MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

COLEGIUL NAȚIONAL „ANA ASLAN” BRĂILA

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATORI:
Kinetoterapeut:
Asistent medical BFKT:

ABSOLVENT:

ASISTENT MEDICAL BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

2020

1
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
COLEGIUL NAȚIONAL „ANA ASLAN” BRĂILA

RECUPERAREA PACIENTULUI CU
COXARTROZĂ

COORDONATORI:
Kinetoterapeut:
Asistent medical BFKT:

ABSOLVENT:

ASISTENT MEDICAL BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

2020
2
Esenţa fericirii este sănătatea, iar a sănătăţii e mişcarea.

James Thomson

3
 CUPRINS

CAPITOLUL I: .ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ

I.1. ELEMENTE DE ANATOMIE…………………………………………………….5
I.1.1. SCHELETUL ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI………………………………....5
I.1.2. STRUCTURA ARTICULAȚIEI COXOFEMURALE………….…………….7
I.1.3. MUSCULATURA ȘOLDULUI…………………...………………………....10
I.1.4. VASCULARIZAȚIA CENTURII PELVIENE ȘI A COAPSEI……………..15
I.1.5. INERVAȚIA CENTURII PELVIENE ȘI A COAPSEI……………………...17
I.2. ELEMENTE DE BIOMECANICĂ……………………………………………..19
I.2.1. MIȘCĂRILE GLOBALE ALE COAPSEI…………………………………..19
I.2.2. STABILITATEA ȘOLDULUI
I.2.3. COMPORTAMENTUL ȘOLDULUI ÎN MERS
CAPITOLUL II: COXARTROZA
II.1. DEFINIȚIE
II.2. ETIOLOGIE
II.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ
II.4. SIMPTOMATOLOGIE
II.5. DIAGNOSTIC
II.6. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
II.7. TRATAMENT
II.7.1. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
II.7.2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
II.7.3. TRATAMENT ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
II.7.4. TRATAMENT RECUPERATOR
CAPITOLUL III: TRATAMENT DE RECUPERARE ÎN COXARTROZĂ
III.1 EVALUAREA PACIENTULUI
III.2.

4
 CAPITOLUL I
ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ

I.1. Elemente de anatomie

I.1.1. Scheletul articulației șoldului
Articulația coxofemurală (a șoldului) este articulaţia proximală a membrului inferior ce
leagă femurul de bazin.
În formarea articulației șoldului iau parte două oase : coxalul și femurul (osul coapsei).
a) Coxalul este un os pereche, plan, voluminos și neregulat care provine din sudarea a trei
oase primitive: ileon în partea superioară, ischion în partea postero-inferioară şi pubis antero-
inferioară, care se sudează definitiv între 12-16 ani la fete şi 13-18 ani la băieţi.
Cele două oase coxale se articulează anterior formând simfiza pubiană, iar posterior se
articulează cu sacrul formând articulația sacroiliacă. Osul coxal împreună cu sacrul formează
bazinul.

Fig. 1. Osul coxal, vedere laterală și medială

La adult coxalul are două feţe ( laterală și medială), patru margini ( superioară, inferioară,
anterioară și posterioară) şi patru unghiuri (unghiul antero-superior, unghiul postero-superior,
unghiul antero-inferior și unghiul postero-inferior).

5
 Fața laterală prezintă în centru cavitatea acetabulară în care intră capul femural. Superior de
cavitatea acetabulară se află fața externă a ileonului pe care se află linia fesieră posterioară și cea
anterioară. Sub cavitatea acetabulară se află gaura obturată.
Fața medială prezintă linia arcuată îndreptată oblic de sus în jos și dinapoi înainte.
Deasupra liniei arcuate se află fosa iliacă. Sub linia arcuată se află tuberozitatea iliacă, suprafața
auriculară a osului coxal și o suprafață plană care corespunde cavității acetabulare.
Marginea superioară este reprezentată de creasta iliacă, ce are formă de ”S” culcat.
Marginea inferioară prezintă un segment anterior, care se articulează cu coxalul opus,
formând simfiza pubiană, și un segment posterior, reprezentat de ramura ischiopubiană.
Marginea anterioară prezintă de sus în jos: spina iliacă antero-superioară, spina iliacă
antero-inferioară, eminența ileopubiană, creasta pectineală și tuberculul pubic.
Marginea posterioară prezintă de sus în jos: spina iliacă postero-superioară, spina iliacă
postero-inferioară, marea incizură ischiatică, spina ischiatică, mica incizură ischiatică și
tuberozitatea ischiatică.
b) Femurul este un os lung, pereche, care formează scheletul coapsei. El este format dintr-
un corp sau diafiză şi două extremităţi sau epifize: epifiza proximală și epifiza distală.

Fig. 2. Femur, vedere anterioară și posterioară

Diafiza este prismatică și prezintă trei fețe : anterioară, medială și laterală și trei margini:
medială, laterală și posterioră. Marginea posterioară este reprezentată de o creastă osoasă numită
linia aspră.
6
 Epifiza proximală prezintă capul femural, colul femural sau gâtul femurului și două
tuberozități (marele și micul trohanter). Capul femural are forma a 2/3 de sferă și se articulează cu
cavitatea acetabulară a coxalului. Marele și micul trohanter sunt uniți anterior prin linia
intertrohanteriană, iar posterior prin creasta intertrohanteriană.
Epifiza distală prezintă două suprafețe articulare, numite condili femurali(condilul medial
și condilul lateral). Anterior între cei doi condili se află suprafața patelară sau trohleea, care
corespunde patelei, iar posterior fosa intercondiliană. Deasupra condilului medial se află
epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se află epicondilul lateral.
I.1.2. Structura articulației coxofemurale
Articulația coxofemurală este o articulație sinovială, de tip enartoză (articulație sferoidală)
și este situată la joncțiunea dintre trunchi și membrul inferior liber. În această articulație sunt
unite capul femural și osul coxal.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de :
-Cavitatea acetabulară a coxalului are forma unei hemisfere. Se află pe fața laterală a osului
coxal. Are o parte centrală nearticulară, numită fosa acetabulară și una periferică, laterală,
articulară numită fața lunată, cu forma unei potcoave sau a unui inel întrerupt inferior la nivelul
incizurii acetabulare. Marginile incizurii sunt unite printr-un ligament transvers al acetabulului,
care delimitează în acest fel, un canal, prin care trece ligamentul capului femural. Fața lunată este
prevăzută cu cartilaj hialin, ce se continuă cu baza labrului (cadrului) acetabular. Diametrul
cercului descris de marginea labrumului este mai mic decât diametrul maxim al capului femural.
Efectul acestui fapt este realizarea unui efect de contenție articulară a capului femural.
- Capul femural reprezintă 2/3 dintr-o sferă și prezintă în centru foseta capului femural pe care
se inseră ligamentul capului femural. În partea sa inferioară și laterală, capul se continuă cu colul
femural. Colul femural este un segment cilindric, turtit anteo-posterior care leagă capul de diafiza
femurală. Colul nu este în întregime intracapsular: o porțiune din fața sa posterioară rămâne
extracapsulară. Colul are rolul de a poziționa specific centrul capului femural față de axul diafizei
femurale și vârful marelui trohanter.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de:
Cele două suprafeţe articulare sunt menţinute în contact prin bureletul fibro-cartilaginos şi
o capsulă fibroasă.
Capsula articulară este întărită de un număr de ligamente dintre care unul se află chiar în
interiorul articulației, ligamentul capului femural. La acțiunea de unire mai participă labrul
acetabular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.
- Capsula articulară are o circumferință mai mare spre partea acetabulară și este mai puternică
în partea superioară și anterioară.Spre partea medială (internă) capsula se inseră pe sprânceana
7
acetabulară (labrul acetabular). La nivelul incizurii acetabulare, capsula se prinde de ligamentul
femural. Spre partea laterală, capsula se prinde pe linia intertrohanteriană, anterior, și intern de
creasta intertrohanetriană, posterior. Vârful trohanterului mare și fosa trohanterică rămân
extracaspulare, în partea superioara. Capsula este tapetată la interior de membrana sinovială.

Fig. 3. Articulația coxofemurală, vedere laterală

Ligamente : Articulația șoldului este prevăzută cu cele mai puternice ligamente din
organism. Ele fac parte din structura intimă a capsulei și determină caracterul de articulație cu
conducere ligamentară. Ligamentele au o mare importanță în asigurarea solidității articulației, atât
în stațiune cât și în mers. Se consideră că există cinci ligamente, dintre care patru sunt caspulare și
unul extracapsular, două situate pe fața anterioară, unul pe fața posterioară a capsulei.
 Ligamente situate anterior:
-Ligamentul iliofemural este situat în partea superioară a feței anterioare a capsulei.
Pornește de la baza spinei iliace antero-inferioare împreună cu originea mușchiului drept femural
și se termină pe linia intertrohanteriană. Partea superioară a ligamentului este paralelă cu axul
colului femural și este cea mai rezistentă față de partea inferioară care este paralelă cu axul
corpului, adică verticală. Cele două părti acoperă capul și colul femural, sugerând aspectul unui Y
inversat (de unde și denumirea de „ligament in Y”). Ligamentul limitează extensia articulației,
infășurându-se în jurul colului femural, stabilizând astfel articulația în ortostatism și economisind

8
travaliul muscular, consumator de energie. În acelasi timp, prin spiralare, îmbunătățește contactul
dintre capul femural și acetabul (poziția de congruență maximă).
- Ligamentul pubofemural se întinde de la eminența iliopectinee (pubis), creasta și
membrana obturatorie până la linia intertrohanteriană. Limitează mișcarea de abducție și cea de
rotație externă.

Fig. 4. Articulația coxofemurală

 Ligamente situate posterior(un singur ligament):
- Ligamentul ischiofemural se găsește pe fața postero-inferioară a articulației, are originea pe
spina ischiatică și se termină în regiunea fosei trohanterice , lângă tendonul mușchiului obturator
extern. El actionează ca limitator al mișcării de rotație internă și adducție.
Zona orbiculară este un dispozitiv special,capsular, situat în imediata vecinătate a
membranei sinoviale, format din fasciculele profunde ale celor trei ligamente amintite anterior și
înconjoară ca o praștie colul femurului. Are o importanță reală în susținerea colului și capului
femural în cavitatea acetabulară.
Ligamentul capului femural (ligamentul rotund) reprezintă unicul ligament intracapsular.
El are formă de bandă triunghiulară cu vârful inserat în fovea (foseta) capului femural și baza pe
extremitățile incizurii acetabulare. El are rol nutritiv pentru capul femural, conținând vasele
epifizare provenite din artera acetabulară sau circumflexă femurală, care asigură vascularizația
capului femural. Ligamentul s-ar tensiona în pozitie de semiflexie și adducție a articulației, jucând
un rol minim în menținerea stabilității ei (rezistă doar la o forță de tracțiune de 45 kg, în
comparație cu ligamentul iliofemural care rezistă la aproximativ 350 kg).

9
 Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsulei articulare. La nivelul
inserțiilor acesteia, sinoviala se reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular.
Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața laterală a labrului
acetabular. La nivelul unde sinoviala se reflectă, ea este ridicată fie de vase, fie de fascicule
fibroase recurente provenite din capsulă. În felul acesta se formează plice între cere se găsesc mici
depresiuni. În general capsul este foarte rezistentă, prin ea nu ies prelungiri ale stratului sinovial.
Este mai subțire doar pe o mică porțiune, pe fața posterioară, sub ligamentul ischiofemural. Aici
se formează un fund de sac al sinovialei.
I.1.3. Musculatura șoldului
Mușchii ce acționează la nivelul articulației coxofemurale sunt mușchii centurii pelviene sau
ai bazinului și muschii coapsei.
a) Mușchii centurii pelviene sunt mușchi care au originea pe oasele bazinului și inserția pe
femur. Acoperă articulația coxofemurală, realizând un adevărat con muscular al acesteia. În
general, sunt muschi mai scurți, dar puternici. Topografic, ei constituie un grup anterior și unul
posterior.
 Grupul anterior este reprezentat de următorii mușchi: mușchiul ileopsoas (constituit din
mușchiul psoas mare și mușchiul iliac) și mușchiul psoas mic.

Fig. 6. Mușchii anteriori ai bazinului

Mușchiul ileopsoas este un muschi lung, care are două porțiuni: mușchiul psoas mare și
mușchiul iliac. Originea mușchiului iliac este în fosa iliacă, iar originea mușchiului psoas mare

10
 este pe discurile intervertebrale prin arcade tendinoase care se întind peste corpurile vertebrelor
lombare L1- L4 , T11-T12(între acestea și arcadele psoasului trec arterele lombare, însotite de cele
două vene și ramuri comunicante ale nervilor lombari și nervilor spinali).
Inserția este comună pentru ambele fascicule. Prin tendon scurt, dar puternic, se inseră pe
trohanterul mic. Inervația: Ileopsoasul primește mai multe ramuri scurte, colaterale din plexul
lombar și câteva ramuri din nervul femural.
Mușchiul psoas mic are origine pe fețele laterale ale ultimelor vertebre toracice și prima
vertebră lombară. Se inseră pe creasta pectinee a pubelui, fără a trece la coapsă. Este inervat de
ramuri din plexul lombar.
 Grupul posterior cuprinde: mușchiul fesier mare (gluteul mare), fesier mijlociu (gluteul
mijlociu), fesier mic (gluteul mic), mușchiul piriform, mușchiul obturator intern, obturator
extern, mușchiul gemen superior, gemen inferior, mușchiul tensor al fasciei lata și mușchiul
pătrat femural.

Fig. 5. Mușchii posteriori ai bazinului în plan profund

Mușchiul fesier mare(gluteul mare) este cel mai voluminos și mai superficial mușchi al
regiunii fesiere. Își are originea pe fața externă a aripii iliace, înapoia liniei fesiere posterioare. Se
inseră pe fața posterioară a trohanterului mare și pe fascia lata. Inervația lui este dată de nervul
gluteu inferior(ramură din plexul sacral).
11
 Mușchiul fesier mijlociu(gluteul mijlociu) este un mușchi puternic, triunghiular, acoperit
parțial de fesierul mare și fascia gluteală. Acest mușchi are origine pe aripa iliacă, între linia
fesieră posterioară și anterioară. Se inseră pe fața laterală a trohanterului mare .
Mușchiul fesier mic(gluteul mic) este un mușchi triunghiular acoperit de fesierul
mijlociu și își are origine pe fața externă a aripii iliace, înaintea liniei fesiere anterioare.
Mușchii fesieri mijlociu și mic au inervație comună din nervul gluteu superior, ramură a
plexului sacral.
Mușchiul piriform sau piramidal are formă tringhiulară cu baza situată spre osul sacru și
vârful spre trohanterul mare. Își are originea pe fața anterioară a sacrului. Acest mușchi se inseră
pe trohantrul mare și este inervat de ramuri din plexul sacral.
Mușchiul obturator intern are originea pe membrana obturatorie și periferia osoasă a
găurii obturate. Se inseră pe trohanterul mare și este inervat de nervul obrurator intern, ramură din
plexul lombar.
Mușchiul obturator extern este un mușchi turtit, în evantai. Acest mușchi își are originea
pe cadrul extern al găurii obturate și pe membrane obturatorie. Se inseră în fosa intertrohanteriană
și este inervat de nervul obturator.
Mușchii gemeni (superior și inferior). Mușchiul gemen superior îsi are originea pe spina
ischiatică, iar mușchiul gemen inferior îsi are originea pe tuberozitatea ischiatică. Acești mușchi
au inserție comună cu obturatorul intern, pe trohanterul mare. Mușchii gemeni sunt inervați de
ramuri din plexul sacral.
Mușchiul tensor al fasciei lata are originea pe spina iliacă antero-superioară. Are inserție
pe tractul iliotibial, formațiune fibroasă a fasciei coapsei și este inervat de nervul gluteu superior.
Mușchiul pătrat femural este situat inapoia articulației coxofemurale și are originea pe
tuberozitatea ischiatică. Inserția este pe cresta intertrohanteriană, iar inervația este dată de ramuri
din plexul lombar.
b) Mușchii coapsei sunt grupați în jurul femurului, acoperindu-l în totalitate, mai puțin
marele trohanter și cei doi condili . Sunt clasificați după așezare și acțiune în trei grupe:
 Mușchii regiunii anterioare ai coapsei: mușchiul croitor și mușchiul cvadriceps femural.
Mușchiul croitor (sartorius) este cel mai lung mușchi al corpului. Își are originea pe spina
iliacă antero-superioară. Șe inseră pe fața medială a tibiei, sub condilul medial al acesteia și este
inervat de o ramură din nervul femural.
Mușchiul cvadriceps femural este cel mai voluminos și mai puternic muschi al corpului.
Este compus din patru capete (de origine), care se unesc într-un singur tendon.
-Mușchiul drept femural cu origine pe spina iliacă antero-inferioară și deasupra acetabulului;
-Mușchiul vast lateral cu origine pe trohanterul mare și pe buza externă a liniei aspre;
12
-Mușchiul vast intermediar cu origine pe fața anterioară a femurului;
-Mușchiul vast medial cu origine pe fața medială a femurului și pe buza internă a liniei aspre.
Inserția mușchiului cvadriceps femural este pe tuberozitatea tibiei printr-un tendon unic al
acestui mușchi ce înglobează rotula (prin intermediul ligamentului patelar). Mușchiul cvadriceps
este inervat de nervul femural.
 Mușchii regiunii mediale ai coapsei (adductorii) sunt dispuși în trei grupuri:
-grupul superficial cu mușchiul pectineu, adductor lung și mușchiul gracilis
-grupul mijlociu cu mușchiul adductor scurt
-grupul profund cu mușchiul adductor mare

Fig.6. Mușchii coapsei, vedere anterioară

Sunt mușchi care ocupă spațiul triunghiular dintre partea inferioară a pelvisului, corpul
femurului și linia ce unește simfiza pubiană cu fața medială a genunchiului. Sunt mai dezvoltați
în partea superioară unde se suprapun în trei rânduri, formând o piramidă triunghiulară
neregulată, cu baza în sus și varful în jos, la nivelul epicondilului medial femural.
Mușchiul pectineu are originea pe creasta pectineală de pe osul pubis. Inserția este pe linia
de trifurcare mijlocie a liniei aspre și este inervat de nervul femural și ramura anterioară a nervului
obturator.

13
 Mușchiul adductor lung are originea pe osul pubis, sub tuberculul pubic. Are inserția pe
interstițiul liniei aspre și inervația este dată de ramura anterioară a nervului obturator.
Mușchiul adductor scurt își are originea pe ramura ischiopubiană. Se inseră în treimea
superioară a interstițiului liniei aspre a femurului și este inervat de ramura anterioară a nervului
obturator.
Mușchiul adductor mare este cel mai mare, mai posterior și mai profund dintre toți mușchii
regiunii. Își are originea pe ramura ischiopubiană și tuberozitatea ischiatică. Se inseră pe
interstițiul liniei aspre și pe condilul medial al femurului. Inervația este dată de ramura profundă a
nervului obturator și de nervul sciatic.
Mușchiul gracilis ( drept intern) are originea pe ramura ischiopubiană. Se inseră pe fața
medial a tibiei sub condilul medial și este inervat de ramura anterioară a nervului obturator
 Mușchii regiunii posterioare ai coapsei (ischiogambierii / ischiocruralii / hamstrings)
sunt: biceps femural, semimembranos și semitendinos.

Fig. 7. Mușchii coapsei, vedere posterioară

Mușchiul biceps femural este situat în partea postero-laterală a coapsei și este format din
două capete: capătul lung al mușchiului care are originea pe tuberozitatea ischiatică împreună cu
mușchiul semitendinos, iar capătul scurt are originea pe interstițiul liniei aspră.
Acest mușchi se inseră pe capul fibulei. Cele două capete au inervație diferită: capătul lung este
inervat de nervul sciatic, iar capătul scurt este inervat de nervul peronier comun.
14
 Mușchiul semitendinos este situat superficial în partea postero-medială a coapsei. Are
originea pe tuberozitatea ischiatică și se inseră pe fața medială a tibiei, sub condilul medial.
Inervația acestui mușchi este dată de două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial (componenta
tibială a sciaticului).
Mușchiul semimembranos este situat pe un plan mai profund decât semitendinosul și se
întinde intre ischion și tibie. Își are originea pe tuberozitatea ischiatică. Tendonul terminal al
mușchiului se împarte în trei ramuri: tendonul direct care se inseră pe fața posterioară a condilului
medial al tibiei, tendonul recurent merge în sus și lateral, formând ligamentul popliteu oblic al
articulației genuchiului, iar tendonul orizontal merge orizontal dinapoi înainte și se termină pe
partea anterioară a condilului medial al tibiei. Inervația este dată de ramuri din nervul tibial
(componentă a sciaticului.)
I.1.4. Vascularizația centurii pelviene și a coapsei
a) Vascularizația arterială este dată de artera iliacă comună care se împarte în artera
iliacă internă (artera hipogastrică) și artera iliacă externă.

Fig.8. Vascularizația arterială a bazinului și coapsei

 Artera iliacă internă prezintă ramuri parietale și ramuri viscerale. Ramurile parietale sunt:
- artera sacrală laterală care participă la vascularizația mușchilor din regiunea fesieră;
- artera ileolombară care participă la vascularizația mușchiului ileopsos;

15
 - artera fesieră superioară care iese din bazin prin marea incizură ischiatică, deasupra
mușchiului piriform și se împarte în două ramuri: superficială și profundă care participă la
vascularizația regiunii fesiere. Ramura superficială este localizată între mușchiul fesier mare și cel
mijlociu, iar ramura profundă între fesierul mijlociu și cel mic;
- artera fesieră inferioară care iese din bazin tot prin marea incizură ischiatică și trece pe sub
mușchiul piriform pe partea posterioară a coapsei. Este acoperită de fesierul mare și coboară la
mușchii profunzi din această regiune și la articulația coxofemurală. Se anastomozează cu artera
fesieră superioară;
- artera obturatorie în bazin este situată la mijloc între nervul obturator și vena obturatorie.
Apoi prin canalul obturator penetrază pe coapsă și se împarte în două ramuri: ramura anterioară
și ramura posterioară. Ramura anterioară se îndreaptă înainte și în jos, trece pe marginea
anterioară a găurii obturate și este acoperită de mușchiul obturator extern. Aceasta se ramifică în
alte ramuri pentru mușchii adductori. Ramura posterioară se îndreaptă în jos și înapoi, se
arcuiește pe marginea posterioară a găurii obturate și emite o ramură cere trece prin incizura
acetabulară și prin ligamentului capului femural la capul femural a cărui vascularizație o asigură.
 Artera iliacă externă trece pe marginea medială a mușchiului psoas, părăsește pelvisul și se
continuă cu artera femurală care ajunge la coapsă.
Artera femurală este așezată în partea antero-medială a coapsei și are un traiect oblic în jos,
medial și înapoi, asemenea unei linii duse de la mijlocul ligamentului inghinal la marginea
posterioară a condilului medial al femurului. Artera femurală se împarte în următoarele ramuri:
- artera epigastrică superficială pornește de sub ligamentul inghinal și se ramifică în peretele
anterior al abdomenului;
- artera circumflexă iliacă superficială care ajunge spre spina ischiatica antero-superioară;
- arterele rușinoase externe care ajung la organele genitale externe;
- artera femurală profundă care vascularizează mușchii și tegumentele coapsei.
 Artera femurală profundă emite ramurile:
- circumflexă femurală medială care vascularizează mușchii adductori, mușchiul pectineu și
articulația coxofemurală. Se anastomozează cu ramurile arterei obturatorii, circumflexă femurală
laterală și ramurile perforante;
- circumflexă femurală laterală cere se împarte la rândul ei în ramurile: ascendentă care
vascularizează mușchiul tensor al fasciei lata, mușchii fesieri și articulația coxofemurală; ramura
descendentă care vascularizează mușchiul croitor și cvadriceps femural; ramura transversă care
se anastonozează cu artera circumflexă femurală medială, gluteală inferioară și cu prima
perforantă; ramurile perforante sunt trei și vascularizează mușchiul biceps femoral, mușchiul

16
semitendinos, semimembranos și femurul; și ramura descendentă a genunchiului care face parte
din rețeaua arterial a acestuia.
b) Vascularizația venoasă este asigurată de un sistem de vene superficiale și profunde
care se anastomozează între ele. Venele profunde sau venele satelite însoțesc arterele și au aceeași
denumire, sunt în număr de două pentru fiecare arteră cu excepția venei femurale și poplitee
care sunt unice.

Fig.9. Vascularizația venoasă a membrului inferior

Vena femurală se continuă în partea inferioară cu vena poplitee și superior este limitată
de ligamentul inghinal, de unde se continuă cu vena iliacă externă. Vena femurală strânge
sângele de la nivelul membrului inferior.
Dintre vevenele superficiale notăm vena safenă mare, care urcă pe fața interă a gambei
și coapsei și se termină în vena femurală, formând la acest nivel o crosă, și vena safenă mică,
care urcă pe fața postero-laterală a gambei și se termină în vena poplitee.
I.1.5. Inervația centurii pelviene și a coapsei
Inervația motorie și senzitivă a membrului inferior este dată de ramuri din plexul lombar
și plexul sacral.
 Plexul lombar asigură inervația pielii, mușchilor abdomenului inferior și membrului
inferior. Plexul lombar emite ramuri colaterale și terminale, dar numai ramurile terminale se
ocupă cu inervația mușchilor.
Ramurile colaterale sunt:
-nervul iliohipogastric inervează motor mușchii abdominali și senzitiv pielea părții laterale
superioare a regiunii fesiere, regiunea lateral și superioară a coapsei și tegumentul din zona
suprapubiană;
17
-nervul ilioinghinal inervează motor mușchii regiunii antero-laterale a abdomenului și senzitiv
tegumentul regiunii supero-mediale a coapsei;
-nervul femurocutanat inervează tegumentul regiunii fesiere și partea antero-laterală a coapsei;
-nervul genitofemural are două ramuri: ramura genitală care inervează motor mușchiul
cremasterian și senzitiv tegumentul de pepartea antero-internă a coapsei, și ramura femurală care
inervează fața internă a coapsei;
Ramutile terminale ale plexului lombar sunt:
-nervul obturator inervează mușchii drept intern, adductor lung, adductor mare și adductor scurt;
-nervul crural (femural) asigură inervația motorie a mușchilor: ileopsoas, pectineu, croitor,
adductor mijlociu și cvadriceps femural.

Fig.10. Inervația bazinului și a coapsei, plexul lombar

 Plexul sacral emite ramuri colaterale și ramuri terminale.
Ramurile colaterale pentru inervația mușchilor sunt:
-nervi proprii pentru mușchii: obturator intern, gemenii bazinului, piriform și pătratul femural;
-nervul gluteal superior pentru mușchii: fesier mic, fesier mijlociu și tensor al fasciei lata;
-nervul gluteal inferior pentru muschiul fesier mare;
Ramurile terminele care inervează mușchii sunt:
-nervul mare sciatic care este cel mai lung și voluminous nerv din corp și inervează mușchii:
fesier mare, adducor mare, semimembranos,semitendinos, porțiunea lungă și scurtă a bicepsului
femural.

18
 I.2. Elemente de biomecanică
I.2.1. Mișcările globale ale coapsei
Articulația coxofemurală este o articulație complexă care susține întreaga greutate a
corpului și are un rol important în statică și locomoție.
Aceasta este o articlulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare. La nivelul ei se pot
produce urmatoarele mișcări : flexie, exensie, abductie, adductie, rotație internă, rotație externă
și circumducție. Mișcările de flexie și extensie nu sunt pure, deoarece axul în care se execută nu
este axul anatomic, nici cel biomecanic, ci reprezintă axul central al cavității cotiloide. Asfel
flexia se însoțește de o mișcare de rotație internă, iar extensia de rotație externă.
Flexia și extensia se execută în plan sagital și în jurul unui ax transversal care trece prin
vârful trohanterului mare. Abducția și adducția se execută în plan frontal, în jurul unui ax sagital
care trece prin centrul capului femural. Rotația internă și cea externă se execută în plan
transversal, în jurul uni ax vertical care trece prin capul femural.
Flexia este mișcarea prin care coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului.
Amplitudinea de mișcare este determinată și de poziția genunchiului; dacă genunchiul este
întins flexia coapsei va fi limitată la aproximativ 900, iar când genunchiul este flectat poate
atinge 1300. Flexia pasivă are 1450-1500.
Mușchii flexori principali sunt: iliopsoas, drept femural și mușchii flexori secundari sunt:
tensor fascia lata, croitor, adductorii (pâna la 900), fesierul mijlociu (peste 900). Mișcarea activă
cu genunchiul extis este limitată de tensionarea mușchilor posteriori ai coapsei (bicepsul
femural, semitendinosul, semimembranosul), partea anterioară a capsulei și ligamentul
iliofemural se relaxează.
Extensia constă în apropierea feței posterioare a coapsei de regiunea fesieră.
Amplitudinea de mișcare: când flexia este executată cu genunchiul extins amplitudinea este
de 150-200, iar atunci când este executată cu cu genunchiul flectat este de 100. Extensia pasivă
este de 300. Este posibilă realizarea unei hiperextensii, ca în unele mișcari din gimnastică, prin
asocierea unei mișcări de flexie în șoldul opus cu înclinarea trunchiului înainte. La acestea se
adaugă accentuarea lordozei lombare.
Muschii extensori principali sunt: fesierul mare (gluteul mare) și mușchii extensori
secundari sunt: fesierul mijlociu, bicepsul femural, semitendinosul, semimembranosul și
adductorii. Mișcarea este limitată de ligamentele iliofemurale, partea anterioară a capsulei
articulare.

19
 Abducția este mișcarea prin care coapsa se îndepărtează de linia mediană.
Amplitudinea maximă de abductie când coapsa este extinsă este de 450-600, iar când este
flectată poate atinge 700.
Muschii abductori sunt fesierul mic și mijlociu, piriformul, tensorul fasciei lata și croitorul.
Această mișcare este limitată de mușchii adductori, tensionarea ligamentului iliopretrohanterian
când coapsa este în flexie și de ligamentul pubofemural dacă coapsa este în extensie.
Adducția este mișcarea inversă prin care coapsa este adusă medial. Mișcarea se oprește
(este limitată) prin întâlnirea celor două coapse. Pentru măsurare, membrul inferior controleteral
se așează în abductee maxima.
Amplitudinea acestei mișcări este de 300.
Mușchii care realizează această mișcare sunt mușchii adductori, mușchiul fesier mic,
pectineu, gracilis, semitendinos și semimembranos. Mișcarea este limitată de musculatura
antagonistă, ligamentul ischiofemural, ligamentul iliopretrohanterian și ligamentul rotund.
Rotația internă și externă. Rotația internă constă în deplasarea coapsei intern și a gambei
extern, iar rotația externă constă în deplasarea coapsei extern și a gambei intern.
Amplitudinea este de 350-450 pentru rotatie internă si de 450 pentru rotație extenă. Când
coapsa este în flexie amplitudinea rotațiilor poate crește la 1000.
Mușchii rotatori interni sunt: fesier mic și mijlociu, tensor al fasciei lata, gracilis,
semitendinos și semimenbranos.
Muschii rotatori externi sunt : fesier mijociu, mare, gemenii bazinului, obturatorul intern și
exten, piriform, pătratul femural, iliopsoasul și pectineul. Mișcarea de rotație internă este
limitată de ligamentul ischiofemural, iar rotația externă este limitată de fasciculul
iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural, lifamentul pubofemural și ligamentul rotund.

Fig.11. Mișcările globale ale coapsei

Circumducția este mișcarea care rezultă din combinarea celor patru miscări precedente.
Aceasta este mișcarea prin care coapsa trece prin toate axele și planurile mișcărilor prezentate
anterior. La ea participa toate grupele musculare ale șoldului.
20
 I.1.6. Stabilitatea articulaţiei
La realizarea stabilității şoldului participă:
Factorii osoşi care asigură stabilitatea verticală. Aceștia sunt reprezentaţi de coaptaţia
suprafeţelor articulare.
Cea mai mică presiune intraarticulară se realizează cu membrul inferior în extensie,
uşoară abducţie şi rotaţie internă.
Factorii ligamentari care asigură stabilitatea anterioară (nu permit căderea
posterioară a trunchiului). Sunt reprezentaţi de ligamentul iliofemural (care acţionează în
poziţia de ortostatism), ligamentul pubofemural (frenător al mişcării de abducție și rotaţie
externă) şi ligamentul ischiofemural (frenător al mişcării de adducţie și rotaţie internă);
Factori musculari care asigură stabilitatea antero-posterioară (muşchiul fesier mare)
şi cea laterală (muşchiul fesier mijlociu).
Muşchii pelvitrohanterieni (piramidalul, obturatorul intern şi cel extern, mușchii
gemeni superior şi inferior, pătratul femral) sunt muşchi cu direcţie orizontală şi fixează capul
femural în cotil (ei sunt adevăraţii stabilizatori). Aceştia au rol de rotatori externi. Muşchii
longitudinali (adductorii, croitorul, dreptul anterior, ischiogambierii) au tendinţa de a luxa
capul femural.
În staţiune unipodală echilibrul este menţinut de abductori (fesierul mijlociu), iar în
bipedism, de activitatea antagonistă a abductorilor şi adductorilor şoldului.
Forţa abductorilor contracarează forţa gravitaţională menţinând echilibrul.

Presiunea asupra şoldului

în sprijin unipodal:
P- greutatea corpului
M- forța de contrabalans
(m. fesier mijlociu)
R- rezultanta forţelor de
presiune)

Fig.12. Stabilitatea șoldului

Statica şoldului presupune ca în ortostatism şoldul să fie extins şi în poziţie indiferentă
pentru rotaţii şi abducție, adducţie. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă
capul femural în cavitatea cotiloidă şi este denumit : „ligamentul poziţiei în picioare”. În urma
scăderii forţei fesierului mijlociu apare semnul (mersul) Trendelenburg.
21
I.1.7. Comportamentul şoldului în mers
Mobilitatea şoldului dezvoltă în mers o mişcare complexă, care se poate descompune în:
-sistemul de elan sagital, când coapsa este basculată înainte şi înapoi pe o amplitudine (medie)
de 52º; la urcarea şi coborârea scărilor, la mersul pe teren accidentat aceste valori cresc.
-sistemul de elan lateral, în care se realizează o translatare a trunchiului în plan frontal
(abducţie-adducţie șold) de circa 12º, solicită abductorii şi adductorii iar rotaţia pelvisului pe
capul femural necesită intervenţia rotatorilor;
-sistemul giratoriu în plan orizontal de 14º, reprezentat de rotaţia cotiloidiană deasupra
capetelor femurale. Este componenta pelviană denumită “pasul pelvian”, în care rotaţia
bazinului este inversă cu cea a umerilor.
Flexorii limitează extensia coapsei la finalul fazei de sprijin pe membrul respectiv,
imediat după aceea realizând prin contracţie concentrică iniţierea perioadei de pendulare.
Extensorii limitează activitatea flexorilor în momentul în care piciorul ia contact cu
solul. După acest moment fesierul mare va începe extensia şoldului.
Abductorii asigură prevenirea basculării contralaterale a bazinului în sprijin unipodal.
Considerând suspensia ca prim rol al şoldului , nu înseamnă că se va neglija în
recuperare refacerea amplitudinilor de mişcare în articulaţia coxofemurală. În recuperarea
mobilităţii şoldului, recâştigarea acestor grade (52º pe flexie-extensie, 12º pe abducţie-
adducţie şi 14º pe rotaţie externă-rotaţie internă) trebuie să reprezinte programul minimal, dar
obligatoriu. Este evident că aceste unghiuri de mişcare sunt suficiente doar pentru mersul
normal , pe teren plat.
În activitatea obişnuită (urcat scara, stat pe scaun , aplecat etc.) aceste cazuri nu mai
sunt suficiente fiind necesare amplitudini cât mai apropiate de cele fiziologice. Se va acorda ,
în ordine, atenţie recâştigării flexiei și extensiei, apoi abducţiei și apoi rotaţiei. Şoldul preia,
pentru a transmite spre sol, întreaga greutate a trunchiului. În ortostatism sau mers, postura
umană este o balanţă verticală în raport cu forţa gravitaţiei.

Fig. 13. Fazele mersului

Poziţia funcţională a articulaţiei coxo-femurale: flexie 15-20° , abducţie 5-10°, ușoară
rotație externă.
22
 CAPITOLUL II

COXARTROZA

II.1. Definiție
Coxartroza sau artroza șoldului face parte din reumatismul cronic degenerativ și se
caracterizează prin degenerarea cartilajului ce acoperă extremitățile osoase din articulația
coxofemurală. Coxartroza este asociată sau nu cu alte modificări locale ale oaselor, ligamentelor
și membranei care înveleste la interior articulația (membrana sinovială).
Cartilajul articular este un strat de țesut elastic, alunecos permițând mișcarea ușoară a
capetelor osoase în articulație.

Fig.14. Șold artrozic

II.2.Clasificare:
Coxartroza primară (primitivă sau idiopatică) care apare la pacienții cu vârsta peste 60
de ani, fară o cauză aparentă. La acești pacienți articulația șoldului a fost normală în copilărie și
la vârsta adultului tânăr.
Coxartroza secundară apare la pacienții cu malformații congenitale care prezintă
deformații ale șoldurilor cum ar fi displazia de șold, luxații sau subluxații congenitale, coxa
plana, coxa vara, coxa valga, afecțiuni congenitale care determină dezvoltarea anormală a
articulației șoldului și traumatisme majore apărute în urma unui accident rutier sau cădere de la
înălțime care pot produce la nivelul articulației șoldului fractură de col femural, fractură de
cotil, de masiv trohanterin, fractură de cap femoral, luxație de șold, ce favorizează distrugerea
prematură a articulației șoldului.

23
 Alte forme clinice de coxartroză:
Forma senilă (morbus coxae senilis) care apare datorită îmbătrânirii fiziologice a
articulației la care se adaugă factori metabolici (diabet, obezitate) sau factori profesionali
(ortostatism prelungit, sport excesiv, muncă fizică grea).
Incidența: Artroza este una din cele mai frecvente afecțiuni ortopedice, reprezentând o
uzură a articulației coxofemurale care depinde de vârsta pacientului, greutatea corporală și
gradul de activitate din timpul vieții (sport excesiv, muncă fizică grea), istoria traumatismelor
suferite la nivelul articulației sau membrului inferior respectiv, pezența unor afecțiuni
congenitale sau colaterale. Coxartroza apare mai frecvent la persoane de peste 50 – 60 de ani
şi în special la femei, ele fiind predispuse la diverse forme de displazie congenitală de șold
(modificări ale raporturilor normale dintre oase, modificări de formă a articulatiei). Poate
apărea și la tineri sau copii cu diferite forme de malformaţii congenitale ale articulaţiei
coxofemurale sau după administrare îndelungată de corticoizi atunci când apare osteonecroza,
distrugerea progresivă a capului femural care determină apariția, în scurt timp, a artrozei.
Trebuie facută diferența între momentul în care boala debutează și momentul în care
pacientul percepe simptomele, acestea două fiind etape complet diferite. Traumatismele
( accidentele rutiere sau căderile de la înălțime care determină fracturi ale oaselor bazinului,
fracturi de col femural, fracturi de cotil, fracturi de cap femural sau luxații de șold), pot
determina apariția coxartrozei la orice vârstă. Formele primare de coxartroză apar și se
manifestă după vârsta de 60 de ani, în schimb formele secundare apar și se manifestă în
general mai precoce (între 40 şi 60 ani).
II.2. Etiologie
Cauzele și factorii care determină coxartroza sunt:
 stilul de viață sedentar;
 malformații congenitale (displazia de șold, luxații sau subluxații congenitale);
 traumatisme la nivelul articulațiilor (fracturi de col femural, de cap fenural, luxații de șold)
produc lezarea cartilajului articular;
 obezitatea ( greutatea corporală suprasolicită articulațiile, creșterea în greutate nefiind direct
proportională cu creșterea forțelor articulare, aceasta este unul dintre cei mai importanți factori
determinanți și agravanți ai bolii, și totodată împiedică medicul ortoped șă realizeze tratamentul
chirurgical, de cele mai multe ori artroplastia șoldului fiind imposibilă în aceste conditii.);
 ereditatea;
 sexul ( coxartroza apare mai frecvent la femei);
 vârsta (caxartrozele primare apar la persone peste 60 de ani spre deosebire de cele
secundare care pot apărea mai precoce);
24
  stilul de viață și profesiile care implică o presiune mare pe articulații (ortostatism prelunit,
muncă fizică grea);
 boli metabolice (diabet);
 cauze endocrine (dezechilibre hormonale, menopauza la femei);

Fig.15.Coxartroza la femei
 profesii care se desfășoară în condiții de frig și umiditate;
 boli infecțioase sau inflamatorii (coxite reumatismale, artrita la nivelul șoldului,
septicemie, TBC osteoarticular);
 mai rar în urma unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural (NACF), care
probabil printr-o modificare a presiunii vasculare la acest nivel determină apariția unor
zone de infarctizare la nivelul capului femural, zone separate și eliminate de către
organism în cavitatea articulară, proces care în final duce la pierderea formelor
anatomice ale suprafețelor articulare și astfel apare coxartroza.
II.3. Anatomie patologică
Coxartroza se caracterizează prin leziuni ale cartilajului articular (distrofie, eroziune).
Inițial apar neregularități ale suprafeței cartilajului și mici fisuri. Ulterior fisurile se adâncesc și
bucăți din cartilaj se desprind, lăsând suprafețele osoase descoperite. Se pierde forma și conturul
suprafețelor articulare prin turtirea sau aplatizarea capului femural, modificări structurale osoase
ale capului femural și cavitatii cotiloide (osteofitoză, osteoscleroză). Se asociază cu remanieri
osoase, depuneri anormale de țesut osos la periferia suprafețelor articulare (osteofite) şi
fibrozarea adică îngroșarea capsulei articulare, cu scăderea cantitativă a lichidului sinovial ceea
ce duce la scăderea lubrefierii articulației și la un coeficient de frecare mai mare. Creșterea
coeficientului de frecare determină o uzură mai mare.

25
 Efectele secundare ale acestor modificări sunt: alterări semnificative ale capului femural şi
ale cavitatii acetabulare, distrugerea cartilajului, având impact asupra functiilor principale ale
articulaţiei şoldului: stabilitatea şi mobilitatea.
II.4. Simptomatologie
a) Semne subiective:
Coxartroza are un debut lent, insidios și ireversibil. Principalul simptom este durerea.
La început, în stadiul preartrozic durea este resimțită după repaus, mai ales dimineața atunci
când pacientul se dă jos din pat. Aceasta mai poate apărea după ce pacientul se ridică de la masă
sau coboară din mașină. Durerea poate avea diferite localizări: peritrohanterian, fesier, inghinal,
aceasta se mai poate localiza chiar și la distanța spre genunchi. În stadiul artrozic durerea este
accentuată în mers și la ortostatism prelungit. În cazurile avansate (stadiul tardiv) durerea este
prezentă și în repaus, mișcarea articulară este limitată datorită redorii articulare tot mai severe,
iar mersul devine schiopătat (semn obiectiv).
Redoarea articulară (rigiditate) este cel mai frecvent și simptom al coxartrozei.
Redoarea este caracteristică acestei boli. Pacientul poate descrie redoare matinală sau redoare
apărută după un moment de repaus, aceasta dispare odată cu mobilizarea.
b) Semne obiective:
-cracmente articulare (zgomote) care apar la mobilizarea articulației;
-limitarea mobilității articulare este consecința redorii articulare; în funcție de cauză
limitarea mobilității articulare se caracterizează astfel: în coxartrozele primitive mobilitatea
pacientului este relativ normală, în timp ce la coxartrozele secundare postraumatice mobilitatea
pacientului este afectată rapid; mișcarile de extensie , rotație internă și abducție sunt limitate;
-poziție vicioasă (în ortostatism apare poziția vicioasă de flexie, adducție și rotație externă a
membrului afectat;
-semnul pantofului Duvernay (pacientul se încalță pe la spate cu genunchiul flectat,
neputându-se apleca);
-semnul Patrik pozitiv (maleolă-genunchi), apare în urma realizării testului Patrik care
presupune: pacientul în decubit dorsal cu piciorul membrului de testat aşezat deasupra
genunchiului celuilalt membru, iar examinatorul duce pasiv genunchiul membrului de testat
înspre masă. Testul este negativ dacă acesta atinge masa sau ajunge la acelaşi nivel cu celălalt
genunchi și este pozitiv dacă nu se întâmplă lucrul acesta, indicând o contractură a
iliopsoasului;
- Semnul Trendelenburg pozitiv prin efectuarea testului Trendelenburg , pacientul în sprijin
unipodal, pelvisul de partea afectată trebuie să se ridice, dar acest lucru nu se întâmplă şi

26
piciorul cade pe sol, datorită slăbiciunii abductorilor şoldului, fesierului mijlociu sau a unui
şold instabil;

Fig. 16. Semnul Trendelenburg

- pacientul nu poate: adopta poziția picior peste picior, nu poate încrucișa picioarele;
- diferența de lungime a membrelor prin scurtatrea membrului afectat (apare în timp);
- contractura musculaturii din vecinătate;
- hipotonie musculară urmată de atrofia mușchilor fesieri și cvadricepsului.
II.5. Diagnostic
Criterii de susținere a diagnosticului de coxartroză:
Diagnosticul se realizează prin efectuarea anamnezei, a examenului clinic (semne
subiective și obiective) și a explorărilor paraclinice (probe de laborator, investigații imagistice).
Se precizează de la început forma clinică a coxartrozei (primitivă sau secundară)
deoarece coxartroza secundară poate beneficia de tratament ortopedico-chirurgical precoce.
a)Anamneza este reprezentată de totalitatea de informații referitoare la istoricul medical al
unui pacient, pe care medicul specialist le colectează în vederea stabilirii cât mai clare a
antecedentelor patologice și fiziologice ale bolnavului.
Anamneza este prima etapă în procesul de examinare clinică a unui bolnav. Se vor culege
date despre pacient: condițiile de viață și de muncă ale acestuia; motivele prezentării la medic;
istoricul bolii; antecedente heredo-colaterale care reprezintă bolile de care suferă sau au suferit
rudele pacientului, boli care pot fi transmise genetic; alte afecțiuni ale pacientului și tratamentul
sau medicația pe care pacientul a luat-o în ultimul timp.
b)Examenul clinic care evidențiază semnele subiective și obiective;
Debutul bolii este insidios, durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate
crescândă. Durerea de tip mecanic, este agravată de mers, de sprijin prelungit, de oboseală și

27
calmată în repaus. Rar unii pacienți au dureri nocturne. Impotența funcțională este de o
intensitate variabilă, la început apare fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scărilor,
apoi ca o jenă ce îl impiedică pe pacient să își lege șireturile, să-și încrucișeze picioarele,
șchipătarea apărând în general la 2-5 ani de la evoluție.
Semne obictive:
La examinarea din mers a pacientului se observă șchiopătare, acesta evitând să se sprijine
pe membrul inferior bolnav. Din picioare se observă o atitudine vicioasă a pacientului, cu
membrul inferior ușor flectat, addus și rotat extern.
Pentru examinarea mobilității articulației coxofemurale se face bilanț articular și se
utilizează pozițiile decubit dorsal, decubit ventral și așezat. În decubit dorsal se observă
limitarea dureroasă a flexiei coapsei pe bazin și a abducției. Din așezat se observă limitarea
rotației interne. În decubit ventral se remarcă limitarea extensiei coapsei. Semnele locale de
inflamație lipsesc.
c)Explorări paraclinice ( probe de laborator, investigații imagistice)
 Investigații imagistice
Radiografia convențională este principala metodă de diagnostic în cazul artrozelor,
aceasta fiind utilă pentru aprecierea stadiului bolii și pentru excluderea altor afecțiuni
(osteonecroză, artrită sau tumori). De cele mai multe ori modificările clinice nu corelează cu
modificările radiologice. Modificările radiologice corespund celor anatomo-patologice. După
efectuarea examenului clinic, examenul radiologic este cel care certifică diagnosticul de
coxartroză.

Fig.17. Radiografie coxartroză unilaterală

Examenul radiologic:
Se efectuează examenul de faţă al bazinului în ortostatism, iar pentru aprofundare sunt
necesare radiografii şi din alte incidență (unghi, poziție, de exemplu din profil).
28
 Radiografia standard arată pe partea afectată:
-pensarea (îngustarea) spațiului articular pâna la dispariția lui în stadii avansate datorită
subțierii cartilajului;
-producerea de osteofite (osteofitoză) prezente marginile capului femoral;
-osteoscleroză cu osteocondensare de o parte și de alta a spațiului îngustat în zona de presiune
maximă;
-osteoporoză caracterizată prin prezența geodelor în capul femural și în cotil;
 Probe de laborator:
Examene hematologice:VSH-ul și proteina C reactivă sunt de obicei în limite normale, dar
se poate detecta o creștere ușoară a VSH-ului, mai ales în perioadele de acutizare. Fibrinogenul
este normal, ASLO normal și leococite normale. Lichidul sinovial este clar, dens, non-
inflamator, steril.
Dignostic diferențial
Durerile din coxartroză pot simula adesea:
-Nevrelgia sciatică sau crurală;
-Coxopatii infecțioase sau reumatismale;
-Osteonecroza aseptică de cap femoral ( evidențiată cel mai specific prin RMN);
-Coxopatii pagetice;
-Artropatii tabetice;
-Periartrita coxofemurală ( nu prezintă modificări radiologice);
-Cel mai întâlnit diagnostic diferențial este coxita care reprezintă un sindrom inflamator al
șoldului de cauză infecțioasă (cu streptococ, stafilococ), reumatismală (în poliartrita reumatoidă,
spondilita anchilozantă) sau micro-cristalină (calcifiere ariculară sau gută localizată rar la
nivelul șoldului) caracterizată prin dureri de lungă durată chiar și în repaus (în comparație cu
coxartroza unde durerea dispare când articulația este scoasă de sub încărcare), limitarea
amplitudinii de mișcare datorită durerii, VSH crescut, radiografie normală în perioada de debut
dar cu demineralizare osoasă și micșorarea interliniului (spațiului) articular global (în
comparație cu coxartroza unde micșorarea interliniului articular este localizat).
II.6. Evoluție și prognostic:
Evoluția bolii este lentă, progresivă cu impotență funcțională ce se accentuează în
timp determinând invaliditatea dupa 7-15 ani de la debut. Evoluția duce la deformarea
bazinului, scurtarea membrului afectat cu 2-5cm, inflamații la nivelul coloanei lombare,
celeilalte articulaţii coxofemurale (poate apărea coxartroză bilaterală) prin suprasolicitare,
inflamația articulației genunchiului pe aceași parte, atitudine viciosă (membrul inferior bolnav
este flectat, rotat extern și addus), simptome care duc la invalidarea pacientului prin scădearea
29
perimetrului de mers, imposibilitatea de a se incălța, de a se îmbrăca, de a se spăla, iar în final
boala determină imobilizarea pacientului la pat.
Dintre toate artrozele, coxartroza are caracterul cel mai ireversibil și cel mai
invalidant, iar prognosticul este rezervat. Pacientul ajunge să fie imobilizat la pat, cu atât mai
mult cu cât coxartroza este bilaterală.
II.7. Tratament
Tratamentul are urmatoarele obiective: combaterea (ameliorarea) durerii,
diminuarea contracturii musculare, refecerea tonusului muscular, menținerea mobilitații
articulare, întârzierea procesului degenerativ articular și stimularea circulației locale.
II.7.1. Tratamentul igieno-dietetic presupune:
-menținerea unei greutați corporale în limite normale, surplusul ponderal suprasolicită
articulația;
-evitarea ortostatismului prelungit;
-evitarea mersului îndelungat sau pe teren accidentat, se indică mersul pe bicicletă;
-evitarea posturilor defectuase care suprasolicită articulațiile afectate în special cele care
presupun flexia coapsei;
-repaus la pat în perioadele de acutizare, repausul articular este necesar pentru a împiedica
oboseala articulară, se face discontinuu intercalând perioade de activitate cu cele de repaus;
-evitarea tocurilor înalte;
- utilizarea bastonului de la începutul deficitului functional al șoldului;
-corectarea inegalității membrelor inferioare atunci când depășeste 2 cm, corectarea se face cu
încălțăminte ortopedică;
-regimul alimentar va fi desodat în timpul tratamentului cu AINS (antiinflamatoare
nesteroidiene), hipocaloric în obezitate, hipoglucidic în diabet zaharat.
II.7.2. Tratamentul medicamentos poate fi etiologic, patogenic (împotriva inflamației și
contracturii musculare , simptomatic (împotriva durerii). Se folosesc:
-analgezice pentru combaterea durerii: algocalmin, paracetamol, tramadol;
-AINS (antiinflatoare nesteroidiene) se utilizează în fazele acute ale procesului inflamator al
bolii: aspirină, indomethacin, diclofenac, movalis;
-AIS (antiinflamatoare steroidiene,) se utilizează în absența inflamației: dexametazonă,
hidrocortizon acetat;
-decontacturante: midocalm (favorizează circulația locală), clorzoxazon;
-medicamente condroprotectoare pentru prevenirea distrucțiilor articulare și refacerea
cartilajului articular: condroitin sulfat, glucozamin sulfat;

30
-administratre intraarticulară (infiltrații) de corticosteroizi în puseu, în cazul lipsei de răspuns la
analgezice și AINS.
II.7.3.Tratamentul ortopedico-chirurgical
În funcție de starea articulației șoldului, medicul poate recomanda intervenția
chirurgicală atunci când durerea artrozică provoacă dizabilitate, este chinuitoare și nu poate fi
calmată de metodele nonchirurgicale de tratament.
Intervenția chirurgicală se clasifică astfel:
- Osteotomia este o procedură care presupune rezecția unui os, în scop terapeutic. Fie capul
femural, fie acetabulul este tăiat și apoi realiniat pentru a lua presiunea exercitată pe articulația
coxofemurală. Osteotomia este folosită pentru a alinia în mod corespunzător oasele și pentru a
reduce frecarea dintre acestea.
- Proteza de resurfatare este o procedură care presupune înlocuirea părților deteriorate ale
articulației șoldului. Porțiunea deteriorată a osului ( a capului femural) și cartilajul degradat din
acetabul sunt îndepărtate și înlocuite cu un înveliș de metal. Capul femurului nu este eliminat, în
schimb acesta este acoperit cu un strat de metal.

Fig.18. Artroplastia totală de șold

- Înlocuirea totală a articulației șoldului sau artroplastia totală de șold este o procedură prin care
se înlocuiește articulația șoldului cu o structură artificială numită proteză de șold. Medicul va
îndepărta acetabulul distrus, cât și capul femural care este afectat și apoi va poziționa noile
suprafețe articulare (din metal, plastic sau ceramică) pentru a restabili funcția articulației

31
șoldului. Există două tipuri de proteze: proteze totale necimentate și cimentate, denumirea vine
de la materialul (cimentul medical) de fixare al protezei.
Condițiide în care se recomandă fiecare procedură chirurgicală:
Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Cel precoce se adresează
pacienților care prezintă coxartroze secundare unor anomalii congenitale, ca displazia
subluxantă de șold, cărora li se efectuează osteotomii corectoare. Această procedură presupune
tăierea și repoziționarea suprafețelor articulației, într-un mod în care se permite apoi părții
sănătoase a articulației să poată susține mare parte din greutatea corpului.
Tratamentul ortopedico-chirurgical tardiv se adresează pacienților care prezintă
coxartroze evaluate (primitive) , atunci când articulația este sever afectată, iar pacienții nu mai
răspund la tratament medical. Acestora li se implementează proteze totale de șold (artroplastie).
Artroplastia totală de șold se poate face cu proteză totală necimentată (la pacienții până
în 60 de ani) sau cu proteză totală cimentată (peste 60 de ani). Există și o variantă combinată:
proteza hibrid( tijă cimentată + cotil necimentat).
II.7.4.Tratament recuperator
Durata de spitalizare după ATS (artroplastia de șold) este de 7-14 zile, în funcție de
evoluția pacientului și de modul în care se începe recuperarea. Înainte de externare , pacientul
trebuie să fie capabil să se ridice din pat și să se așeze în pat fără ajutor, să se deplaseze cu
ajutorul cârjelor sau cadrului, să poată face exercițiile recomandate de kinetoterapeutul care l-a
ajutat pe toată durata spitalizării.
În primele 6 săptămâni este esențial ca pacientul să urmeze sfaturile medicului și să
efectueze exercițiile sub îndrumarea kinetoterapeutului.
În primele 6 săptămâni de la operație pacientul trebuie să evite:

Fig.19.Contraindicații postoperatorii
-Să încrucișeze membrele inferioare la nivelul genunchilor ( cel puțin 8 săptămâni);
-Să ridice genunchiul mai sus de șold;
-Să se aplece în față în timp ce stă jos au în timp ce se așează;

32
-Să rotească vârfurile picioarelor către interior sau exterior;
-Să nu se aplece în față mai mult de 900;
Sfaturi utile ( pentru prevenirea cumplicațiilor):
- La început pacientul va merge în cadru, apoi va renunța la cadru și va merge în cârje, după
care va renunța la o cârjă și va rămâne cu una singură până când medicul ortoped îi va permite
să se sprijine în totalitate pe membrul inferior protezat.
- Reluarea mersului depinde de tipul de proteză folosit și de vârsta pacientului. În cazul în care
pacientul are o proteză necimentată, în timpul mersului acesta nu se va sprijini pe membrul
afectat timp de 6 săptămâni, încărcarea cu greutate a membrului inferior afectat se va realiza
mult mai târziu. La circa 8 săptămâni, pacientul ar trebui să meargă aproape normal, doar cu
puțin ajutor din partea cârjelor, cadrului de mers sau a bastonului. În cazul protezei cimentate ,
pacientul poate să se sprijine ușor pe picior chiar din prima săptămână cu ajutorul unui cadru.
Pacientul va trebui să folosească un mijloc de sprijin (cadru, cârje sau baston) timp de 4-6
săptămâni pentru facilitarea recuperării musculare.
- Somnul presupune o poziție cu membrele inferioare ușor depărtate sau pe o parte (decubit
lateral pe partea sănătoasă) cu o pernă între ele. Perna se va utiliza cel puțin șase săptămâni.

Fig.20.Urcatul scărilor
- Urcatul scărilor trebuie evitat până la vindecarea completă (8 săptămâni). Dacă urcatul scărilor
este inevitabil pacientul va pune prima dată piciorul sănătos pe treaptă, apoi îl va ridica pe

33
celălalt (operat) la același nivel, iar apoi va duce pe aceeași treaptă bastonul sau cârjele, iar
pentru a coborî se va repeata procesul invers.
- Alimentația este normală, dar în cazul unei personae supraponderale scăderea în greutate este
esențială pentru a proteja proteza. De accea pacientul este sfătuit sa își modifice stilul de viață,
de alimentație prin înlocuirea grăsimilor din alimente cu fibre, fructe și legume. Se recomandă
administrarea de suplimente de fier și vitamine.
- Șofatul poate fi reluat după 6 săptămâni de la operație. Se va avea grijă ca scaunul să nu fie
coborât astfel ca unghil dintre abdomen și coapsă să nu scadă sub 900.
- Pentru toaletă se va folosi un capac cu înălțător, se va instala un scăunel pentru duș și o bară de
susținere.
- Se va merge pe jos atât cât poate pacientul, dar mersul pe jos nu trebuie să înlocuiască
exercițiile recomandate.
- Se vor evita activițățile care pun presiune mare pe articulația cu pricina.
Artroplastia de șold este o intervenție chirurgicală laborioasă, al cărei rezultat depinde de
o serie de factori: pregătirea preoperatorie, recuperarea preoperatorie, abilitatea chirurgului,
starea generală a pacientului și strictețea cu care urmează programul de reabilitare și recuperare
inițiate postoperator. Fie că vorbim de o proteză totală cimentată sau necimentată, pregătirea
preoperatorie este foarte importantă.
Utilitatea unui program de kinetoterapie înainte de operație este justificată de:
-procesul de atrofie musculară care intervine în urma imobilizării;
-prevenirea apariției osteoporozei (favorizată de imobilizare și de vârsta înaintată);
-menținerea tonusului muscular și prevenirea scurtărilor musculare.
Programul de recuperare vizează:
-Combatera durerii prin administrare de analgezice;
-Combaterea edemului, inflamației prin administrare de antiinflamatoare nesteroidiene,
combaterea edemului se mai poate face și prin posturări antideclive (favorizează circulația de
întoarcere venoasă și limfatică);
-Combaterea contracturii musculare prin admninistrare de decontracturante;
-Creșterea forței musculare prin contracții izometrice ale mușchior fesieri și a mușchiului
cvadriceps femural;
-Menținerea mobilității postoperatorii, restabilirea funcţiilor articulare prin gimnastică,
exerciții active libere: flexie, extensie picior, genunchi, șold; abducție și adducție șold; și
reeducarea mersului;
-Evitarea completă sau reinstalarea unor poziții vicioase;

34
 CAPITOLUL III
TRATAMENT DE RECUPERARE ÎN COXARTROZĂ

III.1. EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului se face prin examen clinic și funcțional obiectiv, care constă în
inspecție, palpare, bilanț articular și bilanț muscular. Examenul clinic al șoldului trebuie făcut
sistematic și minuțios, pentru a putea depista orice anomalie. Mai întâi se efectueză examenul
clinic în ortostatism. În acest caz, se verifică poziția reperelor oaselor și a axelor membrului
inferior.
a)Inspecția:
La inspecţia de faţă (în ortostatism): se urmăreşte dacă spinele iliace antero-superioare
sunt situate la aceeași orizontală, notând o eventuală lateroversie a bazinului.
Prin inspecţia de profil se observă o basculare anterioară a bazinului însoțită de
hiperlordoză lombară;
La inspecţia din spate, în ortostatism, se urmăreşte: menţinerea orizontalităţii normale a
liniei ce uneşte spinele iliace postero-superioare, dacă este o inegalitate de lungime a membrelor
inferioare prin efectuarea de măsurători specifice care apreciază lungimea membrelor inferioare,
a segmentelor acestora (coapsa, gambă), inspectându-se şi masele musculare.
Se analizează capacitatea funcţională de menținere a orizontalităţii bazinului în timpul
mersului și mai ales în staţiunea unipodală (la menţinerea orizontalităţii participă fesierul
mijlociu).
La examenul clinic în ortostatism se observă și dacă există atitudini vicioase la nivelul
șoldului, genunchiului, picioarelor ( șold în ușoară flexie, adducție și rotație externă).
b)Examenul clinic din poziția culcat ( decubit dorsal,ventral, lateral)
Prin palpare atentă se localizează sediul durerilor ( inghinale, trohanteriene și ischio-
trohanteriene).
Coxartroza poate fi însoțită de iradiații dureroase la nivelul genunchiului, pe fața internă a
coapsei, în regiunea fesieră.
Se preciază apoi dacă durerea este de tip inflamator (durere continuă, cu accentuări
nocturne și radiere matinală prelungită) sau de tip mecanic (calmată de repaus și accentuată de
ortostatism sau mers).
Se măsoară lungimea comparativă a membrelor inferioare în raport cu maleola internă, apoi
perimetrul coapsei (măsurat la 10 cm deasupra bazei rotulei).

35
 Urmează palparea țesutului subcutanat și maselor musculare periarticulare, notând grupele
de mușchi hipotone, hipertone, atrofiile musculare, contracturile, tendința la retracții, existența
unor tulburări trofice de origine venoasă.
d) Examenul mersului
Analizează lungimea şi regularitatea pasului, direcţia piciorului în raport cu axul de mers
(prezenţa rotatiei externe), bascularea de bazin şi hiperlordoza lombară, insuficienţa
stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.
Alte teste funcţionale specifice şoldului:
Testul Trendelenburg: Subiectul în stând este rugat să îşi ridice de pe sol piciorul
membrului afectat. În mod normal, în sprijin unipodal, pelvisul de partea opusă trebuie să se
ridice, dacă acest lucru nu se întâmplă şi piciorul cade pe sol, testul este pozitiv indicând o
slăbiciune a abductorilor şoldului, a fesierului mijlociu sau un şold instabil.
Testul Patrick: Subiectul stă în decubit dorsal cu piciorul membrului de testat aşezat
deasupra genunchiului celuilalt membru. Examinatorul duce pasiv genunchiul membrului
testat înspre masă. Testul Patrick este negativ dacă acesta atinge masa sau ajunge la acelaşi
nivel cu celălalt genunchi. Testul este pozitiv dacă nu se întâmplă lucrul acesta, indicând o
contractura a iliopsoasului.

Testul Patrick
Testul Thomas (testarea contracturii iliopsoasului): Subiectul în decubit dorsal.
Examinatorul flectează genunchiul opus părţii contracturate şi subiectul îl menţine la piept,
prin apucarea cu mâinile.Testul este pozitiv dacă la nivelul membrului testat (cel care a rămas
extins pe masă) apare o flexie a şoldului.
Apoi se efectuează bilanțul articular și bilanțul muscular.

36
 BILANȚUL ARTICULAR AL ȘOLDULUI
Bilanțul articular sau evaluarea amplitudinii articulare reprezintă apreciera gradului de
mobilitate al unei articulații, prin măsurarea unghiurilor de mișcare, pe direcțiile anatomice,
în planurile și axele corespunzătoare.

Testarea flexiei și extensiei soldului

FLEXIA
Poziţia initială a pacientului este în decubit dorsal, membrul inferior de testat este
extins, iar membrul inferior opus este flectat sau extins la nivelul şoldului și/sau genunchiului.
Testarea se mai poate realiza şi cu membrul inferior de testat flectat de la nivelul articulaţiei
genunchiului.
Poziţia finală a pacientului este decubit dorsal, faţa anterioară a coapsei se apropie de faţa
anterioară a trunchiului, până la limita de mişcare.

37
 Poziţia goniometrului este cu centrul plasat la nivelul marelui trohanter, pe partea
laterală a şoldului. Braţul fix al goniometrului este situat perpendicular pe linia dintre spina
iliacă antero-superioară şi cea postero-superioară a bazinului, iar braţul mobil este situat paralel
cu linia de mijloc a feţei laterale a coapsei, urmărind epicondilul lateral al femurului.
Poziția kinetoterapeutului față de pacient este de aceeași parte cu segmental de testat. Se
măsoară amplitudinea mișcării executate de pacient.
EXTENSIA
Poziţia inițială a pacientului este în decubit ventral, ambele membre inferioare extinse și
cu plantele în afara mesei.
Poziţia finală a pacientului: coapsa membrului de testat este deplasată în sus de pe planul
mesei, până la limita de mişcare, cu genunchiul extins.
Poziţia goniometrului este cu centrul plasat la nivelul marelui trohanter, pe partea laterală a
şoldului. Braţul fix este poziționat perpendicular pe linia dintre spina iliacă antero-superioară şi
cea postero-superioară a bazinului, iar braţul mobil situate paralel cu linia de mijloc a feţei
laterale a coapsei, urmărind epicondilul lateral al femurului.
Poziţia kinetoterapeutului este de aceeaşi parte a segmentului de testat.
ABDUCȚIA
Poziţia inițială pacientului este în decubit dorsal, cu genunchiul extins. Testarea se mai
poate face şi din decubit dorsal asociată cu flexia genunchiului. Se va evita substituţia prin
rotaţia externă a şoldului.
Poziţia finală a pacientului: membrul inferior de testat se deplasează lateral, la limita de
mişcare, cu genunchiul extins.
Poziţia goniometrului este cu centrul la nivelul spinei iliace antero-superioare a şoldului de
testat. Braţul fix situate pe linia ce uneşte imaginar cele două spine iliace, iar braţul mobil
paralel cu linia de mijloc a feţei anterioare a coapsei, urmărind rotula.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat este de aceeaşi parte a membrului.
ADDUCȚIA
Poziţia initial a pacientului este în decubit dorsal, cu membrul inferior de testat în abducție
și cu genunchiul extins. Membrul inferior opus este și el în abducție.
Poziţia finală a pacientului: membrul inferior de testat se deplasează medial, la limita de
mişcare, cu genunchiul extins.
Poziţia goniometrului este centrul la nivelul spinei iliace antero-superioare a şoldului de
testat. Braţul fix situat pe linia ce uneşte imaginar cele două spine iliace, iar braţul mobil este
situate paralel cu linia de mijloc a feţei anterioare a coapsei, urmărind rotula.
Poziţia kinetoterapeutului este de aceeaşi parte a membrului de testat.
38
 Testarea abducției și adducției șoldului
ROTAȚIA INTERNĂ
Poziţia initial a pacientului: așezat la marginea mesei cu şoldul şi genunchiul la 900, gamba
atârnă liber.
Poziţia finală a pacientului: gamba şi piciorul se mişcă medial, în timp ce coapsa se roteşte
lateral.
Poziţia goniometrului este cu centrul plasat la nivelul genunchiului, pe faţa anterioară a
patelei. Braţul fix este paralel cu linia mediană a feţei anterioare a gambei, iar braţul mobil
urmăreşte spaţiul dintre degetul I şi II.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul de testat: caudal faţă de membrul inferior şi
anterior faţă de picior.
ROTAȚIA EXTERNĂ
Poziţia initial a pacientului : așezat la marginea mesei cu şoldul şi genunchiul la 900, gamba
atârnă liber.
Poziţia finală a pacientului: gamba şi piciorul se mişcă medial, în timp ce coapsa se roteşte
lateral( fără a se asocia cu abducția)
Poziţia goniometrului este acceași ca și la rotația internă.
Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul de testat este identică poziției utilizate pentru
testarea rotației interne.

39
 Testarea rotației interne și externe a șoldului
BILANȚUL MUSCULAR AL ARTICULAȚIEI COXOFEMURALE
Bilanțul muscular reprezintă evaluarea forței musculare realizată prin examen manual,
fiind o metodă subiectivă care depinde de experiența kinetoterapeutului. Evaluarea poate fi
globală atunci când explorează grupe musculare care au acțiuni principale comune și analitică,
atunci când se evidențiază acșiunea acțiunea izolată a unui mușchi sau a unui grup limitat de
mușchi. Scala de evaluare cuprinde șase trepte, de la 0 la 5.
Forța F0 - în care mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă;
Forța F1 sau schițată– se observă contracția mușchiului prin palparea lui sau a sau a
tendonului acestuia, contracția realizată se poate aprecia numai la mușchii superficiali, pentru
mușchii profunzii nu exista nici o diferență observabilă între F1 și F0 ;
Forța F2 sau mediocră – permite mușchiului mobilizarea segmentului în amplitudine
completă, dar numai cu eliminarea gravitației sau segmental este susținut de terapeut; mișcarea
se mai poate realiza parțial împotriva gravitației;
Forța F3 sau aceeptabilă – este forța mușchiului capabil să mobilizeze segmentul în
amplitudine completă împotriva gravitației ( fără rezistență);
Forța F4, bună – reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în
amplitudine completă împotriva unei rezistențe medii;
Forța F5 sau normală – este forța mușchiului capabil să mobilizeze segmental pe toată
ampitudinea de mișcare împotriva unei rezistențe maxime aplicate distal;
Pentru o detaliere mai amplă a rezultatului testării se adaugă cifrei care reprezintă valoarea
forței musculare semnele + sau – rezultând astfel că F2 (+) este mai mare decât F2 (-) care este
mai mica decât F3 (-).
Pentru aprecierea forțelor F0 , F1 și F2 se utilizează poziții de descărcare adică fără gravitație
(F.G) din care mișcarea se realizează într-un plan parallel cu solul, iar pentru aprecierea forțelor

40
F3, F4 și F5 se utilizează poziții în care mișcarea este executată într-un plan perpendicular pe sol
și împotriva gravitației, poziții antigravitaționale (A.G.).
FLEXIA COAPSEI
Testarea mușchiului iliopsoas (flexor principal)
Poziția subiectului pentru testarea F0 - F1 este decubit dorsal cu coapsa ușor flectată pe
bazin. Se cere subiectului continuarea flexiei.
Poziția pentru F2 decubit lateral de partea membrului de examinat, cu șoldul extins și
genunchiul flectat.Celălalt membru este ușor abdus și susținut de terapeut. Se fixează regiunea
lombosacrată pentru a nu mișca bazinul. Se cere subiectului să execute în amplitudine completă
flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul în flexie, pentru a evita contracția izometrică a
ischiogambierilor.
Poziția pentru F3- F5 este decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, cu sau fară
pernuță sub coloana lombară. Se fixează creasta iliacă. Pentru F3 se cere subiectului să execute
flexia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat și începând de la 900 se opune o rezistență ușoară
în treimea inferioară a feței anterioare a coapsei. Pentru F4 și F5 flexia coapsei se execută
împotriva unei rezistențe crescânde.
EXTENSIA COAPSEI
Testarea mușchiului fesier mare ( extensor principal)
Poziția subiectului pentru F0 - F1 este decubit ventral. Se cere subiectului să execute
extensia coapsei pe bazin. Mușchiul se palpează pe toată suprafața fesei.
Poziția pentru F2 este decubit lateral pe partea membrului de examinat, cu șoldul și
genunchiul în flexie. Se fixează bazinul la nivelul sacrului, pentru evitarea anteversiei acestuia
și hiperlordoza lombară, deoarece poate apărea compensarea mișcării de către mușhii spinali. Se
cere subiectului să execute, în amplitudine completă, extensia coapsei pe bazin cu genunchiul în
flexie.
Poziția pentru F3- F5 este decubit ventral, cu membrele inferioare în afara mesei, cu șoldul
și genunchiul flectat. Se fixează sacrul. Membrul inferior este susținut în treimea inferioară a
gambei. Pentru F3 se cere pacientului să execute , extensia coapsei pe bazin cu genunchiul în
flexie. Mișcarea trebuie realizată în amplitudine completă. Pentru F4 - F5 I se cere pacientului
să execute mișcarea contra unei rezistențe crescânde aplicată în treimea inferioară a feței
posterioare a coapsei.
ABDUCȚIA COAPSEI
Testarea mușchiului fesier mijlociu

41
 Poziție pentru F0 - F1, decubit dorsal cu membrele inferioare extinse. Se cere pacientului să
execute abducția coapsei fără rotație. Mișcarea trebuie executată strict pe planul mesei. Palparea
mușchiului se face pe fața esternăa marelui trohanter.
Poziția pentru F2 este decubit dorsal cu trunchiul înclinat către partea de examinat pentru a
diminua acțiunea abdominalilor. Membrul de testat este addus, iar celălalt este abdus din șold,
cu genunchiul flectat și cu piciorul sprijinit pe un taburet. Se fixează creasta iliacă și i se cere
pacientului să execute, în amplitudine completă, abducția coapsei pe bazin fără a se asocia cu
rotația și flexia. Mișcarea se va realiza strict pe planul mesei.
Poziție pentru F3- F5 , decubit lateral, cu partea de testat deasupra membrului inferior lateral
opus flectat din sold și genunchi. Se fixează creasta iliacă. Pentru F3 se cere pacientului să
execute abducția coapsei în amplitudine completă, iar pentru F4 - F5 abducția coapsei se
executăcontra unei rezistențe crescânde aplicată în treimea inferioară a feței laterale a coapsei.
ADDUCȚIA COAPSEI
Mișcarea de adducție este realizată în principal de mușchii adductori ( adductorul mare,
lung și scurt), mușchiul pectineu și gracilis.
Poziție pentru F0 - F1, decubit dorsal cu membrul inferior opus în abducție. Se cere
pacientului să execute adducția coapsei. Se palpează: adductorul lung pe fața internă a coapsei,
în jumătatea superioară a acesteia; pectineul se palpează deasupra adductorului lung; marele
adductor la nivelul condilului medial al femurului; tendonul gracilisului pe fața medială a
genunchiului, iar adductorul scurt și partea superioară a marelui adductor sunt acoperiți de
ceilalți mușchi.
Poziție pentru F2, decubit dorsal, membrul inferior de testat este abdus din sold și extins din
genunchi. Membrul inferior opus este abdus din sold și flectat din genunchi, sprijinit pe masă
sau pe un taburet. Se stabilizează bazinul și se cere pacientului să execute în amplitudine
completă, adducția coapsei pe bazin cu genunchiul extins. Adducția se realizează fără asociere
cu rotația, de aceea rotula va fi orientată în sus.
Poziție pentru F3- F5, decubit lateral pe partea membrului de testat. Membrul inferior opus
este susținut de kinetoterapeut în abducție, cu genunchiul în extensie. Se fixează creasta iliacă.
Pentru F3 se cere pacientului să execute adducția coapsei în amplitudine completă, iar
pentru F4 - F5 mișcarea de adducție se face contra unei rezistențe crescânde aplicată pe treimea
inferioară a feței interne a coapsei.
ROTAȚIA INTERNĂ
Mușchii principali care realizează mișcarea sunt: fesierul mijlociu, fesierul mic și tensorul
fasciei lata.
Testarea mușchiului fesier mic
42
 Poziția pentru F0 - F1 este dedubit dorsal cu membrele inferioare extinse. Se cere
pacientului să execute rotația internă a coapsei pe bazin. Mușchiu nu se poate palpa deoarece
este acoperit de fesierul mijlociu și tensorul fasciei lata. Dacă acești doi mușchi sunt atrofiați
fesierul mic se poate palp ape marginea anterioară a marelui trohanter.
Poziție pentru F2, decubit dorsal cu membrul inferior opus în abducție, flexie din șold și
genunchi, sprijinit pe un taburet pentru stabilizarea bazinului. Se fixează creasta iliacă și din
rotație externă a coapsei pe bazin se cere pacientului să execute rotația internă în amplitudine
completă.
Poziția pentru F3- F5 este decubit dorsal cu gamba în afara suprafeței de sprijin și cu
membrul inferior opus flectat din șold și genunchi, în sprijin pe masa de testat pentru
stabilizarea bazinului. Se fixează coapsa în treimea inferioară a feței anterioare a acesteia.
Pentru F3 se cere pacientului să execute,în amplitudine completă rotația internă a coapsei pe
bazin care determină orientarea externă a gambei și piciorului. Pentru F4 - F5 mișcarea de rotație
internă se execută contra unei rezistențe crescânde,aplicată contrar mișcării, pe fața laterală a
gambei în treimea inferioară.
ROTAȚIA EXTERNĂ
Este realizată în principal de fesierul mare, obturatorul intern și extern, gemenii superiori și
inferiori ai bazinului, piramidalul și patratul femural.
Poziție pentru F0 - F1, decubit dorsal cu membrul inferior opus în abducție, flexie din sold și
genunchi, cu piciorul în sprijin pe un taburet. Membrul inferior de testat este în perfecta
extensie( sold și genunchi). Se cere pacientului să execute rotația externă a coapsei pe bazin.
Mușchii obturatori, gemeni, piramidal și pătrat femoral se pot palpa medial de marele trohanter
sau sub marele fesier, cu pacientul în decubit dorsal și membrele inferioare în afara mesei.
Poziție pentru F2, decubit dorsal cu membrul inferior opus în flexie, în sprijin pe un taburet
pentru stabilizarea bazinului. Membrul de testat este în rotație internă. Se fixează creasta iliacă.
Se cere pacientului să execute în amplitudine completă rotația externă a coapsei pe bazin.
Poziție pentru F3- F5, decubit dorsal cu gamba membrului de testat în afara mesei și
membrul inferior opus flectat din sold și genunchi, cu piciorul în sprijin pe masă. Se fixează
coapsa în treimea în treimea inferioară a feței anterioare a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului
să execute rotația externă a coapsei pe bazin care va orienta medial gamba și piciorul. Pentru
F4 - F5 Mișcarea de rotație externă se execută contra unei rezistențe crescânde aplicată pe
feta internă a gambei, în treimea inferioară a acesteia.

43
44