de 30 seg de duración no tienen eficacia clíni-
ca. Sin embargo, por una variedad de razones, la producción de crisis con una du-
ración aceptable en algunos pacientes puede no mostrar cambios clínicos y req-
uerir altas dosis de descargas eléctricas y el uso de tratamientos farmacológicos
adjuntos.
En la práctica actual se administra una serie de 8 a 12 tratamientos a un ritmo
de dos a tres sesiones por semana. Es importante reconocer que el umbral convul-
sivo tiende a aumentar a lo largo del curso de varios tratamientos. Se debe regis-
trar el tiempo acumulativo de las convulsiones generadas por la TEC. La dura-
ción acumulativa menor de 210 seg carece de beneficio; la duración mayor de
1 000 seg no demuestra una mejoría adicional en los síntomas. Sin embargo, mu-
chos pacientes presentan una remisión total con 100 seg de tiempo convulsivo
total. Las contracciones musculares violentas que acompañan a la crisis convulsi-
va pueden ocasionar una lesión esquelética, como fracturas vertebrales; sin em-
bargo, la adición de relajantes musculares elimina este riesgo.
107
Figura 9–1. Equipo para administrar la terapia electroconvulsiva.
La mortalidad asociada con la TEC es muy baja: del orden de 1 por cada 28 000
casos. Las arritmias, el infarto miocárdico, la insuficiencia cardiaca congestiva
y el paro cardiaco son causas frecuentes de muerte.1–4
La TEC se considera efectiva en pacientes con depresión grave, esquizofrenia
acompañada de catatonia y manía, entre otros casos.
El procedimiento se realiza bajo un breve periodo anestésico, con relajación
muscular y control ventilatorio, y se lleva a cabo mediante estimulación eléctrica
con aparatos computarizados modulares que vigilan mediante un electroencefa-
lógrafo la convulsión inducida por una onda de pulsos breves (figura 9–1). Antes
de aplicarse se administra atropina para inhibir la salivación.
El área destinada a la terapia electroconvulsiva debe estar equipada con lo ne-
cesario para una anestesia general, así como con material de emergencia (figura
9–2).5
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El tratamiento electroconvulsivo se inició en 1934, cuando el médico húngaro

Ladislas J. von Meduna trató con éxito a un paciente catatónico al provocarle cri-
sis convulsivas inducidas por medicamentos, como el alcanfor y el cardiazol; rea-
lizó este procedimiento pensando que la esquizofrenia y la epilepsia eran antago-
nistas mutuos y que los cuadros sindromáticos de esquizofrenia se aminoraban
con convulsiones generalizadas. Hacia 1938 Ugo Cerletti y Lucio Bini, después
de asegurarse de la inocuidad de la terapia electroconvulsiva resultado de múlti-
Relajantes musculares en la terapia electroconvulsiva 109
Figura 9–2. Área de psiquiatría destinada a la terapia electroconvulsiva.
ples estudios en animales de experimentación, describieron un método para pro-

ducir convulsiones por medio de la electricidad para el tratamiento de la esquizo-
frenia, además de que postularon la hipótesis de que la TEC era efectiva porque
las convulsiones llevaban al paciente a un estado de alarma próximo a la muerte,
que estimulaba la secreción de sustancias vitalizantes. Esta terapia se inició en
América en 1940 en Pensilvania. En México el pionero de esta terapia fue Samuel
Rodríguez Moreno.
Es importante mencionar que los primeros tratamientos electroconvulsivos
llevados a cabo no incluían el uso de sedantes, analgésicos, relajantes musculares
ni oxígeno suplementario; incluso se pensaba que la inconsciencia, la apnea y la
cianosis eran las reacciones que promovían el efecto terapéutico. El uso del moni-
toreo en estos pacientes era prácticamente ignorado.6,7
FISIOLOGÍA DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
El conocimiento de los efectos fisiológicos de la TEC es esencial para el aneste-

siólogo, pues así podrá entender los efectos adversos que se produzcan y actuar
correctamente ante ellos. Hay una gran variedad de alteraciones en los procesos
neurofisiológicos, neuroendocrinos y principalmente neuroquímicos.
Los sistemas que más se ven afectados por la TEC son el cardiovascular, el ner-
vioso y el neuroendocrino. Además de producir la convulsión, la terapia electro-
convulsiva activa los sistemas noradrenérgicos, estimula la sensibilidad del re-
ceptor de dopamina y reduce la captación de serotonina. Las reacciones
neuroendocrinas de la TEC incluyen los siguientes cambios: liberación súbita de
hormona adrenocorticotropina (ACTH) en cerca de 45 min; incremento del nivel

plasmático de cortisol de 2 a 4 h; incremento de la concentración plasmática de
adrenalina hasta alcanzar 15 veces los valores basales durante un minuto, con re-
torno a la normalidad a los 10 minutos; incrementos del nivel plasmático de nora-
drenalina hasta alcanzar tres veces al valor basal en un minuto, con retorno a la
normalidad en 20 min; e incremento transitorio de la liberación de glucagón e in-
hibición de la secreción de insulina mediada por la glucosa.8,9
Tras la administración de la descarga eléctrica se detecta una breve disminu-
ción de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, así como un aumento de
la salivación, lo cual es provocado por un estímulo parasimpático inicial y se pro-
longa de 15 a 20 seg; estos efectos preceden a la descarga simpática posterior que
se presenta y se caracteriza por taquicardia, hipertensión y muchas veces arrit-
mias cardiacas.
Respuesta cerebral
El sistema cerebrovascular responde a la TEC con un aumento significativo del
flujo sanguíneo cerebral (figura 9–3), lo cual incrementa la demanda y el consu-
mo de oxígeno en relación con un aumento de la actividad electroencefalográfi-
ca; también la presión arterial sistémica se eleva rápidamente y puede modificar
los mecanismos de autorregulación cerebral e inducir aumentos significativos de
la presión intracraneal.10,11
Respuesta cardiovascular
Entre las complicaciones más frecuentes y peligrosas de la TEC se incluyen la

taquicardia sinusal, la taquicardia ventricular y la contracción ventricular prema-
tura (figura 9–4).12
INDICACIONES DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
La decisión de indicar la TEC se basa en criterios clínicos sobre la gravedad de

la enfermedad, la consideración de indicaciones y contraindicaciones médicas,
la resistencia a otros tipos de tratamiento, la valoración de situaciones especiales
—como el embarazo o riesgo grave de suicidio—, antecedentes de buena res-
puesta en un episodio anterior y la preferencia del paciente.
Las enfermedades incluidas en las clasificaciones internacionales (DSM–IV,
CIE–10) en las que la TEC es efectiva son depresión mayor unipolar y bipolar,
manía (trastorno bipolar fase maniaca y mixta), esquizofrenia, trastorno esquizo-
A B
C D
Figura 9–3. Doppler transcraneal efectuado en una terapia electroconvulsiva, donde se

muestran con claridad los cambios en el flujo sanguíneo cerebral. A. Colocación del
Doppler y búsqueda de la ventana temporal. B. Medición basal. C. Medición inmediata-
mente posictal. D. Medición a los siete minutos posictal.
A B
Figura 9–4. A. Respuesta hemodinámica inmediata a la aplicación del estímulo eléctri-
co. B. Respuesta hemodinámica posterior a la aplicación del estímulo eléctrico; se ob-
serva taquicardia sinusal transitoria.
freniforme, trastorno esquizoafectivo, psicosis atípica y trastorno obsesivo–

compulsivo. Sin embargo, las siguientes situaciones clínicas suelen determinar
el tratamiento con TEC: depresión refractaria a la medicación, depresión con alto
riesgo de suicidio, depresión acompañada de rechazo a la ingesta de alimentos,
depresión durante el embarazo, historia de respuesta positiva a la TEC, síndro-
mes catatónicos, esquizofrenia con importante sintomatología afectiva y motora,
manía que no responde a la medicación y depresión psicótica o melancólica que
no responde a la medicación.
Las indicaciones de uso primario (primera elección) y secundario (cuando fa-
llan otras alternativas) incluyen:
S Uso primario: necesidad de una rápida respuesta, mayor riesgo con otros
tratamientos, escasa respuesta previa a los psicofármacos o buena respuesta
a la TEC en anteriores ocasiones, preferencia del paciente, antecedentes de
buena respuesta a la TEC y episodios agudos con severa agitación y gran
desorganización conductual.
S Uso secundario: escasa respuesta al tratamiento psicofarmacológico, efec-
tos secundarios intensos con otros tratamientos y deterioro de las condicio-
nes del paciente.
Existen tres variables fundamentales en la aplicación de la TEC: la colocación

de electrodos, la duración de la estimulación y las propiedades electrofísicas de
la estimulación; después del tratamiento se puede continuar con terapia farmaco-
lógica. La aplicación de la TEC consiste en colocar electrodos en forma bilateral
en la cabeza (bifrontotemporales); la forma unilateral es menos común. Se cree
que la TEC unilateral causa menos efectos cognitivos que la TEC bilateral, pero
también es considerada menos efectiva; se administra usualmente tres veces por
semana, pero algunas veces, cuando se juzga necesario, se administra diariamen-
te; cada secuencia de la terapia generalmente consiste en 6 a 12 tratamientos. Una
vez terminada la secuencia algunos pacientes pueden requerir tratamientos conti-
nuados de TEC cada semana o cada mes (figura 9–5).13–15
Contraindicaciones
Se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque
sí situaciones de alto riesgo. La condición del paciente (sobre todo la gravedad
y la duración de su proceso), la amenaza para la vida que represente el trastorno,
la respuesta a otras terapias, los efectos adversos o contraindicaciones de otros
tratamientos y el peligro de la abstención terapéutica determinan el riesgo del pa-
ciente. En general el manejo de pacientes de alto riesgo incluye un mayor control
y cuidado en la técnica de aplicación de la TEC, en especial de la anestesia.
Figura 9–5. Electrodos bilaterales.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios inmediatos a la administración de la TEC suelen incluir
confusión, amnesia y cefalea; la confusión puede durar desde unos minutos hasta
horas, dependiendo en gran parte de la dosis de energía administrada, del tipo de
onda empleada (mayor posibilidad de confusión con onda sinusal), del tiempo
transcurrido desde el anterior TEC y de la duración de la crisis convulsiva, ade-
más de los fármacos administrados.
Un estudio del Instituto Nacional de Psiquiatría encontró algunos datos rela-
cionados con los efectos secundarios. Durante la aplicación del estímulo eléctri-
co y el periodo inmediato se presentaron efectos secundarios menores y transito-
rios en 12% de los casos, donde fue más frecuente la taquicardia ventricular; los
efectos secundarios en el periodo mediato a las sesiones de la TEC se presentaron
en 67% de los casos, y entre las alteraciones cognoscitivas el déficit de memoria
reciente, que fue la que más se observó y puede ser permanente en la minoría de
los pacientes, y confusión, que desaparece en las horas posteriores al trata-
miento.16,17
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO
En la hipertensión endocraneal la convulsión asociada a la TEC conlleva a un

aumento del flujo sanguíneo cerebral y se asocia con un incremento temporal de
la presión intracraneal, aumentando el riesgo de edema cerebral, herniación y he-

morragia cerebral. Se debe considerar el riesgo de hemorragia cerebral, el cual
es mayor en presencia de aneurismas; por ello es necesario un estricto control de
la tensión arterial durante la TEC, aunque el paciente se encuentre previamente
normotenso. La TEC tiene propiedades anticonvulsivantes, por lo que se debe
mantener en los pacientes epilépticos o bien reducir en lo posible el tratamiento
anticomicial.
La detección y el manejo oportuno de cualquier arritmia constituyen la mejor
forma de disminuir las complicaciones cuando el paciente presenta alteraciones
cardiovasculares. Las arritmias ventriculares y la ruptura cardiaca constituyen
los principales riesgos fatales de la TEC; en el caso de infarto reciente con fun-
ción ventricular inestable el paciente puede presentar insuficiencia cardiaca, re-
infarto o incluso ruptura cardiaca. La prevención de arritmias se puede llevar a
cabo con la administración de lidocaína o betabloqueadores. La lidocaína se pue-
de administrar en infusión intravenosa constante a razón de 1 a 5 mg/min; hay
que considerar que la lidocaína puede disminuir la convulsión, o incluso abolirla,
haciendo ineficaz la TEC.18,19 Ante la presencia de marcapaso, siempre se debe
asegurar el correcto funcionamiento.
Hay fármacos que se pueden indicar en pacientes de alto riesgo cardiológico
o ante situaciones de isquemia miocárdica aguda, como la nitroglicerina en dosis
de 3 mg/kg IV o 0.4 mg en aerosol sublingual dos minutos antes de la TEC; el ni-
troprusiato, que se emplea en combinación con betabloqueadores en pacientes
con aneurismas intracraneales y estenosis aórtica severa, entre otras; y los anta-
gonistas a1–adrenérgicos postsinápticos, como el urapidilo en dosis de 25 mg,
que disminuye la tensión arterial y no modifica la frecuencia cardiaca.
Parece que la mortalidad debida a la TEC se relaciona en gran medida con los
eventos cardiovasculares durante la TEC o inmediatamente después de ella, so-
bre todo con las condiciones previas del paciente. La evaluación, el tratamiento
preanestésico y el monitoreo reducen al mínimo todos esos riesgos.
Manejo anestésico
Al aplicar la terapia electroconvulsiva se pretende siempre obtener las condicio-
nes técnicas, metodológicas, de monitoreo, de la evaluación preterapéutica y pos-
terapéuticas, anestésicas y farmacológicas, que permitan obtener la mayor efica-
cia con el mínimo riesgo y con la máxima reducción de los efectos secundarios.
El paciente debe contar con ayuno de al menos seis horas antes del tratamiento,
salvo alguna medicación necesaria, que será administrada con poca agua. La ca-
beza no debe portar joyas y el cabello debe estar limpio y seco.
Se recomienda 20 min antes de la anestesia la administración de algún antiin-
flamatorio, del tipo del ketorolaco en dosis de 30 mg intravenoso, para prevenir
las mialgias posteriores a la TEC, las cuales se presentan principalmente en los

pacientes jóvenes.
En la administración de un anticolinérgico se suele utilizar atropina endove-
nosa en dosis de 0.5 a 1 mg antes de la aplicación del agente anestésico. Su fun-
ción consiste en disminuir las secreciones traqueobronquiales, prevenir las bra-
diarritmias y aumentar el tono del esfínter esofágico inferior, previniendo la
regurgitación. Su administración debe ser cautelosa cuando el enfermo recibe
otros tratamientos anticolinérgicos y en el caso de patología cardiaca grave aso-
ciada.20
La ECT se administra con anestesia general leve y ultrabreve. Hay pérdida de
conciencia sólo durante varios minutos. Si la anestesia es demasiado ligera la pér-
dida de conciencia puede ser incompleta y puede ocurrir una activación del siste-
ma nervioso autónomo. Por el contrario, si es demasiado profunda, el umbral
convulsivo puede ser elevado y la eficacia del tratamiento puede verse compro-
metida. El anestésico debe producir un efecto amnésico más que anestésico. El
tiopental y el metohexital son barbitúricos de acción ultracorta. Se administra un
relajante muscular para modificar la actividad motora convulsiva y controlar la
vía aérea; la parálisis completa no es necesaria. La succinilcolina es el bloqueador
neuromuscular (BNM) de elección para evitar las violentas contracciones mus-
culares. La presencia de alergia a los fármacos anestésicos constituye una contra-
indicación relativa para la TEC, lo cual obliga a una cuidadosa elección farmaco-
lógica. Los fármacos anestésicos deben cubrir los objetivos descritos en el cuadro
9–1. Los barbitúricos constituyen los anestésicos endovenosos de elección. El
tiopental es el más utilizado en dosis de 2 a 3 mg/kg, aunque tiene el inconvenien-
te de que acorta la duración de la convulsión, razón por la cual las dosis son relati-
vamente más bajas. El metohexital constituye el fármaco ideal, pero en México
no se dispone de él; se administra en dosis de 0.75 a 1 mg/kg.21
El etomidato aumenta la duración de la convulsión. Esto es importante en pa-
cientes en los que, a pesar de emplear una estimulación eléctrica máxima, no se

obtiene un tiempo de convulsión superior a 20 seg. El efecto supresor corticosu-
prarrenal y el aumento en la actividad electroencefalográfica limita su uso en pre-
sencia de focos epileptógenos, pero aun así es una buena alternativa como agente
anestésico.22
Cuadro 9–1. Objetivos del agente anestésico en la terapia electroconvulsiva

S Rápido inicio de acción
S Corta duración
S Rápida recuperación de la conciencia
S No acortan la duración de la convulsión
S Proporcionan estabilidad hemodinámica
Para evitar los efectos indeseables a nivel cardiovascular de la aplicación de

la TEC se han recomendado los bloqueadores de la respuesta simpática del tipo
de los betabloqueadores, ya que son los más utilizados; se emplean inmediata-
mente antes de la inducción anestésica y reducen considerablemente la respuesta
hemodinámica posterior a la TEC. Se recomienda la administración de esmolol
(de 1 a 1.3 mg/kg) o de labetalol (de 0.1 a 0.2 mg/kg). El esmolol se ha relaciona-
do con una reducción del tiempo de la convulsión.23
Se coloca un protector bucal para evitar que el paciente se lesione la lengua
o las piezas dentarias. Se administra oxígeno a 100% desde la inducción anestési-
ca hasta que el paciente respire espontáneamente, excepto durante la aplicación
del estímulo eléctrico. La ventilación se lleva a cabo manualmente, manteniendo
el CO2 dentro de parámetros normales; los niveles seguros de CO2 permiten hasta
30 mmHg, para no interferir en la respuesta convulsiva.24
La convulsión debe ser generalizada, con una fase inicial tónica seguida de una
clónica, registrada mediante electroencefalograma (EEG) y la observación de la
respuesta motora. No se debe tener en cuenta la sacudida inicial provocada por
el paso de la corriente.
ELECCIÓN DEL RELAJANTE MUSCULAR
El relajante muscular de elección es la succinilcolina, pues no existe para uso clí-

nico otro relajante muscular que produzca una relajación profunda, cuyo efecto
desaparezca por completo en cinco minutos, como sería lo ideal en la TEC; la do-
sis de succinilcolina habitualmente es de 0.5 a 1.0 mg/kg. Hay que recordar que
la succinilcolina tiene una serie de efectos secundarios indeseables conocidos,
para los cuales se debe disponer de medidas para su adecuado manejo.4,25
Se debe evitar la presencia de fasciculaciones, pues esto produce liberación de
potasio y dolor muscular después del tratamiento; también pueden aumentar la
presión intragástrica y favorecer la regurgitación.
La succinilcolina fue introducida en 1951 para llevar a cabo la TEC. Con la
dosis usual se obtiene una relajación muscular entre 2 y 5 min, que se instaura en
aproximadamente 30 a 40 seg. El bloqueo despolarizante es precedido por fenó-
menos de tipo excitatorio periférico y acentuado cuanto mayor es la velocidad de
inyección; después de su aplicación se presentan contracciones breves fascicula-
res que terminan a nivel de los miembros superiores e inferiores.
Los relajantes musculares ofrecen una variedad de beneficios en la TEC. Pre-
vienen lesiones del sistema musculosquelético, luxaciones mandibulares, fractu-
ras por compresión vertebral y contracturas musculares; dichas lesiones aparecen
particularmente durante la fase tónico–clónica, asociadas con el estímulo eléctri-
co; otro de sus beneficios es que facilitan la ventilación posterior a la crisis con-
vulsiva para prevenir estrés posterior a la hipoxia cardiaca y cerebral; la parálisis

muscular puede prevenir la agitación psicomotriz y disminuir la cefalea.
Las alternativas a la succinilcolina pueden ser el rocuronio, el mivacurio o el
atracurio, aunque la administración de estos fármacos requiere ventilación du-
rante más de media hora.26
Con el cisatracurio se requieren dosis elevadas para conseguir una relajación
muscular efectiva, lo cual puede asociarse con un periodo prolongado de soporte
ventilatorio y con un incremento de liberación de histamina.27
El atracurio podría ser una buena alternativa, como lo describen Lui y col., si
se utiliza un monitoreo específico, como es la respuesta evocada electromiográfi-
ca.28 Se ha publicado alternativamente el uso de propofol en pacientes que no son
candidatos a la succinilcolina, mediante modelos farmacocinéticos (target con-
trolled infusion, TCI) con vecuronio como relajante muscular; se ha observado
una buena respuesta tanto en la calidad de la convulsión como en el control anes-
tésico.29,30
El empleo de relajantes musculares (además de otros factores, como la dura-
ción de la convulsión y las condiciones previas del paciente) se relaciona con la
aparición, también muy infrecuente, de apnea prolongada.
Uso de los relajantes musculares en las miopatías
Es posible una recuperación más lenta tras la relajación muscular y la convulsión,

sin otras compilaciones ni efectos adversos a largo plazo. Se puede requerir una
modificación de la relajación muscular durante la anestesia. Se sugiere evitar re-
lajantes despolarizantes del tipo de la succinilcolina, que potencian el empeora-
miento en estos pacientes, por lo que se prefieren los curarizantes, como el atracu-
rio.
En los pacientes con alguna alteración ósea una apropiada relajación muscular
disminuye el riesgo de fracturas, incluso en pacientes con fragilidad ósea (p. ej.,
osteoporosis y fracturas recientes). Sin embargo, en los pacientes con osteoporo-
sis severa se aconseja usar de 1.0 a 1.25 mg/kg de succinilcolina para asegurar
un completo bloqueo muscular.
ROCURONIO
Definitivamente el rocuronio es la mejor alternativa a la succinilcolina. Con la

introducción del sugammadex los tiempos del rocuronio se reducirán considera-
blemente, ya que la administración de sugammadex ocasiona una rápida elimina-
ción de rocuronio libre del plasma, lo cual origina un gradiente de concentración

que favorece el desplazamiento del relajante que queda en las uniones neuromus-
culares hacia el plasma, donde es encapsulado por más moléculas de sugamma-
dex. Además, penetra en los tejidos y forma más complejos con el rocuronio exis-
tente. Todo este proceso es independiente del estado ácido–base del paciente; es
irreversible y se mantiene en el tiempo hasta que todas las moléculas del relajante
muscular son encapsuladas y los receptores postsinápticos de acetilcolina quedan
libres. La farmacocinética del sugammadex se caracteriza por una baja distribu-
ción y una corta vida media de eliminación. Los principales efectos colaterales
descritos incluyen la hipotensión, la tos, los movimientos involuntarios, las náu-
seas, los vómitos, la sequedad de boca, la prolongación del intervalo QT, el au-
mento de la enzima CK y el aumento de N–acetil–glucosaminidasa en la
orina.31–36
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
SIN RELAJACIÓN MUSCULAR
La opción de llevar a cabo una TEC bajo anestesia general sin relajación muscu-
lar es una técnica descrita hace décadas, pero aún es cuestionable; constituye una
opción en los pacientes con tetraplejía o riesgo de hipertermia maligna y de hecho
es la primera opción en algunos hospitales.
Algunos centros hospitalarios recomiendan el empleo de sevoflurano en la
TEC como agente único, pues permite la inducción y el mantenimiento de la hip-
nosis, a lo que hay que añadir el efecto depresor sobre las motoneuronas espinales
y, por tanto, sobre la abolición del movimiento. Algunos médicos con experiencia
con el sevoflurano para la TEC mencionan que “puede ser utilizado para producir
un estado anestésico adecuado para la TEC”, pero que, excepto en casos seleccio-
nados, “no posee ventajas obvias cuando se compara con los anestésicos intrave-
nosos comúnmente usados”. Incluso se ha encontrado que el sevoflurano provee
mejores condiciones del estado de alerta en el periodo posictal.37,38
Los narcóticos del tipo del remifentanilo o el alfentanilo, aunados al propofol,
también se han estudiado ampliamente, pero se han asociado con un acortamiento
en la duración de la convulsión, por lo que pueden ser una buena opción en los
pacientes que requieran un estímulo eléctrico elevado o en los pacientes que ne-
cesiten una mayor cardioestabilidad.
Monitoreo
Para medir la duración de las crisis, además del uso del electroencefalograma, se
utiliza la siguiente técnica: antes de inyectar el relajante muscular se infla un
Figura 9–6. Extremidad con el manguito colocado para observar la convulsión.
manguito de isquemia (presión de 250 a 300 mmHg) en una de las extremidades

inferiores (en caso de aplicación unilateral se debe usar la extremidad inferior del
hemicuerpo ipsilateral); luego se inyecta el relajante muscular, con lo cual se re-
laja toda la musculatura, a excepción de la zona distal al manguito, en la cual se
podrá observar la convulsión (figura 9–6). Para monitorear la crisis con esta téc-
nica es necesario respetar la siguiente secuencia: inducción anestésica–manguito
de isquemia–relajante muscular–descarga eléctrica. Con el fin de confirmar que
existe una buena relajación muscular antes de aplicar el estímulo eléctrico se pue-
de utilizar el monitor del estimulador del nervio periférico.
Un estímulo adecuado se manifiesta por una crisis tónico–clónica que dura
más de 15 seg, o bien 25 seg o más según el registro del EEG; de ahí la enorme
utilidad del monitoreo electroencefalográfico que en algunos casos está incorpo-
rado a los aparatos de la TEC.
El monitoreo EEG es parte crucial de la práctica moderna de la TEC, pues faci-
lita la confirmación de que la crisis cerebral ocurrió y terminó. El monitoreo EEG
es el más importante para determinar que la crisis finalizó. El registro adecuado
se asegura al prestarle mayor atención a la colocación de los electrodos, la prepa-
ración de la piel, la buena amplificación y la exclusión de artefactos.
La electromiografía (EMG) es una forma de medir la duración de la crisis mo-
tora. El trazado se interpreta igual que en el EEG. Un registro que se hace plano
indica que la crisis motora ha terminado. La duración de la crisis queda en las
marcas del tiempo del papel de registro. El EMG también puede ser sujeto de arte-
factos.
Otras metas del monitoreo incluyen el trazado del electrocardiograma (ECG),

la pulsioximetría y las constantes (pulso y presión arterial no invasiva); se man-
tiene la vigilancia durante el lapso inmediato posterior a la TEC.
ÍNDICE BIESPECTRAL EN LA
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Debido a que se ha reportado una significativa correlación entre la duración de

la convulsión y el valor del índice biespectral inmediatamente antes del estímulo
eléctrico entre los pacientes, puede ser efectivo un ajuste de la profundidad de la
anestesia, determinado por el índice biespectral, para la obtención de una longi-
tud más larga de la duración de la convulsión. Nishihara y Saito examinaron esta
hipótesis en pacientes con convulsión muscular con una duración menor de 40
seg y aplicaron TEC a 20 pacientes que sufrían depresión endógena; la anestesia
general fue inducida con propofol en dosis de 1 mg/kg más succinilcolina en la
misma dosis; la eficacia del estímulo eléctrico se determinó mediante la técnica
de torniquete, electromiograma y electroencefalografía. Cuando un paciente te-
nía una convulsión menor de 40 seg en su segundo tratamiento de terapia electro-
convulsiva, el tratamiento subsiguiente se modificó de manera que el estímulo
eléctrico fuese administrado después de esperar un valor más alto del índice bies-
pectral (+10–20). La intensidad del estímulo eléctrico y las condiciones de la
anestesia fueron idénticas en los dos tratamientos. Todos los 20 pacientes tuvie-
ron convulsiones más largas, según lo determinado por el electromiograma y la
electroencefalografía cuando el estímulo fue administrado en el valor más alto
del índice biespectral. La duración de la convulsión medida por el movimiento
del músculo fue de 31 " 5 seg cuando el estímulo fue administrado sin esperar
y de 46 " 10 seg cuando se administró después de esperar. Hubo una diferencia
significativa en la duración de las convulsiones entre los dos tratamientos (P
< 0.01); esperar la recuperación en el valor del índice biespectral antes del estí-
mulo eléctrico puede prolongar la duración de la convulsión.42,43
CONCLUSIONES
La terapia electroconvulsiva constituye una opción terapéutica útil y segura para

el tratamiento de ciertos trastornos psiquiátricos, además de que a más de 50 años
de su introducción esta técnica ha evolucionado notablemente. Es así como se ha
logrado precisar una mínima intensidad en la estimulación eléctrica con una dis-
minución de los efectos secundarios cognitivos y una reducción drástica de las

complicaciones relacionadas con el tratamiento. Las técnicas y las intervencio-
nes anestésicas asociadas al tratamiento se han perfeccionado de manera notable.
Los relajantes musculares son útiles tanto para el mantenimiento de la ventila-
ción como para prevenir los dolores musculares posteriores a la TEC.
La intervención del anestesiólogo en el tratamiento con TEC es indispensable
y debe cumplir con los siguientes objetivos:
S Valoración preanestésica y determinación de riesgos.
S Mantenimiento de la vía aérea y oxigenación.
S Administración de anestésicos, relajantes musculares y agentes farmacoló-
gicos para prevenir y tratar complicaciones debidas al tratamiento.
S Buena colaboración anestesiólogo–psiquiatra.
S Dar el alta de la unidad de reanimación posterior a la TEC.
S Dejar constancia en la historia del paciente del curso de la anestesia durante
la TEC.
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10
Uso de relajantes musculares
en pacientes con trauma
encefálico y medular
Francisco Alejandro López Jiménez
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del paciente traumatizado se vuelve complejo en virtud de las múl-

tiples consecuencias fisiológicas producidas por la transmisión de energía hacia
toda la economía corporal. Esta disfunción altera desde el nivel molecular hasta
los grandes sistemas orgánicos, iniciando con alteraciones en la regulación del
sistema inmunitario por activación de las respuestas proinflamatorias y antiinfla-
matorias; la pérdida en el equilibrio de citocinas proinflamatorias (Th1) y antiin-
flamatorias (Th2) representa el mecanismo crucial de la disfunción inmunitaria
comúnmente vista durante el periodo postrauma. Dependiendo de la intensidad
del trauma y los mecanismos compensatorios en cada paciente, esta situación
evoluciona del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al extremo de la fa-

lla orgánica múltiple.
El principal cambio metabólico que ocurre como consecuencia de la respuesta
inflamatoria es un incremento inicial en el consumo de oxígeno. La diferencia
arteriovenosa en el contenido de oxígeno se mantiene normal incrementando el
aporte; sin embargo, el metabolismo anaeróbico se inicia si los mecanismos com-
pensatorios son superados por la disfunción metabólica, dando comienzo la le-
sión secundaria a los tejidos. Por lo anterior, la garantía del aporte de oxígeno a
elevadas fracciones inspiradas se convierte en una pieza clave en el manejo de
estos pacientes.1
125
INDICACIONES
En el paciente con trauma encefálico y medular hay tres situaciones clínicas en

las que se requiere la administración de relajantes musculares:
1. La indicación de asegurar la vía aérea mediante la intubación traqueal (IOT)

en el paciente traumatizado por compromiso de ésta o como parte de la rea-
nimación cerebral inicial para evitar la lesión secundaria (control de la pre-
sión intracraneal —PIC— y evitar que se presente hipoxia); la atención
puede ser prehospitalaria o en el servicio de urgencias con intubación de
secuencia rápida (ISR).
2. En quirófano para el tratamiento quirúrgico de lesiones ocupativas intracra-
neales o raquimedulares.
3. En la unidad de cuidados intensivos para el monitoreo y la reanimación ce-
rebromedular.
Estos tres escenarios determinarán:
a. El tipo de relajante muscular empleado; pueden ser despolarizantes en la

atención prehospitalaria o de urgencia ante una vía aérea comprometida o
relajantes no despolarizantes en el quirófano.
b. La manera de empleo. Se administra en dosis única si es sólo para asegurar
la vía aérea o en infusión o bolos repetidos si se requiere apoyo ventilatorio
prolongado, como en la unidad de cuidados intensivos o en el quirófano.
El uso de relajantes musculares es rutinario en la intubación traqueal debido a que

la profundidad de la anestesia endovenosa o inhalatoria necesaria para la intuba-
ción traqueal es mal tolerada en el paciente traumatizado —habitualmente hipo-
volémico o con alteraciones respiratorias—, como consecuencia de la depresión
en la función cardiovascular que provocan la mayoría de los fármacos anestési-
cos. En el paciente con trauma encefálico o medular esto puede exacerbar el daño
secundario por hipoperfusión e isquemia.2 Por otro lado, intentar intubar a un pa-
ciente que no está profundamente anestesiado o paralizado puede ocasionar mo-
vimientos reflejos, laringoespasmo o vómito, además de que se puede incremen-
tar la presión intracraneal, lo cual es catastrófico si la distensibilidad cerebral está
disminuida por edema cerebral o lesiones ocupativas.
La reanimación inicial del paciente traumatizado siempre incluye la vía aérea,
ventilación, protección a la columna cervical y circulación. Si se detecta algún
problema en la vía aérea o en la ventilación el control de la vía aérea se convierte
en prioridad, por lo que una intubación traqueal rápida y segura es una medida
salvadora. Otras indicaciones para la intubación incluyen la inestabilidad hemo-
Uso de relajantes musculares en pacientes con trauma encefálico... 127
dinámica, la beligerancia o la falta de cooperación, el nivel de conciencia reduci-

do (escala de coma de Glasgow < 9) o la realización de procedimientos diagnósti-
cos que requieran inmovilidad y cooperación, como la tomografía, la angiografía
cerebral, etc. Antes de la administración de relajantes musculares e inductores se
debe realizar una valoración completa de la vía aérea, haciendo énfasis en la cali-
ficación de la vía aérea para una probable intubación o ventilación difícil, que
incluya apertura oral, rango de movimiento del cuello (si el mecanismo, la histo-
ria del trauma y la exploración física llevaron a descartar una lesión cervical), dis-
tancia tiromentoniana y valoración de Mallampati. Esta valoración a menudo se
complica por la presencia de collar cervical, vómito, sangre, fragmentos de dien-
tes o trauma de la vía aérea, incluyendo fractura de mandíbula o laceración de
tejidos blandos, lengua y labios.
USO DE RELAJANTES MUSCULARES PARA INTUBACIÓN

TRAQUEAL. CONSIDERACIONES GENERALES
Las lesiones cerebrales y medulares traumáticas son un problema de salud públi-

ca que genera un gran número de muertes e incapacidad. Muchos de los pacientes
con lesión cerebral grave cursan con incrementos en la presión intracraneal y re-
quieren manejo de la vía aérea durante su reanimación inicial. La intubación tra-
queal se debe realizar con estabilización en línea del cuello, debido a que hay 6%
de incidencia de lesión cervical asociada a lesión cerebral traumática. Por otro
lado, 25% de los pacientes con lesión cervical tienen lesiones cerebrales modera-
das a graves. La vía aérea puede ser difícil de asegurar ante la presencia de fractu-
ras faciales asociadas, sangre o vómito en la cavidad oral, o ante un paciente com-
bativo.3
Los beneficios de relajar a un paciente e inducir anestesia (p. ej., mejorar la

cooperación para el abordaje diagnóstico, la inmovilidad y la comodidad; facili-
tar la intubación traqueal y el manejo de la presión intracraneal; y mejorar la oxi-
genación y la ventilación, etc.) se deben equiparar con los riesgos potenciales de
la anestesia. Algunos riesgos específicos que se deben considerar antes de admi-
nistrar el relajante muscular en el paciente con trauma agudo incluyen:
1. Depresión de los reflejos protectores de la vía aérea con el riesgo incremen-

tado de aspiración, debido a la alta probabilidad de ingesta reciente por vía
oral, intoxicación y la presencia de lesión cerebral con alteración del nivel
de conciencia.
2. Tipo, sitio y gravedad del trauma.
3. Enfermedades coexistentes.
4. Depresión de la ventilación (volumen tidal y frecuencia respiratoria) y res-

puestas anormales a la hipoxemia y a la hipercapnia que ocurren en los pa-
cientes intoxicados y con lesiones cerebrales. Ambas situaciones incremen-
tan el flujo sanguíneo cerebral, empeorando la situación clínica con daño
cerebral secundario.
5. Depresión cardiovascular. Aunque los relajantes musculares tienen efectos
sobre el sistema nervioso autónomo y modifican en cierta manera los nive-
les cardiovasculares, éstos no son tan graves como los producidos por agen-
tes inductores que provocan o exacerban la hipotensión por vasodilatación
y el inotropismo negativo, especialmente en pacientes hipovolémicos por
trauma hemorrágico.
6. Consideraciones farmacológicas en relación con el trauma e hipovolemia,
que incluyen alteraciones en la distribución, el metabolismo y la elimina-
ción, por cambios en el volumen de distribución, así como en las perfusio-
nes hepática y renal.
7. Medicamentos, drogas y alcohol ingeridos antes de la inducción y relaja-
ción del paciente. La incidencia de intoxicación aguda por alcohol y fárma-
cos en víctimas de trauma es cercana a 60%.
8. El amplio espectro en experiencia y especialidades de médicos, personal de
enfermería y paramédicos que realizan sedación y anestesia fuera del quiró-
fano, sobre todo en situación de urgencia, sin que haya estándares acepta-
bles para esta práctica en todas las instituciones, conlleva a dificultades para
la ventilación y la intubación, que pueden empeorar el cuadro clínico del
paciente traumatizado.
9. Factores de predisposición a hipercalemia grave.
USO DE RELAJANTES MUSCULARES

EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
Debido a que existe una clara asociación entre hipoxemia y una mala evolución
neurológica después de la lesión cerebral traumática, se ha recomendado el ma-
nejo temprano de la vía aérea en estos pacientes, incluso con mandatos legales
que apoyan la intubación de secuencia rápida de manera prehospitalaria en la es-
cena del accidente. Sin embargo, esta práctica está siendo cuestionada al evaluar
la asociación entre intubación de secuencia rápida (ISR) prehospitalaria y la evo-
lución neurológica en pacientes con trauma encefálico, pues se ha encontrado que
la intubación prehospitalaria con ISR se relaciona con un incremento de la morta-
lidad y una mala evolución neurológica en estos pacientes.4 Otro estudio5 hizo
una comparación prospectiva entre los pacientes con trauma encefálico grave e
intubados en el sitio del accidente y los que se intubaron al llegar al centro de trau-
ma, encontrando que el grupo intubado en el campo presentó un aumento de la
mortalidad y la morbilidad en comparación con los pacientes intubados en el hos-
pital. Los autores de ambos estudios explicaron estos hallazgos al citar el retraso
en el transporte que produce la ISR y la experiencia variable de los rescatadores.
Las alteraciones bioquímicas asociadas con la intubación temprana influyen tam-
bién en estos resultados, como los altos niveles de oxígeno cerebral, que favore-
cen la formación de radicales libres y pueden ser tan perjudiciales como el déficit
de oxígeno. La hiperventilación después de la ISR también es deletérea, debido
al efecto vasoconstrictor sobre la circulación cerebral. Se ha demostrado que
usando catéteres de microdiálisis localizados en la proximidad del tejido cerebral
lesionado la presencia de mediadores de la lesión cerebral secundaria (lactato y
glutamato) se asocia con periodos breves de hiperventilación. Esta técnica reduce
la presión intracraneal y se recomienda sólo en pacientes con lesiones ocupativas
con herniación inminente y únicamente durante el breve intervalo entre el diag-
nóstico y el tratamiento quirúrgico o el establecimiento de otras medidas para
controlar la PIC.7,8
En el paciente con trauma que presenta alteraciones anatómicas por lesiones de

la vía aérea, apnea o hipoxia, y seguramente estómago lleno, esta técnica de intu-
bación constituye el estándar de manejo para lograr la intubación de la tráquea.
El factor crítico de la intubación de secuencia rápida, o ISR, es el tiempo en el
que se logra la inmovilidad (relajación) al estímulo de la laringoscopia.
La ISR puede prevenir la aspiración de contenido gástrico o de secreciones
orofaríngeas. En estos pacientes es obligada, previa a la inducción, la preoxige-

nación con oxígeno a 100%, la cual se realiza con ventilación de volumen tidal
durante 3 a 5 min o con hiperventilación con oxígeno a 100% en ocho ventilacio-
nes profundas durante 60 seg. La presión cricoidea previene la regurgitación pa-
siva del contenido estomacal y reduce el riesgo de insuflación gástrica durante
la ventilación con bolsa–válvula–mascarilla; es necesaria la estabilización en lí-
nea para realizar la laringoscopia y la intubación. La dosis que se administra del
relajante muscular será la dosis total calculada de acuerdo con la situación clínica
del paciente (edad, peso y género) sin esperar titular el efecto clínico del fármaco.
El uso de un relajante muscular es importante para crear condiciones de intuba-
ción óptimas y limitar laringoespasmo, reflejo nauseoso y broncoespasmo. La
succinilcolina es el agente preferido en situaciones agudas, debido a su rápido ini-
cio de acción y a su breve duración. Los agentes no despolarizantes, como el ro-
curonio, se pueden usar para crear condiciones de intubación rápidas,9 pero su

prolongado efecto llega a ser crítico en el peor escenario posible, cuando se para-
liza a un paciente y “no se puede ventilar ni se puede intubar”, además de que re-
trasa la obligada exploración neurológica repetida para evaluar lesiones del siste-
ma nervioso central.10 Esta técnica tiene un porcentaje de éxito más alto que la
intubación orotraqueal sin relajante o que la intubación nasotraqueal a ciegas. El
retraso en la intubación puede llevar rápidamente a la muerte o hipoxia con lesión
cerebral. En un estudio prospectivo en el servicio de urgencias la intubación sin
relajantes se comparó con la ISR y resultó que tiene un mayor índice de complica-
ciones, como aspiración (15%), trauma en la vía aérea (28%) y muerte (3%).11
Casi todos los pacientes con trauma intubados sin el uso de fármacos mueren,
por lo que el valor de esta práctica está en duda, ya que para pasar con facilidad
un tubo hacia la tráquea sin fármacos el paciente debe estar profundamente in-
consciente y la evolución es casi siempre fatal. La laringoscopia y el intento de
intubación sin fármacos tienen riesgos potenciales, como incrementos en la pre-
sión intracraneal, vómito e intubación esofágica no reconocida. Algunos siste-
mas de atención al trauma utilizan fármacos para facilitar la intubación prehospi-
talaria y aun así hay fallas frecuentes para lograr la intubación, además de que no
existen estándares generalizados para esta práctica. Existen pocas pruebas sobre
el manejo prehospitalario óptimo en el trauma grave y estudios no controlados
sobre los diferentes métodos en el manejo de la vía aérea. Aun así, en el escenario
prehospitalario se han reportado tasas de éxito de 92 a 96% cuando la intubación
es facilitada con el uso de succinilcolina.
La incidencia de aspiración pulmonar fue de 15% en 67 pacientes que requirie-
ron intubación sin el uso de agentes relajantes, contra cero en 166 pacientes que
se sometieron a inducción de secuencia rápida.12
RELAJANTES MUSCULARES Y LESIÓN INTRACEREBRAL
En el trauma intracraneano esto constituye un proceso complejo, con muchos

factores que influyen sobre los valores de la PIC. La laringoscopia y la intubación
incrementan la presión arterial sistémica, la frecuencia cardiaca y la PIC. Los
agentes inductores usados para la ISR (propofol, tiopental y etomidato) tienen
efectos favorables sobre la PIC, incluso con propiedades de protección cerebral,
debido a las modificaciones sobre el flujo y el metabolismo cerebrales. El uso de
la succinilcolina ha sido cuestionado, dada la posibilidad de incrementar la PIC
durante la ISR. La naturaleza de la enfermedad traumática —que es imprevista—
hace que se presente como urgencia, lo cual imposibilita los modelos con monito-
reo de la PIC, hemodinamia cerebral y sistémica. Los efectos combinados de to-
dos los elementos de la ISR sobre la PIC y los demás parámetros cerebrales son
más importante que los efectos de cada agente o maniobra empleados en ella.13
Aunque no hay protocolos aceptados universalmente, los objetivos farmacológi-
cos en la ISR del paciente con lesión cerebral consisten en producir de manera
rápida y segura inconsciencia y parálisis y amortiguar los incrementos de la PIC
ante la manipulación de la vía aérea; de manera clásica la ISR se define como la
administración simultánea de un agente inductor con el relajante muscular con
el propósito de intubación.14 Estos dos agentes solos no son apropiados ante la
presencia de hipertensión intracraneana y lesión encefálica; el uso de lidocaína
y opioides es obligado en el intento por minimizar los cambios nocivos en los pa-
rámetros intracraneales.15 En el manejo de la lesión cerebral traumática, de acuer-
do con lo postulado en la terapia o protocolo de Lund, los dos principales objeti-
vos de tratamiento en estos pacientes son prevenir los incrementos nocivos de la
PIC y mejorar la microcirculación en las áreas contundidas.16
Hay reportes en ambos sentidos sobre los efectos de la succinilcolina en la pre-
sión intracraneal y la hemodinamia cerebral. Un estudio que comparó el uso de
succinilcolina con vecuronio para intubación en el servicio de urgencias en pa-
cientes traumatizados con sospecha de lesión encefálica reportó que la parálisis
con ambos relajantes es un procedimiento seguro que no se acompañó de deterio-
ro neurológico y es una maniobra potencialmente salvadora en pacientes trauma-
tizados combativos.17 Por otro lado, los efectos de la succinilcolina sobre la pre-
sión intracraneal, la presión arterial media, la velocidad de flujo de la arteria
cerebral media y el electroencefalograma fueron monitoreados después de una
dosis de 1 mg/kg en pacientes con lesión cerebral e hipertensión intracraneal ven-
tilados mecánicamente, sin observaciones de cambios significativos en estas va-
riables.18 Brown reportó pacientes con lesiones intracerebrales por trauma cerra-
do que recibían ventilación mecánica a los que se les administró succinilcolina
en dosis de 1 mg/kg y se les midió la presión intracraneal y la presión arterial me-
dia durante 10 min, y que no reportaron cambios, por lo que la succinilcolina se

consideró como un fármaco seguro en estas circunstancias.19 En cambio, sí se en-
contraron incrementos significativos de la presión intracraneal en otro reporte de
pacientes con lesión ocupativa intracraneal, a quienes se les administraron dosis
de 1 mg/kg de hasta 9 mmHg; en el grupo control se administró vecuronio antes
de la dosis de succinilcolina y el incremento de la PIC no fue mayor de 3 mmHg.20
Succinilcolina
Debido a que la succinilcolina produce una relajación muy rápida del músculo
esquelético, dentro del rango de 30 a 60 seg después de su administración, es am-
pliamente usada para la ISR. A nivel molecular la succinilcolina se une al recep-
tor de la acetilcolina en la unión neuromuscular, causando cambios conformacio-

nales, lo cual lo vuelve refractario a la acetilcolina. Los canales de sodio de la
membrana muscular periunional permanecen “congelados” en un estado inacti-
vo. Este tipo de bloqueo despolarizante dura hasta que la succinilcolina se difun-
de lejos del receptor. En pacientes con formas atípicas de colinesterasa plasmá-
tica el tiempo de duración del bloqueo se prolonga durante varias horas.
La recuperación espontánea después de la dosis tradicional de intubación (1
mg/kg) quizá no sea lo suficientemente rápida para prevenir la desaturación de
la hemoglobina en sujetos en quienes la ventilación no es posible o no es satisfac-
toria —situación frecuente en el paciente traumatizado—; este tiempo de recupe-
ración puede acortarse con el empleo de dosis menores —de hasta 0.3 a 0.5
mg/kg—, que según un estudio doble ciego, prospectivo y aleatorizado con 200
pacientes permiten condiciones favorables de intubación de 30, 92, 94 y 98%
después de 0.0, 0.3, 0.5 y 1 mg/kg a los 60 seg. Se observó una duración de acción
dependiente de la dosis; se presentó una reducción de la dosis antes de la respira-
ción espontánea y los reflejos de la vía aérea. Además, la reducción de 1 a 0.5
mg/kg tiene efectos benéficos adicionales, pues disminuye también la mialgia in-
ducida por succinilcolina y los cambios hemodinámicos.21
El uso de succinilcolina se asocia con la potencial presentación de condiciones
que ponen en peligro la vida, tales como bradiarritmias, hipercalemia e hiperter-
mia maligna (cuadro 10–1).
La succinilcolina estimula la degradación intramuscular de glucógeno, parti-
cularmente en los músculos de activación rápida, y causa acumulación de lactato
en los músculos intercostales. La rigidez en el masetero puede dificultar la intu-
bación traqueal; asimismo, indica un potencial para el desarrollo de hipertermia
maligna.
Las bradiarritmias, incluida la asistolia, pueden ocurrir con dosis repetidas en
adultos o desde la primera dosis en niños. Estas alteraciones son más comunes
en condiciones de hipoxia e hipercapnia; ambas son frecuentes en el paciente
traumatizado grave con lesiones cerebrales y alteraciones en la cinética ventilato-
Cuadro 10–1. Efectos colaterales de la succinilcolina

1. Hipercalemia masiva en pacientes susceptibles
2. Arritmias
3. Fasciculaciones
4. Mialgias
5. Rabdomiólisis
6. Incremento en la presión intracraneana
7. Incremento en la presión intragástrica
8. Incremento de la presión intraocular
Cuadro 10–2. Condiciones asociadas con hipercalemia

grave después de la administración de succinilcolina
1. > 24 h de trauma múltiple o quemaduras graves
2. Lesiones por aplastamiento
3. Acidosis metabólica
4. Denervación extensa del músculo esquelético
5. Lesión de motoneurona superior
6. Tétanos
7. Infección abdominal grave
8. Hemorragia subaracnoidea
9. Distrofia de Duchenne
ria. El uso de succinilcolina no está exento de riesgos, que incluyen desde bradi-
cardia e hipotensión hasta paro cardiaco.
Este último evento ocurre por bradiarritmias–asistolia y se observa con fre-
cuencia en los pacientes ancianos.
Las muertes por hipercalemia se presentan después de la succinilcolina en pa-
cientes con trauma múltiple, lesiones por aplastamiento o quemados graves, por
lo que se debe evitar entre 24 y 48 h después de la lesión en estos pacientes. Otras
condiciones que se presentan con hipercalemia grave son las enfermedades neu-
romusculares, como la distrofia muscular de Duchenne, las lesiones medulares,
las infecciones abdominales graves y el tétanos (cuadro 10–2).
La susceptibilidad a la hipercalemia masiva es resultado de la proliferación ex-
traunional de los receptores nicotínicos. La administración de pequeñas dosis no
paralizantes de relajantes no despolarizantes previene las fasciculaciones pero no
el desarrollo de la hipercalemia, la cual pone en peligro la vida. La hipercalemia
preexistente, como en la insuficiencia renal o en la acidosis grave, también pre-
dispone a la hipercalemia grave.

Kovarik y col.18 demostraron en pacientes con traumatismo craneoencefálico
y otras patologías del sistema nervioso central que la succinilcolina no afecta de
manera adversa la presión de perfusión cerebral, la presión intracraneal, la elec-
troencefalografía o el flujo sanguíneo en la arteria cerebral media.
Se ha postulado la administración de pequeñas dosis de agentes no despolari-
zantes en un esfuerzo por prevenir las fasciculaciones y otros efectos colaterales
(pretratamiento); sin embargo, este tratamiento puede producir debilidad muscu-
lar significativa antes de la pérdida de la conciencia y causar aspiración pulmo-
nar.
En los pacientes ancianos y en los que tienen traumatismo pulmonar y están
hiperventilados antes de la inducción se ha observado una desaturación y una dis-
minución de la función pulmonar antes de la intubación.
RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
La necesidad de un agente no despolarizante de rápido inicio de acción para

reemplazar a la succinilcolina para ISR ha sido obvia desde hace muchos años,
pero aún no se ha conseguido un agente con un perfil farmacodinámico semejante
(breve inicio y corta duración)
Los relajantes musculares no despolarizantes (RMND) se unen a la subunidad
alfa del receptor de acetilcolina en la unión neuromuscular e inhiben competitiva-
mente la transmisión; no causan hipercalemia, bradiarritmias o hipertermia
maligna, y tampoco incrementan las presiones intraocular, intracerebral e intra-
gástrica. Por estas razones, un relajante muscular de rápido inicio, como el rocu-
ronio, es una buena alternativa a la succinilcolina. La razón más común reportada
para el uso de rocuronio en urgencias fue la consideración sobre la hipercalemia
inducida por la succinilcolina.
Rocuronio
El rocuronio es una alternativa no despolarizante en términos de inicio de acción,

pero con una duración clínica intermedia (30 a 60 min). Tiene un pequeño volu-
men de distribución, está altamente ionizado a pH fisiológico y no cruza la barre-
ra hematoencefálica. La rápida declinación inicial en sus niveles plasmáticos es
causada por redistribución. Su eliminación sucede principalmente por metabo-
lismo hepático seguido de excreción renal. Su inicio de acción es similar al de la
succinilcolina cuando se usan dosis de 0.9 a 1.2 mg/kg.22 Hay un importante efec-
to relacionado con la dosis del rocuronio tanto en su inicio como en su efecto pico
en el adductor pollicis y en la musculatura de la vía aérea. Se ha demostrado que
la curva de dosis–respuesta del rocuronio en los músculos aductores de la laringe
y el diafragma está desviada a la derecha, en comparación con la del adductor
pollicis. Por lo tanto, las dosis más bajas de rocuronio son inadecuadas para lograr
condiciones aceptables de intubación después de 60 seg. Un estudio de Andrews
y col. empleó rocuronio en dosis de 1 mg/kg y se observó que mejoraron las con-
diciones de intubación en comparación con una dosis de 0.6 mg/kg; además, fue
clínicamente equivalente a condiciones de intubación con succinilcolina de 1.0
mg/kg durante la ISR. La incidencia de condiciones clínicamente aceptables con
rocuronio en dosis de 1 mg/kg, succinilcolina en dosis de 1 mg/kg y rocuronio
en dosis de 0.6 mg/kg fue de 93, 97 y 77%, respectivamente.23
El rápido inicio de acción del rocuronio se debe a su baja potencia, que permite
que más moléculas del fármaco tengan acceso a la unión neuromuscular inmedia-
tamente después de su administración. No hay liberación de histamina, aunque
existe una leve vagólisis con este agente en pacientes anestesiados. En dosis de
0.9 mg/kg no existen cambios clínicamente significativos en la frecuencia car-

diaca, la presión arterial o la concentración de catecolaminas plasmáticas. En pa-
cientes con coronariopatía las dosis de 1.0 mg/kg se asociaron con estabilidad en
la frecuencia cardiaca, presión arterial, índice cardiaco y saturación de oxígeno
en sangre venosa mixta, y menores requerimientos de vasopresores que con el
vecuronio en dosis de 0.15 mg/kg.
Vecuronio
Es un RMND monocuaternario esteroideo cuyas dosis recomendadas para intu-

bación son de 0.10 a 0.15 mg/kg; su inicio de acción es lento en comparación con
el rocuronio o la succinilcolina. Sin embargo, el vecuronio tiene la ventaja de es-
tar exento de cambios cardiovasculares cuando se administran rápidamente dosis
grandes. No libera histamina y es metabolizado por el hígado en tres metabolitos
activos que son excretados por la bilis y la orina. Antes de la disponibilidad del
rocuronio se recurría al uso de altas dosis de vecuronio (0.3 a 0.4 mg/kg) para al-
canzar un rápido inicio de acción del bloqueo muscular para asegurar de manera
expedita la vía aérea. Estas dosis producen un bloqueo a los 80 a 90 seg asociado
con una prolongación de su efecto clínico.24
Atracurio–cisatracurio
El agente más usado es el atracurio, un éster que no se ha asociado con miopatía

y no tiene efecto acumulativo. El atracurio libera histamina, lo cual puede acom-
pañarse de hipotensión grave por disminución de las resistencias vasculares sisté-
micas. La evidencia en modelos animales sugiere que la laudanosina puede con-
tribuir a una disminución transitoria de la presión arterial media, secundaria a la

administración rápida de dosis elevadas de atracurio. Cuando se compara con el
atracurio, el cisatracurio es un relajante muscular mucho más apropiado durante
el manejo de los pacientes neurológicos bajo sedación–relajación, debido a su
mayor estabilidad cardiovascular sin efectos indeseables hemodinámicos ni ce-
rebrales.25 El temor sobre la producción de laudanosina (metabolito cerebral ex-
citatorio del atracurio) en el paciente con lesión cerebral sin compromiso de la
función renal no está justificado.26 El cisatracurio, que es más potente que el atra-
curio, es probable que produzca menos laudanosina. En el paciente grave, en es-
pecial con lesiones cerebrales, no se han reportado fenómenos cerebrales irritati-
vos con este fármaco.27 La dosis de infusión recomendada para el cisatracurio es
de 3 mg/kg/min y para el atracurio es de 10 mg/kg/min, más el empleo de monitor
de relajación muscular para titular el efecto deseado.28,29
LESIÓN MEDULAR CRÓNICA
Cuando se presenta la lesión medular aguda se deben tener las mismas considera-
ciones para el uso de relajantes musculares que en la lesión cerebral, sea para ase-
gurar de urgencia la vía aérea o para el tratamiento en quirófano o en la unidad
de cuidados intensivos. En el paciente con lesión medular crónica, que es la condi-
ción clásica, donde existe regulación al alza (up–regulation) de los receptores de
la acetilcolina, hay que tener presente la distribución alterada de éstos. En estos
casos dichos receptores se diseminan más allá de la unión neuromuscular por toda
la membrana celular, generando hipersensibilidad a la acetilcolina y la succinil-
colina,30 así como resistencia a los relajantes musculares no despolarizantes. La
hipersensibilidad se manifiesta como hipercalemia. Uno de los efectos indesea-
bles de la succinilcolina es el inicio agudo de hipercalemia y la inestabilidad car-
diovascular asociada en ciertos pacientes susceptibles. Se sigue reportando una
respuesta hipercalémica letal después del empleo de succinilcolina. En condicio-
nes normales del músculo maduro e inervado, los receptores de acetilcolina se
encuentran localizados sólo en el área unional. En ciertos estados patológicos,
incluyendo la denervación de las motoneuronas alta y baja por trauma, la dener-
vación química por relajantes musculares, medicamentos o toxinas, la inmovili-
zación, las infecciones, el trauma muscular directo, la inflamación muscular y las
lesiones térmicas, existe un incremento (up–regulation) de los receptores de ace-
tilcolina, que están diseminados por toda la membrana muscular. La despolariza-
ción de estos receptores por parte de la succinilcolina genera la salida de potasio
del músculo, produciendo la hipercalemia. El receptor nicotínico neuronal
alfa–7, recientemente descrito, puede ser despolarizado no sólo por la acetilcoli-
na y la succinilcolina, sino también por la colina de manera persistente; es posible
que desempeñe un papel crítico en la respuesta hipercalémica a la succinilcolina
en pacientes con un incremento de los receptores.31
COMPLICACIONES POR EL EMPLEO

PROLONGADO DE RELAJANTES MUSCULARES
A pesar de lo común de su administración —y en ocasiones de su empleo prolon-

gado—, poco se sabe de las consecuencias biológicas secundarias a su empleo.
La experiencia clínica sugiere que la administración crónica de los relajantes
musculares (RM) en pacientes críticos puede provocar debilidad muscular, la
cual requiere rehabilitación durante un largo plazo. Una de las características sor-
prendentes de la mayoría de los casos de parálisis prolongada secundaria a la ad-
ministración de RM es la completa ausencia de afectación sensorial. Este fenó-

meno sugiere su patofisiología en un punto a lo largo de la vía motora (nervio,
unión neuromuscular o músculo). Los RM ejercen su efecto clínico deseado al
inhibir la unión de la acetilcolina a los receptores nicotínicos en la unión neuro-
muscular. Una posible base molecular para esta parálisis prolongada es la dener-
vación química del músculo esquelético por parte de estos agentes. Además, el
empleo prolongado de relajantes musculares prolonga la estancia del paciente
con lesión cerebral en la unidad de cuidados intensivos, lo cual se asocia con un
riesgo incrementado de neumonía y sepsis.32
RELAJANTES MUSCULARES Y ANTICOMICIALES
Los pacientes neurológicos con frecuencia reciben tratamiento con anticomicia-

les, los cuales tienen interacciones notables con los RM no despolarizantes. El
cisatracurio, a diferencia de los relajantes musculares esteroideos, no se ve afec-
tado en su farmacocinética y farmacodinamia por la administración concomitan-
te de forma aguda o crónica de fármacos anticonvulsivantes.33 Se ha reportado
que la terapia crónica con anticonvulsivantes no afecta el inicio de acción de los
RMND, además de que causan una recuperación más rápida de la parálisis y ge-
neran la necesidad de incrementar la velocidad de infusión del cisatracurio para
mantener la relajación muscular.34 La mayor depuración del cisatracurio sugiere
un posible mecanismo farmacocinético; no tienen ningún efecto sobre la unión
a proteínas sobre el volumen de distribución del cisatracurio. Por lo anterior y su
perfil hemodinámico estable al no liberar histamina, constituye una buena elec-
ción en la unidad de cuidados intensivos.35
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11
Relajantes musculares en la
unidad de cuidados intensivos
Vicente Ginesta, Pablo Otero, María Victoria Pombo,
Vicente Caruelo, Alberto Naviera, Julián Álvarez Escudero
No hay estudios definitivos que apoyen el uso de un determinado relajante neuro-

muscular; sin embargo, sí existe un consenso en cuanto a evitar el uso de relajan-
tes despolarizantes en tratamientos prolongados (succinilcolina) en los pacientes
críticos, dadas las condiciones especiales de estos pacientes, pues potenciarían
los efectos deletéreos de estos fármacos (hiperpotasemia y deficiencia de colines-
terasa). Se ha postulado el uso del rocuronio en dosis de 1 a 1.3 mg/kg para el
abordaje de urgencia de la vía aérea en sustitución de la succinilcolina, aunque
no existe todavía ningún estudio bien dirigido que apoye esta indicación.1,2
El pancuronio es uno de los fármacos que inicialmente se emplearon en las
unidades de cuidados críticos, por lo que se tiene más experiencia y estudios clíni-
cos; sin embargo, no existen estudios bien diseñados que apoyen su uso frente a
otros bloqueadores no despolarizantes. Entre los efectos adversos del pancuronio
que se describen con mayor frecuencia están los vagolíticos que aumentan la fre-
cuencia cardiaca, por lo que los enfermos en los que podría ser perjudicial una
tendencia a la taquicardia deberían recibir otro bloqueador no despolarizante.3 Se
cuenta con estudios clínicos que apoyan la tesis de que los pacientes que presen-
tan datos de enfermedad renal y hepática tratados con atracurio y cisatracurio
—cuya vía de eliminación es independiente del estado metabólico del paciente—
presentarían una recuperación más rápida y completa que si recibieran otros blo-
queadores.4
Con excepción del atracurio y el cisatracurio, que deben indicarse de forma
continua por su vida media corta, la administración en bolo parece ofrecer venta-
jas potenciales para controlar la taquifilaxia, el monitoreo por acumulación del
141
Necesidad de bloqueo neuromuscular
Sí
Garantizar analgesia
y sedación
Cisatracurio Disfunción renal

Atracurio y hepática
Vecuronio Cisatracurio Pancuronio

Cisatracurio Atracurio Vecuronio
Atracurio Cisatracurio
Rocuronio Atracurio
Rocuronio
Monitoreo
Figura 11–1. Guía de empleo de los RNM en la UCI. (Monitorear el TOF, proteger los
ojos y los puntos de presión, así como llevar a cabo la profilaxis de la trombosis venosa
profunda. Reevaluar cada 12 h.)
fármaco, la analgesia y la amnesia, así como limitar las complicaciones relacio-

nadas con la administración prolongada de estos fármacos, mejorando la relación
costo–beneficio. No obstante, en numerosas unidades de cuidados críticos se ad-
ministran de forma continua, logrando un adecuado grado de bloqueo y rápidas
recuperaciones con base en el monitoreo de la profundidad del bloqueo con el
tren de cuatro (TOF).4–7
La figura 11–1 puede servir como una guía para la administración de relajantes
musculares en los pacientes críticos. Cuando se usan estos fármacos se requieren
varias garantías mínimas, como asegurar en todo momento la vía aérea, la venti-
lación, una profunda sedación y analgesia, y extremar la profilaxis de la trombo-
sis venosa profunda, así como los cuidados de las córneas, la piel y los decúbitos.
No se debe olvidar el riesgo de enmascaramiento clínico de ciertas situaciones
que pueden surgir durante su empleo, como la aparición de nuevos problemas
neurológicos, que incluyen convulsiones, desarrollo de fiebre y catástrofes abdo-
minales. Se debe reevaluar cada 12 a 24 h la situación clínica del enfermo con
el fin de mantener o retirar la indicación del bloqueo neuromuscular.
Relajantes musculares en la unidad de cuidados intensivos 143
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE
LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES
Hay numerosos fármacos que pueden modificar los bloqueadores neuromuscula-

res (BNM). Entre los antibióticos destacan los aminoglucósidos (neomicina, es-
treptomicina, tobramicina y gentamicina) con acción relajante mioneural seme-
jante a la del magnesio. Esto propicia que sus efectos sobre los bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes (BNMND) sean antagonizados por el calcio
de modo casi total, mientras que los anticolinesterásicos lo revierten sólo de
modo parcial.
Los dos aminoglucósidos que inducen una mayor potenciación sobre los
BNMND son la neomicina y la estreptomicina, que inhiben la recaptación de
Ca2+ y de ahí la disminución de la fuerza contráctil potenciando la acción de los
BNM, aunque por sí solos es difícil que produzcan bloqueo. La clindamicina, la
vancomicina y las tetraciclinas también potencian los BNMND; las últimas tie-
nen una escasa entidad, debido quizá a su acción quelante del calcio, como los
demuestra la reversión de esta interacción sólo al administrar calcio y no con la
neostigmina. Otros antibióticos, como el metronidazol, también influyen sobre
el BNMND. Los betalactámicos no modifican de forma significativa la acción
de los BNMND, y son los antibióticos más seguros en este aspecto.
La cimetidina es un protector gástrico que prolonga el efecto del vecuronio
(por inhibición del citocromo P450 microsomal hepático), aunque no modifica
el rocuronio o el atracurio. No se han descrito interacciones significativas para
la famotidina o la ranitidina, mientras que el omeprazol prolonga la duración de
los BNMND.
Los agonistas b2–adrenérgicos (adrenalina, salbutamol, terbutalina y otros)
disminuyen la contractilidad en las fibras lentas, lo cual se cree que se debe a que
estimulan la adenilciclasa, aumentando la concentración de AMP, que incremen-

taría la recaptación del Ca2+ por parte del RS, resultando en una finalización más
rápida y un aumento de la relajación.
El sulfato de magnesio utilizado habitualmente en la eclampsia obstétrica pro-
fundiza el BNMND del vecuronio o del mivacurio.
La ciclofosfamida prolonga el BNMND por mivacurio. Los betabloqueadores
fomentan el bloqueo de los BNMND y pueden inducir bradicardia extrema en
caso de reversión con anticolinesterásicos.
Los antagonistas del calcio (nifedipino, diltiazem, nimodipina y verapamilo)
ejercen un efecto variable sobre el BNMND, pero tal efecto es más acusado en
el nifedipino y el verapamilo.
La nitroglicerina presenta una influencia controvertida. Los diuréticos (furo-
semida y clortalidona) prolongan los efectos de los BNMND.
Cuadro 11–1. Fármacos y dosis empleados con más frecuencia

Variable Cisatracu- Atracurio Doxacurio Mivacurio Pancuro- Vecuronio Pipecuro- Rocuronio
rio nio nio
Dosis ini- 0.1 a 0.2 0.4 a 0.5 0.025 a 0.15 a 0.25 0.06 a 0.1 0.08 a 0.1 0.085 a 0.1 0.6 a 1
cial mg/kg 0.05
Infusión 2.5 a 3 4 a 12 0.3 a 0.5 9 a 10 1a2 0.8 a 1.2 0.5 a 2 10 a 12
mg/kg/min
% excre- Vía de Hof- 5 a 10 70 Metab. 45 a 70 50 > 50 33
ción renal fmann (Hoffmann) inactivo
% excre- Vía de Hof- Mínima Sin datos Sin datos 10 a 15 35 a 50 Mínima < 75
ción hepá- fmann (Hoffmann)
tica
Falla hepá- Mínima/sin Mínima/sin Sin datos Aumenta la Aumento Variable Mínima Moderado
tica cambio cambio duración moderado aumento
Falla renal Sin cambio Sin cambio Aumenta la Aumenta la Aumenta el Aumenta el Aumenta la Mínimo
duración duración efecto efecto duración
Metaboli- No No acumu- Sin datos No Sí Sí Sin datos No
tos activos lación de
laudanosina
Liberación No Mínima pe- No Mínima pe- No No No No
de histami- ro depen- ro depen-
na diente de diente de
la dosis la dosis
Vagólisis No No No No Sí No No A altas do-
sis
Hipoten- No Mínima No No No No No No
sión, blo-
queo gan-
glionar
Bloqueo Raro Raro Datos insu- Datos insu- Sí Sí Datos insu- Datos insu-
prolongado ficientes ficientes ficientes ficientes
Los anestésicos inhalatorios halogenados disminuyen la disponibilidad de

Ca2+ del RS, porque disminuyen la recaptación y reducen la sensibilidad al Ca2+
de las proteínas contráctiles. Esto se tiene en cuenta desde la reciente introduc-
ción de los halogenados en la sedación del paciente crítico (cuadros 11–1 y 11–2).
INDICACIONES DEL EMPLEO DE RELAJANTES

NEUROMUSCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO
Una vez superado el tiempo en que el curare estaba relegado a los laboratorios
de fisiología, Cole llevó a cabo las primeras indicaciones terapéuticas en la clíni-
ca para el tratamiento del tétanos en 1934 (figura 11–2).
Por otra parte, en 1933 Sakel estudió la insulinoterapia en la esquizofrenia y
en 1934 von Meduna analizó la terapia convulsionante, o cardiazolterapia. En
1938 Cerletti y Bini realizaron en Roma —en la Clínica Universitaria Neurológi-
ca— la primera aplicación eléctrica en el ser humano y dieron así la comunica-
Cuadro 11–2. Interacciones farmacológicas

con los bloqueadores neuromusculares
Fármaco Efecto sobre los bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes
Anestésicos halogenados Potenciación
Anestésicos locales Potenciación, incluso por vía epidural en niños (bupivacaína)
AINEs No parecen alterar los BNMND
Aminoglucósidos Potenciación: gentamicina, neomicina, tobramicina y estreptomi-
cina
Anticomiciales Resistencia a los BNMND, sobre todo los derivados esteroideos
(fenitoína)
Antidepresivos tricíclicos Interacciones de tipo hemodinámico
Benzodiazepinas Las dosis elevadas pueden potenciar el BNMND
Betabloqueadores Potenciación. Posibilidad de bradicardia severa al revertir con
neostigmina
Calcioantagonistas El nifedipino, el verapamilo y la nicardipina potencian en la clínica;
otros (bretilio) sólo lo hacen experimentalmente
Ciclofosfamida Potencia al mivacurio
Cimetidina Prolonga el efecto del vecuronio
Clindamicina Potenciación
Corticoides Efecto controvertido, dudoso clínicamente; pueden inducir
miopatía
Dexmedetomidina Potencia al rocuronio (quizá sin importancia clínica)
Diuréticos Potenciación
Doxapram Dificultad leve de reversión con neostigmina
Famotidina No afecta significativamente los BNMND
Litio Potencia en el laboratorio, pero muestra acción mínima en la
clínica
Metronidazol Potenciación controvertida
Morfina y derivados Sin importancia clínica; sólo potenciación a nivel experimental
y en dosis altas
Nicotina Acorta la acción del vecuronio. No modifica el rocuronio

Nitroglicerina Potenciación controvertida
Nitroprusiato No potencia en la práctica
Omeprazol Prolonga la duración de los BNMND
Ondansetrón Sin interacciones significativas
Propofol No acorta el inicio de acción (efecto controvertido)
Ranitidina No afecta significativamente a los BNMND
BNMND Efecto aditivo o sinérgico
Sulfato magnésico Potenciación
Succinilcolina No modifica significativamente el BNMND
Teofilina Antagoniza los BNMND
Tetraciclinas Potenciación leve y dificultad de reversión
Vancomicina Potenciación
Xenón Potenciación leve (menor que el sevoflurano)
Figura 11–2. Ataque de tétanos antes de la introducción del curare por parte de Cole
en 1934.7
ción oficial del método a la Academia Médica de Roma, denominándola electro-

choque; en 1940 Bennet aconsejó la administración previa de curare para preve-
nir las lesiones musculosqueléticas más frecuentes.
Con la llegada de las unidades de recuperación posanestésica y de la medicina
crítica —a partir de la década de 1950— se describió la administración de relajan-
tes neuromusculares (RNM) para facilitar principalmente la ventilación mecáni-
ca y toda una serie de procedimientos propios de estas unidades, tal como se des-
cribe a continuación:
1. Permitir la intubación traqueal.

2. Facilitar la ventilación mecánica. Al inicio del decenio de 1990 entre 55 y
70% utilizaban RNM en EUA, con una frecuencia que oscilaba entre 1 y
10 pacientes por unidad de cuidados intensivos (UCI) por mes.8,9 En Ingla-
terra el empleo de RNM disminuyó de 90% —durante la década de 1970—
a 13% —durante el decenio de 1980—, debido en gran parte a los artículos
publicados sobre la falta de sedación en pacientes relajados, pero con sufri-
miento.10–12 Por otra parte, a medida que han ido mejorando la formación
de los clínicos en ventilación mecánica y la calidad de los respiradores, se
ha logrado una mejor sincronización del respirador al paciente, lo cual ha
tenido como consecuencia una disminución proporcional de la utilización
de RNM en ventilación mecánica (VM).
3. Disminuir el consumo de oxígeno.
4. PIC incontrolable en los TCE.
5. Síndrome de hipertensión intraabdominal severa.
6. Procedimientos en el paciente crítico:
S Traqueotomía percutánea.
S Broncoscopio.
S Gastroscopio y colonoscopia.
S SDRA con decúbito prono; ventilación protectiva.
Es por todo lo anterior que la administración de relajantes musculares en la uni-

dad de cuidados críticos, excepto en la intubación orotraqueal y algunas interven-
ciones especiales (traqueotomía percutánea, fibrobroncoscopia, etc.), continúa
siendo un tema controvertido, en especial desde que las indicaciones del bloqueo
neuromuscular en los pacientes críticos siguen sin aclararse ni apoyarse en evi-
dencias clínicas bien contrastadas, planteando muchas dudas y controversias. Las
recomendaciones actuales apuntan que los relajantes musculares se deben usar
para facilitar la ventilación mecánica en los pacientes con sedación y analgesia
insuficientes para conseguir las condiciones necesarias para una ventilación
efectiva.13 La ventilación en posición de prono, la hipercapnia permisiva y las
modalidades en las que se emplean elevadas presiones al final de la expiración
están entre las razones que justifican el empleo de estos fármacos.
Las otras indicaciones más comunes, además de más controvertidas por su fal-
ta de evidencia clínica, para la utilización prolongada de relajantes neuromuscu-
lares en enfermos críticos, incluyen:14–18
1. Evitar el aumento de la presión intracraneal durante la tos, la aspiración y

la agitación incontrolada en pacientes con elevación de la presión intracra-
neal.
2. Prevenir las lesiones musculosqueléticas y asegurar una adecuada oxigena-
ción y ventilación en pacientes con estado electroconvulsivo.
3. Disminuir las demandas metabólicas en pacientes con temblor severo o ri-
gidez muscular.
4. Prevenir la acidosis láctica en la intoxicación por toxinas neuromusculares,

el tétanos y el síndrome neuroléptico maligno.
Independientemente de las razones para el uso de los relajantes neuromusculares,

se debe insistir en la prioridad de optimizar todas las actuaciones (sedación, anal-
gesia, cuidados de enfermería, tratamiento de la enfermedad de base, etc.) que
mejoren las condiciones clínicas del paciente, al utilizarlos como última opción.
Monitoreo
El efecto farmacológico de los bloqueadores neuromusculares consiste en inte-

rrumpir la transmisión a nivel del receptor nicotínico del músculo esquelético.
Figura 11–3. Monitoreo continuo de la relajación neuromuscular en la UCI.
Se puede obtener una estimación cuantitativa de ese efecto al estimular un nervio

periférico y observar la respuesta. Tanto la intensidad del estímulo eléctrico ad-
ministrado como el movimiento que produce se pueden cuantificar. La respuesta
al nervio estimulado depende de la corriente aplicada (máximo: 60 a 80 mA), la
duración de la aplicación y la posición de los electrodos (al menos uno de los elec-
trodos debe estar encima del trayecto del nervio).
La forma de estimulación denominada tren de cuatro (TOF) se utiliza en las
UCI y en los quirófanos por su facilidad de interpretación.
A pesar de la falta de evidencia y de un método estandarizado de monitoreo,
cuando se indica el uso de bloqueadores neuromusculares se recomienda monito-
rear la profundidad del bloqueo.13,14 El monitoreo de la profundidad del bloqueo
permite aplicar la mínima dosis necesaria para cada paciente y situación clínica,
así como minimizar la aparición y la gravedad de los efectos secundarios asocia-
dos con el empleo prolongado de estos fármacos (figura 11–3).
El monitoreo visual, táctil o electrónico del tono muscular de los pacientes, o
algún tipo de combinación de los tres, es el medio generalmente empleado para
estimar la profundidad del bloqueo. La observación de los movimientos y esfuer-
zos respiratorios se basa en la valoración clínica; los medios electrónicos inclu-
yen el uso del software incluido en los respiradores, que permite detectar los es-
fuerzos respiratorios del paciente y la valoración de la respuesta muscular (visual,
táctil o electrónica) a un estímulo eléctrico aplicado a un nervio periférico.5
El método más recomendado para valorar la profundidad del bloqueo durante
la administración de los relajantes neuromusculares es el tren de cuatro (TOF),
que consiste en aplicar con un neuroestimulador cuatro estímulos eléctricos su-
pramáximos con intervalos de 0.5 seg sobre un nervio periférico.5,6 En condicio-

nes normales este estímulo produce cuatro contracciones iguales en la zona mus-
cular dependiente del nervio estimulado. En presencia de BNM, según el grado
de bloqueo producido, se observan cuatro respuestas decrecientes o la desapari-
ción progresiva de las respuestas, con presencia de tres (75% de bloqueo), dos
(80%), una (90%) o ninguna (más de 90% de bloqueo). Cuando se observan las
cuatro respuestas decrecientes o con agotamiento la amplitud de la cuarta res-
puesta en relación con la primera se conoce como relación T4/T1. Cuando la rela-
ción T4/T1 es mayor de 90% prácticamente no existe bloqueo residual. La valo-
ración de las respuestas al TOF se puede realizar de manera visual, táctil o con
el uso de dispositivos que brinden información gráfica del número de respuestas
y de la relación T4/T1. La valoración visual y táctil pierde sensibilidad, sobre
todo para discernir el agotamiento cuando se objetivan las cuatro respuestas. Los
dispositivos tipo mecanogramas o electromiogramas son relativamente engorro-
sos para usarlos en las unidades de cuidados críticos. En cambio, los acelerogra-
mas, tipo TOF–GuardR o TOF–WatchR, son más sencillos y objetivos para va-
lorar las respuestas mencionadas, y son quizá los monitores–neuroestimuladores
de elección. La mayoría de los autores coinciden en la recomendación de estimu-
lar el nervio cubital valorando las respuestas en el aductor corto del pulgar. Para
conseguir una adecuada estimulación del nervio cubital es importante que la zona
de monitoreo esté muy seca, sin edema y a una temperatura mayor de 32 _C, por
lo que se recomienda elevar el brazo y mantenerlo protegido de la temperatura
exterior. Los electrodos del neuroestimulador se deben situar en el lado interno
de la muñeca, el distal a 1 cm del punto donde el pliegue proximal de flexión cruza
el lado radial del tendón del flexor superficial de los dedos y el proximal a 2 a 3
cm del distal, en el recorrido del cubital. El cambio de electrodos se debe realizar
cada 12 h. El uso continuo de relajantes neuromusculares en los pacientes críticos
casi siempre queda limitado a la adaptación a la ventilación mecánica, por lo que
el grado de bloqueo neuromuscular que se debe buscar es el mínimo que permita

esta adaptación. Aunque no existen trabajos publicados en este sentido, la expe-
riencia muestra que un mínimo grado de bloqueo, tres respuestas al TOF o incluso
cuatro con una relación T4/T1 menor de 25% es suficiente.7,19
Por otro lado, la baja correlación entre el nivel del bloqueo medido a nivel peri-
férico con el que realmente está presente en el diafragma y el nervio frénico sub-
raya la importancia de tres consideraciones:
S Se debería utilizar más de un método de monitoreo.

S La falta de entrenamiento o mala técnica en el empleo de cualquier disposi-
tivo producirán invariablemente malos resultados.
S Son necesarios más estudios para determinar cuáles son las mejores técni-
cas de monitoreo.
Probablemente la administración de menor cantidad de relajante y el manteni-

miento de niveles de bloqueo poco profundos incidan en la disminución de los
efectos secundarios en los que están implicados estos fármacos.20 Hay que recor-
dar que muchos pacientes están tratados con esteroides y otros fármacos con in-
teracciones indeseables que pueden tener además alteraciones neuromusculares,
por lo que son más susceptibles a esta potencial toxicidad de los RNM.
COMPLICACIONES DE LOS RELAJANTES

NEUROMUSCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO
Cada vez es menos frecuente la administración de curares de forma prolongada,

pero en algunas situaciones clínicas es necesario, como se indicó anteriormente.
Es común que aparezca taquifilaxia al cabo de dos a cuatro días, lo que obliga
a duplicar o triplicar las dosis. Este fenómeno se debe al aumento del número de
receptores colinérgicos extrasinápticos. La inmovilidad del paciente va a predis-
poner a trombosis venosa profunda (TVP), a úlceras de presión por decúbito y
a lesiones nerviosas. Asimismo, se va a producir un enmascaramiento de la eva-
luación neurótica y abdominal, así como del nivel de sedación del paciente.
La abolición del reflejo de la tos y la tendencia a las atelectasias son factores
de predisposición de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.21
Los efectos sobre el sistema nervioso autónomo incluyen efecto gangliopléji-
co sobre los receptores muscarínicos y la liberación y recaptación de noradrena-
lina. En un estudio internacional del grupo de ventilación mecánica de Arrolliga
y col. se analizaron 5 183 pacientes correspondientes a 361 UCIs de 20 países que
precisaron ventilación mecánica durante más de 12 h. El objetivo principal con-
sistió en valorar la administración de sedantes y de BNM.
En algún momento de su ingreso 68% de los pacientes recibieron sedantes, con
una mediana de tiempo de tres días, mientras que 67% recibieron sedantes y anal-
gésicos. El empleo de sedantes se asoció con una mayor mortalidad (33 vs.
26.5%); sin embargo, su empleo no se asoció independientemente con la mortali-
dad. Sólo 13% de los pacientes recibieron BNM, con una mediana de tiempo de
dos días. La mortalidad de los pacientes que recibieron estos fármacos fue de
50% y su uso se asoció de forma independiente con la mortalidad en la UCI. El
empleo de sedantes y BNM se asoció también con un mayor tiempo de VM, tiem-
po de ingreso y tiempo de desconexión del respirador.22–24
Bloqueo neuromuscular residual

El bloqueo neuromuscular residual (BNR) persiste más de lo pretendido, provo-
cando efectos indeseables, entre los que destacan la insuficiencia respiratoria y
la parálisis de corta duración, que se podría definir como el retraso en la recupera-

ción del bloqueo motor mayor de 50 a 100% del que se esperaría de acuerdo con
los parámetros farmacocinéticos.
Esto refleja una acumulación del relajante o de sus metabolitos con persisten-
cia de sus efectos una vez suspendida su administración.25 Esta complicación po-
dría ser evitable con un correcto monitoreo durante su administración.
Las causas más importantes que originan un bloqueo neuromuscular residual
incluyen:
S Empleo de BNM de larga duración.

S Sobredosificación de los BNM.
S Reversión inadecuada.
S Falla del sistema de eliminación.
S Anomalías genéticas.
S Interacción con otros fármacos.
S La falta de monitoreo del BNM.
Bloqueador neuromuscular prolongado

y enfermedad neuromuscular
Se han observado algunos casos de parálisis prolongada tras la interrupción de

la administración continuada de curares. Los primeros casos de tetraparesia con
arreflexia se observaron tras la administración prolongada de pancuronio,26 pero
posteriormente se describieron cuadros parecidos tras el empleo de vecuronio27
o de atracurio.
POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO
Es la causa más estudiada de debilidad muscular en la UCI; es una polineuropatía

por degeneración de fibras sensitivas y motoras que afecta generalmente a los pa-
cientes sépticos y con síndrome de disfunción multiorgánica. La incidencia es va-
riable dependiendo fundamentalmente del tipo de pacientes estudiados y del mo-
mento de realización del estudio neurofisiológico. La etiología precisa de la
polineuropatía del paciente crítico (PPC) continúa siendo desconocida; es posi-
ble que en el contexto de la sepsis y el SDMO que cursa con trastornos de la mi-
crocirculación y aumento de la permeabilidad vascular ciertos fármacos, como
los relajantes musculares o diversas sustancias con acción neurotóxica, salgan al
espacio extravascular y causen lesión en los nervios periféricos.
Se presenta en forma de tetraplejía o tetraparesia simétrica, a menudo con difi-

cultad para desconectar el respirador. No existe afectación de los pares craneales.
Los reflejos osteotendinosos suelen estar abolidos, aunque también se pueden ha-
llar reducidos o incluso normales. Los niveles séricos de CPK están normales o
ligeramente elevados y el LCR no presenta alteraciones patológicas. El diagnós-
tico diferencial se debe establecer con otros procesos que cursan con debilidad
muscular y que se presentan al ingreso en la UCI y los adquiridos en la ella, y que
también cursan con debilidad generalizada.
Los hallazgos característicos de la polineuropatía axonal del paciente crítico
en el electroneuromiograma incluyen disminución en la amplitud del potencial
de respuesta motora, la cual puede llegar a desaparecer en casos graves. Puede
coexistir alteración sensitiva, velocidad de conducción y latencia distal normal,
así como potenciales de fibrilación y ondas positivas en el electromiograma, su-
gestivas de denervación, que indican neuropatía aguda.
MIOPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO
En la miopatía del paciente crítico el músculo esquelético constituye el órgano

diana de la afectación neuromuscular. Con base en estudios anatomopatológicos,
Hund definió tres tipos de miopatía: la miopatía de fibras de tipo II, la miopatía
de filamento grueso y la miopatía necrosante.
En cuanto al patrón electromiográfico de la miopatía del paciente crítico, los
hallazgos característicos incluyen aumento de unidades motoras polifásicas de
baja amplitud y corta duración, y reclutamiento precoz.28,29
El monitoreo del bloqueo neuromuscular al mínimo nivel de profundidad in-
dispensable, intentar retirar el bloqueo lo antes posible en los pacientes que estén
recibiendo tratamiento corticoideo u otros fármacos que interaccionen con los re-
lajantes neuromusculares, así como la suspensión diaria de la relajación hasta que
la condición clínica del paciente obligue a reiniciarla, son medidas que pueden
disminuir de forma importante la incidencia de estas complicaciones.20,30 Dichas
complicaciones suponen un aumento de la estancia hospitalaria en las unidades
de pacientes críticos, con el consiguiente incremento del costo sanitario.31
CONCLUSIONES
S Los relajantes neuromusculares se deben utilizar con una mentalidad inte-

grada que englobe “sedación–analgesia–relajación”. Su empleo debe estar
precedido por el agotamiento de las diferentes modalidades de ventilación
mecánica.32
S Es conveniente utilizar los RNM de duración intermedia, de metabolismo

independiente de la función hepática o renal, y sin metabolitos activos. Hay
que valorar las interacciones medicamentosas que se pueden producir en las
complejas terapias asociadas a las UCIs.
S La incidencia de BNMR es alta, especialmente en presencia de BNM de
larga duración. Su diagnóstico y su prevención se consiguen a través del
monitoreo rutinario de todos los pacientes a los que se les administran
BNMs. El tratamiento más adecuado consiste en el correcto mantenimiento
de la vía aérea y el soporte respiratorio hasta su recuperación.33
S Es necesaria la administración racional de bloqueadores neuromusculares
en la UCI, así como el seguimiento de las guías para disminuir los graves
cuadros de polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico.34–36
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12
Bloqueadores neuromusculares en
anestesia cardiovascular pediátrica
Luis Gerardo Motta Amézquita, Marcela Barrera Fuentes,
Esteban Monroy Díaz, Orlando Tamariz Cruz
INTRODUCCIÓN
Durante la segunda mitad del siglo XX el empleo de relajantes neuromusculares

(RNM) en la anestesia cardiovascular pediátrica se difundió gracias al adveni-
miento de nuevos y más eficaces fármacos.
Los beneficios que aportan los relajantes musculares —facilitan la intubación
y la ventilación controlada— y el trabajo del cirujano los han convertido en una
parte indispensable de la anestesia.
Su uso en la anestesia cardiovascular pediátrica exige un conocimiento deta-
llado de las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas en este grupo eta-
rio.
Actualmente su empleo es común tanto en la sala de cirugía como en las unida-
des de cuidados intensivos cardiovasculares pediátricos —principalmente en

perfusión continua y sobre todo en el paciente gravemente enfermo.
Otro punto que hay que considerar es el uso de la bomba de circulación extra-
corpórea (BCE) (circuito capaz de oxigenar la sangre, remover el dióxido de car-
bono [CO2] y proveer una perfusión adecuada a todos los órganos) durante la
cirugía cardiovascular, donde también hay que considerar las diferencias signifi-
cativas que impactan en la farmacodinamia y la farmacocinética de los medica-
mentos administrados durante la anestesia, como los RNM (figura 12–1).
En el cuadro 12–1 se muestran algunos RNM empleados en unidades de cuida-
dos intensivos pediátricos.1,4
155
Figura 12–1. Sala de cirugía cardiovascular con infusiones de fármacos: bloqueo neu-
romuscular (vecuronio) y bomba de circulación extracorpórea. Instituto Nacional de Pe-
diatría, México.
PARTICULARIDADES Y CONSIDERACIONES
FARMACOLÓGICAS DE LOS BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES EN PEDIATRÍA
Si bien en otro capítulo se describen los aspectos farmacológicos y estructurales

de los fármacos y de la placa neuromuscular, cabe destacar algunos aspectos im-
Cuadro 12–1 Frecuencia de empleo de bloqueadores neuromusculares

en unidades de cuidados intensivos pediátricos
Relajante Rango Rutinario Frecuente Ocasional Nunca
Vecuronio 45.7 41.3 13.0 9.4
Pancuronio 14.1 29.9 47.3 8.7 8.0
Atracurio 0.5 4.9 71.1 22.8 6.6
Succinilcolina 1.1 11.4 65.4 22.2 6.6
Rocuronio 2.7 9.9 39.0 48.4 5.6
Cisatracurio 6.0 19.8 74.2 4.3
Doxacurio 1.1 2.2 12.7 84 4.0
Mivacurio 2.2 13.3 84.5 3.9
D–tubocurarina 4.4 95.6 3.4
Pipecuronio 1.1 0.6 98.4 3.3
Frecuencia de uso en porcentaje. Rutinario: > 70% de los pacientes; frecuente: 20 a 70%; ocasio-
nal: < 20%. Un rango mayor significa una mayor frecuencia de empleo. Modificado de Rhoney DH,
Murry KR: National Survey on the use of sedatives and neuromuscular blocking agents in the
pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2002;3(2):129–133.
Bloqueadores neuromusculares en anestesia cardiovascular pediátrica 157
portantes que nos llevarán comprender mejor la elección del relajante y su dosifi-
cación, así como el monitoreo en el paciente pediátrico.
Las diferencias fisiológicas en el recién nacido vuelven sui generis la farmaco-
cinética de los fármacos con respecto al adulto. Los cambios en el volumen de
distribución, la composición de los líquidos corporales, la concentración de pro-
teínas plasmáticas, la capacidad enzimática, la sensibilidad a los agentes inhala-
dos y a los relajantes musculares, y la inmadurez del sistema hepático hacen que
se requiera un especial cuidado en el manejo y la dosificación de los medicamen-
tos. También influye la presencia de una mejor masa muscular, una menor reserva
grasa, un mayor flujo sanguíneo por unidad de peso/órgano y una mayor superfi-
cie corporal respecto al peso.5
Durante el periodo posnatal la maduración de la unión neuromuscular posee
una variabilidad biológica e individual que es la responsable del comportamiento
“impredecible” de los relajantes neuromusculares en esta etapa de la vida. La pro-
porción de la masa muscular como porcentaje del peso corporal es de 20% en el
recién nacido (15% en el bebé prematuro) y aumenta hasta 50% en el adulto.6
El proceso de mielinización del sistema nervioso periférico (SNP) se concluye
hasta después del nacimiento, por lo que es relativamente lenta la transmisión
nerviosa en los neonatos.
La maduración completa de la placa neuromuscular se alcanza aproximada-
mente a los dos años de vida. La cantidad de acetilcolina que se libera de la termi-
nación nerviosa infantil es menor respecto de la del adulto.6
En los primeros dos meses de vida, particularmente en el neonato, la placa neu-
romuscular se sigue desarrollando. En esta fase de maduración los receptores tie-
nen un incremento en la actividad metabólica.
La mayor diferencia entre los receptores inmaduros y los maduros es funcio-
nal, debido a una apertura prolongada de los canales iónicos, lo cual permite que
los músculos inmaduros sean fácilmente despolarizados; dichos receptores tie-
nen mayor afinidad por los agentes despolarizantes y, por lo tanto, menor afini-
dad por los no despolarizantes.
Durante los primeros dos años de vida están madurando el nervio y la placa
terminal, por lo que es muy difícil predecir la susceptibilidad del neonato o del
lactante a un relajante muscular determinado.7 Una de las particularidades rela-
cionadas con la edad es la alteración del grado de bloqueo neuromuscular en rela-
ción con la composición corporal y la distribución del fármaco.
Debido a que los RNM se distribuyen exclusivamente en el líquido extracelu-
lar y a que los neonatos y los lactantes tienen un compartimento extracelular muy
grande y un mayor volumen de distribución, se requieren dosis más altas para al-
canzar el efecto deseado. Esta diferencia es menor en los infantes y los escolares,
pues tienen un volumen de distribución semejante al de los adultos. Una compa-
ración de la composición del peso corporal total se aprecia en el cuadro 12–2.
Cuadro 12–2. Algunos factores que afectan

la distribución y disposición de un fármaco
Peso corporal total (%)
Factor Pretérmino Término Adulto
Agua corporal total 85 7 a 75 50 a 60
Compartimento de agua extracelular 40 20
Grasa corporal total 1 15 20
Modificado de Soldin OP, Soldin SJ: Review. Therapeutic drug monitoring in pediatrics. Ther Drug
Monit 2000;2:1–8.
En lo que concierne a las alteraciones del tipo de las fibras musculares (tipo
I de conducción lenta y tipo II de conducción rápida) es importante notar que las
de tipo I son más sensibles a los RNM que las de tipo II.
Las fibras de tipo I tienen una relevancia clínica, debido a que el diafragma del
neonato tiene menor cantidad de este tipo de fibras que el infante o el adulto, lo
cual hace que el diafragma del infante sea más reactivo a los RNM que su propia
musculatura periférica.4
RELAJANTES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES
La succinilcolina es el único relajante de este grupo que todavía se utiliza en la

anestesia pediátrica.
La DE95 en neonatos, lactantes y niños es de 620, 729 y 423 mg/kg, respectiva-
mente. En los adultos la DE95 es de 290 mg/kg, donde la principal causa de la dife-
rencia observada se debe a los diferentes volúmenes de distribución, pues el espa-
cio extracelular varía según crece el organismo, pero guarda constante relación
con la superficie corporal.8
Un punto a considerar en los procedimientos cardiovasculares es que su es-
tructura parece activar todos los tipos de receptores colinérgicos, sean nicotínicos
o muscarínicos.
Su efecto predominante es la bradicardia, que resulta de la estimulación de los
receptores que rodean el nodo sinoauricular del corazón y del aumento de los
receptores colinérgicos nicotínicos en los ganglios vagales.6 La administración
de atropina disminuye notablemente la incidencia de bradiarritmias, pero no las
evita del todo.9
La administración de succinilcolina produce un incremento en los niveles séri-
cos de potasio de alrededor de 0.5 mEq/L, lo cual ocurre en un plazo de 3 a 5 min
y dura entre 10 y 15 min.6
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES
Siempre hay que considerar los efectos del grupo de las bencilisoquinolinas, ya
que no comparten un patrón farmacocinético común; su principal efecto indesea-
do son los efectos vegetativos, la descarga de histamina y algunos efectos relacio-
nados con la edad, principalmente debido a alteraciones en los volúmenes de dis-
tribución y aclaramiento plasmático.9
D–tubocurarina
Es el fármaco prototipo, que posee toda la gama de efectos indeseables y no tiene

importancia clínica en los fármacos de uso actual. La potencia relativa del atracu-
rio, el mivacurio y el cisatracurio es de 4, 12 y 16 veces, respectivamente, que la
de la d–tubocurarina; según este orden, disminuye la posibilidad de provocar des-
carga de histamina y, por lo tanto, efectos hemodinámicos.6
La respuesta del neonato a los relajantes no despolarizantes es marcadamente
impredecible, por lo que el clínico debe ajustar cuidadosamente la dosis para ob-
tener el efecto deseado.
Vecuronio
Tiene menos efectos vagolíticos y una acción más corta que el pancuronio; no
causa liberación de catecolaminas y su mayor ruta de eliminación es por vía hepá-
tica.
Rapacuronio
Presenta un inicio rápido de acción (60 seg) y corta acción (8 a 20 min) con dosis
de 1.5 mg/kg en neonatos y de 2 mg/kg en lactantes.
Pancuronio
Es un relajante esteroide de larga duración. La DE95 para lactantes, niños y adul-

tos es de 72, 93 y 53 mg/kg, respectivamente; el tiempo de eficacia clínica (T25)
es de 40 min, en comparación con los adultos. Su efecto secundario consiste en
el aumento de la frecuencia cardiaca, del gasto cardiaco y de la presión arterial

tras el bloqueo de los receptores muscarínicos del corazón y de las terminaciones
noradrenérgicas, lo cual produce vagólisis, liberación de catecolaminas y reduc-
ción de su recaptación.
Rocuronio
Es un derivado del vecuronio, pero es menos potente que éste y tiene parámetros
farmacocinéticos similares a los del vecuronio; se calcula que su DE95 es de 250
mg/kg en lactantes y de 310 mg/kg en niños mayores y adultos. Dentro de las dosis
clínicamente utilizadas el rocuronio no presenta efectos secundarios significati-
vos, por lo que no influye en la estabilidad hemodinámica.6
MONITOREO DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR

EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
En anestesiología se emplean los RNM en pacientes sanos o con falla de un solo

órgano. En las unidades de cuidados intensivos el panorama se complica debido
a las modificaciones farmacocinéticas del paciente grave o con falla de múltiples
órganos y al empleo de diferentes medicamentos que interaccionan con los rela-
jantes.
En los enfermos donde el monitoreo de la relajación neuromuscular se con-
vierte en un elemento importante como parte del esquema de vigilancia, la reco-
mendación más reciente por parte de una fuerza de trabajo que buscó evidencia
de efectividad del monitoreo neuromuscular establece que los pacientes que reci-
ben bloqueo neuromuscular deben contar con dicho elemento de vigilancia.1,2
Un subgrupo de pacientes lo constituye el de los posoperados de cirugía car-
diaca, quienes en muchas ocasiones requieren largos tiempos de intubación.
Recientemente se publicó una investigación europea que indica que en la po-
blación pediátrica en general la incidencia de conciencia durante la anestesia
(awareness) en el paciente con relajación neuromuscular fue de 0.18% y de
0.10% en el paciente no paralizado, es decir, es más frecuente que los pacientes
relajados tengan niveles de hipnosis menos adecuados que los que no reciben
RNM.3 Esto obliga a contar con elementos de vigilancia que aseguren no sólo la
adecuada relajación, sino que alerten sobre el nivel de profundidad de la actividad
neurológica; especialmente los pacientes que serán sometidos a largos periodos
de intubación por enfermedades graves y que requerirán relajación y sedación
prolongadas deberán contar con monitoreo de la función neuromuscular y del ín-
dice biespectral o entropía para vigilar el estado de conciencia. Lo anterior hace

posible que se observen menos complicaciones musculares por sobrerrelajación
(miopatías) o enfermedades secundarias a estrés en la unidad de cuidados intensi-
vos (UCI), como la que se observa en el paciente “despierto” y relajado (como
las úlceras de estrés).
Tipo de relajantes neuromusculares empleado y monitoreo

en México en anestesia pediátrica cardiovascular
Existen diferencias en los distintos países en relación con el empleo de medica-

mentos, ya sea por su disponibilidad o simplemente por preferencias personales.
Por desgracia no se cuenta —como en otros países— con un registro del tipo de
medicamentos que se emplean en anestesiología; sin embargo, el grupo de Nava
y col. ha publicado las preferencias sobre el tipo de relajantes neuromusculares y
la presencia o no de monitoreo de la relajación en anestesiología en México;10
ellos aplicaron un cuestionario a 282 anestesiólogos que proveen servicios para
niños y adultos. Algunos sólo anestesiaban adultos y otros anestesiaban a niños
y adultos, pero ninguno de los encuestados admitió anestesiar exclusivamente a
niños. Con respecto a las preguntas relacionadas con el monitoreo de la función
neuromuscular, sólo 7.8% consideraron a la mecanomiografía como la regla de
oro para evaluar la respuesta neuromuscular. Sólo 40% de los encuestados res-
pondieron que la T25 era un parámetro farmacodinámico que representa la dura-
ción clínica del bloqueo neuromuscular.
Un aspecto sorprendente es el hecho de que 98.2% nunca han empleado moni-
tor neuromuscular y 16% nunca han empleado RNM nuevos, como el rocuronio.
El rocuronio es el preferido por los anestesiólogos en situaciones de emergen-
cia y de estómago lleno, mientras que el vecuronio se emplea en la población pe-
diátrica.
El porqué del monitoreo de la función neuromuscular

en el paciente con cardiopatías congénitas
Una población muy específica y problemática es la correspondiente a la portado-
ra de cardiopatías congénitas, ya que la farmacocinética no sólo se modifica por
la edad (neonatos, infantes, etc.), sino por la patología misma. Es por ello que,
desde nuestro punto de vista, ésta es una población que requiere monitoreo de la
función, pues el empleo de RNM se vuelve impredecible durante cirugía y en la
unidad de cuidados intensivos.
Además de las diferencias atribuibles a la edad antes descritas en relación con
la farmacocinética y con las fibras musculares, un ejemplo que destaca la necesi-
dad del monitoreo de la función neuromuscular en esta población y que considera

la patología de nacimiento ha sido recientemente reportado.
Gozal y col. estudiaron el tiempo de máxima relajación y recuperación me-
diante el empleo de rocuronio en pacientes portadores de cortocircuitos cardia-
cos. Emplearon rocuronio en dosis de 0.6 mg/kg en 52 pacientes distribuidos en
dos grupos, uno con cortocircuito de izquierda a derecha y otro con cortocircuito
en sentido inverso. Se midieron el tiempo de relajación máxima (abolición com-
pleta del tren de cuatro) y el tiempo de recuperación clínica.11
El tiempo para alcanzar el bloqueo máximo fue significativamente más rápido
en los niños con cortocircuito de derecha a izquierda: 56.8 " 5.3 seg vs. 77.1 "
6.6 seg (p = 0.01) en pacientes con cortocircuito de izquierda a derecha. Se obser-
vó una tendencia a una más rápida recuperación en niños con cortocircuito de
derecha a izquierda que en los que presentaban cortocircuito en sentido inverso:
42.3 " 6.1 min vs. 55.4 " 4.9 min (p = NS).
Estos resultados indican que los niños con cardiopatías congénitas cianóticas
tienen tiempos de relajación efectiva más rápidos y esto podría ser relevante en
función de la poca tolerancia a periodos de apnea de este subgrupo de enfermos,
ya que se tendrán condiciones de intubación más rápidamente que con otros rela-
jantes; sin embargo, esto también resalta la importancia del monitoreo de la fun-
ción neuromuscular.11
Evaluación de la relajación neuromuscular12

El aparato con el que se mide la relajación se conoce comúnmente como neuroes-
timulador, pero su nombre correcto es “acelerómetro”.
De preferencia se utiliza la estimulación de los nervios de la muñeca; la del
nervio cubital es especialmente asequible.
Se envían impulsos eléctricos supramáximos de onda cuadrada en tren de cua-
tro estímulos de 0.2 seg, con intervalos de 15 seg e intensidad de 0.1 Hz. Para ello
se colocan los electrodos en la cara interna y ventral del antebrazo sobre el trayec-
to del nervio cubital y un transductor en la cara palmar del pulgar para procesar
y registrar la respuesta en gráficos de barra y digitales.
Una vez calibrado el monitor, se puede proceder a administrar el relajante
muscular y a evaluar las siguientes variables de respuesta de la función neuro-
muscular:
S Intubación orotraqueal. Se debe realizar cuando la altura del twitch (TOF,

por sus siglas en inglés) disminuye 40% o menos del valor inicial.
S Tiempo de instauración del bloqueo máximo (IBM). Es el tiempo que
transcurre entre la inyección del relajante muscular y la abolición de las sa-
cudidas (twitch) hasta 10% o menos. Su valor se determina en segundos.
S Tiempo de eficacia clínica (TEC o T25). Abarca el tiempo desde la inyec-

ción del medicamento y la recuperación de 25% de la altura control del
twitch, sin la administración de nuevas dosis; se expresa en minutos.
S Índice de recuperación (IR 25 a 75). Es el tiempo requerido para que la
altura del twitch ascienda de 25 a 75%. Su unidad de medida es en minutos.
S Tiempo de duración total (TDT). Es el tiempo transcurrido desde la in-
yección del relajante muscular hasta la recuperación de 90% de la altura del
twitch inicial sin administrar dosis de mantenimiento. Su valor se expresa
en minutos.
S Dosis de mantenimiento. Es el número de dosis administrada cuando el
estímulo inicial se recupera 25% del valor control y se debe administrar
25% de la dosis inicial.
TREN DE CUATRO
Es el estímulo más utilizado y está constituido por una corta serie de estímulos
supramáximos a frecuencias bajas de 2 Hz/seg. Cada estímulo se repite con fre-
cuencias que no son inferiores de 10 a 12 seg. La estimulación con tren de cuatro
(TOF) ofrece las siguientes ventajas:
S Posibilita la estimación cuantitativa del grado de bloqueo neuromuscular

(BNM).
S Ayuda a determinar la profundidad.
S Cuando el BNM está establecido la abolición de la cuarta respuesta equiva-
le a 75% del bloqueo total y la presencia de dos respuestas a 80%, mientras
que una sola respuesta corresponde aproximadamente a 90%.
S Otra de sus ventajas radica en la capacidad para utilizar el cociente T4/T1,
que es la amplitud de la cuarta respuesta frente a la primera del mismo TOF;

esta relación proporciona un método adecuado para expresar la funcionali-
dad de la transmisión neuromuscular (TNM) en el mismo paciente y en di-
versos tiempos, y brinda la posibilidad de medir la idoneidad del recobro
del bloqueo neuromuscular con un cociente superior a 60%.
La mayoría de los autores coinciden en que las indicaciones para el uso de estos
agentes en el paciente críticamente enfermo incluyen intubación endotraqueal,
coordinación durante la ventilación mecánica en determinadas modalidades,
cuando las presiones intrapulmonares son muy elevadas en el estatus asmático,
disminución de la adaptabilidad pulmonar o aumento del consumo de oxígeno,
cuando existe aumento de la presión intracraneal (PIC) en el estatus epiléptico,
en el síndrome de hipertermia maligna, en intoxicaciones exógenas y tétanos,
además del posoperatorio de algunas cirugías complejas con largos periodos en

bomba y de pinzamiento aórtico (switch arterial, Noorwood, etc.); asimismo, du-
rante el traslado y la realización de procedimientos que requieran inmovilidad,
como en la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nu-
clear (RMN).
Existe un creciente conocimiento de que la respuesta a los BNM puede verse
alterada cuando son administrados durante periodos prolongados en pacientes
críticos. Dichos pacientes frecuentemente están afectados por síndrome de dis-
trés respiratorio agudo (SDRA) o falla orgánica múltiple (FMO), sufren hipoter-
mia, múltiples anormalidades electrolíticas, ácido–básicas y nutricionales, y re-
ciben un amplio espectro de medicamentos concurrentes.
En estos enfermos con especiales particularidades es difícil, si no imposible,
encontrar una dosis individual de cualquier relajante muscular sin la ayuda de un
monitor. El edema periférico reduce la intensidad de la corriente que llega al ner-
vio, por lo que en ellos el estímulo supramáximo debe ser de 100 Mamp.
Por lo anterior, se debe precisar la zona en la que se van a colocar los electrodos
y desplazar de ella el fluido existente. Estos electrodos deben cambiarse cada 12
h o pueden utilizarse electrodos de agujas.
También se debe tener presente la influencia de la hipotermia, la cual reduce
la intensidad de la respuesta y aparenta un bloqueo que no existe, así como eva-
luar los grados de hipovolemia y acidemia que tengan aparejados estos pacientes,
debido a su influencia sobre los relajantes musculares no despolarizantes
(RMND).
La administración prolongada y continua de RM puede producir cambios pre-
sinápticos y postsinápticos, que son impredecibles.
A nivel presináptico causan interferencia con la corriente iónica de calcio en
la terminal nerviosa, la cual inhibe la liberación de acetilcolina y disminuye la
síntesis del receptor acetilcolínico (down regulation), determinando un aumento
de la sensibilidad del bloqueo.
Por otro lado, la exposición prolongada del receptor postsináptico a un agonis-
ta resulta en una síntesis incrementada del receptor (up regulation). Los nuevos
receptores son inmaduros y muestran una sensibilidad aumentada a la acetilcoli-
na y una disminuida a los bloqueadores neuromusculares. Tales efectos pueden
influir gradualmente en el aumento o en la disminución de la efectividad de los
BNM, dependiendo de la naturaleza de los cambios a largo plazo.
Además, se debe considerar que los pacientes críticamente enfermos que re-
quieren administración prolongada de RM están expuestos a un riesgo elevado
de aparición de alteraciones de las propiedades farmacocinéticas y farmacodiná-
micas de dichos agentes.
El empleo concurrente de otros fármacos y ciertas entidades nosológicas pue-
den alterar la respuesta normal de la unión neuromuscular a la acetilcolina o mo-
dificar la capacidad del organismo para distribuir y eliminar el medicamento o

sus metabolitos.
En algunos centros se utilizan RNM en infusión continua en aras de mantener
un nivel de bloqueo estable en los pacientes con ventilación. Los agentes de ac-
ción prolongada quedan descartados, pues resulta mucho más ventajosa la admi-
nistración de aquellos cuya duración es intermedia (atracurio, vecuronio, rocuro-
nio o cisatracurio).
Aunque las vías de biotransformación de la mayoría de los RNM son conoci-
das, existen pocos datos disponibles acerca de los modelos de formación, niveles
máximos y eliminación de los metabolitos después de su administración prolon-
gada. Los productos de degradación deben ser considerados compuestos farma-
cológicos con iguales o diferentes efectos que los agentes de los que se derivan.
Existen dos síndromes relativamente diferentes asociados con el uso de BNM
en la unidad de cuidados intensivos, los cuales serán tratados en otra sección de
esta obra; sin embargo, hay que mencionar que el diagnóstico diferencial entre
la neuropatía severa y la polineuropatía del paciente crítico se debe realizar siem-
pre que se sospeche la posibilidad.
El síndrome de miopatía severa se caracteriza por pérdida de la estructura cen-
tral de las fibras musculares, especialmente pérdida de los filamentos finos de
miosina, y se relaciona con la presencia de asma severa y el uso de esteroides,
mientras que la última presenta degeneración axonal primaria de las fibras moto-
ras con atrofia muscular por denervación, que se asocia directamente con la sep-
sis y el FMO; se especula que el disturbio en la microcirculación a los nervios
periféricos puede constituir el mecanismo básico.
El monitoreo de la función neuromuscular en el paciente cardiovascular poso-
perado crítico es extremadamente importante para estimar la respuesta al uso de
RNM. En estos enfermos con particularidades especiales es muy difícil encontrar
una dosis individual de cualquier agente sin la ayuda de un monitor. Para evitar
errores de interpretación hay que recordar que el edema periférico reduce la in-
tensidad de la corriente que llega al nervio, por lo que el estímulo supramáximo
debe ser de 100 mAmp —superior al necesario en la mayoría de los pacientes qui-
rúrgicos.
El conocimiento y la comprensión cabal de las complejidades de los agentes
BNM y la absoluta necesidad de técnicas de monitoreo estricto —cuando se utili-
zaron— son indispensables en la actualidad.
Como se mencionó, se reconoce que el bloqueo parcial de la función neuro-
muscular más una adecuada sedación y analgesia mantenida (benzodiazepinas y
opioides) proveen las condiciones clínicas ideales para ventilar a la mayoría de
los pacientes críticos, sin preocuparnos por la parálisis prolongada.
El patrón bioquímico presente en pacientes con sepsis, con trauma y posqui-
rúrgicos como respuesta al estrés debido a la estimulación del sistema nervioso
periférico, central y autonómico, como liberación de catecolaminas, cortisol,

glucagón, angiotensina, prostaglandinas, leucotrienos, los cuales generan hiper-
coagulabilidad por activación plaquetaria, aumento de algunos factores VIII e
inhibición de la fibrinólisis hasta cinco días luego de la intervención, pueden in-
fluir significativamente, aunque los estudios clínicos recientes indican que la al-
teración en el metabolismo de los carbohidratos debe ser causa primaria de estas
polineuropatías y se pueden confundir con complicaciones inherentes al empleo
de RNM en pacientes ventilados en las UCI.
En estos pacientes pueden influir múltiples factores, como pueden ser el uso
concomitante de fármacos (corticoides y antibióticos), alteraciones en la farma-
cocinética y en la farmacodinamia de los relajantes musculares, y alteraciones
propias de denervación farmacológica, así como sobredosis absolutas o relativas
de estos medicamentos.
En los enfermos críticos se ha descrito una resistencia a los relajantes muscula-
res, lo cual enfatiza la necesidad de monitoreo continuo. En un estudio de un pre-
parado de diafragma de rata, en el que se estudió la interacción del 3–OH y del
3,17–OH, metabolitos del vecuronio, y se comprobó un efecto aditivo y antagó-
nico sobre el mismo. Se ha descrito la misma entidad con el empleo del atracurio,
concluyendo que la causa radicaba en el bloqueo constante sobre los receptores
acetilcolínicos debido a un mecanismo de up regulation.
BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Y BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
El objetivo de la bomba de circulación extracorpórea (BCE) durante la cirugía

cardiovascular en niños consiste en aislar el sistema cardiopulmonar derivando
la sangre hacia un circuito que debe ser capaz de oxigenar la sangre, remover el
dióxido de carbono (CO2) y proveer una perfusión adecuada a todos los órganos.
En general los componentes de la BCE son los mismos en adultos y niños; sin
embargo, hay algunas diferencias significativas que impactan en la farmacodina-
mia y la farmacocinética de los medicamentos administrados durante la aneste-
sia. A continuación se enumeran las diferencias más importantes: la hipotermia
profunda rara vez se utiliza en los adultos; sin embargo, es muy común su utiliza-
ción en las técnicas de perfusión pediátrica para obtener flujos bajos e incluso
paro circulatorio hipotérmico; la hemodilución que en un paciente adulto puede
ser de hasta 30% en los pacientes pediátricos puede llegar a ser hasta de 300%,
por lo cual es necesario en la mayoría de los casos agregar albúmina y otros hemo-
derivados. A continuación se hace una revisión de los cambios en la farmacociné-
tica y la farmacodinamia durante la BCE.
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS DURANTE

LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Hemodilución
La BCE en pediatría es cebada con una combinación de cristaloides, coloides,
plasma fresco y concentrado eritrocitario. Durante la iniciación de la BCE la adi-
ción de este fluido con el volumen circulante del paciente genera:
1. Una reducción inmediata en los niveles circulantes de proteínas, como la

albúmina y la glucoproteína ácida a1, que ocasiona que el radio de fármaco
libre/fármaco unido a proteína cambie en la circulación extracorpórea.
2. Reducción en la cantidad de fármaco libre en la circulación en el momento
del inicio de la BCE. Lo anterior puede reducir la cantidad de fármaco dis-
ponible para el receptor.
Hipotermia
La cirugía cardiaca pediátrica muchas veces se realiza bajo condiciones de hipo-
termia, la cual altera la farmacocinética de los fármacos administrados, debido
a que disminuye su metabolismo inhibiendo la función enzimática y reduce la
perfusión tisular incrementando la viscosidad y la actividad de los sistemas autó-
nomo y endocrino para producir vasoconstricción. Como consecuencia, la far-
macocinética se altera de la siguiente forma:
1. Disminuye la absorción de los fármacos administrados por vías diferentes

a la intravenosa.
2. Reduce la distribución del fármaco del compartimento central al periférico.
3. Origina una distribución alterada de fármacos al sistema nervioso central.

4. Debido a la reducción en el intercambio entre los compartimentos central
y periférico, hay una reducción en el aclaramiento hepático y en la biotrans-
formación, dando lugar a vidas medias de eliminación prolongadas.
5. Hay una excreción renal alterada como resultado de la disminución en la
perfusión renal, disminución de la filtración glomerular y secreción tubular.
Una vez que se restablece la normotermia hay reperfusión de los tejidos; los fár-
macos que se encontraban secuestrados en los tejidos ingresan nuevamente para
incrementar los niveles plasmáticos del fármaco. Para los fármacos con volúme-
nes de distribución pequeños la vasoconstricción producida por la hipotermia
puede disminuir aún más el volumen; esto podría explicar el incremento en los
niveles plasmáticos de relajantes musculares observado durante la hipotermia.
Perfusión
La perfusión de los tejidos puede estar alterada como consecuencia de la activa-
ción de la respuesta inflamatoria sistémica que se observa durante la BCE, que
puede dar lugar a la activación de los sistemas autónomo y endocrino, y de las
citocinas locales; lo anterior no sólo altera la perfusión, sino también algunos me-
canismos de aclaramiento.
Estado ácido–base
Durante la BCE el estado ácido–base puede ser manejado con pH–stat o alfa–stat.
El cambio del pH en cada uno de los esquemas puede afectar la perfusión en los
órganos, además de afectar el grado de ionización y la unión a proteínas de algu-
nos fármacos, dando lugar a un incremento o una disminución del fármaco libre.
Secuestro farmacológico
Una vez iniciada la BCE los pulmones son excluidos del circuito; algunos fárma-
cos pueden ser secuestrados en los mismos, dando lugar a un reservorio que pos-
teriormente, con la reperfusión pulmonar durante la salida de bomba, da lugar a
la liberación del fármaco.
Algunos fármacos también pueden ser captados por diferentes componentes
del circuito de BCE; algunos de los fármacos lipofílicos, como los anestésicos
volátiles, el propofol, los opioides, los barbitúricos y la nitroglicerina, se unen a
los oxigenadores; a pesar de lo anterior, este secuestro tiene menor importancia
clínica que el observado a nivel pulmonar.
CAMBIOS FARMACODINÁMICOS DURANTE

LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Unión a proteínas
En la sangre los fármacos están libres o unidos a proteínas; la porción del fármaco
libre es la que interactúa con los receptores, dando lugar al efecto del fármaco.
Los fármacos se pueden unir a la albúmina o a la a1–glucoproteína ácida, la cual
es un reactante de fase aguda, por lo que se encuentra elevada durante el estrés.
Los cambios en la unión a proteínas tienen importancia clínica sólo en los fár-
macos con alta unión a las mismas. Este grado de unión puede encontrarse alte-
rado por estados patológicos antes de la BCE o cambios que ocurren durante la
BCE. Las enfermedades renales y hepáticas disminuyen la cantidad de albúmina
en la sangre, que tiene importancia debido a que los fármacos ácidos se unen a
ella. Los niveles de a1–glucoproteína ácida se encuentran incrementados en al-
gunos estados, como la respuesta inflamatoria sistémica durante la BCE.
Edad
Los neonatos pueden tener efectos farmacológicos alterados debido a las diferen-
cias en la distribución del líquido extracelular y grasa e inmadurez en los meca-
nismos de aclaramiento farmacológico.
Temperatura
Los requerimientos anestésicos se encuentran disminuidos durante la hipotermia.

Pueden estar condicionados por cambios en la afinidad del receptor o cambios en
la acción, como en el caso de los bloqueadores neuromusculares durante la hipoter-
mia. La hipotermia puede atenuar la liberación de neurotransmisores excitatorios,
como glutamato y glicina, que tienen, por lo tanto, un efecto neuroprotector.
Cambios ácido–base
El flujo sanguíneo alterado durante la BCE puede generar acidosis tisular, que ini-
cia una respuesta adrenérgica; de acuerdo con el esquema de manejo de pH se pue-
de alterar el grado de ionización y la unión a proteínas. Los cambios en el pH tam-
bién afectan el balance de electrólitos y las concentraciones de calcio, magnesio
y potasio disminuyen durante la BCP, por lo que se presenta debilidad muscular.
COMPORTAMIENTO DE LOS BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES EN LA CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA
En general los efectos farmacológicos de los BNM durante la hipotermia se en-

cuentran incrementados, quizá como consecuencia de un efecto sinérgico de la
hipotermia por sí misma y también por la reducción en el aclaramiento de los mis-
mos con contracción en el volumen de distribución. En el cuadro 12–3 se mues-
tran los estudios disponibles que observan el efecto de los BNM y de la BCE.
Cuadro 12–3. Comportamiento de los bloqueadores

neuromusculares en la circulación extracorpórea
Autor Bloqueador Grado de Hallazgos
neuromuscular hipotermia
D’Hollander y Pancuronio 24 _C Incremento de los requerimientos du-
col.14 rante el enfriamiento, reducidos du-
rante la hipotermia y nuevo incre-
mento durante el calentamiento
Futter y col.15 Pancuronio 26 _C Reducción de los requerimientos duran-
te el periodo de hipotermia e incre-
mento durante el calentamiento
Shanks y col.16 Galamina 28 _C Elevación de los niveles plasmáticos
durante la BCE
Walker y col.17 Alcuronio 25 _C Reducción del aclaramiento e incre-
mento de la vida media durante la
BCE
Flynn y col.18 Atracurio 25 _C Desaparición del TOF durante la hipo-
termia
Reducción de los requerimientos en la
infusión durante la BCE y después
Buzello y col.19 Pancuronio vs. ve- 26 _C BNM prolongado durante la hipotermia
curonio en ambos; recuperación con recalen-
tamiento pero con persistencia pro-
longada posterior a la BCE
Denny y col.20 Atracurio vs. vecu- 30 _C Disminución de requerimientos: vecuro-
ronio nio 71% y atracurio 31% en hipoter-
mia
Avram y col.21 Metocurina 30 _C Disminución de los niveles plasmáticos
al inicio de BCE. Bloqueo intenso du-
rante la hipotermia
Bruzello y col.22 Alcuronio, d–tubo- 26 _C Efecto atenuado durante la hipotermia
curarina, pancu- de d–tubocurarina, alcuronio y pan-
ronio, vecuronio curonio. Efecto aumentado de vecu-
ronio durante la hipotermia
Wierda y col.23 Pancuronio 28 _C Reabsorción tubular de pancuronio dis-
minuida durante la hipotermia
Wierda y col.24 Pipecuronio vs. 29 _C Mayor taquicardia con pancuronio. Far-
pancuronio macocinética sin cambios del pipecu-
ronio durante la BCE
Diefenbach y Atracurio 28 _C Incremento del tiempo de inicio y de la
col.25 duración del bloqueo durante la hipo-
termia
Diefenbach y Mivacurio 34 _C Reducción de la actividad de colineste-
col.26 rasa en 42% durante la BCE, sin in-
cremento en el efecto posterior a la
BCE normotérmica
Smeulers y col.27 Rocuronio 25 _C Duración del bloqueo significativamente
prolongado durante la hipotermia
Cuadro 12–3. Comportamiento de los bloqueadores

neuromusculares en la circulación extracorpórea (continuación)
Autor Bloqueador Grado de Hallazgos
neuromuscular hipotermia
McDonagh y Doxacurio 32 _C Duración del efecto incrementado a ma-
col.28 yores dosis
Kansanaho y Atracurio vs. vecu- 28 _C Disminución de los requerimientos de
col.29 ronio infusión en 70% de atracurio y en
90% de vecuronio
La hipotermia también altera la conducción nerviosa, la movilización de ace-

tilcolina de los receptores y la actividad de la colinesterasa plasmática, por lo que
se encuentra una mayor sensibilidad de los receptores de la unión neuromuscular
a estos fármacos.30
Los BNM que son metabolizados en el hígado o el riñón muestran menores
aclaramiento y eliminación, debido a los cambios observados con la hipotermia
durante la BCP. Los BNM que tienen un metabolismo independiente del hígado
o el riñón, es decir, los que se eliminan por la vía de Hoffmann (cisatracurio y
atracurio), son sensibles a los cambios en la temperatura y el pH, por lo que tam-
bién su eliminación se encuentra disminuida durante la BCP.31
Durante la fase de recalentamiento en la BCP la vida media de eliminación de
la mayoría de los relajantes recupera valores similares a los presentes antes de
iniciar la BCP.
EXTUBACIÓN TEMPRANA Y BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES EN CIRUGÍA CARDIACA PEDIÁTRICA
Cirugías susceptibles a protocolo de

extubación en la sala de operaciones

Los pacientes que pueden ser sometidos a protocolos de extubación temprana en
general son niños sanos a excepción de los que presentan patología cardiaca; se
trata de cirugías programadas, sin complicaciones transoperatorias y sin sangra-
do activo posoperatorio. Existe una gran cantidad de patologías cardiacas, las
cuales se describen a continuación.
Cardiopatías con flujo pulmonar elevado

En este rubro se encuentran los pacientes con cortocircuito de izquierda a dere-
cha, que con frecuencia pueden cursar con hipertensión pulmonar secundaria al
hiperflujo en la arteria pulmonar. Los diagnósticos que entran en esta categoría
y que son candidatos a extubación temprana incluyen persistencia del conducto

arterioso (PCA), comunicación interauricular (CIA) y comunicación interventri-
cular (CIV). En los pacientes sometidos a cirugía correctiva es necesario determi-
nar las resistencias vasculares pulmonares (RVP), debido a que con lo anterior
se sabe si la hipertensión pulmonar es móvil (secundaria a hiperflujo, pero con
RVP bajas) o fija (secundaria a hiperplasia de la media pulmonar con RVP altas).
Es preferible que los pacientes susceptibles a extubación en quirófano después
de una cirugía cardiaca no presenten patologías asociadas que incrementen su
morbilidad; la presión arterial pulmonar debe ser menor a la preoperatoria y es
necesario su ingreso en una unidad de cuidados posoperatorios.
Cardiopatías con flujo pulmonar disminuido

En este grupo se encuentran los pacientes que se benefician de la ventilación
fisiológica (con presión negativa), por lo que se busca intencionadamente la ven-
tilación espontánea al finalizar la cirugía, sea con extubación o sin ella. Son can-
didatos los pacientes con fisiología de corazón univentricular con flujo pulmonar
disminuido que serán sometidos a cirugías de Glenn, Fontan o Rastelli.
En general los BNM que se utilizan en los protocolos de extubación temprana
son de acción intermedia; algunos ejemplos son el rocuronio, el vecuronio, el cis-
atracurio y el atracurio. Debido al metabolismo del vecuronio y del rocuronio
(hepático), y a que los pacientes sometidos a BCE hipotérmica pueden presentar
disminución en su metabolismo, es probable que los pacientes a los que se les ad-
ministran estos medicamentos presenten una recuperación de la función neuro-
muscular retardada. Sin embargo, la recuperación continúa siendo más rápida
que con el pancuronio.32,33 En contraste, los BNM con metabolismo dependiente
de la vía de Hoffmann (independiente del hígado y el riñón), como son el cisatra-
curio y el atracurio, no presentan efecto acumulativo incluso cuando se utilizan
en infusión.34,35 Los pacientes con cardiopatías congénitas complejas que serán
sometidos a cirugía cardiaca, los que cursan con múltiples patologías asociadas
o los casos de urgencia en general se espera que sean extubados en el transcurso
de su estancia en cuidados intensivos, por lo que el BNM se asegura durante todo
el periodo transoperatorio e incluso es posible utilizar BNM de larga duración,
como el pancuronio.
USO DE RELAJANTES MUSCULARES EN

LA UNIDAD DE CUIDADOS CARDIOVASCULARES
La utilización de los bloqueadores neuromusculares en las unidades de cuidados

cardiovasculares ha desaparecido en la actualidad, debido al surgimiento de nue-
vos analgésicos de potencia variable y prácticamente controlada según se desee.
Por otro lado, debido a las estrategias actuales de extubación pronta y muy
pronta,36,37 en nuestra unidad sólo se emplean en pacientes con síndrome de bajo
gasto cardiaco38 como consecuencia del cambio en la carga (sea de presión o de
volumen), en el ritmo o en la contractilidad; lo más común es la fisiología univen-
tricular en cualquiera de sus estadios que presenten un desequilibrio en el balance
de la circulación sistémica pulmonar (Qp/Qs > 1).39 El bloqueador neuromuscu-
lar permite un aumento en la DO2 y quizá una mejor relación entre DO2 y VO2.
En la unidad de cuidados cardiovasculares del Instituto Nacional de Pediatría
aplicamos de inicio vecuronio en dosis de 25 a 100 mg/kg/h, asociado con un anal-
gésico potente, debido a que el tratamiento posoperatorio intensivo dura en pro-
medio de 36 a 72 h, pero no más de este tiempo. En caso de tener falla renal o
hepática se emplea atracurio en dosis de 150 a 450 mg/kg/h.
También es importante señalar que dentro de la estrategia de manejo del sín-
drome de bajo gasto cardiaco se encuentra la escalada de inotrópicos, vasodilata-
dores y el uso de esteroides,41 los cuales, en conjunto con el uso de bloqueadores,
se han asociado con desórdenes musculares adquiridos.42
Los pacientes que requieren cuidados intensivos durante más de cinco días
presentan disfunción neuromuscular grave.
La falla al destete ventilatorio requiere una evaluación pronta de la posible de-
bilidad muscular. La debilidad muscular profunda fue reportada en una mujer con
estado asmático, quién desarrolló miopatía grave después de recibir esteroides
y bloqueadores neuromusculares en forma conjunta.
Debido a la dificultad para diferenciar entre las causas de miopatía y de neuro-
patía adquirida en la unidad de cuidados intensivos, se engloban con el término
miopatía–polineuropatía en el paciente gravemente enfermo. En la actualidad se
identifica como un factor de riesgo la asociación de bloqueadores neuromuscula-
res–esteroides únicamente para el desarrollo de miopatía cuadripléjica aguda, la
cual se presenta con una profunda debilidad muscular generalizada, cuadriplejía
y atrofia progresiva. El desarrollo de ésta puede ocurrir sin la presencia de síndro-

me de respuesta inflamatoria sistémica o falla orgánica múltiple. La atrofia de
miofibras sin necrosis es el hallazgo predominante en la biopsia muscular, así
como la evidencia de regeneración.8
El diagnóstico clínico se caracteriza por debilidad en las cuatro extremidades,
tanto distales como proximales, y en el músculo diafragma; los reflejos tendino-
sos profundos pueden estar presentes o no y la creatinfosfocinasa está normal o
ligeramente elevada. El riesgo de padecerla es mayor para el género femenino y
directamente proporcional a la duración de la administración de esteroides y blo-
queadores neuromusculares.
El manejo consiste básicamente en la prevención. Se ha demostrado una dis-
minución de la incidencia con la suspensión diaria de la infusión durante un tiem-
po aproximado de 90 min; finalmente la administración de neostigmina (0.036
a 0.07 mg/kg) y de edrofonio (0.7 a 1.43 mg/kg) ha funcionado como estrategia

de rescate con resultados variables, pero es más efectivo el edrofonio.44
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13
Relajantes musculares en
la paciente obstétrica
María del Carmen González Amozorrutia,
Luisa Piedad Manrique Carmona
INTRODUCCIÓN
No cabe duda de que muchos de los riesgos asociados con la administración de

anestesia en el área de obstetricia contribuyen en gran parte a la morbimortalidad
materna. La ignorancia sobre los cambios fisiológicos asociados con el embarazo
en el pasado dio como resultado una gran morbilidad y mortalidad maternas liga-
das a la práctica anestésica.1 Los análisis retrospectivos de las circunstancias de
la muerte materna resultan en causas debidas a dificultades y complicaciones en-
contradas durante la administración de la anestesia general, por lo que durante
muchos años se ha considerado más segura la anestesia regional en el campo de
la obstetricia. Por ello, parte de la disminución de la mortalidad materna relacio-
nada con la anestesia en las últimas décadas quizá no sólo sea resultado de la me-
joría de los estándares de seguridad implementados en la práctica de la anestesia

obstétrica, sino que también es consecuencia de profundos cambios en las políti-
cas a favor de las técnicas de anestesia regional.2 En algunas situaciones es nece-
saria la administración de anestesia general, con la finalidad de preservar la vida
de la madre y del producto, y facilitar procedimientos no obstétricos durante el
embarazo que sean necesarios y que no puedan esperar a que éste se solucione.
Sin embargo, hay que tener en cuenta los potenciales problemas asociados con
la administración de anestesia general, sobre todo cuando se trata de operación
cesárea, entre los cuales se incluye dificultad para el manejo de la vía aérea, bron-
coaspiración y depresión neonatal (cuadro 13–1).
177
Cuadro 13–1. Principios de seguridad en la práctica de la anestesia obstétrica

1. Entendimiento de los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo
2. Mantenimiento de un adecuado flujo uteroplacentario
3. Evitar y tratar la hipotensión
4. Evitar la compresión aortocava
5. Selección de fármacos anestésicos y técnicas seguras
6. Emplear anestesia regional cuando sea posible
7. Hacer ajustes perioperatorios apropiados en la técnica de elección
8. Proveer seguridad y supervivencia fetal, y monitorear actividad uterina
Modificado de Kuczkowski KM: Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anes-
thesia: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet 2007;276:201–209.
En este capítulo se revisa un grupo de medicamentos utilizados en la adminis-

tración de la anestesia general durante el periodo del embarazo o en su misma re-
solución; asimismo, se analizan los aspectos farmacológicos más importantes y
la influencia que tienen en la madre y en el feto.
CONSIDERACIONES SOBRE RELAJACIÓN

MUSCULAR EN ANESTESIA OBSTÉTRICA
Algunos aspectos tienen especial atención y se deben considerar antes de profun-

dizar en el tema.
S Edad gestacional. Los cambios fisiológicos de la paciente embarazada se
harán más evidentes hacia el final del embarazo, pues a mayor edad gesta-
cional se tendrá que enfrentar una vía aérea más compleja, síndrome de
compresión aortocava, retardo en el vaciamiento gástrico y disminución en
el tono del esfínter esofágico inferior por efecto de la progesterona, lo cual
condiciona el manejo de estómago lleno en todas las ocasiones.
S Tiempo de ayuno. Hay situaciones en las que se indica el manejo urgente
de la vía aérea y la administración de anestesia general sin que sea posible
completar el tiempo de ayuno; aun con la administración de bloqueadores
H2 y procinéticos el riesgo de broncoaspiración es latente y se debe anticipar
el manejo de esta vía aérea, la cual se considera difícil.
La elección del empleo de relajación neuromuscular dependerá del escenario clí-
nico.
Cirugía obstétrica de urgencia

Incluye el grado de la emergencia (sufrimiento fetal, desprendimiento placenta-
rio, ruptura uterina, placenta previa total y prolapso de cordón umbilical), el esta-
do hemodinámico, la patología agregada (eclampsia y HELLP) y el trauma.
Relajantes musculares en la paciente obstétrica 179
Cirugía no obstétrica de urgencia
Incluye colecistectomía, apendicectomía, cirugía neurológica, trauma, abdomen

agudo y cirugía cardiaca o neurológica.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y
FARMACOCINÉTICOS EN EL EMBARAZO
Los cambios metabólicos y hormonales explican las alteraciones durante la ma-

yor parte del embarazo. Los factores de mayor influencia en la farmacocinética
de los relajantes musculares son el incremento del agua corporal total y, por con-
siguiente, el mayor volumen sanguíneo circulante. El incremento del flujo san-
guíneo se ve aumentado entre 30 y 50%, con el fin de satisfacer las demandas me-
tabólicas de la madre y del feto.3
Cerca del tercer trimestre el volumen plasmático aumenta 40% (1 200 a 1 600
mL) debido a los mecanismos renina–angiotensina incrementados por aumento
en los niveles de aldosterona (retención de agua y sodio) provocados por los es-
trógenos placentarios y fetales.4 La dilución consiguiente disminuirá la concen-
tración de proteínas y esterasas a nivel plasmático; la grasa corporal total también
se encontrará aumentada, afectando el peso corporal en hasta 15 kg. En relación
con la albúmina, su fracción libre —no ligada a proteínas— se observa aumenta-
da y el radio albúmina/globulina se encuentra disminuido, lo cual condiciona las
altas concentraciones sanguíneas de algunas sustancias.5
Específicamente los cambios fisiológicos a nivel hepático y renal no influyen
sobre el metabolismo–excreción de los relajantes neuromusculares. El flujo plas-
mático renal aumenta cerca de 80% al final del segundo trimestre y para entonces
la filtración glomerular se encuentra prácticamente normal; sólo se encuentran
alteraciones importantes en el daño estructural de ambos órganos. Estos incre-

mentos en el peso corporal, el agua total y el volumen plasmático y sanguíneo
aumentan el volumen de distribución de las sustancias hidrofílicas o polares, lo
cual está bien demostrado en algunos antibióticos, el litio y la digoxina.6
Aunque los relajantes neuromusculares principalmente se distribuyen en el lí-
quido extracelular, el volumen de distribución en estado constante del comparti-
mento central se mantiene sin cambios durante el embarazo, igual que ocurre en
los estudios de adultos sanos.7
Al revisar los datos de la farmacocinética en el embarazo se sugiere que las
sustancias con un alto índice de liposolubilidad tienen una vida media prolongada
durante el embarazo. Éste es el caso de la cafeína, el diazepam y el tiopental. Por
otro lado, los fármacos polares, en particular los de eliminación renal, tendrán
una vida media reducida.
La concentración plasmática materna de cualquier agente dependerá de la vía

de administración (intravenosa, paracervical, epidural, intramuscular o subarac-
noidea), así como de la cantidad de agente administrado.
Una vez que el fármaco alcanza la circulación materna la concentración plas-
mática materna dependerá de varios factores: del volumen de distribución y eli-
minación y de los cambios en el sistema cardiovascular en combinación con el
embarazo.
Útero y embarazo
El útero es un órgano hueco y fibromuscular cuya forma, peso y dimensión varían

considerablemente dependiendo de la estimulación estrogénica y del embarazo
previo. La función del útero es hospedar y nutrir al embrión y al feto, y al termi-
nar, por medio de las poderosas contracciones de sus delgadas paredes muscula-
res, expelerlo a través de la vagina hacia el exterior.8
Durante el embarazo el útero se vuelve más largo como resultado de la produc-
ción incrementada de estrógenos y progesterona, primero por parte del cuerpo lú-
teo del ovario y después por parte de la placenta. Al inicio se mantiene como un
órgano pélvico, pero cerca del tercer mes el fondo sale de la pelvis y en el noveno
mes alcanza el proceso xifoideo. El istmo del cérvix, el tercio cervical superior,
tiene presentaciones distintivas durante el embarazo.
Aunque no se encuentra afectado durante el primer mes del embarazo, gra-
dualmente toma forma de cuerpo uterino durante el segundo mes para formar el
segmento uterino inferior. Las membranas fetales están firmemente mezcladas
por todos lados con la mucosa uterina, excepto en el segmento inferior.
Las paredes del útero están hechas de tres capas similares a las de los tubos
uterinos, con las cuales se continúan. La capa interna es el endometrio, que con-
siste en una membrana mucosa.
La capa intermedia, el miometrio, está compuesta de fibras de músculo liso
intercaladas con fibras y tejido conectivo elástico y altamente vascular. La capa
externa serosa (perimetrio, serosa o adventicia) se deriva del peritoneo y cubre
la mayor superficie del útero, excepto el cérvix.
El flujo uterino incrementa progresivamente durante el embarazo y alcanza su
mayor valor entre los 500 y los 700 mL. El flujo sanguíneo a través de los vasos
uterinos es alto y tiene baja resistencia; estos cambios en la resistencia son más
marcados después de las 20 semanas de gestación. El flujo sanguíneo uterino ca-
rece de autorregulación (los vasos están máximamente dilatados durante el em-
barazo), por lo que el flujo arterial uterino depende de la presión sanguínea mater-
na. Cualquier factor que afecte el flujo sanguíneo uterino perjudica adversamente
el aporte sanguíneo al feto.9
Complejo uteroplacentario
La administración de fármacos a la madre pueden afectar al feto principalmente

de dos maneras:
1. Teniendo un efecto fetal directo.

2. Involucrando indirectamente la circulación uteroplacentaria.
Hay suficientes factores que apoyan el hecho de que la transferencia de fármacos

a través de la placenta puede ser considerada en los mismos términos que a través
de otras membranas biológicas, como por ejemplo la barrera hematoencefálica
y la pared intestinal. La variación considerable en la estructura de la membrana
placentaria en diferentes especies y en diferentes estados del embarazo no parece
suponer una alteración a la permeabilidad de los fármacos.10 El proceso en gene-
ral involucra los siguientes pasos.
Transporte activo y difusión facilitada
Estos procesos requieren energía, a menudo muestran competencia entre molé-

culas relacionadas con la estructura y probablemente dependen de sistemas trans-
portadores específicos de membrana; son importantes para el paso de ciertas mo-
léculas a las células. Los fármacos solamente son transportados de esta manera
si tienen la especificidad de estructura necesaria. El paso a través de los poros de
membrana se determina por la permeabilidad de la membrana. Aún no se ha de-
mostrado, pero parece probable que los poros placentarios, como los del tracto
gastrointestinal y de la BHE, son de 1 nm en diámetro y que sólo las moléculas
cuyo peso molecular es de menos de 100 Dalton, como la urea, pasan a través de
ella.
Pinocitosis
Es importante en el paso de cantidades muy pequeñas de macromolécula a través

de las membranas. Aunque es significativo para la entrada de virus y sustancias
inmunitariamente activas dentro de la circulación fetal, esta escala de transferen-
cia es demasiado pequeña para ser una ruta importante hacia el feto.
Difusión simple
Es el principal proceso por el cual la mayoría de los fármacos atraviesan las mem-
branas biológicas. El índice de difusión es proporcional al gradiente de concen-
tración de la sustancia a través de la membrana sin efecto de saturación; no re-
quiere energía y no hay competencia entre moléculas. Las pruebas disponibles

muestran que la transferencia de muchos fármacos a través de la placenta ocurre
por difusión simple. Las membranas en general son de carácter lipoproteico y el
índice de difusión de cualquier molécula depende de su radio de partición lípido–
agua. Por lo tanto, las moléculas que son hidrofílicas, como el manitol, o comple-
tamente ionizadas a pHs fisiológicos, como el decametonio, penetran en las
membranas muy lentamente. Cuando el equilibrio es alcanzado a través de la
membrana la concentración en la sangre materna debe ser igual a la concentra-
ción en la sangre fetal. En la falta de equidad marcada la causa más común es un
índice de transferencia lento. Dado que solamente la forma no ionizada de la mo-
lécula se difunde, los fármacos que son bases débiles se equilibran a través de la
membrana mucho más rápidamente que las bases fuertes. Los relajantes muscu-
lares despolarizantes, que son bases cuaternarias fuertes, pudieran ser detectadas
en el feto si se administraran varios cientos de veces las dosis terapéuticas norma-
les.11
Las variables que rigen la transferencia placentaria de los distintos fármacos
incluyen:
S Variables maternas.
S Variables fetales.
S Variables placentarias.
S Variables farmacológicas.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS GENERALES
Muchos de los datos acerca de fármacos en humanos provienen de estudios en

hombres adultos jóvenes y sanos. Pocos estudios se llevan a cabo en mujeres y
mucho menos estudios en mujeres en diferentes estados fisiológicos, como la
menstruación, el embarazo, la lactancia y el posparto; hay una razón para creer
que estos estados fisiológicos influirán en la absorción, distribución, cinética,
metabolismo y excreción de los fármacos. También hay que saber que pocos me-
dicamentos son aprobados para el uso durante el embarazo.
Un gran número de fármacos son administrados a la madre durante el periodo
intraparto para sedación o analgesia, o ambos, y pueden afectar transitoriamente
el proceso fisiológico del infante; éstos incluyen todos los agentes anestésicos:
narcóticos, sedantes, relajantes musculares, sulfato de magnesio, agentes hipo-
glucemiantes, propranolol, terbutalina y ritodrina. La magnitud de este efecto de-
pende del tiempo y de la dosis de administración en relación con el tiempo del
parto. La edad gestacional y el estado nutricional son muy importantes. Estos
efectos, aunque pueden ser puntales y profundos, casi siempre son transitorios.
La mayor importancia consiste en una posible intromisión en la transferencia ini-
cial entre la madre y el infante fisiológicamente alterado y enfermo, y en pacien-
tes con patologías agregadas, como cardiopatías y nefropatías.
FARMACOLOGÍA PERINATAL
Es el estudio de los efectos fisiológicos y bioquímicos de compuestos endógenos

y exógenos sobre el desarrollo del organismo humano, desde la concepción hasta
los primeros 28 días de vida neonatal.
MECANISMOS MOLECULARES DE LOS RELAJANTES

MUSCULARES EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Muchos de los medicamentos utilizados en las mujeres gestantes tienen efectos

farmacológicos directos e indirectos en el útero. Después de la administración de
cualquier fármaco cierta cantidad cruza la placenta y entra en la circulación fetal.
La cantidad del fármaco transferido depende de varios factores, como del peso
molecular y de la unión a proteínas, entre otros.12
Los pesos moleculares mayores de 500 Dalton tienen una transferencia incom-
pleta donde las concentraciones maternas del fármaco siempre exceden a las con-
centraciones fetales del medicamento.13 Con la difusión simple la cantidad de fár-
macos que atraviesan la placenta es proporcional a la diferencia en concentración
del fármaco libre entre la sangre materna y la fetal.
Según la ley de Fick, el modelo matemático que describe la transferencia mo-

lecular de la masa en procesos donde sólo ocurre difusión, como en el caso del
paso transplacentario de fármacos, se puede decir lo siguiente:
K A (Cm * Cf)
Qńt +
D
Donde Q/t: índice de difusión; K: coeficiente de difusión; A: área de superficie

de membrana disponible para el cambio; Cm – Cf: gradiente de concentración
entre la circulación materna y la fetal; D: espesor de la membrana.
El índice de transferencia de los fármacos depende mucho del área de transfe-
rencia. La parte materna de la placenta contiene de 180 a 320 arterias espirales.
La unidad funcional de la placenta es el placenton, el cual está irrigado por una
arteria espiral única. La perfusión placentaria reducida disminuye el flujo sanguí-
neo a través del placenton y afecta la transferencia de fármacos. La distancia de

difusión también es importante; la preeclampsia asociada con anormalidad pla-
centaria puede incrementar la distancia de difusión.
Los relajantes neuromusculares no despolarizantes tienen un peso molecular
que oscila entre 572.9 Dalton (pancuronio) y 1 243 Dalton (atracurio).7
Después del paso de los fármacos a través de la placenta, éstos entran en la cir-
culación fetal a través de la vena umbilical. El hígado es el primer órgano fetal
perfundido por la sangre venosa umbilical. La captación hepática de fármaco en
el feto lo protegerá de los efectos deletéros de ciertos medicamentos en el sistema
nervioso central. La dilución de la sangre a través de la vena umbilical por el fora-
men oval y el ducto arterioso también modificará la distribución fetal del fárma-
co.14 Todos los relajantes musculares tienen una estructura similar a la de la ace-
tilcolina; son compuestos de amonio cuaternario altamente solubles en agua. La
carga positiva específica de estos sitios en las moléculas simula el átomo nitróge-
no cuaternario del neurotransmisor acetilcolina, la cual es la principal razón para
la atracción de estas sustancias a los receptores nicotínicos colinérgicos en la
unión neuromuscular.15
FETO, RECIÉN NACIDO Y RELAJANTES MUSCULARES
Cerca de 57% del gasto cardiaco regresa a la placenta sin perfundir los tejidos
fetales. Esto se relaciona con el cortocircuito de la circulación fetal a través del
foramen oval del corazón y del ducto arterioso. Este mecanismo permite una ex-
posición disminuida del cerebro fetal a los fármacos circulantes. Los factores que
permiten el uso de relajantes musculares con la seguridad de que la cantidad que
llegue a alcanzar al feto no lo afecte son la extracción por parte del hígado fetal,
la dilución progresiva de las concentraciones de la sangre de la vena umbilical
y un gran cortocircuito cardiaco derecha–izquierda en el feto.
En cuanto al metabolismo y la eliminación, aunque la actividad de las enzimas
hepáticas en el feto es usualmente menor que en el adulto, el feto humano puede
manejar los fármacos administrados a la madre. El hígado fetal humano almace-
na una cantidad significativa de citocromo p–450 y fosfato dinucleótido nicotina-
mida–adenina (NADPH) citocromo c reductasa aun en la decimocuarta semana
de gestación. Así, hasta los fetos prematuros pueden metabolizar los anestésicos
locales administrados a la madre (figura 13–1).16
Relación vena uterina–vena materna (UV/MV)

Es la relación entre la concentración de fármaco en la vena umbilical y la vena
materna, que representa el grado y la extensión del paso de fármaco por la placen-
ta.13 Sin embargo, las concentraciones promedio medidas en las venas umbilica-
M Vía de administración Dilución y unión a proteínas

Unión a tejidos en el espacio extracelular
A materno
D
R Distribución
a órganos Flujo uterino arterial
E
Flujo venoso
umbilical, paso
al hígado fetal
F
E Excreción a
Dilución y unión a través del flujo
proteínas en el espacio arterial umbilical
T extraceular fetal
O
Excreción urinaria,
intestinal y pulmonar
Figura 13–1. Representación de los factores fisiológicos que afectan la farmacocinética

de los relajantes musculares en la paciente y el producto.
les (sangre que llega al neonato) y las arterias (sangre que sale del neonato) en
el momento del nacimiento son usualmente muy bajas, por ejemplo, 9.1 mg/L
para el vecuronio.1 Dado que la unidad fetoplacentaria pesa 4 kg y tiene un volu-
men sanguíneo de 400 mL, se puede asumir que la cantidad máxima eliminada
en el nacimiento es de alrededor de 40 mg de vecuronio (cuadros 13–2 y 13–3).
Succinilcolina
Es ampliamente utilizada en intubación de secuencia rápida en la mujer embara-

zada. En estos casos el uso del monitoreo de la relajación neuromuscular es obli-
gatorio, puesto que únicamente con la evaluación clínica se puede llegar a hacer
intentos fallidos y el riesgo de broncoaspiración es alto.19 La succinilcolina es
rápidamente hidrolizada por las seudocolinesterasas séricas y sólo de 10 a 15%
de la dosis administrada por vía intravenosa alcanzará la unión neuromuscular.20
La actividad de esta enzima disminuye 30% en el embarazo (cuadros 13–3 y
13–4). La prolongación significante de la duración clínica de la succinilcolina
puede resultar en una actividad intrínseca más baja de la seudocolinesterasa. A
pesar de esta disminución en plasma, la duración de 1 mg/kg de succinilcolina
se mantiene sin cambios en la mujer embarazada. Su administración en grandes
Cuadro 13–2. Paso de los relajantes musculares a través de la placenta

Dosis (mg/kg)’DE95* Vena mater- Vena umbili- Arteria umbi- UV/MV
na (mg/mL) cal (mg/L) lical (mg/L)
Atracurio
0.3 (1.3’DE95) 700 a 3 340 600 a 230 0.12 " 0.04
Vecuronio
0.06 a 0.08 (1.2 a 1.6’DE95) 390 40 23 0.11
0.04 (0.8’DE95) 162 " 10 17.9 " 2.0 9.1 0.11 " 0.02
0.11 (2.2’DE95) 515 " 50 73 " 13 0.14 " 0.03
0.2 (4’DE95) 838 " 71 107 " 12 0.13 " 0.01
Pancuronio
0.04 a 0.07(0.6 a 1.0’DE95) 248 68 0.23
0.06 a 0.1 (.9 a 1.4’DE95) 340 70 50 0.22
0.05 (0.7’DE95) 420 " 40 80 " 10e 0.21
0.1 (1.4’DE95) 510 " 40 120 " 10e 0.26
0.04 (0.6’DE95) 115 " 10.5 21.6 " 4.0 6.33 " 0.5 0.19 " 0.5
Rocuronio
0.6 (2’DE95) 2414 " 180 389.6 " 27.8 271.2" 34.7 0.161
* DE95: 95% de dosis efectiva. Modificado de Guay J, Grenier Y, France V: Clinical pharmacokine-
tics of neuromuscular relaxants in pregnancy. Clin Pharmacokinet 1998;34(6).
dosis en embarazadas con deficiencia de seudocolinesterasa puede producir ap-

nea en el recién nacido, aunque las dosis que requiere el recién nacido para relaja-
ción muscular son mayores que las que necesita el adulto.21
La succinilcolina se distribuye rápidamente en el compartimento extracelular
y sigue una cinética de primer orden. Las dosis mayores de 300 mg cruzan la pla-
centa, pero el recién nacido no presenta signos de relajación muscular.
La administración en pacientes con cardiopatía puede ocasionar bradicardia.
En pacientes con deterioro neurológico (eclampsia, HSA y trauma craneoencefá-
lico) está contraindicada, debido al incremento en la presión intracraneal. Otra
contraindicación es la presencia de nefropatía que curse con hipercalemia; el in-
cremento en la cifra de potasio sérico puede desencadenar arritmias cardiacas, lo
mismo que en presencia de denervación y alteraciones a nivel de la placa neuro-
muscular, como en las pacientes con quemaduras extensas o en fase tardía de
daño medular, aun varias semanas después.
Rocuronio
Es la mejor alternativa a la succinilcolina para la inducción de secuencia rápida

para anestesia general en la paciente embarazada.22 La duración clínica de este
relajante de acción intermedia se compara con la dosis de 0.6 mg/kg en mujeres
embarazadas y no embarazadas.23
Cuadro 13–3. Farmacocinética de los relajantes

musculares en la mujer embarazada
Dosis Ges- Edad t1/2a (min) t1/2b (min) CL Vss Vd Vc
(mg/kg) tación (años) (L/h/kg) (L/kg) (L/kg) (L/kg)
Atracurio
0.2 a AT 30.3 " 3.7 2.25 " 0.86 16.34 " 2.90 0.42 " 0.10 0.126 " 0.162 " 0.045 0.059 "
0.3 0.034 0.024
0.3 NE 35.8 " 6.8 2.22 " 0.91 17.81 " 3.55 0.39 " 0.08 0.116 " 0.167 " 0.037 0.053 "
0.021 0.020
Vecuronio
0.04 AT 26.5 " 1.6 5.1 " 0.9 36 " 1.8 0.38 " 0.02 0.251 "
0.007
0.025 a NE 29 a 69 13 " 8 71 " 20 0.31 " 0.04 0.270 "
0.05 0.040
Pancuronio
0.04 AT 28.1 " 3.2 3.8 " 1.5 72 " 6 0.18 " 0.01 0.283
"0.028
0.06 a AT 30 " 7 10.5 " 5.5 114 " 27a 4.70 " 1.37a 0.345 " 0.11
0.1
NE 45 " 12 13.2 " 5.9 146 " 38a 3.71 " 0.53a 0.380 " 0.119
AT: a término; NE: no embarazada.
Vecuronio
La duración clínica del vecuronio se ha reportado aumentada entre 53 y 78% de
las embarazadas a término y después del parto.24
Hay un solo estudio farmacocinético acerca del vecuronio en mujeres embara-
zadas, el cual reporta un incremento en el aclaramiento de vecuronio durante la
cesárea de 0.312 a 0.384 L/kg/h, que resulta en un acortamiento de la vida media
b de 71 a 36 min, en comparación con los resultados obtenidos en pacientes no
gestantes (hombres y mujeres).7
El acortamiento de la vida media b de vecuronio durante la cesárea puede ser
explicado por el incremento de la filtración glomerular en el embarazo; el vecuro-
nio se elimina predominantemente por vía biliar (40%) y en menor proporción
por vía urinaria (20%).25

Esta discrepancia entre eliminación acelerada y duración clínica incrementada
puede ser también explicada por la alta sensibilidad de la unión neuromuscular
y un aumento en el nivel circulante de un metabolito activo como el 3–desacetil,
el cual es la mitad de potente que el vecuronio e incrementa la concentración de
fármaco libre. Una elevación en el metabolismo del vecuronio con aumento en
la producción explica el incremento simultáneo en aclaramiento y duración clíni-
ca de vecuronio durante el embarazo.26
Por desgracia, las concentraciones plasmáticas de metabolitos de vecuronio
no han sido medidas en mujeres gestantes. Normalmente sólo 3% de la dosis in-
yectada de vecuronio es metabolizada por el hígado; sin embargo, se ha reportado
el incremento en el metabolismo hepático de otros fármacos, como los antiepi-
lépticos, durante el embarazo.27
Cuadro 13–4. Farmacodinamia de los relajantes

neuromusculares en la mujer embarazada
Dosis *DE95 Gestación Edad (años) Inicio de Duración
(mg/kg) acción (min) clínica (min)
Atracurio
0.5 2.17 Posparto 32 " 8 180 " 60 37 " 4
0.5 2.17 No embarazada 3"4 120 " 42 36 " 6
Vecuronio
0.05 1 Posparto 192 " 24 31.4 " 0.5
0.07 1.4 Posparto 210 " 126 42.5 " 4.9
0.1 2 Posparto 144 " 12 63.0 " 5.9c
0.1 2 No embarazada 174 " 36 35.3 " 3.1c
0.1 2 Posparto 57.2 " 9.9c
0.1 2 No embarazada 35.3 " 8.4c
0.1 2 A término 26 " 1 174 " 36 73 " 10
0.2 4 A término 25 " 1 175 " 18 115 " 19
0.1 2 Posparto 31 " 10 180 " 60 49 " 10c
0.1 2 No embarazada 33 " 5 120 " 42 32 " 6c
0.1 2 A término 30 " 6 125 " 66 46 " 10a
0.1 2 No embarazada 28 " 8 288 " 163 28 " 10a
Rocuronio
0.6 2 A término 98.1 39.4
0.6 2 Posparto 37.8 " 14.7
0.6 2 No embarazada 38.0 " 12.2
0.6 2 Posparto 33 " 4 95 " 30 31.1 " 3.6c
0.6 2 No embarazada 29 " 7 91 " 28 29.4 " 4.0c
El inicio del bloqueo se define como 90% o una disminución mayor del T1. La duración clínica se
define como el retorno del radio T1/control a 25%. DE95: dosis necesaria para reducir 95% la ampli-
tud de la contracción muscular del abductor del pulgar después de una estimulación simple. Modifi-
cado de Guay J, Grenier Y, France V: Clinical pharmacokinetics of neuromuscular relaxants in preg-
nancy. Clin Pharmacokinet 1998;34(6).
En los individuos jóvenes y sanos la concentración de fármaco libre del vecu-

ronio es de 25 " 5% (cuadro 13–4).28
Atracurio
Hay controversias acerca de si la eliminación de Hoffmann o la hidrólisis por és-
teres son los mecanismos más importantes de su eliminación (cuadros 13–3 y
13–4). Dado que la eliminación de Hoffmann es un proceso netamente químico
independiente de las funciones renal, hepática o enzimática, el proceso de aclara-
miento no se ve afectado durante el embarazo.29
De manera similar, los datos farmacodinámicos reportados del atracurio indi-
can una duración clínica sin cambios durante el embarazo (cuadro 13–4).30
La liberación de histamina que se produce ocasiona hipotensión arterial que
en condiciones de inestabilidad hemodinámica o patología cardiaca incrementa
la frecuencia cardiaca, lo cual repercute directamente en la presión de perfusión

media.
Cisatracurio
Este isómero no tiene efectos indeseados, pero tiene un inicio de acción relativa-
mente lento, lo cual lo hace indeseable para su utilización durante la inducción
de secuencia rápida en la anestesia obstétrica.
Pancuronio
En las mujeres no embarazadas el pancuronio es excretado principalmente a tra-
vés del riñón con 43 a 67% del fármaco eliminado en la orina de 24 h. Los cam-
bios en la filtración glomerular quizá son responsables de 27% de incremento en
el aclaramiento de pancuronio, con una disminución proporcional en la vida me-
dia de eliminación.31
Su tiempo de latencia es prolongado, por lo que no es útil en la inducción de
secuencia rápida de la anestesia general en la paciente embarazada.
Interacción medicamentosa
Sulfato de magnesio
Los iones de magnesio toman el lugar del calcio suprimiendo la liberación de
neurotransmisores en las finales nerviosas, incluyendo los de acetilcolina. Está
bien establecido que el magnesio en concentraciones terapéuticas séricas (5 a 8
mg/dL–1) prolonga la acción de los relajantes musculares no despolarizantes,
pero esto no afecta clínicamente a la succinilcolina.32
La aprobación oficial del MgSO4 parenteral como tocolítico ha incrementado
su uso en la práctica obstétrica, dando como resultado un mayor número de pa-

cientes con hipermagnesemia deliberada que puedan llegar a requerir operación
cesárea. En tales situaciones es necesario estar atentos a la prolongación de la ac-
ción de los relajantes musculares no despolarizantes por el tratamiento con mag-
nesio y considerar apoyo ventilatorio posoperatorio cuando se administre aneste-
sia general con estos relajantes.33

EN ANESTESIA OBSTÉTRICA
En 1959 Hamer Hodges y col. describieron la combinación de un inductor, rela-

jante neuromuscular e intubación endotraqueal para operación cesárea.34
La técnica utilizada con tiopental, succinilcolina, óxido nitroso/oxígeno dio

como resultado el acortamiento de los tiempos de apnea sostenida y de retraso
en el llanto de los bebés en comparación con los regímenes anestésicos en los cua-
les las madres recibían tricloroetileno, ciclopropano o dietiléter. El régimen dife-
ría de la actual inducción de secuencia rápida, donde no se aplicaba presión cri-
coidea; además, había un intervalo de ventilación con mascarilla entre la
inducción y la intubación.35 El uso novedoso de succinilcolina en la operación
cesárea fue adoptado con base en su corta duración, lo cual evitaba curarización
neonatal, en comparación con la galamina y la tubocurarina.
Sin duda, la modificación más controversial en la inducción de secuencia rá-
pida tradicional es la relacionada con el relajante neuromuscular. En la reunión
de controversias de la Asociación de Anestesiólogos Obstétricos (OAA) en 1999,
34% de los participantes votaron a favor de que “los relajantes neuromusculares
no despolarizantes pueden ser usados rutinariamente en lugar de la succinilcolina
en la inducción de anestesia general para cesárea”.36 Estas modificaciones se es-
tán extendiendo y la técnica continúa evolucionando. El desarrollo de un antago-
nista para la reversión rápida del rocuronio (sugammadex) se está lanzado al mer-
cado, lo cual probablemente convertirá a la succinilcolina en asunto del pasado.37
CONCLUSIÓN
En general una mujer gestante es considerada como una paciente de alto riesgo,
debido a los múltiples problemas que se pueden presentar en el periodo prenatal
o en el periparto. El manejo anestésico y la elección del relajante muscular se de-
ben basar en el conocimiento de la fisiología del embarazo, las condiciones ma-
ternas y obstétricas, el ayuno, la edad gestacional y la fisiopatología de los proble-
mas del parto. Cualquier mujer embarazada en trabajo de parto es una candidata
potencial para una emergencia obstétrica. El adecuado monitoreo de la relajación
muscular y las condiciones generales de la paciente normarán el momento para
una extubación segura.
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Índice alfabético
Números agente tóxico, 28

alcalosis metabólica, 40
4–aminopiridina, 23 alcanfor, 108
alcoholismo, 76
alcuronio, 170
A alfentanilo, 118
alteración
abdomen agudo, 179 cardiovascular, 17, 19, 114
acetaminofén, 100 de la cicatrización, 67
acetilcolina, 18, 20, 23, 24, 70, 71, del bloqueo neuromuscular, 67
103, 184 electrolítica, 40, 51
acidemia, 164 emocional, 60
ácido hemodinámica intraoperatoria,

acético, 24 52
cuaternario, 54 hepática, 67
gástrico, 33 metabólica, 97
acidosis, 53, 54, 56, 133 ósea, 117
láctica, 147 respiratoria, 126
metabólica, 92, 97, 133 amantadina, 73
respiratoria, 40, 51, 97 ambenonio, 29
tisular, 169 aminofilina, 99
acrilato monocuaternario, 54 amitriptilina, 60, 66
adrenalina, 60, 72, 110, 143 amnesia, 113
193
194 Clínica de relajantes musculares 1 (Índice alfabético)
analgésico, 23, 109 atracurio, 4, 21, 23, 37, 43, 50, 52,
androstano, 19 54, 55, 56, 61, 63, 64, 81, 89, 91,
anestesia, 3, 4 92, 98, 100, 101, 117, 135, 141,
cardiovascular pediátrica, 155 142, 143, 144, 151, 156, 159,
epidural, 65 165, 166, 170, 171, 172, 173,
lumbar, 65 184, 186, 187, 188
obstétrica, 68 atrofia
espinal, 68 de miofibras, 173
general, 65, 177 muscular, 64, 67
geriátrica, 73 espinal, 64
obstétrica, 177, 178, 189 por denervación, 165
regional, 64, 68, 75 progresiva, 64
subaracnoidea, 37 progresiva, 173
anestésico atropina, 24, 34, 35, 37, 38, 39, 40,
intravenoso, 23 44, 73, 108, 115
local, 23 azatioprina, 66
volátil, 23
aneurisma, 114 B
anhidrosis, 79
anomalía genética, 151 baclofén, 66
anormalidad benserazida, 72
electrolítica benzodiazepina, 67
ácido–básica, 164 benzotropina, 71, 75
nutricional, 164 besilato de atracurio, 21
placentaria, 184 bigeminismo, 34
antagonismo farmacológico, 23 biperidén, 71
anticolinesterásico, 27 bloqueador
apnea, 129 muscular no despolarizante, 23
aracnoiditis, 69 neuromuscular, 89, 94
arritmia, 34, 60, 61, 97, 108, 132 bloqueo
cardiaca, 110, 186 neuromuscular, 19, 23, 24, 44,
vagal, 77 50, 54
ventricular, 114 residual, 150
asistolia, 77 no despolarizante, 31
asma, 165 vagal, 56
bronquial, 20 bradiarritmia, 115, 132, 134, 158
aspiración pulmonar, 133 bradicardia, 34, 37, 38, 39, 40, 77,
ataxia, 65 133, 143, 145, 158, 186
episódica, 15 fetal, 34
atetosis, 70 bretilio, 145
atopia, 20 bromocriptina, 72
Índice alfabético 195
bromuro de pralidoxima, 40
de neostigmina, 37 de suxametonio, 19
de piridostigmina, 38 de trimedoxima, 40
de rocuronio, 20 colestasis, 51
de vecuronio, 20 complicación
broncoaspiración, 62, 88, 92, 177 respiratoria posoperatoria, 32
broncoespasmo, 129 transanestésica, 59
bupivacaína, 41, 44, 68, 145 vascular, 35
compresión aortocava, 178
compromiso
C cardiopulmonar, 82
neurológico, 59
cafeína, 179 confusión, 113
calcio, 143, 169 constipación, 79
cáncer de pulmón de células peque- contracción muscular, 12, 50
ñas, 78 espontánea, 28
carbamazepina, 61, 66, 98 contractura muscular, 116
carbidopa, 72 contraveneno, 2
cardiazol, 108 convulsión, 3, 61
cardiopatía, 17, 183 corea
congénita, 161 de Huntington, 70
cianótica, 162 de Sydenham, 70
catástrofe abdominal, 142 cortisona, 44
catatonia, 108 crisis
cefalea, 113, 117 cerebral, 119
cianosis, 109 convulsiva, 100, 113
ciclofosfamida, 66, 143 hipertensiva, 60, 72
ciclopropano, 97, 190 cuadriparesia, 78
ciclosporina, 51 cuadriplejía, 78, 173

cimetidina, 143, 145 curare, 1, 2, 3, 4, 97, 144, 150, 151
cirrosis hepática, 51 curarina, 2
cisatracurio, 4, 21, 38, 43, 44, 50, curina, 2
52, 55, 56, 89, 91, 92, 98, 100,
117, 135, 137, 141, 142, 144, D
156, 159, 165, 171, 172, 189
citotoxicidad por glutamato, 64 d–tubocurarina, 91, 100, 156, 159,
clindamicina, 82, 143, 145 170
clortalidona, 143 daño
cloruro cerebral, 128
de edrofonio, 39 medular, 186
de obidoxima, 40 dantrolene, 66
debilidad difteria, 76
muscular, 15, 43, 61, 68, 70, 78, digoxina, 179
80, 133, 151, 152, 169, 173 diltiazem, 143
posoperatoria, 23 diplopía, 65
neuromuscular, 78 disartria, 65, 69, 71
debilitamiento postetánico, 13 discinesia, 72
decametonio, 182 disestesia dolorosa, 66
deficiencia de neuronas colinérgi- disfagia, 71, 104
cas, 36 disfunción
déficit autonómica, 103
de colinesterasa, 61 faríngea, 74
neurológico focal, 98 hepática, 52, 91, 142
deformación inmunitaria, 125
esquelética, 61 metabólica, 125
musculosquelética, 74 neurológica, 103
degeneración axonal, 77, 165 neuromuscular, 173
dehidrobenzoperidol, 71 primaria
delirio, 39, 60 del injerto, 52
demecario, 29 hepática, 53
demencia de Alzheimer, 36 renal, 91, 142
denervación farmacológica, 166 respiratoria, 104
depresión, 39 disritmia, 35
cardiovascular, 97, 128 distonía, 70
inmunitaria, 67 distrofia
mayor de Becker, 80
bipolar, 110 de cinturas, 80
unipolar, 110 de Duchenne, 80, 133
melancólica, 112 de Emery–Dreifuss, 80
neonatal, 177 facioescapulohumeral, 80
psicótica, 112 miotónica, 81
respiratoria, 40, 61 muscular, 28, 79
desipramina, 60 de Duchenne, 79, 133
desprendimiento placentario, 178 oculofaríngea, 81
deterioro neurológico, 131 dolor
dexmedetomidina, 145 muscular, 116, 121
diabetes, 76 posoperatorio, 68
diacetilmonooxima, 40 domperidona, 75
diazepam, 66, 179 dopamina, 60, 70, 71, 72, 73, 103
dietiléter, 190 doxacurio, 144, 156, 170
difenhidramina, 75 doxacuronio, 100
difenilhidantoína, 66, 98, 99 doxapram, 145
doxepina, 60 renal, 141, 169

droperidol, 74 traumática, 130
epilepsia, 108
escalofrío posoperatorio, 40
E esclerosis
lateral
eclampsia, 143, 178, 186 amiotrófica, 59, 63, 103
ecotiofato, 28 primaria, 64
edema múltiple, 59, 62, 65, 67
cerebral, 126 escopolamina, 26, 39
periférico, 164, 165 eserina, 39
edrofonio, 23, 28, 29, 30, 31, 35, esmolol, 116
38, 39, 45, 174 espasmo muscular, 3
efecto acumulativo, 17 esquizofrenia, 108, 109, 110, 112,
efedrina, 60 144
electrochoque, 146 estabilidad cardiovascular, 52
embolismo gaseoso, 70 estado de choque, 88, 89
encefalitis, 71 estenosis aórtica, 114
enfermedad estreptomicina, 143, 145
de Alzheimer, 36 estricnina, 2
de Charcot–Marie–Tooth, 78 éter, 97
de Déjerine–Sottas, 78 etomidato, 115, 130
de Huntington, 103 extrasístole
de la neurona motora, 63 auricular, 34
de la placa neuromuscular, 9 ventricular, 34
de los ganglios basales, 70
de médula espinal, 59 F
de nervio periférico, 59
de Parkinson, 59, 70, 71, 103 falla

de Steiner, 81 cardiaca, 80
degenerativa, 79 hepática, 144, 173
desmielinizante, 65, 99 fulminante, 51
encefálica, 59 terminal, 49
hepática, 89, 141, 169 multiorgánica, 78, 82
muscular benigna, 79 orgánica, 17
neurodegenerativa, 103 múltiple, 15, 125, 164, 173
neurológica, 59, 68 renal, 51, 144, 173
neuromuscular, 16, 20, 59, 77, ventilatoria, 78, 80
81, 133, 151 famotidina, 143, 145
progresiva de la neurona motora, fármaco
63 de bloqueo neuromuscular, 23
de reversión farmacológica, 23 cerebral, 114

farmacogenética, 7 exanguinante, 92
fasciculación, 132 subaracnoidea, 133
fenilefrina, 60, 74 heparina de bajo peso molecular, 62
fenitoína, 61, 145 hepatopatía, 66
fenobarbital, 61 hepatotoxicidad, 61
fentanilo, 74 hernia discal lumbar, 65
fentolamina, 60 herniación, 114
fiebre, 17 hidrocortisona, 67
fisioterapia respiratoria, 68 hipercalemia, 19, 64, 68, 70, 74, 77,
fisostigmina, 4, 23, 27, 29, 35, 39, 80, 81, 92, 99, 105, 128, 132,
40 133, 134, 136, 186
fractura inducida por succinilcolina,
de mandíbula, 127 134
facial, 127 masiva, 133
por compresión vertebral, 116 hiperemia conjuntival, 33
vertebral, 107 hiperglucemia, 67
furosemida, 82, 143 hipermagnesemia, 40, 189
hipernatremia, 51
hiperpotasemia, 141
G hipertensión, 61, 110
endocraneal, 113
galamina, 170, 190 intermitente, 77
galantamina, 23 intracraneal, 99
gentamicina, 143, 145 intracraneana, 131
germina, 23 paroxística, 77
glaucoma, 28, 35 pulmonar, 171
glicopirrolato, 26, 34, 38, 39, 40, hipertermia, 61, 81, 82, 103
73 maligna, 15, 19, 79, 80, 103,
glucagón, 110, 166 132, 134
glucuronato de edrofonio, 30 hipertonía, 61
granulopenia, 67 muscular, 3
hipoalbuminemia, 49
hipocalcemia, 40, 51
H hipocalemia, 40, 51
hipoperfusión, 126
haloperidol, 71 hipoproteinemia, 89
halotano, 74 hipotensión, 61, 133
hematomielia, 69 arterial, 188
hemiplejía, 62, 98 ortostática, 60, 64, 72, 79
hemorragia postural, 71
hipotermia, 50, 51, 54, 56, 164, por manganeso, 71

166, 167, 169 por monóxido de carbono, 71
hipovolemia, 89, 164 por toxinas neuromusculares,
hipoxemia, 34 147
hipoxia, 129 ipratropio, 73
cardiaca, 117 isoflurano, 74
cerebral, 117 isquemia, 126
histamina, 17 miocárdica, 35
aguda, 114
I
K
íleo paralítico, 75 ketamina, 60, 74
imipramina, 60 ketorolaco, 114
impotencia, 79
incontinencia fecal, 37
inestabilidad L
cardiovascular, 136
hemodinámica, 61, 188 labetalol, 116
infarto laringoespasmo, 73, 126, 129
miocárdico, 108 laudanosina, 21, 54, 55, 98, 100,
reciente, 114 135
infección abdominal, 133 lesión
inflamación muscular, 136 celular, 64
insuficiencia cerebral, 127, 130, 132, 135, 136
cardiaca, 114 traumática, 127, 128, 131
congestiva, 108 cervical, 127
hepática, 30 de la neurona motora inferior, 62
terminal, 54 de la vía aérea, 129

renal, 17, 30, 31, 133 encefálica, 131
respiratoria, 63, 150 esquelética, 107
suprarrenal, 67 intracerebral, 130
insulina, 110 medular, 127, 133
intolerancia gástrica, 67 aguda, 136
intoxicación crónica, 136
aguda musculosquelética, 146
por alcohol, 128 nerviosa, 13, 150
por fármacos, 128 neurológica, 64
exógena, 163 neuronal
por carbaril, 40 espinal, 62
por fármacos anticolinérgicos, 35 motora, 62
ocupativa, 126 mivacurio, 38, 43, 81, 92, 93, 100,

por aplastamiento, 133 117, 143, 144, 145, 156, 159,
térmica, 90, 136 170
levodopa, 71, 72, 73, 75 mononeuropatía, 76
lidocaína, 114, 131 morfina, 40, 145
lisis celular, 15 mortalidad
lisurida, 72 anestésica, 97
litio, 145, 179 materna, 177
luxación mandibular, 116 muscarina, 24, 26
N
M
náusea posoperatoria, 37
magnesio, 82, 143, 169, 189 nefropatía, 183, 186
malformación de Arnold–Chiari, 69 neomicina, 143, 145
manía, 108, 110, 112 neostigmina, 23, 24, 27, 28, 29, 30,
manitol, 182 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 44,
metilprednisolona, 66 45, 143, 145, 173
metilsulfato de neostigmina, 37 neumonía, 137, 150
metoclopramida, 73 por aspiración, 71
metocurina, 91, 100, 170 neuralgia del trigémino, 66
metohexital, 115 neuritis óptica, 65
metoxamina, 60 neuromiotomía, 15
metronidazol, 143, 145 adquirida, 16
mialgia, 115, 132 neuropatía, 17, 62
inducida por succinilcolina, del paciente en estado crítico,
132 78
miastenia gravis, 16, 29, 35, 36, 79 hereditaria, 78
midazolam, 41, 44, 78 periférica, 76
mielitis necrótica, 69 hereditaria, 78
mielopatía progresiva, 69 neurotoxicidad, 68
mioglobinemia, 19 nicardipina, 145
miopatía, 13, 79, 117, 135, 145, nicotina, 24, 26, 145
161 nifedipino, 143, 145
cuadripléjica aguda, 173 nimodipina, 143
del paciente nistagmus, 65, 69
crítico, 152 nitroglicerina, 114, 143, 145,
en estado crítico, 153 168
necrosante, 152 nitroprusiato, 114, 145
miosis, 33 noradrenalina, 24, 60, 72, 110
miotonía, 28, 81 nortriptilina, 60
O con insuficiencia
hepática, 21, 32, 50, 54, 55,
omeprazol, 143, 145 100
ondansetrón, 145 renal, 21, 32, 54, 103
osteoporosis, 117 con lesión
ouabaína, 2 cerebral, 127, 128, 131, 135,
óxido nitroso, 45, 74, 190 137
cervical, 127
medular crónica, 136
P con neuropatía, 76
con quemadura, 28, 186
paciente con relajación neuromuscular,
anciano, 133 160
anestesiado, 134 con sepsis, 165
catatónico, 108 con síndrome de Guillain–Barré,
cirrótico, 56 77
combativo, 127 con sobrepeso, 37
con aneurisma intracraneal, 114 con tetraplejía, 118
con cardiopatía, 186 con trauma, 129, 130, 165
congénita, 161, 172 craneoencefálico, 99
con cirrosis hepática, 51 encefálico, 125, 126, 128
con colestasis, 51 medular, 125, 126
con convulsión muscular, 120 múltiple, 133
con coronariopatía, 135 con traumatismo craneoencefá-
con déficit neuronal, 13 lico, 133
con depresión grave, 108 con tumor intracraneal, 100
con deterioro neurológico, 186 con ventilación, 165
con distrofia miotónica, 81 crítico, 141, 142, 144, 147, 149,
con enfermedad 150, 165

de Huntington, 104 embarazada, 183, 189
de la neurona motora superior, en terapia intensiva, 104
62 epiléptico, 114
de Parkinson, 74, 104 geriátrico, 37
con esclerosis lateral amiotrófica, hepatópata, 56
105 hipotérmico, 40
con falla hepática, 49 hipovolémico, 128
crónica, 55 intoxicado, 128
con fragilidad ósea, 117 neurológico, 21, 135
con hemorragia, 99 neuroquirúrgico, 100
con hepatitis fulminante, 55 obeso, 37
con hepatopatía, 53, 55 obstétrica, 177
pediátrico, 37, 157, 160 placenta previa, 178

quemado, 87, 91, 92, 93 polineuropatía, 15, 76, 153
quirúrgico, 45, 165 aguda, 78
séptico, 151 axonal del paciente crítico, 152
trasplantado, 55 del paciente crítico, 151, 165
traumatizado, 125, 126, 132 inflamatoria desmielinizante cró-
combativo, 131 nica, 76
pancuronio, 4, 19, 20, 41, 50, 52, poliomielitis, 59
53, 56, 60, 61, 78, 91, 100, 104, porfiria, 76
141, 142, 144, 151, 156, 159, potasio, 62, 116, 136, 158, 169, 186
170, 172, 184, 186, 187, 189 pralidoxima, 40
parálisis, 151 preeclampsia, 184
bulbar, 63 procainamida, 82
cerebral, 59 prociclidina, 71
de los músculos ventilatorios, 3 progesterona, 178
del paladar, 69 prolapso de cordón umbilical, 178
facial bilateral, 77 propofol, 41, 44, 45, 76, 101, 102,
flácida, 18, 77 117, 118, 120, 130, 145, 168
muscular, 3, 20, 79, 98, 117 propranolol, 182
progresiva, 2 psicosis, 72
neuromuscular, 90, 92, 102, 103, atípica, 112
104 ptosis palpebral, 81
residual, 102, 104 punción lumbar, 68
prolongada, 151
residual, 24, 32, 105
respiratoria, 64 Q
seudobulbar, 64
quemadura, 87, 88, 99
paramiotonía congénita, 81
de la vía aérea, 88
paraparesia espástica, 65
quimiosensibilidad extraunional, 62
parkinsonismo, 71
quinidina, 82
secundario por fármacos, 71
paro
cardiaco, 108, 133 R
sinusal, 34
patología cardiaca, 188 rabdomiólisis, 79, 80, 81, 132
pentazocina, 74 ranitidina, 143, 145
pergolida, 72 rapacuronio, 38, 159
peristaltismo, 33 recuperación neuromuscular incom-
pipecuronio, 100, 144, 156, 170 pleta, 23
piridostigmina, 23, 27, 28, 29, 30, reflejo nauseoso, 129
31, 35, 37, 38, 39 reinfarto, 114
relajación 45, 46, 52, 53, 54, 64, 89, 91, 92,
muscular, 3, 63, 97, 137, 178 93, 98, 100, 102, 117, 118, 129,
neuromuscular, 55, 178 134, 135, 141, 142, 143, 144,
relajante 145, 156, 160, 161, 162, 165,
muscular, 2, 4, 7, 17, 49, 59, 62, 170, 172, 186, 188, 190
77, 78, 97, 101, 107, 109, 116, ruptura
117, 119, 121, 125, 126, 127, cardiaca, 114
128, 131, 147, 177 de aneurisma intracraneal, 99
despolarizante, 18, 62 uterina, 178
esteroideo, 137
no despolarizante, 18, 62, 134, S
136, 189
neuromuscular, 50, 56, 98, 102, sacudida muscular, 28
141, 144, 146, 149, 150, 155, salbutamol, 143
157, 179 salicilato de fisostigmina, 40
despolarizante, 51, 158 sección medular, 28
remifentanilo, 118 sedación, 60
reserpina, 71 sedante, 109
respuesta inflamatoria, 125 sepsis, 137, 151, 165
retención urinaria, 73 serotonina, 61
retrasplante, 52 sevoflurano, 44, 118, 145
riesgo síndrome
de aspiración, 74 anticolinérgico central, 35
pulmonar, 104 catatónico, 112
de broncoaspiración, 64, 178 de Anderson, 15
de edema cerebral, 114 de bajo gasto cardiaco, 173
de fractura, 117 de compresión aortocava, 178
de hipercalemia, 62 de disfunción multiorgánica, 151
de hipertermia maligna, 118 de distrés respiratorio agudo, 164

de infección, 67 de Eaton–Lambert, 16
de laringoespasmo, 104 de Guillain–Barré, 76, 77
de parálisis residual posoperato- de hipertensión intraabdominal
ria, 104 severa, 146
de suicidio, 61, 110 de hipertermia maligna, 163
rigidez de Horner, 69
inducida por opioides, 74 de Lambert–Eaton, 78, 79
muscular, 103, 147 de miopatía severa, 165
posoperatoria, 74 de respuesta inflamatoria sisté-
riluzole, 64 mica, 125, 173
ritodrina, 182 del canal
rocuronio, 4, 20, 38, 41, 42, 43, 44, lento, 15
rápido, 15 tetraciclina, 143

medular central, 69 tetraparesia, 151
miasténico, 78 simétrica, 152
neuroléptico maligno, 73, 103, tetraplejía, 152
147 tiopental, 115, 130, 179, 190
neurológico, 3 tobramicina, 143, 145
paraneoplásico, 78 tortícolis espasmódica, 70
siringobulbia, 69 trasplante, 52
siringomielia, 69, 70 de órganos, 97
sobredosis de fármacos, 72 hepático, 49, 50, 51, 54, 55,
succinilcolina, 4, 18, 19, 21, 28, 33, 56
43, 44, 45, 46, 51, 53, 61, 62, 64, ortotópico, 49
68, 70, 75, 77, 79, 80, 81, 89, 90, trastorno
91, 93, 99, 100, 103, 104, 105, bipolar, 110
115, 116, 117, 120, 129, 130, de la conducción cardiaca, 80
131, 133, 134, 135, 136, 141, de la función respiratoria, 71
145, 156, 158, 185, 186, 189, espástico, 3
190 esquizoafectivo, 112
sudoración, 61 esquizofreniforme, 110
sufentanilo, 41, 74 obsesivo–compulsivo, 112
sufrimiento fetal, 178 psiquiátrico, 120
sugammadex, 4, 23, 41, 42, 43, 44, trauma
45, 46, 117, 118, 190 craneoencefálico, 186
sulfato hemorrágico, 128
de fisostigmina, 40 intracraneano, 130
de magnesio, 143, 182, 189 masivo, 99
muscular, 136
traumatismo, 69
T craneal, 71
craneoencefálico, 99
tacrina, 29 pulmonar, 133
taquicardia, 34, 61, 110 térmico, 87
en reposo, 64 tricloroetileno, 190
sinusal, 77, 110 trihexifenidilo, 71
supraventricular paroxística, 35 trombocitopenia, 67
ventricular, 110, 113 trombosis venosa profunda, 62,
taquifilaxia, 141, 150 142, 150
teofilina, 99, 145 tubocurarina, 190
terapia electroconvulsiva, 107 tumor
terbutalina, 143, 182 espinal, 65
tétanos, 133, 146, 147, 163 intramedular primario, 69
U 103, 117, 131, 135, 142, 143,

144, 145, 151, 156, 159, 160,
úlcera 161, 165, 166, 170, 172, 173,
de estrés, 161 185, 186, 187, 188
de presión, 150 veneno, 1, 2
urapidilo, 114 verapamilo, 44, 143, 145
víctima de trauma, 128
V
vancomicina, 143, 145 X
vecuronio, 4, 20, 23, 37, 40, 41, 44,
46, 50, 51, 52, 53, 61, 64, 78, 81, xenón, 145
89, 91, 92, 98, 100, 101, 102, xifoescoliosis dorsal, 69

Clinica de Relajantes Musculares 1

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Clinica de Relajantes Musculares 1

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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 11, abril a julio de 2009

Primera edición, 2010.

Dr. Julián Álvarez Escudero

Dra. Gabriela Andrade Montes de Oca

Dra. Marcela Barrera Fuentes

Dr. Raúl Carrillo Esper

Dr. Vicente Caruelo

Dr. Ricardo Flores Hernández

Dr. Vicente Ginesta

Dra. María del Carmen González Amozorrutia

Dr. Jorge Alberto González Salazar

Dra. Mirna Leticia González Villavelázquez

Dr. Miguel Gutiérrez Hernández

Dr. José J. Jaramillo Magaña

Dra. Érika León Álvarez

Dr. Francisco Alejandro López Jiménez

Dra. Luisa Piedad Manrique Carmona

Dra. Thania Medrano del Ángel

Dr. Esteban Monroy Díaz

Dra. María Elena Morales Victoria

Dr. Luis Gerardo Motta Amézquita

Dr. Alberto Naviera

Dr. Alejandro Obregón Corona

Dr. Pablo Otero

Dra. María Victoria Pombo

Dr. Eduardo Homero Ramírez Segura

Dr. Óscar Sánchez Escandón

Dr. Orlando Tamariz Cruz

8. Relajantes neuromusculares en cirugía neurológica . . . . . . 97

Al Dr. Antonio Jiménez Borreiro† (QEPD)

Los relajantes musculares son un grupo de medicamentos de gran utilidad en la

miento y el empleo clínico de ellos se ha transformado en una ciencia de gran pro-

En este volumen 11 de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología, Clínica de rela-

el paciente pediátrico, uso de relajantes musculares en las unidades de cuidados

A los historiadores se les ha concedido un poder que incluso

tenemos la intención de hacer un breve recorrido a través de la historia.

La práctica de envenenar flechas para potenciar su letalidad tiene orígenes

curarina —C19H26N2O2—, que paraliza las terminaciones motoras nerviosas de

zilihuitl (una princesa tepaneca), cuando su hijo Chimalpopoca contaba nueve

7. Furst P: Los alucinógenos y la cultura. México, Fondo de Cultura Económica, 1994:280–282.

El desarrollo de nuevos fármacos dentro del área de la anestesiología ha generado

muscular, la liberación de la acetilcolina de las vesículas en las terminales nervio-

Las proteínas, como la tirosinasa (MuSK) (ErB), la neuroglía (NRG) y rapsyn,

El músculo esquelético está inervado por nervios motores mielinizados. El inte-

secuencia, son estimuladas simultáneamente al contraerse mediante los impulsos

Existen dos tipos de sinapsis: la química y la eléctrica. Las sinapsis eléctricas

mo de las neuronas acopladas.

POTENCIAL DE ACCIÓN EN MINIATURA

Existe la teoría de los cuantos, donde los contenidos de la terminación nerviosa

dura sináptica. La cantidad de ACh liberada por cada impulso nervioso es de al

SÍNTESIS DE ACETILCOLINA Y MECANISMO DE ACCIÓN

La ACh se sintetiza en la mitocondria de la terminal nerviosa a partir de la acetil-

rización llamadas potenciales miniatura de placa terminal, que tienen una

carínico y nicotínico. La densidad de los receptores es de aproximadamente 50

Hay evidencias en cuanto a que los receptores nicotínicos de la membrana presi-

acetilcolina disponible para ser liberada funcionan movilizando los depósitos y

El receptor es un pentámero compuesto por cinco subunidades proteicas dispues-

ALTERACIONES DE LOS CANALES

Una vez analizada la fisiología de la placa neuromuscular observaremos que

como la afluencia de Na+, son necesarias para alcanzar el umbral y desencadenar

Algunas enfermedades neuromusculares que se han identificado no sólo por

De los cinco elementos, ninguno predomina constantemente,