LEZIUNILE VASELOR SANGVINE IN TRAUMATISMELE

APARATULUI LOCOMOTOR
Leziunile vaselor magistrale sangvine in fiecare caz prezintă un mare pericol
pentru viaţa traumatizatului.
Leziunea vaselor sangvine reprezintă o ruptură completă sau incompletă. După
caracterul lor, leziunile pot fi:
completă transversală (leziune de vas);
transversală incompletă;
laterală cu defect de vas la 1/3, 1/4, 1/5 din circumferinţă;
tangenţială (leziune neperforantă);
contuzie vasculară.
Cea mai frecventă cauză a lezării vasului este traumatismul.
Consecinţe ale acţiunii mecanice pot fi rănile, contuziile, fracturile,lezările cu
substanţe chimice şi agenţi termici, liza purulentă a peretelui vascular, ce cauzează hemoragie
erozivă.
Volumul şi caracterul hemoragiei sunt diferite şi de aceea o importanţă deosebită are
clasificarea hemoragiilor. Conform clasificării anatomice, există patru feluri de hemoragii:
arterială, venoasă,capilară şi parenchimatoasă, care se deosebesc una de alta prin tabloul linic
şi particularităţile specifice. In funcţie de manifestările clinice, se evidenţiază următoarele
hemoragii: externă;internă şi ocultă. Ultima nu are manifestări externe clare şi se determină
prin metode speciale (fibroendoscopie).
Avand in vedere momentul apariţiei, hemoragiile se clasifică in felul următor:
a) hemoragii primare – apar imediat după lezare;
b) hemoragii secundare precoce – apar in primele ore (zile) după rănire (pană la
dezvoltarea infecţiei in plagă);
c) hemoragii secundare tardive – provocate de liza purulentă a trombului in vasul
lezat, eroziune, liza peretelui vascular sub acţiunea procesului inflamator.
Tabloul clinic al hemoragiilor este determinat de cantitatea de sange pierdut, de
particularităţile lezării ţesuturilor, de dimensiunile traumatismului vascular, de calibrul
vasului rănit şi de locul unde se revarsă sangele: in mediul extern, in cavităţile sau in
ţesuturile organismului.
In hemoragia arterială externă sangele este de culoare roşie deschisă şi are un caracter
pulsativ. O astfel de hemoragie conduce rapid la o anemie acută, ce se caracterizează prin
paliditate crescandă, puls frecvent, scăderea progresivă a tensiunii arteriale, ameţeli,
somnolenţă. Aceste simptome generale sunt manifestări ale dereglării acute a hemodinamicii
şi funcţiei cerebrale, anemiei.
Hemoragia venoasă externă se caracterizează prin scurgerea lentă a sangelui de
culoare roşie-inchisă. Se poate observa o pulsaţie slabă a sangelui care se scurge din vasul
lezat.
Hemoragiile capilară şi parenchimatoasă se prezintă prin sangerarea intregii suprafeţe
a rănii, vaselor mici şi capilarelor.
Aceste hemoragii se stopează cu greu, din cauza fixării vaselor in stroma organelor şi
nu se coagulează.
Simptomele generale sunt comune pentru toate hemoragiile, inclusiv pentru cele
interne. Ele apar in hemoragiile grave, cu anemie acută şi cu toate semnele clinice pentru
această situaţie.
Simptomele locale sunt diferite şi depind de organul traumatizat, cu dereglarea
concretă a funcţiei. Hemoragia in articulaţii (hemartroza),datorită structurii anatomice, nu
este insoţită de simptoame caracteristice pentru anemia acută, deoarece ea nu este masivă.
Dintre semnele locale sunt: mărirea volumului articulaţiei, durere intensă la mişcări şi
palpare, limitarea mişcărilor, simptomul pozitiv de fluctuenţă. In hemartroza genunchiului
este pozitiv şi simptomul „de balotare a rotulei”.
Hemoragiile secundare tardive deseori sunt provocate de infecţia rănii, care provoacă
liza trombului sau a peretelui vasului sangvin. Pentru a preveni aceste complicaţii, este
necesar de a efectua un tratament chirurgical activ al plăgii.
O mare importanţă in evoluţia hemoragiei au volumul şi viteza de scurgere a sangelui,
starea generală a organismului, starea sistemului cardiovascular.
In orice hemoragie, organismul reacţionează la volumul scăzut de sange circulant.
Mecanismul acestui proces este complicat şi include: a) spasmul vaselor; b) accelerarea
activităţii cardiace şi a respiraţiei; c) mobilizarea sangelui din organele de rezervă şi a
lichidului interstiţial. Prin urmare, evoluţia hemoragiei depinde nu doar de volumul sangelui
pierdut.
O mare importanţă are, de asemenea,capacitatea organismului de a activa reacţiile de
compensarea deficitului sanguin.
In funcţie de volumul circulator al sangelui (VCS), există următoarea clasificare a
hemoragilor:
a) mici – 5–10% VCS (0,5l);
b) medii – 10–20% VCS (0,5–1l);
c) pronunţate – 21–40% VCS (1–2l);
d) masive (grave) – 41–70% VCS (2–3,5l);
e) mortale – 70% VCS (3,5l).
Hemostaza provizorie in hemoragii se realizează prin aplicarea pansamentului
compresiv, poziţie ridicată a extremităţii, flexiunea maximă a membrului in articulaţie cu un
dispozitiv compresiv, comprimarea digitală a vasului către un pat osos sau aplicarea pensei
hemostatice pe capetele vasului lezat etc. Aplicarea unei metode de hemostază provizorie
trebuie să prevadă transportarea de urgenţă a traumatizatului la etapa de asistenţă chirurgicală
calificată, specializată. Hemostaza provizorie in leziunile vaselor magistrale ale extremităţilor
se efectuează prin aplicarea garoului, fie a celui standard (Esmarh, bandeletă de gumă), fie a
celui improvizat, dar cu respectarea regulilor de aplicare corectă.
Aplicarea garoului include următoarele reguli:
1) garoul se aplică numai proximal de leziunea vasului magistral arterial sau venos, cu
scopul de a compresa complet vasul, care asigură circulaţia sangvină a acestui segment;
2) se recomandă aplicarea garoului pe un segment cu un singur os – humerus sau
femur – şi compresarea vasului arterial. La nivelul segmentelor cu 2 oase (antebraţ, gambă),
eficienţa acţiunii garoului este incompletă: hemoragia devine mai puţină in expresivitatea sa,
dar continuă prin vasele spaţiului interosos, membranei interosoase;
3) garoul trebuie aplicat in imediata apropiere de plagă, dar pe segmentul monoosal:
a) in prezenţa plăgii cu leziunea vasculară in fosa cubitală, garoul se aplică pe braţ,
la 1–2 cm proximal de plagă;
b) in leziunea vasculară la nivelul treimii inferioare a antebraţului, garoul se aplică
pe treimea inferioară a antebraţului;
4) inainte de a aplica garoul, pe sectorul respectiv se aplică un strat de materiale moi
(un scutec, un şervet, tifon cu vată) sau garoul se aplică pe haina bolnavului (dacă haina este
groasă), cu scopul:
a) de a mări distanţa dintre garou şi osul din centrul segmentului dat, pentru a evita
compresiunea exagerată a trunchiurilor nervilor periferici, indeosebi la nivelul braţului;
b) de a preveni compresiunea cutelor de piele intre tururile garoului aplicat uneori in
grabă; spaţiile dintre tururi strangulează hemostatic. cutele dermale şi provoacă dureri extrem
de expresive; din această cauză, garoul trebuie scos (uneori chiar bolnavul il scoate);
 5) primul tur al garoului se aplică cat mai aproape de plagă,
celelalte urmand sa fie aplicate in direcţie proximală, pentru ca tot sangele aflat in
sistemul vascular de sub garou să se deplaseze spre circulaţie, care este in stare de
hipovolemie;
6) forţa cu care trebuie aplicate tururile garoului, mai ales primele, se determină in
modul următor: se aplică primul tur si se examinează plaga şi hemoragia:
a) dacă hemoragia s-a stopat brusc, inseamnă că acest tur (tururi) s-a aplicat cu o forţă
foarte mare; in acest caz se eliberează puţin tensionarea acestui tur, pană la o uşoară
reincepere a hemoragiei,şi la acest indice de forţă se adaugă puţin tensionarea garoului,pană
la stoparea completă a hemoragiei;
b) dacă după aplicarea primului tur, hemoragia continuă, urmează a se mări
tensionarea garoului, pană la hemostază completă;
7) fiecare tur al garoului trebuie să acopere 1/2–1/3 din cel precedent,astfel incat intre
ele să nu se formeze spaţiu liber, pentru a evita strangularea cutei (cutelor) de piele; nici
aplicarea tuturor tururilor unul peste altul nu se face completamente, deoarece forţa lor finală
de compresiune sumară poate avea o valoare distructivă pentru ţesuturile moi de sub ele;
8) se verifică corectitudinea aplicării garoului, care include următoarele criterii:
a) hemostază completă din vasele sangvine lezate;
b) lipsa pulsului in arteriile situate distal de garoul aplicat;
c) paliditatea tegumentelor distale.
Un garou aplicat incorect se manifestă prin:
a) hemostază incompletă – hemoragia poate avea o valoare
mai mică in comparaţie cu cea de pană la aplicarea garoului, dar nu este stopată
complet;
b) prezenţa pulsului slab al arteriilor dispuse distal de garou;
c) cianotizarea ţesuturilor distale;
d) edemaţierea tegumentelor distale, din cauza strangulării cu garoul numai a
sistemului venos şi parţial a sistemului arterial, pe care continuă să se mai acumuleze sange in
segmentul distal; in astfel de situaţii, garoul aplicat incorect se scoate şi se aplică corect;
9) in cazul in care garoul se aplică corect, este necesar de marcat (citeţ, pe o foaie de
hartie) ziua, ora aplicării lui şi semnătura persoanei care l-a aplicat. Această foaie trebuie
fixată pe un loc vizibil (pe partea anterioară a bolnavului), ca la etapa următoare cadrul
medical să se orienteze uşor privind poziţia acestui garou.
Durata păstrării garoului nu trebuie să depăşească termenele după care in ţesuturile
lipsite de circulaţie sangvină survin schimbări morfologice ireversibile. Această durată diferă,
in funcţie de segmentul unde este aplicat garoul, de temperatura mediului inconjurător in care
se află bolnavul.
Se recomandă ca garoul, aplicat la nivelul braţului pe timp de vară şi de iarnă, să nu
depăşească durata de 1 oră, pentru a se evita compresiunea gravă a trunchiurilor nervilor
periferici la acest nivel.
Garoul aplicat la nivelul coapsei in timp de vară poate fi păstrat pană la 2 ore, iar in
timp de iarnă – pană la 1 oră, pentru a evita congelarea segmentului distal de garou.
10) La expirarea duratei, garoul trebuie scos (slăbit) pentru 2–3 min., cu restabilirea
temporară a circulaţiei sangvine in tot membrul, iar in acest timp hemostaza se efectuează
prin alte procedee(compresiunea digitală, flexia forţată in articulaţia proximală de plagă etc.).
Ulterior garoul se aplică mai proximal de nivelul garoului precedent, cu compresiunea altor
ţesuturi.
Bolnavul cu o leziune vasculară, după aplicarea garoului improvizat sau standard,
trebuie să fie informat de următoarea unitate (instanţă) de asistenţă medicală despre
procedeele efectuate in plagă şi datele de hemostază provizorie.
 Experienţa serviciului premedical şi medical primar in războiul din Vietnam,
informaţia despre aplicarea garoului inscria pe frunte sau pe faţă, cu un steclograf ori un pix.
Acest procedeu se baza pe faptul că fiecare bolnav, rănit, traumatizat era iniţial examinat pe
suprafaţa facială (culoarea pielii, forma etc.).
Şi totuşi, metoda de hemostază prin aplicarea garoului are şi neajunsuri:
se comprimă nu numai arterele, dar şi nervii periferici,
ţesuturile moi, fapt ce poate provoca paralizia membrului sau un proces ischemic
segmentar;
pericolul de dezvoltare a gangrenei membrului, cand comprimarea cu garoul
depăşeşte durata de două ore;
suprimarea circulaţiei in segmentul membrului respectiv atenuează rezistenţa
ţesuturilor la infecţie şi micşorează capacitatea de regenerare.
Metodele mecanice de hemostază sunt: suturarea vasului lezat in zonă sau intr-o
unitate medicală, de către un chirurg experimentat in tratamentul unor astfel de leziuni;
pansamentul compresiv şi tamponarea unei plăgi cu canal profund; aplicarea pensei şi atelei.
O pensă hemostatică se aplică in sala de pansamente de către medicul generalist, in
cazul in care plaga este largă (mare), iar capetele vasului lezat sunt vizibile. După această
procedură se aplică doar un pansament aseptic compresiv.
In orice leziune a unui vas magistral suferă regiunea distală de traumatism, care poate
provoca o ischemie şi o necroză a ţesuturilor.
V. A. Kornilov (1971) a propus o clasificare a ischemiei in cazul lezării vasului
sangvin magistral.
1. Ischemie compensată, in care nu există dereglări de sensibilitate şi funcţie motorie
in segmentul distal de pană la 4 ore după traumatizare. Segmentul poate fi salvat prin
refacerea vasului(suturare, plastie, protezare etc.).
2. Ischemie decompensată, care evoluează in două stadii:
I – dereglări de sensibilitate şi motorii, dar fără redoare ischemică a segmentului distal
de leziune; durata ischemiei constituie 4–6 ore; refacerea vasculară in unele cazuri poate
eşua;
II – este prezentă redoarea ischemică a segmentului distal; durata ischemiei constituie
peste 6 ore şi este indicată amputarea segmentului distal.Hemostaza definitivă se efectuează
in secţii specializate de angiochirurgie prin utilizarea metodelor moderne de restabilire a
activităţii vasului lezat.
Nivelurile tipice de aplicare a unui garou