Boala Parkinson si sdr parkinsoniene (BP, sdr park)

Definitie: BP este o afectiune neurodegenerativa multifocala progresiva

(sinucleinopatie), cu afectare la mai multe niveluri: sinapse (dopa si non-dopa), SNC
(inclusiv retina) si SNP vegetativ, str in afara SNC (GI, cord, piele, SR, cel sg).
Se caracterizeaza clinic prin: akinezie, bradikinezie, rigiditate, tremor de repaus si
anomalii posturale, iar anatomopatologic prin degenerarea circumscrisa a populatiilor de
neuroni, cu precadere a celor dopaminergici din subst neagra (pars compacta) si prin
prezenta copusculilor Lewy.
Parkinsonismul se caract clinic prin orice combinatie de tremor de repaus (frecv
de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate ms, posturi in flexie si fenomene de blocaj
motor (freezing).
Parkinsonismul apare in:
 BP primara
 Sdr Parkinson-plus (parkinsonism atipic)

1. Paralizia supranucleara progresiva

2. Atrofia multisistemica – Sdr Shy- Drager
- Degenerescenta strio-nigrica
- Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa
3. Boala difuza cu corpi Lewy
4. Degenerescenta corticobazala

 Alte boli heredodegenerative (sdr park nu e trasatura dominanta):

1. Dementa frontotemporala cu parkinsonism

2. Sdr „overlap” Alzheimer-Parkinson
3. Sdr Parkinson-SLA-Dementa Guam
4. Boala Huntington – varianta rigida
5. Boala Hallervorden-Spatz
6. Hemiparkinsonism- hemiatrofie

 Parkinsonism secundar (dat unei lez cerebrale dobandite)

1.Toxic:
- MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) in droguri sintetice
- Mangan, mercur
- metanol
-CO, CS2
- cianid

2.Indus medicamentos:
- neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid, proclorperazina)
- blocante ale rec dopaminergici (rezerpina, tetrabenazina)
- -metil-DOPA
- blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin)
 - valproat

3.Vascular
- lacune multiple in ganglionii bazali
- Boala Binswanger

4.Boli infectioase:
- stare postencefalita letargica
- Boala Creutzfeldt-Jakob
- infectia HIV/SIDA

5.Hidrocefalii
6.TCC (encefalopatia pugilistica)
7.Tumori

8.Metabolice - Degenerescenta cronica hepatocerebrala

- Boala Wilson
- hipoparatiroidism

Epidemiologie:
-prevalenta = 0,16% din populatie (1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani)
- F=B
- Varsta medie de imbolnavire 55 ani (17-80)

Etiopatogenie:
BP este consecinta unui proces degenerativ neuronal difuz al SNC, in care primele leziuni
apar in trunchiul cerebral inferior, si care, progresand, determina o degenerescenta a
celulelor dopaminergice din substanta neagra mezencefalica- pars compacta, ce se
proiecteaza catre ggl bazali, concomitent cu aparitia intracelulara a unor structuri
proteice, corpii Lewy.
Ipoteze:
1. ipoteza factorilor de mediu (toxine exogene) sugerata de actiunea toxica a MPTP,
expunerii cronice la pesticide-erbicide (rotenone, paraquat) prin mecanisme
multiple
2. ipoteza stressului oxidativ: ruperea balantei producere-distructie a radicalilor
liberi de oxigen det, la nivel celular, un proces selectiv progresiv de stress
oxidativ, cuplat cu acumulare excesiva de fier si moartea celulei. Subst neagra e
vulnerabila la atacul oxidativ datorita:
- metabolizarii oxidative a dopaminei, capabila de a produce radicali liberi
- continut crescut de fier, elem facilitator al oxidarii
- titruri scazute ale glutationului
3. ipoteza aberatiilor genetice:
- 15-20% dintre pacientii cu BP au o ruda apropiata cu simptome parkinsoniene
- pt tansmiterea AD s-a localizat o gena pe crs 4q21-q23 (produsul genei: -
sinucleina), debutul fiind precoce (<50 ani) – Park1 (locus)
 - o gena aflata pe crs 2p13 – BP cu debut tardiv
- s-au decelat anomalii structurale ale altor proteine celulare (gena parkin – crs
6q25, transm AR, BP juvenila, fara corpi Lewy; gena ubiquitin-carboxi-
terminal-hidrolaza – crs 4p, transm AD; gena DJ-1 – crs 1p36, transm AR, etc)
4. ipoteza disfunctiei mitocondriale: disfunctia lantului respirator are consecinta
agregarea -sinucleinei si moartea celulei. Disfunctia compexului I mitocondrial
poate fi de natura genetica, pe linie materna sau de natura toxica exogena.

Fiziopatologia BP:
Anatomia si fiziologia ggl bazali
Ggl bazali = str anatomice cerebrale interconectate, ce constituie o unitate
functionala: striatul, palidusul, unii nuclei talamici, subst. neagra, ncl subtalamic
Nucleii striati = situati in profunzimea emisferelor cerebrale, alcatuiti din ncl caudat
si ncl lenticular (care e format din 2 str : putamen si globus palidus).
Ncl caudat = forma de virgula, alcatuit din cap, corp, coada, este orientat sagital cu
concavitatea in jos, in raport direct cu talamusul.
Ncl lenticular = forma unei piramide triunghiulare cu baza mare orientata lateral si
varful medial in raport cu genunchiul capsulei interne. Prin intermediul celor doua
brate ale capsulei interne are raporturi cu capul nucleului caudat – ant si talamusul –
post. Ncl lenticular este despartit de lama medulara externa in putamen (ext) si globus
palidus (int). Globus palidus are o portiune ext si una int, separate de lama medulara
interna.
Dpdv functional:
- ncl caudat + putamenul = striatul dorsal (participa alaturi de cerebel la reglarea
fct motorii)
- ncl accumbens (anexat capului ncl caudat) + tuberculul olfactiv = striatul ventral
(limbic)
Impulsul initial pleaca de la ariile corticale premotorie si motorie suplimentara (nivel
I), care identifica obiectivul miscarii, stabileste planul de desfasurare si il trimite la
aria motorie primara (nivel II), care trimite prin calea piramidala comenzi catre nervii
periferici (nivel IV). Diferiti ncl ai tr cerebral (coliculii cvadrigemeni, ncl ros,
vestibulari, ncl formatiei reticulate) moduleaza activitatea neuronilor motori periferici
(nivel III). Primele trei niveluri sunt supuse actiunii reglatoare a cerebelului si
corpilor striati.
Dintre cele doua mari circuite motorii, circuitul putaminal este implicat in executia
miscarilor automate, semivoluntare, iar cel caudat in programarile temporo-spatiale,
stabilind durata, viteza, orientarea in special pt miscari noi, invatate.
Efluxul informatiilor striatale parcurge 2 cai:
- calea directa, monosinaptica, ce proiecteaza informatia direct in globus palidus-
pars interna si locus niger- pars reticulata, avand ca neuromediatori substanta P si
dynorfina, exprimand preferential rec dopaminergici tip D1,
- calea indirecta, a carei neuroni de origine exprima preferential receptori pt
dopamina tip D2, enkefalina, se proiecteaza in globus palidus-pars externa de unde
direct sau indirect (prin ncl subtalamic Luys) informatia va ajunge in globus palidus-
pars interna si locus niger-pars reticulata.
 CALEA DIRECTA
CORTEX (glutamat, NMDA)   +  STRIATUL DORSAL(GABA, P, dinorfina)  - 
SNpc  (rec D1)

  GPi (GABA)  -  TALAMUS(glutamat)  +  CORTEX

 SNpr (GABA) 

CALEA INDIRECTA
CORTEX (glutamat, NMDA)   +  STRIATUL DORSAL(GABA, enkefalina)  - 
SNpc  (rec D2)

Gpe(GABA)  -  NST(glutamat)  +   SNpr (GABA)  - 

 GPi (GABA) 

TALAMUS(glutamat)  +  CORTEX

Activarea ncl striatali ai caii directe inhiba Gpi, care dezinhiba ncl ventrolaterali si
ventroanteriori ai talamusului (prin scaderea eliberarii de GABA, cu rol inhibitor) si o
crestere a activitatii neuronilor corticali cu facilitarea miscarii.
Activarea caii indirecte are un efect inhibitor asupra Gpe, care dezinhiba ncl
subtalamici prin scaderea eliberarii de GABA, cu stimularea eliberarii de glutamat si
stimularea Gpi si a SNpr, cresterea efluxului striatal inhibitor (GABA) catre neuronii
talamocorticali si supresia miscarii. Cele 2 cai au actiune opusa si sunt implicate
simultan in controlul miscarilor voluntare.
Dopamina = neuromodulator (nu neurotransmitator), continuta la niv caudatului,
putamenului, hipotalamusului lat, ncl accumbens; rec dopaminergici sunt
extrasinaptici, fac parte din 2 clase: D1 (D1 si D5) si D2 (D2, D3, D4).

Eliberarea dopaminei la nivelul striatului faciliteaza transmisia in calea directa,

inhiba in cea indirecta. In BP, depletia in dopamina determina scaderea activitatii in
calea directa (D1) si cresterea in indirecta (D2), corpii striati exercitand in mod
patologic o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului motor, cu aparitia bradi- si
akineziei.
Tremorul parkinsonian este determinat de sisteme oscilatorii corticale multiple,
care sunt cuplate, operand cu o frecventa similara de 3-5 Hz si a caror activitate se
rasfrange asupra mecanismelor motorii periferice. S-a emis ipoteza existentei unui
ritm tremorigen de origine talamica, normal inhibat prin locus niger (distructia
stereotaxica a partii ant a ncl ventrolat si in special al ncl ventral intermediar duce la
disparitia tremorului in hemicorpul controlat).
Hipertonia din BP este expresia depletiei dopaminergice centrale cu alterarea
patternurilor influxului transmis la nivel periferic. Mecanismul periferic pare a consta
intr-o dereglare a sistemului intrafusal static, datorat unei activari sustinute a
motoneuronilor gamma statici, apoi cu hiperactivare a neuronilor alfa tonici.
Prezenta leziunilor degenerative in mod constant si in alte structuri (locus
coeruleus, ncl rafeului, ncl bazali Meynert, ncl vagului si ggl simpatici periferici
 explica alte tulb neurologice ce le insotesc pe cele motorii (lez sist noradrenergice si
serotoninergice  depresie, a celor colinergice  tulb de memorie, stari
confuzionale, lez neuronilor catecolaminergici din tr cerebral si maduva  tulb veg).

Anatomopatologie:
- pierderea si degenerarea neuronilor -dopaminergici predominent in portiunea ventrolat
din subst neagra (pars compacta)
- noradrenergici (locus coeruleus)
- serotoninergici (ncl rafeului)
- colinergici(ncl bazali Meynert)
- ai ncl vagului
- in ggl simpatici periferici
- neuronii pigmentari degenerati contin incluzii eozinofile (corpi Lewy)
- proliferare neurogliala
- subst neagra si striatul contin 80% din dopamina cerebrala. BP nu se evidentiaza cl pana
cand pierderea neuronilor dopaminergici nu ajunge la 60-70%, ce sugereaza existenta
unor mecanisme compensatorii – hiperactivitatea neuronilor restanti, hirepsensibilitatea
rec postsinaptici.
Clinic
- semne clinice majore:
 tremor de repaus distal lent – frecv de 4-7 cicli /s
- predomina la mb sup („miscare de spiter” care face pilule),
poate interesa barbia, limba, exceptional capul
- se acc la emotii, dispare in somn
- este evident la mb sup in ortostatiune si mers
- EMG: model reciproc–alternant la compartimentul
poligrafic
- La 25% pacienti – este absent
- La 40-60% - apare si tremor de postura (mai rar de actiune)
 hipokinezia (reducerea amplitudinii misc)
 akinezia (incetinirea initierii sau opririi misc)
 in zona capului: hipomimie, hipofonie, alterarea vorbirii (demaraj greoi, acc catre sf
propozitiei – tahifemie sau palilalie), disfagie
 la extremitati: reducerea indemnarii pt misc concomitente ale degetelor si picioarelor
(tapping), diadocokinezie (tulb misc rapid alternante), micrografie, tulb de mers (mersul
cu pasi mici, uneori cu fen de freezing (akinezie paradoxala) la aparitia unor obstacole
sau kinezie paradoxala (la emotii puternice) si caderi frecv). Pacientii sunt incapabili sa
ramana mult timp intr-o pozitie (akatisie)
 axial: dificultate la realizarea ortostatiunii si la intoarcerea in pat
 bradikinezia (incetinirea misc)
 rigiditatea ms – senzatie subiectiva de rigiditate, facultativ senz de amorteala
- ob: fen de roata dintata , semn Noica
- testul pendulului – pendularea artic mainii de amplitudine
diminuata
 - test Wartenberg pt ms axiala – capul pacientului culcat este
ridicat si eliberat brusc, iar acesta cade lent sau nu
 reflexe de postura segmentare exagerate, globale diminuate (tendinta la retro- si
anteropulsie)
 atitudini posturale: in flexie
- alte simptome:
 tulb cognitive: afectarea fct lobului frontal (dementa subcorticala) cu dificultati de
schimbare a strategiilor, in elaborarea planurilor de actiune, tulb mnezice in spec
pt faptele recente
 psihice – depresie (20-60%), frica (40%), halucinatii, confuzie
 facultative: - disfunctie autonoma/semne vegetative – hTAo, constipatie, tulb
usoare de evacuare a vezicii, minime dereglari ale temperaturii, seboree
- frecv, absenta reflexului glabelar
- miscari sacadate ale gl oculari de urmarire, salturi ale privirii
- catabolism demential (15-20%)
- dificultati somatosenzoriale – dureri, parestezii, tulb vizuale cu
diminuarea perceptiei culorilor, tulb ale mirosului
- oboseala, scaderea in G/cresterea in G la pacientii tratati
- tipic: 60 ani, initial simptome motorii unilat, predominant la mb sup, cu progresie lenta,
cuprind si partea opusa, se amelioreaza sub L-Dopa
- progresia BP: - std preclinic (tulb GI)
- std de prodrom (depresie, tulb de somn, anosmie)
- semne si simptome
Tipuri:
- tip echivalenta: akinezie, rigiditate si tremor aproximativ la fel manifeste
- tip akinetic-rigid: tremorul lipseste sau e minimal
- tip prediminant tremorigen: akinezie si rigiditate minimale
Scale de apreciere: Hoehn si Yahr
Northwestern University Disability Scale (NUDS)
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)

Scala Hoehn si Yahr

St I - simptomatologie unilaterala, cu disfunctie minora

St II - simptomatologie bilaterala
- disfunctie motorie minora
- pastrarea echilibrului
St III - afectarea echilibrului in tp mersului sau ortostatiunii
- disabilitate generalizata de intensitate medie
- activitate cotidiana usor restransa

St IV - simptomatologie severa
- mers posibil fara ajutor, pe distante limitate
- nu se poate deservi singur in activitatile cotidiene

St V - casexie
 - imobilizat la pat
- necesita ingrijire permanenta

Stadializarea Braak, 2003

Std 1 (presimptomatic)
 Leziuni dispuse in ncl dorsali visceromotori ai vagului, zona reticulata
intermediara si/sau bulbul olfactiv telencefalic
Std 2 (presimptomatic)
 Incluziile apar in ncl caudati ai rafeului, ncl reticular gigantocelular si locus
coeruleus
 Severitatea leziunilor este mai mare ca in std 1, cu extindere catre cortex
Std 3 (simptomatica)
 Afectare neuronala in subst neagra pars compacta, ncl tegmentali
pontopedunculari, amigdala, ncl hipotalamici tuberomamilari
Std 4 (simptomatic)
 Progresia lez ajunge la cortexul cerebral
 Apar afectare olfactiva detectabila, deficit de raspuns la stimulii emotionali,
disfunctia sistemelor visceromotorii si endocrine, diminuarea functiilor cognitive,
inclusiv dementa
Std 5 si 6
 Extinderea lez la neocortex, incluzand ariile de asociatie senzitiva, prefrontale,
ariile senzitive, premotorii, motorii

Dg suplimentar (paraclinic)
 CT sau IRM neconcludent, relevant numai pt dg dif (hidrocefalia cu pres
normala, microangiopatia cerebrala, PEIC, atrofia multisistemica)
 PET sau SPECT pt cuantificarea aferentelor striatale dopaminergice ( cu 18-
fluor-DOPA), a consumului de glucoza cerebral (cu fluorodezoxiglucoza) si a
receptorilor striatali de dopamina (cu IBZM-SPECT: Racloprid-PET pt receptori
D2, SCH23390 pt rec D1) – are semnificatie pt renuntarea la terapia L-DOPA in
cercetarea stiintifica
 Laborator: neconcludent, pt excluderea b Wilson la pac tineri, akinetic-rigizi
 Ex farmacologice: -test L-DOPA: 50 mg L-DOPA (Madopar) x 3/zi pe stomacul
gol 2-4sapt, ulterior 100mg x 3/zi…
- test la apomorfina:
-pregatire: domperidon (3 x 20 mg (2tb) Motilium tp de 3 zile)
-executie in cursul terapiei cu L-DOPA posibil inainte de urmatoarea administrare sau in
timpul fazei OFF – adm de doze progresive (1, 2, 3, 5, 7, 10mg) apomorfina s.c. la
interval >3 ore sau pana la max 10 mg sau pana la aparitia ef sec
-evaluare: imbunatatirea in UPDRS deficit motor cu 20%; test motor inainte de injectie,
la 20, 40, 60 min dupa injectie; aparitia ef favorabil dupa 5-15 min; durata ef cca 1 h

Dg pozitiv
- Ex cl + paracl, dg de certitudine se bazeaza pe ex anatopat postmortem
• Criterii de confirmare
 - Bradikinezie
si cel putin unul dintre:
- Rigiditate musculara
- Tremor cu frecventa de 4-6 Hz
- Instabilitate posturala (necauzata de o disfunctie primara vizuala,
vestibulara, cerebeloasa sau proprioceptiva)

• Criterii de sustinere
( cel putin 3, pentru BP definita )
- debut unilateral
- tremor de repaus
- evolutie progresiva
- asimetrie persistenta ( mai accentuat pe partea de debut )
- raspuns excelent la l-DOPA
- coree severa indusa de l-DOPA
- responsivitate le l-DOPA cel putin 5 ani
- evolutie clinica >/= 10 ani

• Criterii de excludere
- AVC repetate cu sd. parkinsonian treptat evolutiv
- Istoric de TCC repetate
- Istoric definit de encefalita
- Crize oculogire
- Tratament neuroleptic la debutul simptomelor
- Remisiune sustinuta
- Simptome strict unilaterale dupa 3 ani
- Paralizie supranucleara a privirii
- Semne cerebeloase
- Afectare vegetativa severa precoce
- Dementa severa precoce cu tulb. de limbaj, memorie si de praxie
- Semn Babinski
- CT: tumora cerebrala / hidrocefalie comunicanta
- Raspuns negativ la doze mari de levodopa
( daca se exclude un sd. de malabsorbtie )
- Expunere la MPTP

Dg diferential

 Tremorul esential (Boala Minor)

- caracter heredofamilial in 50% cazuri, transm AD
- bilateral, de postura/actiune, intereseaza predom capul (misc de negatie mai frecv decat
de afirmatie) si mb sup
- mersul nu e niciodata afectat, scrisul este tremurat, micrografic, vocea tremurata
- frecventa este > ca in BP (7-11 c/s)
- debut precoce (<40 ani) / tardiv (>60 ani)
- semne extrapiramidale sunt evidente doar la debutul tardiv
- nu rasp la trat cu L-DOPA

 Tremorul postural - poate fi det de:

- stress, anxietate, oboseala, emotii
- medicatie psihotropa: litium, antidepresive
triciclice,amfetamine
- betaagonisti
- ac valproic
- cicloserine
- agenti dopaminergici
- toxice: alcool, arsen, bismut, mercur, brom
- cauze endocrine: hipoglicemii, tireotoxicoza,
feocromocitom
 Sdr pseudobulbar – sdr extrapiramidal + tulb de fonatie si deglutitie + abolirea
refl de fund de gat + tulb psihice caract
 Depresia involutiva si senescenta – hemiparkinsonism inferior (in ½ inf a
corpului)/ lentoare in activ motorie asemanatoare a- si bradikineziei; rasp
terapeutic orienteaza dg;
 Tremorul psihogenic
- caracter complex, modificabil in fct de statusul psihic
- raspunde la medic placebo, psihoterapie

 Sdr park de cauze identificabile

1. ef sec al medicam (iatrogen)

- dupa utilizarea neurolepticelor ( blocarea rec D2; ca antipsihotice, antiemetice,
antivertiginoase, neurosedative), apare dupa zile- sapt, cedeaza la intreruperea acestuia
sau doar la medicatia anticolinergica
- dupa blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin), blocante ale rec
dopaminergici (reserpin, tetrabenazin), -metil- DOPA
2. toxice
- dupa MPTP (in droguri sintetice), CS2, metanol, cianid, mercur
- park oxicarbonic:
- dupa intoxicatia acuta cu CO, imediat sau dupa 1-3 sapt,
datorita unor microhemoragii petesiale la niv ggl bazali
- sdr akineto-hiperton, tremor moderat si atipic
- misc involuntare de tip coreic, atetozic
- lez ale nv optic si acustic
- semne piramidale
- tulb psihice severe si constante

-park manganic:
- dupa intox ac si cr cu mangan, dupa cca 1 an
 - sdr akineto-hiperton, tremor fin rapid, distonii, dizartrie,
rigiditate, retropulsii
- mers specific „in pas de cocos”
- tulb veg: hipersudoratie, sialoree, tulb sexuale
- sdr piramidal
- amiotrofii,
- tulb psihice

3. virale (postencefalitic)
- a aparut dupa pandemia de encefalita letargica Von Economo, dupa o perioada de
latenta de sapt-ani
- anatopat: afecteaza subst neagra, fara corpi Lewy, dar cu degenerescenta neurofibrilara
- park predom akineto-hiperton, asimetric
- asociaza crize oculogire, paralizia convergentei si a misc de verticalitate
- insomnie nocturna, somnolenta diurna, accese de narcolepsie
- tulb vegetative importante: sialoree, hipersecretie sebacee, crize de sudoratie, polipneee
- diskinezii buco-linguale, ale cefei si trunchiului
- tulb psihice: bradipsihie, agresivitate, episoade delirante
- park poate apare dupa alte encefalite det de: virusul B japonez, vir West Nile si dupa
encefalita equina estica

4. tcc (encefalopatia pugilistica)

- asociaza sdr piramidal, cerebelos cu dizartrie, tulb intelectuale

5.tumoral – tum localizate la niv ggl bazali, frontal, septal, ventricul III,
parasagital (simpt prin compresiunea tr cerebral)

6.sdr park asociat bolilor vasculare – predomina la mb inf

o asociaza semne corticospinale/nucleare,deficite
cognitive, labilitate emotionala
o sunt prez FR c-v
o exista lez structurale (lacune, leucoaraioza
o debut brusc, evolutie in trepte
7. metabolic; 8. hidrocefalii – vezi mai jos

 Sdr park

A. in alte boli neurodegenerative

1.Paralizia supranucleara (Steele- Richardson-Olszewski) = taupatie

- sdr park cel mai des intalnit, dupa BP
- sdr extapiramidal simetric: rigiditate si akinezie predom axiale, absenta tremorului, tulb
de mers si caderi frecvente, precoce, tendinta la retropulsiune
- sdr pseudobulbar precoce, sdr piramidal
- sdr Parinaud mai accentuat pt miscarile de verticalitate in jos; poate fi intalnit si in
degenerescenta cortico-bazala
- apraxia deschiderii si inchiderii pleoapelor, blefarospasm
- tulb cognitive precoce: sdr prefrontale, dementa
- anatopat: pierderi neuronale, glioza, degenerescenta neurofibrilara in striat, palidum,
subst neagra, ncl subtalamic, ncl oculomotori, ncl dintat, cortex prefrontal
- IRM: atrofie ponto-mezencefalica si periventriculara la 50% pac
- PET: hipometabolism al glucozei in cortexul frontal si str nigrostriatale
- rasp partial la L-DOPA
- evolutie rapida cu supravietuire 5-6 ani de la dg

2.Atrofia multisistemica (MSA) = sinucleinopatie

- afect neurodegenerativa, sporadica, complexa, ce asociaza: sdr park + sdr cerebelos +
sdr piramidal + manifestari disautonomice
- tremorul este absent
- semne simetrice
- slab responsiva la L-DOPA
- evol mai rapida ca in BP
- anatopat: atrofii neuronale in str extrapiramidale, atrofii spino-cerebeloase, piramidale,
in SN autonom; glioza; absenta corpilor Lewy; incarcare ferica in caudat si putamen
- IRM: atrofii in trunchiul cerebral, cerebel, putamen, caudat si gl palidus
 Degenerescenta strionigrala (MSA-P) –predomina sdr park
-
 Atrofie olivo-ponto-cerebeloasa(MSA-C) – pred semne
cerebeloase
 Sdr Shy-Drager (MSA-A) – hTAo cu puls fix, sincope frecvente,
tulb sfincteriene si sexuale, uscaciunea gurii si anhidroza; rasp la
L-DOPA, care poate agrava hTAo
 Forme mixte

3.Degenerescenta corticobazala = taupatie

- afectiune sporadica, cu debut in general dupa 60 ani, F>B
- sdr park asimetric + sdr piramidal + apraxie unilat prin deficit cortical senzorial (fen
„mb strain” si misc involuntare ale mainii) + distonie de fixare a bratului + tulb senzitive
proprioceptive si de tip cortical + mioclonii reflexe la stimuli senzitivi + tulb de vorbire
(disfonie, dizartrie, disfazie, ecolalie) + paralizia supranucleara a privirii + dementa
tardiva
- anatopat: atrofia cortiala asimetrica F-P la niv cortexului prerolandic, a pedunculilor
cerebrali de aceeasi parte, aparitia palorii in subst neagra; pierderi neuronale la nivel
cortical si subcorticali si glioza, prez de neuroni balonizati, acromatici; absenta corpilor
Lewy, prez prot tau – asociata microtubulilor in axoni si predominant in cel gliale
- CT: atrofie cerebrala asimetrica cu dilatare ventriculara
- PET: captare redusa a fluorodopei in striat, hipometabolism glucidic in lobul P inf si T
sup
- SPECT: reducerea fluxului sg in reg F-P si T
- rasp prost la L-DOPA

4.Calcificarea familiala a ggl bazali (Boala Fahr)

- calcificari ale ggl bazali si ncl dintati
-anatopat: calcificari ale vaselor mici, fara lez aterosclerotice pred in gl palidus si ncl
dintat
- park + atetoza + distonie + sdr cerebelos  dementa
-CT: calcificari ale ggl bazali si ncl cerebelosi
- rezistent la L-DOPA; corectia calcemiei poate ameliora sdr park

5.Sdr hemiatrofie-hemiparkinsonism
-
B. la tineri:

1. Boala Wilson
- afectiune AR, det de o perturbare a metabolismului Cu (prin deficit de ceruloplasmina),
cu manifestari hepatice, oculare (inel Kayser-Fleischer), renale, cerebrale (tremor
postural cu aspect de „bataie de aripi”, afectare psihica, semne cerebeloase, spasm
opozitional); teste biochimice specifice

2. Boala Hallervorden-Spatz
-transm AR, debut in copilarie prin: rigiditate, distonii, sdr piramidal, tulb psihice,
degenerescenta tapeto-retiniana, deformari scheletale

3.Forma juvenila a bolii Huntington

- poate avea ca simptome dominante rigiditatea, bradikinezia, distonii, dar sunt prez:
miscari coreice, dementa, tulb oculomotorii; teste genetice

4.Degenerescenta palidala

5. Distonii DOPA-senzitive
- transm AR, det de reducerea capacitatii de sinteza a dopaminei, in spec la fetite cu tulb
de mers si distonie a mb inf ce se extinde progresiv, ulterior sdr akinetic-rigid
- anatopat: reducerea imunoreactivitatii la tirozina in striat, celule din subst neagra
compacta adesea hipopigmentate
- CT, IRM normale
- total reversibila sub doze mici de L-DOPA

C. Park cu dementa predominanta

- Boala a corpusculilor Lewy corticala sau difuza

- sdr akineto-hiperton simetric, fara tremor cu dementa precoce, ce precede adesea tulb
motorii; evol dementei mai rapida ca in boala Alzheimer
- sincope, caderi frecvente
- mioclonii
- halucinatii, tulb de somn
- rasp mediocru la L-DOPA, sensibilitate la adm neurolepticelor, dar cu posibilitatea de
dezv a unui sdr neuroleptic malign
- anatopat: prez corpilor Lewy ubiquitin-pozitivi in cortex si tr cerebral, absenta
degenerescentei neurofibrilare

- Boala Alzheimer
- F>B, forme sporadice si familiale
- anatopat: degenerare neurofibrilara (agregarea prot tau microtubulilor), sedimentarea
prot Beta-A4 in placi amiloide corticale si perivascular, degenerare nevritica a axonilor,
saracia sinapselor
- dementa corticala cu amnezie, tulb de somn, periomanie (dorinta de plecare)  mutism,
incontinenta; facultativ tulb de mers, rigiditate, sdr piramidal, crize epileptice, mioclonii
- CT,IRM: neconcludent sau atrofie temporo-mediobazal
- PET/SPECT: hipometabolism/hipoperfuzie T-P

- Boala Creutzfeldt-Jacob
- boala cauzata de prioni, cazuri sporadice > trans autosomal
- anatopat: pierdere corticala si subcorticala de neuroni, glioze, degenerare spongioasa,
formare de amiloid, fara modificari inflamatorii; bps cerebrala – confirmare a PrPCJD in
tes cerebral prin imunohistochimie
- oboseala, depresie, tulb de somn dementa cu evol rapida, semne cerebeloase, sdr
extrapiramidal (mioclonii, hiperkinezie, rigiditate), sdr piramidal, fasciculatii semne de
decorticare
- CT: atrofie corticala
- EEG: unde trifazice 0,5-1/s, mioclonii; ex LCR: enolaza specific neuronilor 

- Complexul GUAM (P-SLA-dementa)

- B>F, debut la cca 45 ani; caracter endemic, factori genetici, virali sau toxici (seminte de
cycas)
- spasticitatea apare inaintea atrofiilor ms, sdr extrapiramidal, dementa

- infarcte multiple in zona ggl bazali

D. Park cu tulb de mers predominante

1.Hidrocefalia cu pres normala

-tulb de mers cu baza de sustinere larga, incontinenta urinara, dementa, absenta
tremorului
- fara rasp la L-DOPA
- CT: hidrocefalia

2.Boala Binswanger
- asociata cu HTA in 90% cazuri
- microangiopatie tip I (hialinoza si ingrosarea fibrotica a peretelui arterial) in subst alba
medulara, in apropierea venticulilor si a corpului calos, lobii temporali mai putin afectati;
facultativ microangiopatie tip II (lipohialinoza si necroze focale fibrinoide) ce det lacune
(in ggl bazali si punte) si ischemii corticale)
- dementa subcorticala, apraxia mersului, incontinenta urinara, AIT, deficite focale, vertij,
obnubilare, crize comitiale, labilitate afectiva, hipertonie
- CT/IRM: hipodensitati nete sau difuze in apropierea ventriculilor, respecti
hiperintensitati: inconstant lacune multiple, atrofie cerebrala

Tratament
Trat nonfarmacologic:
- educarea pacientului – cunoasterea bolii, stadializarii acesteia, prognosticului vital si
functional, afilierea la organizatii specifice
- analiza aspectelor emotional-afective in echipa cu un medic psihiatru
- exercitarea profesiei – optimizarea sau redirectionarea profesionala
- ex fizic
- regim alimentar echilibrat, cu o cant suficienta de lichide si fb vegetale; restrictie
proteica in stadiile tardive cu complicatii motorii, cand absorbtia competitiva dintre
aminoacizii alimentari si L-DOPA poate modifica efectul acesteia.

Trat farmacologic
Optiuni terapeutice:
1. dopaminergice:
I. cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (L-DOPA)
II. agonisti dopaminergici (ergolinici sau nonergolinici) cu selectivitate
diferita pt subtipurile de rec de dopamina
III. cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica
IV. blocarea recaptarii de dopamina
V. inhibitia degradarii dopaminei
2. nondopaminergice- anticolinergice si medicamente care modifica activitatea
sinaptica a altor neurotransmitatori (serotonina, glutamat, noradrenalina,
GABA)
3. neuroprotectoare-unele medicamente de mai sus au ef neuroprotectoare
4. terapii medicamentoase in dezvoltare
5. interventii chirurgicale – ablative
- stimulare cerebrala profunda
- de transplant celular

L-DOPA
- asociata cu inhibitor de dopa-decarboxilaza periferica (benserazid, carbidopa)
- Generice si preparate:
 Madopar(benserazid + L-DOPA) – 25/100mg, 50/200mg, Madopar HBS 125mg,
forma dispersabila de Madopar 25/100mg
 Nacom ( carbidopa + L-DOPA), Isicom, Sinemet 25/100mg, 25/250mg
 Duodopa – gel pt adm jejunala continua a L-DOPA 20mg/ml + Carbidopa
5mg/ml
- Actiune:
 Ef favorabil akinezie>rigiditate>tremor
 Mai putin favorabil: tulb de mers, dizartrie, tulb vegetative
 Scaderea actiunii dupa 3-5 ani, cu aparitia complicatiilor
 Ef neurotoxic controversat, prin producerea de radicali liberi in procesul metabolizarii
dopaminei
- Farmacologie
 Tp de ½ a formelor neretard=90 min (fara IDC) si 120-140 min (cu IDC)
 Se adm cu 1 h inainte sau dupa masa ( abs competitiva cu aa din alim)
 Prep retard au absorbtie< (70%), vf serice <, concentratii serice prelungite
- Indicatii:
 BP, distonie dopa-reactiva
- Dozaj: 100-1000mg/zi; se initiaza cu 50mg x 3/zi, cu crestere la 100mg x 3/zi; cresterea
brusca det complicatii neuropsihice, scaderea brusca – sdr akinetic-rigid acut si
precipitarea unui sdr neuroleptic malign-like.
- EA:
 neurologice: tulb de somn, diskinezii, fluctuatii motorii
 psihice: neliniste, anxietate, agresivitate, halucinatii, depresie, stari
hipomaniacale
 generale: greata, varsaturi, anorexie, constipatie, hepatocitoliza pasagera,
cresterea FA, ureei, creatininei, aritmii, tahicardie, hTAo (30%), TA, modif
pasagere ale hemogramei-leucopenie, granulocitopenie, tromocitopenie, anemie
hemolitica, polakiurie, incontinenta, transpiratii, uscaciunea gurii, scadere in G
 atentie: la pac cu glaucom cu unghi inchis- cotroale regulate
- Contraindicatii:
 absolute: IC grava, IH, IR, I de maduva osoasa, adm concomitenta de IMAO-A
(risc de crize hipertensive) (pauza 14 zile) sau rezerpina, psihoze, primele luni de
sarcina
 relative: glaucom cu unghi inhis, tireotoxicoza, tahicardii, IM vechi, UG, AB
 se intrerupe cu 5-6 h inaite de o interventie chirurgicala si se reia dupa 3-4 zile
- Interactiuni:
 rezerpina, neurolepticele, opioidele, alim hiperproteice si antiacidele, piridoxina
(vit B6)  actiunea L-DOPA. Dintre antipsihoticela atipice, numai clozapina si
quetiapina nu agraveaza park.
 L-DOPA  actiunea catecolaminelor

Agonistii dopaminergici
- ergolinici: bromocriptina, cabergoline, lisurid, pergolid
- nonergolinici: pramipexol, ropinirol, piribedil, rotigotina
Avantaje:
 Act direct pe receptori, fiind independenti de neuronii care degenereaza
 Act pe subseturi de receptori (apomorfina pe rec D1, pramipexol pe D3)
 Nu sunt in competitie cu aminoacizii pt absorbtie si transport
 Durata de act > decat a L-DOPA, ef antipark comparabil cu L-DOPA, cu o
durata a trat monoterapic de 3-5 ani
 Nu genereaza radicali liberi
 Reduc efectele, necesarul si complicatiile trat cu L-DOPA
  Ef potential neuroprotector
Dezavantaje:
 Act antipark limitata
 EA specifice: greata, varsaturi, hTA, vise stralucitoare, colorate, psihoza,
tendinta la adormire brusca in tp zilei
 Nu previn in totalitate complicatiile L-DOPA
 Nu au ef pe: tulb disautonomice, dementa, instab posturala
 Nu opresc evol bolii
 Eficienta scade in tp (1-2ani)
 Risc mic de a det diskinezii

Bromocriptina
Generice: Pravidel –2,5/5/10mg
Actiune - stimuleaza rec D2, inhiba usor rec D1, stim rec adrenergici si serotoninergici,
inh secretia de prolactina si hormon somatotrop
Doze: initial 1,25mg x 3/zi, cu crestere progresiva la 3-4 zile  15-60mg/zi
EA: greturi, varsaturi, constipatie, ameteli, hTAo, confuzie, halucinatii, disomnii, numai
derivatii de ergot: livedo reticularis, fen Raynaud, eritromegalie, fibroza pulm si
retroperitoneala reversibila/ partial revers
CI: absolute – hipersensibilitate; relative: psihoze, boli card grave, IH, IR, UG,
conducere autovehicole

Cabergolina
Generice: Cabaseril 1/2/4mg
Actiune - stimuleaza rec D2, nu interactioneaza cu rec adrenergici si serotoninergici
Doze: initial 0,5mg/zi  5-6mg/zi
EA: idem

Pergolide
Generice: Parkotil 0,05/0,25/1mg
Actiune - stimuleaza rec D2 postsinaptici si autoreceptorii presinaptici, rec serotoninergici
si alfa2-adrenergici
Doze: adm po, sc sau in perfuzie (micropompe), in doze de 1-5mg/zi
EA: idem + manifestari paranoide, edeme mb inf, posibila hemoragie cerebrala

Lisurid
Generice: Cuvalit 0,025; Dopergin 0,2mg
Actiune - stimuleaza rec D2, D1, D3
Doze: initial 0,05mg/zi  1,5mg x 3/zi
EA: idem

Pramipexol
Generice: Mirapexin cp cu eliberare imediata 0,088/0,18/0,35/0,7/1,1 mg
prelungita 0,26/0,52/1,05/2,1/3,15mg;
Oprymea 0,088/0,18/0,35/0,7/1,1 mg
Actiune - stimuleaza rec D3>D2>D4, cu o mica intensitate rec D1, moderata asupra
alfa2-adrenorec; ef neuroprotector in vivo
Doze: Mirapexin 0,088 x 3/zi(sau 0,26mg/zi), se va dubla sapt 4,5mg/zi
EA: atacuri de somnolenta, insomnii, greturi, cefalee, halucinatii, diskinezii, tulb de
control al impulsurilor

Ropinirol
Generice: Requip 0,25/0,5/1/2/5mg; Requip Modutab 2/4/8mg
Actiune - stimuleaza rec D3>D2, afinitate redusa pt rec opioizi; ef antidepresiv, anxiolitic,
neuroprotector
Doze: Requip 0,25mg x 3/zi, cu dublarea dozei la o sapt  24mg/zi
Requip Modutab 2mg/zi in doza unica 4mg/zi in sapt 2  titrare cu 2-4mg la 2
sapt
EA: idem

Piribedil
Generice: Pronoran 50mg
Actiune - stimuleaza rec familiei D2 si partial pe rec alfa2-adrenergici; efecte remarcabile
asupra tremorului, amelioreaza instabilitatea posturala si tulb de mers
Doze: 1-3 cp/zi titrate in interval de 1-3 sapt
EA: idem

Apomorfina
Actiune: cel mai puternic agonist dopaminergic, stimuleaza, ca si dopamina , ambele
tipuri de rec D1 si D2; ca medicatie de urgenta in starile „off”
Doze: adm sc,im, sublingual, po, intrarectal, transdermal, ef rapid, de scurta durata
EA: greturi intense, noduli cutanati si ulceratii la locul inj

Rotigotina
Generice: Neupro patch 1/2/3/4/6/8mg
Actiune – stimuleaza toti rec dopaminergici, agonist al rec alfa-adrenergici, partial
agonist al celor serotoninergici
Doze: BP incipienta 2mg/24h, crestere sapt cu 2mg/24h  max 8mg/24h
BP avansata 4mg/24h , crestere sapt cu 2mg/24h  max 16mg/24h
Sdr picioarelor nelinistite 1mg/24h, crestere sapt cu 1mg/24h
EA: idem, reactii locale

Anticolinergice
Generice: Trihexyphenidyl hidroclorid (Romparkin, Artane 2/5mg)
Benztropine mesylate (cogentin)
Biperiden hidroclorid (Akineton 2/4mg-tb, sol inj f 1ml=5mg)
Actiune : blocarea rec muscarinici periferici si centrali; act mai ales asupra tremorului >
rigiditatii
Indicatii: BP, sdr park iarogen, intoxicatii cu nicotina sau derivati organo-fosforici
Doze: Romparkin 0,5-1mg x 3/zi 6-15mg/zi
 Benztropina 1mg x 3/zi  1-6mg/zi
Akineton 4-6mg/zi
EA: generale: tulb de mictiune (retentie), constipatie, glaucom, scaderea sudoratiei,
uscaciunea gurii, eritem, tulb de acomodare, scaderea TA la adm parenterala,
farmacodependenta, reactii de fotosensibilizare
Neurologice:vertij, tulb de memorie, diskinezii, ataxie, tulb vizuale si de vorbire
Psihice:obnubilare, agitatie, oboseala, anxietate, delir (apar mai ales la varstnici)
CI: absolute: HBP, glaucom cu unghi inchis, stenoze mecanice gastroint, megacolon;
relative: dementa, dezorientare, tulb de evacuare a vezicii urinare, tahiaritmii, convulsii,
adm cu atentie la pac cu AB, BPOC, tahicardie, hTA, HTA, hipertiroidism, BCI, ICC,
UG, colita ulcerativa
Interactiuni:
 Poate accentua act anticolinergica a antihistaminicelor si spasmoliticelor
 Accentueaza act central-nervoasa a petidinei
 Accentuarea diskineziilor datorate L-Dopa, a diskineziilor tardive datorate
neurolepticelor

Amantadina (Antagonist NMDA)

Generice: Viregyt 100mg
Actiune: cresterea eliberarii de dopamina din terminatiile presin, ef anticolinergice
(evidentiate in vitro la doze mai mari decat cele terapeutice), blocant de mica afinitate a
rec NMDA ( actiune antiglutamat), amelioreaza simptomele parkinsoniene cu exceptia
tremorului, mai eficient decat anticolinergicele, ef neuroprotectoare
Indicatii: BP, preventia si trat diskineziilor induse de L-DOPA, afectiuni functionale
cerebrale si stari postcomatoase, pt cresterea vigilentei, in SM pt oboseala prematura
Doze: 100mg/zi cu crestere sapt  200-300mg/zi
EA: neurologice: vertij, tulb de somn, ( nu se adm dupa ora 16), dezorientare, HIC,
greata, scaderea pragului convulsivant
Psihice: psihoze cu aspect paranoid, neliniste, oboseala,cosmaruri
Generale: edeme, hipotonie, livedo reticularis, tahicardie supraventriculara, retentie
de urina prin HBP, hTA, leucopenie, fotosensibilitate, rash, greate, anorexie

Inhibitori de COMT

Generice si preparate: Entacapone (Comtan) 200mg si Tolcapone (Tasmar) 100/200mg

Stalevo (L-DOPA-carbidopa-entacapone)
Actiune – inhiba catecol-o-metil transferaza, inhiba o-metilarea L-DOPA ; tolcapone
actioneaza periferic si central; entacapone numai periferic
Indicatii: combinare cu L-DOPA la pacientii cu fluctuatii motorii
Doze: Entacapone 200mg la fiecare adm de L-DOPA  2000mg/zi
Tolcapone 3 x 100(200)mg/zi
EA: neurologice: diskinezii, tulb de somn, sdr neuroleptic malign
Psihice: dezorientare, halucinatii
Generale: inapetenta,diaree, greata, hTAo, colorarea urinei in galben, cresterea
transaminazelor, uneori hepatita fulminanta sub Tolcapone,  controale transaminaze
inainte, apoi lunar in primele 6 luni, intrerupere la aparitia icterului sau cresterea > de 5
ori a coeficientului ALT/SGPT
CI: IH, IR grave
Interactiuni:
 Valori crescute ale altor medic metabolizate de COMT (- metil-dopa,
dobutamin, apomorfina, adrenalina, izoprenalina)
 Posibile interactiuni cu warfarina
 Atentie la asocierea cu inhibitori selectivi de repreluare a noradrenalinei
( desipramin, maprotilin, venlafaxin)

Inhibitori de MAO-B

Generice si preparate: Selegilina (Deprenyl 5mg, Antiparkin 5mg)

Rasagilina (Azilect) 1mg
Actiune inhiba ireversibil MAO-B, reduce restocarea dopaminei, prelungirea T1/2 a
dopaminei, ef amfetaminic stimulent, posibil ef neuroprotector
Indicatii: terapie de asociere cu L-DOPA, in monoterapie la debut intarzie progresia bolii
Doze: 5mg x 2/zi Selegilina (nu se adm seara); 1mg/zi Rasagilina
EA: neurologice: accentuarea EA ale L-DOPA
Psihice: halucinatii, obnubilare, insomnie, anxietate, reducerea capacitatii de a
conduce autovehicole
Generale: greata, hTAo, transpiratii; doza de 10mg/zi Selegilina cresterea
mortalitatii (2 studii)
CI: sarcina, HTA, tireotoxicoza, feocromocitom, glacom, HBP, aritmii,
BCI, psihoze, dementa, trat cu fluoxetin (doar dupa o pauza de 5 sapt)
Interactiuni:
 accentueaza act medicamentelor de temperare centrala, alcool, amantadina,
efectele sec ale anticolinergicelor
 nu se combina cu antidepresivele (inhibitori de recaptare ai serotoninei)

Strategii terapeutice

- BP nu poate fi vindecata
Trat in BP la debut:
Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticate si cu debut clinic recent
- pacient sub 65 de ani
 daca nu interfera cu functionalitatea vietii zilnice: IMAO-B monodrog
(rasagilina sau, mai putin recomandabil, selegilina)- nivel de recomandare A
 agonisti dopaminergici ca monoterapie (pramipexol, ropinirol, rotigotina –
nivel A, mai putin recomandabil bromocriptina – nivel B). Se recomanda
evitarea AD ergolinici datorita complicatiilor fibrotice
 amantadina monodrog sau, mai putin recomandabil, anticolinergic (nivel B)
 L-DOPA (+inhibitor de DC) monodrog (nivel A) – daca activitatea socio-
profesionala o impune, daca cele ant nu sunt eficiente sau dau EA intolerabile
- pacient peste 65 de ani : L-DOPA (+inhibitor de DC) monodrog

Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticate dar într-un stadiu mai

avansat de evolutie
 IMAO-B/agonist dopaminergic/L-DOPA (asociată cu un inhibitor de
decarboxilază) si asocieri daca este nevoie
 Terapia cu L-DOPA se poate institui precoce şI dacă celelalte alternative
terapeutice menţionate mai sus nu sunt suficient de eficiente sau dacă induc reacţii
secundare greu de tolerat.
 Propranololul poate fi util pt tremor in doze de 40-120mg/zi

Trat in BP avansata:
 Pentru pacienţii trataţi iniţial cu inhibitor de MAO-B/anticolinergice/
amantadină/o combinatie între aceste medicamente se va introduce fie un
agonist dopaminergic (pentru pacientii mai tineri)/L-DOPA.( pentru pacientii
mai vârstnici).
 Pentru pacientii tratati initial cu un agonist dopaminergic
1. Iniţial creşterea progresivă a dozelor acelui medicament până la
restabilirea controlului simptomatologiei (dacă nu apar reacţii secundare
semnificative), dar fără a depăşi dozele maxime recomandate (4,5 mg
pantru pramipexol, 24mg pentru ropinirol si 16 mg pentru rotigotină).
2. Este posibilă de asemenea si optiunea schimbării agonistului
dopaminergic (nivel C), care se face de pe o zi pe alta, respectând
echivalentele de doze
3. Ulterior se asociază L-DOPA (asociată cu un inhibitor de decarboxilază)
la cele mai mici doze eficiente. Dacă după această asociere răspunsul
terapeutic devine suboptimal se asociază la schema deja existentă ICOMT
la fiecare priză de levodopa, ulterior urmând a se ajusta doza de levodopa
dacă apar diskinezii medicamentoase (nivel A) - se pot înlocui cu câte un
comprimat de Stalevo, la doze echivalente de levodopa;
4. O altă variantă este asocierea de rasagilină
5. Dacă în oricare dintre etapele de mai sus apar fluctuatii motorii si non-
motorii si/sau diskinezii medicamentoase, se tentează reducerea dozei de
L-DOPA/divizarea ei în mai multe doze (fiecare doză fiind de preferat
însotită de 200 mg de entacapone) si cresterea dozei/schimbarea
agonistului dopamnergic. Pentru tratamentul dikneziilor este de preferat
si asocierea amantadinei (nivel A).
 Pentru pacientii tratati initial cu L-DOPA
1. Se asociază entacapone
2. Dacă răspunsul terapeutic devine insuficient, se asociază un agonist
dopaminergic cu eventuala reducere a dozelor zilnice totale de levodopa
3. Asocierea amantadinei este utilă în preventia diskineziilor
 Apar fluctuatii motorii si/sau non-motorii asociate sau nu cu diskinezii
1. Se păstrează asocierea medicamentoasă (L-DOPA+inhibitor de
decarboxilază+entacapone+agonist dopamnergic± rasagilină/selegilină) si se
 tentează ajustarea dozelor si ajustarea orarului de administrare a
medicamentelor.
2. Se recurge la tratamentul chirurgical/la instituirea tratamentului cu gel
intestinal cu levodopa/carbidopa (Duodopa), cu administrare continuă în
cursul zilei pe dispozitiv cu sondă enterală instalată laparoscopic
3. Uneori se pot observa o rezistenţa terapeutica  înlocuirea preparatului de L-
DOPA utilizat cu o formă orală dispersibilă de L-DOPA/mai bine,
administrarea parenterală a unui agonist dopaminergic (apomorfina –
neînregistrată în ţara noastră deocamdată) pentru un interval de timp limitat,
după care adesea se observă reapariţia răspunsului terapeutic adecvat la
reinstituirea tratamentului anterior (nivel C).
 Depresie asociată - un antidepresiv triciclic cu supraveghere cardiologică dat
fiind riscul de cardiotoxicitate/un inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei –
este total contraindicată însă asocierea acestuia din urmă cu un inhibitor de MAO-
B (rasagilină sau selegilină).
 Dementă asociată - inhibitori de colinesteraze (de electie fiind rivastigmina
(nivel A)/donepezilul (nivel C)/galantamina (nivel C) + trebuie eliminate din
schema de tratament medicamentele care pot agrava simptomele cognitive
(anticolinergice, amantadină, antidepresive triciclice, oxibutinină,
benzodiazepine).
 Tulburări psihotice
1. de electie clozapina (nivel A), în doze de 25-100 mg/zi, cu monitorizarea
strictă a hemoleucogramei, întrucât poate induce într-un procent mic
(0,38%) de cazuri leucopenie cu agranulocitoza/quetiapina (nivel B)
2. .inhibitorii de colinesterază – rivastigmina (nivel B)/donepezilul (nivel
C).
 Tulburări ale somnului - disomnia parkinsoniană poate fi partial prevenită prin
utilizarea medicatiei antiparkinsoniene (în particular L-DOPA cu eliberare
controlată, levodopa asociată cu inhibitor de decarboxilază si ICOMT sau agonisti
dopaminergici cu eliberare controlată).
1. somnolenta diurnă (determinată de modificări patogenice legate de procesul
neurodegenerativ dar si de unele medicamente antiparkinsoniene, sedative si
antidepresive) - substante stimulante precum suplimentarea de cofeină,
medicamente vigilizante (metilfenidat 5-10 mg/zi sau modafinil 100-200
mg/zi – încă neînregistrate în România).
2. Tulburarea comportamentală a somnului REM - clonazepam ( 0,5-1 mg)
seara.
 Trat complicatiilor L-DOPA - induse
- FR pt aparitia lor: durata mare a bolii, doze mari de L-DOPA (>300-600mg/zi),
severitate mare a bolii si debut precoce
1) Fluctuatii motorii
-fen „wearing-off”- de sfarsit de doza, akinezia matinala; reprez o scurtare progresiva a
efectului terapeutic, cu aparitie regulata si previzibila, in 2-4 ore de la ingestia dozei.
Presupune simptome motorii si simptome non-motorii „off” (psihocomportamentale in
„off” – anxietate, panica; in „on” – manie; senzoriale – dispnee, „tremor interioir”, dureri
in mb inf, dureri asemanatoare nevralgiei trigeminale; veg – transpiratii, disfunctia VU,
constipatie, hTA). Terapia:
 Cresterea frecv dozelor L-DOPA
 Utiliz de prep de L-DOPA cu eliberare controlata
 Agonisti dopaminergici
 Asoc de IMAO-B
 Asoc ICOMT
 Utiliz apomorfinei
 Trat chirurgical

-fen „on-off” – schimbari imprevizibile ale rasp motor; datorat fluctuatiilor nivelului
intrastriatal de L-DOPA. Trat:
 Utiliz de agonisti dopaminergici
 Utiliz apomorfinei, a formelor de infuzie continua (duodopa)

- fen de „off” (motorii si non-motorii)

 Cresterea dozelor si frecventei administrarii L-DOPA
 Adm inainte de mese
 Folosirea formelor lichide, dispersabile de L-DOPA
 Utilizarea apomorfinei
 Trat chirurgical - DBS la nivelul ncl subtalamic

-fen”delayed-on”- cresterea intervalului de tp dintre adm dozei si aparitia ef terapeutic,

dat tulb de motilitate digestiva si scaderea abs
-fen „no-on” – lipsa rasp la trat, dat scaderii abs. Trat:
 Adm medicatiei inainte de masa
 Regim hipoproteic
 Utiliz de antiacide
 Domperidone 10-30mg/zi (10mg cu 20-30min inaintea meselor principale)
 Folosirea formelor solubile de L-DOPA
 Utiliz apomorfinei

-„raspunsul inhibitor” – agravarea de inceput si de sfarsit de doza, cand concentratia

este imediat sub nivelul de baza

-fen de „freezing”- asemanator cu fen „off”, pare a fi independent de medicatie si este

refractar. Trat:
 Cresterea dozelor L-DOPA
 Folosirea de agonisti dopaminergici
 IMAO-B
 Orfenadrin (Norflex) = anticolinergic
 Reeducarea functionala a mersului
 Trat chirurgical
 2) Diskinezii (posturi distonice, misc pseudobalice, coreiforme)
-de varf de doza (nivel crescut)- combinatii de distonie si coree, bine tolerate. Trat:
 Reducerea fiecarei doze de L-DOPA
 Utiliz antagonistilor dopaminergici, cu scaderea dozelor L-DOPA
 Utiliz amantadinei
 Clozapina (antipsihotic)
 Antagonisti de glutamat
 Toxina botulinica
 Trat chirurgical - DBS la nivelul ncl subtalamic
- de inceput si de sfarsit de doza (nivel scazut al dopaminei), diskinezii bifazice, se
manifesta prin posturi predominant distonice, foarte dureroase, misc involuntare violente,
repetitive. Trat:
 Cresterea fiecarei doze de L-DOPA
 Agonisti dopaminergici
 Toxina botulinica
 Trat chirurgical
- din perioada „off” (cel mai scazut nivel)- distonia matinala la niv mb inf, a degetelor,
accentuata de misc voluntare
 Trat ef sec induse de L-DOPA si probleme terapeutice speciale
o Periferice
 Greata, varsaturi, anorexie
- domperidone – 10-20mg cu 30 min inaintea L-DOPA
- hiroxizin, ciclizina
- ondansetron
- cresterea dozelor de Carbidopa
 hTAo
- midodrina
- fludrocortizon
- cresterea NaCl in alim
- cresterea dozelor de Carbidopa
- ciorapi elastici medicali
o Centrale
 Coree, stereotipii
-reducerea dozelor de L-DOPA
-reducerea sau excluderea anticolinergicelor
-amantadina
 -yohimbina alcaloid ,blocheaza alfa-2adrenoreceptorii presinaptici centrali si
periferici, dilata vasele periferice ca reserpina, numai ca mai slab si pentru un
timp mai scurt. Creste tonusul parasimpatic si-l descreste pe cel simpatic precum
si activitatea motorie.
-antagonisti de glutamat
-trat chir
 Distonie (poate face parte din tabloul bolii)
- reducerea dozelor de L-DOPA (daca apare ca manifestare a diskineziei bifazice
se creste doza)
- L-DOPA cu elib controlata
- anticolinergice
- antidepresive triciclice
- baclofen, tizanidina, mexiletina
- agonisti dopaminergici
- litiu
-toxina botulinica
- trat chir
 Mioclonusul (nu intotdeauna det de L-DOPA)
- reducerea dozelor
- clonazepam
- valproat
 Akatisia (nu intotdeauna det de L-DOPA)
- anxiolitice
- propranolol
 Halucinatii
- reducerea dozelor
- clozapina
- ondansetrona
 Psihoze farmacogene
- corectia fact declansatori: infectie, deshidratare
- reducerea medicatiei parkinsoniene (anticolinergice, amantadina, agonisti
dopaminergici, L-DOPA)
- neuroleptice atipice: clozapina 12,5-25 mg/noapte  100mg/zi (risc de
agranulocitoza -- . control sapt) si de crize (EEG)
quetiapina 25-150mg/zi
- inhibitori de colinesteraza - rivastigmina, donepezil
 Dementa (progresia nat a bolii, apare la 20-30% pac)
- inh de colinesteraza ( donepezil, rivastigmina 6-12mg/zi, galantamina)
 Depresia
- optimizarea terapiei parkinsoniene
- antidepresive triciclice ( amitriptilin 25-150mg/zi, nortritilin 20-100mg/zi)
- inh selectivi de recaptare a serotoninei ( sertralina 20-40mg/zi). A nu se asocia
cu IMAO!
 Tulb de somn
- somnolenta diurna (det de modif patogenice diencefalice si de agonistii
dopaminergici)  cofeina, metilphenidat (Ritalin 5-10mg/zi), modafinil 100-
200mg/zi
- det de sdr- restless-legs sau sdr picioarelor nelinistite in somn (periodic leg
movement in sleep) ca simptom al unei subdozari de L-DOPA nocturne L-
DOPA retard/agonisti dopaminergici cu T1/2 prelungit inainte de culcare
 Tremorul refractar la terapie
1. tip I =tremor clasic de repaus (4,5-5 Hz) alegerea 1: anticolinergice,
alegerea 2: L-DOPA+benserazida/dopaminagonist; alegerea 3:
clozapin pana la 75mg/zi
2. tipII = tremor de repaus si postura (4,5-7 Hz): ca tipul I
 3. tip III = tremor de repaus (4,5-5Hz) si tremor de postura cu frecv mai
inalta (5,5-8Hz): ca tipul I si II + Propranolol 120-240mg/zi sau
primidon pana la 250mg/zi
4. tip IV = tremor postural (5-10Hz): propranolol sau primidon
5. tremor grav unilat, toate tipurile: talamotomie sau stimulare cr in ncl
ventrolat
 Crize akinetice (imobilitate, disfagie, tahicardie, cresterea TA, transpiratie)
- intreruperea medicam declansatoare (neuroleptice, antagonisti de Ca), trat afect
declansatoare (deshidratare, infectii), aport de calorii si lichide, profilaxia
pneumoniilor, trombozelor
- amantadina iv (200mg in 500ml): 2-3 x 500ml/zi
- L-DOPA solubil in apa prin sonda stomacala: 125mg x 4-6/zi; tb sau cps
dizolvate in doza analoaga de vit C (2g/l) ca antioxidant
- L-DOPA in perfuzie 1-2mg/kgc/h tp de 12-24h (125mg L-DOPA in 250ml sol de
glucoza 5%)
- Lisurid 6 x 0,025-0,05mg/zi iv
 Sdr malign de privare de L-DOPA (la 48 h de la intrerupere pot apare hipertermie,
akinezie, rigiditate, tulb de constienta, scaderea TA, tahicardie, transpiratii,
cresterea CK, TGO, TGP, leucocitoza
- agonisti dopaminergici, dantrolen (4 x 100mg/zi)

Trat chirurgical
 leziuni ablative (interventii stereotaxice) – pt tremor ncl talamic
ventrolat controlat, in GP posteroventrolat; pt simptome axiale si
diskinezii  palidotomie posteroventrolat
 stimulare cerebrala profunda –pt tremor  in talamus si ncl subtalamic;
pt simpt axiale si diskinezii  gl palid sau ncl subtalamic
 transplant de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, cel stem
sau cel din corpul carotidian cu/fara factori trofici

Evolutie
 sub trat cu L-DOPA speranta de viata se apropie de a persoanelor normale
 in medie 20 ani pana la imobilizare
 dupa 7 ani de terapie cu L-DOPA, gradul de handicap corespunde celui de la
inceputul terapiei
 tremorul este adesea progresiv si raspunde cel mai putin la terapie dopaminergica