Introducere în igienă –

sănătatea mediului
Curs 1 • Conf. dr. Valentin Nădăşan
Informații utile

 Desfăşurare, prezență
 Evaluare pe parcurs: 2 TBL, 1 CBL
 Verificare finală: curs + LP
 Suport curs şi LP:
http:// roelme.umftgm.ro
 Contact: șef de an/serie,
email, telefon
Exemple problem de mediu și
alimentație
• Pungeşti, Vaslui, octombrie 2013 - revoltă față de explorarea gazelor de
șist

• București, alte orașe din România – sept. oct. 2013 - proteste față de
exploatarea aurului de la Roșia Montană, m-ții Apuseni, cianuri

• Bozânţa, Baia-Mare, ian. 2000 – s-au deversa ~100 tone cianuri în

râurile Săsar, Lăpuș, Someș, Tisa și Dunăre (România, Ungaria, Serbia)

• Ajka, Ungaria, 4 octombrie 2010 - vărsarea a cca 1.000.000 de metri

cubi de deşeuri lichide toxice (caustice, metale grele)

• Fukujima, JP – 2011, Cernobil, UA – 1986

• San Diego, Londra, Viena, Tamil Nadu, Bucureşti - mai 2013, proteste
față de organismele modificate genetic
Importanța mediului

 Populația - intens preocupată de calitatea mediului

și alimentelor.
 Problemele de mediul și alimentație pot duce la
tulburări sociale.
 Interesele actorilor sociali pot fi divergente.
 Înțelegerea problemelor de mediu și alimentație -
esențială pentru găsirea soluțiilor adecvate
Utilitate și domenii de studiu

 Igiena / sănătatea mediului contribuie la înțelegerea unor

probleme actuale cu impact major asupra sănătății omului.
 Cât de poluat e aerul din localitate? Pot să fac jogging? Pot
scoate copiii la plimbare?
 Pot să beau apa de la robinet fără să mă expun la riscuri?
Apă îmbunteliată? Apă de la izvor?
 Sunt alimentele din comerţ sigure pentru consum? Sunt
produsele bio mai sănătoase? Ce, cât şi cum ar trebui să
mănânc?
Studiul igienei - obiective

● Înțelegerea impactului factorilor de mediu şi a

stilului de viaţă asupra sănătății omului
● Orientarea preventivă, centrarea pe sănătatea
pacientului a gândirii și practicii medicale
● Formarea unei viziuni mai largi despre medicină
prin conștientizarea aspectelor comunitare/
populaționale ale stării de sănătate și boală
Igiena - definiții

● Sens uzual: curățenie (corp, locuință,

mediu)
● Igiena este știința care se ocupă cu
păstrarea și promovarea sănătății.
● Hygeea, fiica lui Asclepios, zeița sănătății
(surorile: Panacea - remediu universal,
Aceso – vindecare și Iaso - recuperare)
● Domeniu foarte larg, nu „specialitate”;
caracter interdisciplinar, pandisciplinar
Igiena - definiţii

● Igiena / sănătatea mediului - disciplina care se

ocupă de acele aspecte ale sănătății și bolilor
omului care sunt determinate de factorii din mediu
● Teoria și practica evaluării și controlului factorilor de
mediu care au potențialul de a afecta în mod
negativ sănătatea. [OMS*]
● Sinonime: sănătate ambientală, ecologie medicală,
medicina mediului etc.
* WHO (1989) Environment and Health: A European Charter and Commentary, WHO,Copenhagen.
Sănătatea - definiția OMS

● Sănătatea este o completă bunăstare fizică,

mentală şi socială şi nu doar absenţa bolii sau
infirmităţii.
● Formulare cu caracter
– Ideal (maximalist)
– Holistic (omul ca întreg, toate dimensiunile
viaţii umane)
– Pozitiv (nu doar absenţa bolii)
Factorii determinanţi ai sănătăţii

● Sistemul sanitar (spitale, cabinete medicale, specialiști,

aparatură, medicamente, ambulanţe - număr, calitate,
organizare)
● Factorii biologici (factori umani interni: vârstă, sex,
ereditate)
● Factorii ambientali (factorii de mediu, externi:
apă, aer, locuinţă, salubritate, stare economică, mediul
social etc.) - independenţi de individ
● Factorii comportamentali (stilul de viață, obiceiurile
individuale) – dependenți de individ
Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ministry of Supply and Services Canada, 1974.
http://nccdh.ca/resources/entry/new-perspective-on-the-health-of-canadians
Factorii determinanţi ai sănătăţii

● Percepția populară: starea de sănătate depinde de calitatea

sistemului de îngrijiri medicale (specialiști, aparatură,
medicamente etc.); cheltuielile confirmă accentul pe
abordarea curativă; asociată definiției negative a sănătății
● Ştiința, tehnica și tehnologiile medicale
=> succese în terapia bolilor, cu toate acestea ţările
dezvoltate -> ”epidemia” de BCNT
● Mark Lalond 1974: abordarea strict clinică/curativă relativ
ineficientă şi costisitoare; sănătatea depinde şi de alţi factori
importanţi
Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ministry of Supply and Services Canada, 1974.
http://nccdh.ca/resources/entry/new-perspective-on-the-health-of-canadians
Contribuţia domeniilor la mortalitate

Factori
comportamentali
40% Factori
genetici
30%

Factori
ambientali
5+15% Sistem
sanitar
10%

McGinnis JM et al. The case for more active policy attention to health promotion. Health Aff (Millwood). 2002 Mar-Apr;21(2):78-93.
Contribuţia domeniilor la mortalitate şi
morbiditate
Mediu social şi fizic
Siguranţă Calitatea
comunitară aerului
Loc de 5% 5%
Educaţie Venit
muncă
10% 10% Sprijin
10% Mediul
familial şi
artificial
comunitar
5%
5%

Alcool
Alimentaţie 5% Accesul Calitatea
şi
Fumat la servicii serviciilor
activitate
10% medicale medicale
fizică Activitate 10% 10%
10% sexuală
5%

Comportament Sistem sanitar

Park H et al. Relative Contributions of a Set of Health Factors to Selected Health Outcomes. Am J Prev Med. 2015;49(6):961-9.
Hood CM et al. County Health Rankings: Relationships Between Determinant Factors and Health Outcomes. Am J Prev Med. 2016;50(2):129-35.
Interacţiuni între domeniile sănătăţii
Mediu

Sistem sanitar

Gene

Comportament (stil de viaţă)

Repartizarea dezechilibrată a resurselor

Ponderea Repartizarea
determinanţilor cheltuielilor
(%) SUA
(%)

După Dever GA. Le planification de la Sante. Raynald Pineault

Factori determinanţi - clasificări

● Interni / externi
● Sanogeni / patogeni
● Naturali (apă, aer, sol, alimente) / artificiali,
antropogeni (spaţii construite – de locuit, de muncă,
de recreere; îmbrăcăminte, alimente procesate etc.)
Factorii ambientali

● Fizici (ex. energie termică, mecanică, radiații ionizante,

neionizante)
● Chimici (ex. elemente și compuși chimici minerali, organici
etc.)
● (Micro)Biologici (ex. virusuri, paraziți, bacterii, fungi)
● Sociali* : aglomerare/integrare/izolare socială, loc de
muncă/șomaj/venit, educație, migrație, stres cronic, acut,
traumatic, atentate etc.
● Tehnologici și informaționali
* CDC http://www.cdc.gov/socialdeterminants/FAQ.html; Wilkinson R, Marmot M (ed), Social determinants of health. The solid facts. WHO, 2003.
Factori informaţionali - Infosfera

● Surse de informare clasice: școală, bibliotecă, specialiști,

cărți + mass-media (tv, radio, presă)
● Noile surse de informare: internetul – jurnale online, bloguri,
forumuri, rețele de socializare
● Penetrarea internetului: 2005 – 1 miliard, 2017 ~4 miliarde *
>50% din populația globului
● Romania: ~70% dintre persoanele între 16-74 ani au utilizat
internetul în 2016 ; +4% față de 2015;
dintre utilizatorii curenți, >70% folosesc internetul zilnic sau
aproape zilnic**
* https://www.statista.com/statistics/273018/number-of-internet-users-worldwide/ ** INS-Agerpres 2016
 Internetul ca sursă de informaţii
medicale

● Europa 2007: 44% din populație, 71% dintre utilizatorii de

internet au folosit internetul în scop medical*
● Romania 2011: 30% din populație, > 50% dintre utilizatorii
de internet au folosit internetul pentru documentare
medicală**
● Creștere rapidă susținută
● Infodemiologia (Eysenbach) – studiul determinanților și
distribuției informațiilor (corecte sau eronate) medicale / de
sănătate***

* Andreassen HK et al. European citizens use of e-health services: a study of seven countries. BMC Public Health 2007;7(53)
** TradeAds Interactive. Profilul utilizatorului de Internet – editia II. http://blog.tradeads.eu/2011/01/31/profilul-utilizatorului-de-internet-editia-ii/
*** Eysenbach G. Infodemiology: The Epidemiology of (Mis)information. Am J Med. 2002;113:763–765.
Internetul medical – oportunităţi şi
riscuri
● Acces rapid, la distanţă, orice subiect/domeniu, anonimitate etc.

● Volum mare -Pubmed, >500.000 de rezumate /an = peste 1300 /zi =

57 /oră = aproape 1 /minut!

● Schimbare rapidă şi continuă

● Complexitatea informaţiilor medicale

● Calitatea modestă a informaţiilor: de la Web 1.0 la Web 2.0; explozia

cantitativă + revoluţia producţiei de informaţii; oricine poate genera şi
disemina informaţii medicale (ex. Circulaţie auto, aviaţie, furnizare apă
etc)

● Zgomotul informaţional – confuzie, derută, stres decizional

Impactul internetului medical

● Riscul deciziilor eronate: refuz, amânare

tratamente
● Consecinţe preluării necritice, nivel individual;
Kim Tinkham, Steve Jobs
● Consecinţe la nivel populaţional: panici (imazalil,
criza vaccinurilor)
Impactul medical al internetului

● Studiu pan-european (Danemarca, Germania, Grecia,

Letonia, Norvegia, Polonia, Portugalia) - impactul
informaţiilor găsite pe internet *
● 22% au făcut sugestii, au pus întrebări personalului medical
cu privire la diagnosticul sau tratament recomandat
● 7% programări, modificări, renunţări la consultaţii medicale
● 3% au schimbat medicaţia fără a consulta medicul
● Studiu SUA 2009: >10% dintre respondenți au refuzat sau
întrerupt tratamentul recomandat de medic ca urmare a
informațiilor găsite pe net **
Santana S et al. Informed citizen and empowered citizen in health: results from an European survey. BMC Fam Pract. 2011.
doi: 10.1186/1471-2296-12-20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496309
** Weaver et al 2009. Healthcare non-adherence decisions and internet health information. Computers in Human Behavior 25 (2009) 1373–1380
Impactul infosferei în oncologie

● Pacienţi cu boli canceroase manifestă un interes crescut pentru

tratamente alternative şi complementare*; în ţările europene între
15-75%**
● Între 20% şi 80% dintre pacienţi nu aduc la cunoştinţa medicului
folosirea tratamentelor neconvenţionale (diverse motive între care
şi bănuiala că medicul nu va fi de acord)***
● Studiu Yale – tratamente alternative (în locul tratamentelor
convenţionale!): pacienţi cu cancer mamar nonmetastatic,
prostată, pulmonar, colorectal – tratament exclusiv
neconvenţional; Riscul de mortalitate de 2,5 la 5 ori mai mare faţă
de cei trataţi convenţional****
* Berretta M et al. Use of Complementary and Alternative Medicine (CAM) in cancer patients: An Italian multicenter survey. Oncotarget. 2017;8(15):24401-24414.
** Molassiotis A et al. Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Ann Oncol. 2005;16(4):655-63.
*** Davis EL et al. Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of complementary and alternative medicine use: a systematic review. Oncologist.
2012;17(11):1475-81.
**** Johnson SB et al. Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. J Natl Cancer Inst. 2018;110(1).
 Internetul medical - implicaţii

● Transformarea profundă a relaţiei medic-pacient: un nou tip de

pacient, e-pacientul (participare activă/agresivă la actul medical;
întrebări, sugestii, contestaţii, refuz, combativitate)

● Nevoia imperativă de a înţelege e-pacientul şi de a-l aborda eficient

● Nevoia de formare a medicilor pentru era TIC (atitudini, metode şi

abilităţi specifice care să răspundă nevoilor e-pacienţilor)

● Anamneza privind utilizarea internetului pentru documentare

medicală

● Educarea pacienților privind utilizarea precaută a internetului

medical („Igiena” informaţiilor medicale)

* Andreassen HK et al. European citizens use of e-health services: a study of seven countries. BMC Public Health 2007;7(53)
** TradeAds Interactive. Profilul utilizatorului de Internet – editia II. http://blog.tradeads.eu/2011/01/31/profilul-utilizatorului-de-internet-editia-ii/
Tipuri de ambient şi factori ambientali

Modificat după: MacArthur, I. D. and Bonnefoy, X. (1998)

Cum funcţionează medicina mediului?

● Comparaţie – medicina clinică

● Pacient cu probleme medicale – la medic
● Medicul – anamneză, examen clinic,
paraclinic
● Indicaţie tratament
● Comunicarea diagnosticului şi
tratamentului
● Aplicarea tratamentului
Cum funcţionează medicina mediului?

● Evaluarea riscului *
– Identificarea pericolului
– Evaluarea relaţiei doză-răspuns Caracterizarea riscului
– Evaluarea expunerii

● Comunicarea riscului
● Managementul riscului
– Elaborarea de standarde, norme
– Măsuri preventive şi corective, medicale şi
nemedicale

* Riscul de mediu - pericol potențial/posibil prin expunere la un factor de mediu

Evaluarea riscului - Identificarea

● Dificultatea stabilirii relației de cauzalitate

● Cauze evidente: efecte imediate cauzate de factor unic; ex.
forță mecanică → fractură osoasă
● Cauze dificil de identificat: factori multipli, efecte manifestate
după mult timp;
ex. cancer la ~ 40 ani după expunerea la azbest
● Frecvent, cauzele aparente nu sunt cele reale!
● Nevoia de cercetări cu metodologie riguroasă
Evaluarea și caracterizarea riscului

● Evaluarea relației doză-efect (dacă efectele sunt

proporționale cu doza și ce efecte apar la diferite doze)
● Evaluarea expunerii (unde, pe ce căi, cât, când, asupra
cui?)
● Metode estimative, măsurători ambientale, monitorizare
personală
● Caracterizarea riscului (care e probabilitatea/incidenţa
efectelor adverse la o anumită expunere, la un anumit grup
populațional?)
Evaluare - Metode toxicologice

● Analiza consecințelor expunerii accidentale a

populației / indivizilor la substanțe sau agenți toxici
(importanță istorică)
● Studii experimentale pe subiecţi umani - Principiile
de etică a cercetării medicale reglementează strict
studiile experimentale pe subiecți umani.
● Experimente pe animale de laborator –
reglementări; valabilitatea rezultatelor la oameni?
Toxicitatea depinde de:

● Calea de pătrundere în organism

● Doza administrată
● Durata expunerii
● Interacțiunea dintre substanțele toxice (dacă s-au
administrat mai multe)
● Sensibilitatea individului
Evaluare – Metode epidemiologice

● Epidemiologia studiază distribuția și factorii care

influențează răspândirea bolilor la populațiile umane.
● Avantaj: oferă date directe despre riscurile la care sunt
expuși oamenii.
● Dezavantaj: există posibilitatea de confuzie cu alți factori
patogeni concomitenți.
● Soliditatea dovezilor epidemiologice depinde de numărul și
calitatea studiilor.
Managementul riscului

● Elaborarea unui plan de acţiune pe baza caracterizării riscului

● Măsurile decise depind de abordarea acceptată (criterii de valoare)

– Risc neglijabil – considerat acceptabil (ex.: 1 caz la 1 milion)

– Analiza risc-beneficiu – se ține cont de beneficiile asociate
factorului studiat
– Analiza cost-beneficiu – se ține cont de costurile eliminării
riscului
– Principiul precauţiei – se iau măsuri preventive chiar dacă
probabilitatea evenimentului nociv e redusă; în special în cazul
riscurilor serioase sau când nu e posibilă o estimare a gravității
expunerii
Modalităţi şi niveluri de intervenţie

● Măsuri sistemice, legislaţie de mediu (norme,

standarde, măsuri şi mecanisme de control)
● Programe naţionale / comunitare / instituţionale
pentru modificarea tehnologiilor, activităţilor,
proceselor, comportamentelor cu impact asupra
mediului şi asupra stării de sănătate
Comunicarea riscului de mediu

● Poluarea mediului - în centrul atenției populației și mass-

media
● Informațiile suferă deseori distorsiuni, exagerări
=> panică, decizii eronate
● Nevoia de comunicare eficientă; strategii și planuri de
comunicare bazate pe diverse modele
● Să ţină cont de: percepția riscului, capacitatea de procesare
a informaţiilor, tendința de a reține aspectele negative,
credibilitatea instituțiilor, influența mass-media
Medicina comportamentală

● Schimbări spontane – determinate de simptome

● Dezavantaje: intervenție tardivă, complicații, costuri ridicate,

recuperare incompletă etc.
● Schimbarea preventivă a comportamentului, înainte de apariția
simptomelor, cât mai precoce
● Abordarea uzuală, intuitivă, simplistă: informarea privind
consecinţele comportamentelor nesănătoase, efecte minime sau
nesemnificative
● Informarea indispensabilă dar insuficientă – comportamentul
influenţat de numeroşi determinanţi legaţi de individ şi de mediul
său
Schimbarea comportamentului

● Educaţie pentru sănătate - ocaziile planificate de învăţare

prin diverse forme de comunicare având ca scop creșterea
nivelului de cultură a sănătății prin dobândirea de cunoştinţe
și abilități favorabile sănătăţii individuale şi comunitare.*
● Cultura sănătăţii - capacitatea de a găsi, înţelege, evalua şi
aplica informaţii privitoare la sănătate în scopul promovării
stării de sănătate.**
● Diagnosticul comportamental - identificarea determinanților
individuali, sociali, ambientali ai comportamentului ***

* Health Promotion Glossary, WHO 1998. ** Calgary Charter on Health Literacy 2008.
*** Bartlett EE. Behavioral diagnosis: a practical approach to patient education. Patient Couns Health Educ. 1982;4(1):29-35.
 Modelul socio-ecologic - McLeroy
Regulamente și legi locale, regionale, naționale care reglementează sau sprijină
activitățile și practicile pentru prevenirea, depistarea și controlul bolilor

Grupurile sociale (biserici,

Regulamente și reguli
asociații obștești etc.),
(oficiale sau nescrise) ale
Legislație și regulamente relațiile dintre grupuri,
diverselor instituții sau
normele sau standardele
organizații (locul de
sociale dintre membrii
muncă,
comunității, grupuri,
școală
Comunitar organizații
etc.)

Instituțional

Interpersonal Relațiile
interpersonale
și grupurile
Factori
primare:
individuali Intra- familie, cercul de
care influențează
personal prieteni, colegi,
comportamentul (cunoștințe,
vecini
atitudini, credințe, trăsături de
personalitate, aptitudini etc.)

* McLeroy KR1, Bibeau D, Steckler A, Glanz K. An ecological perspective on health promotion programs.
Health Educ Q. 1988 Winter;15(4):351-77. - Niveluri multiple + influente reciproce între niveluri
Concluzii

● Starea de sănătate a oamenilor depinde în mare măsură de

factorii de mediu și comportamentali (stilul de viață).
● Mediul virtual prin informațiile medicale este un factor cu
impact semnificativ asupra sănătății indivizilor/populației și
trebuie integrat în practica medicală curentă (anamneză +
educația/consilierea pacientului).
● Soluționarea problemelor de mediu și promovarea unui stil
de viață sănătos, necesită o abordare comprehensivă (toți
factorii), transdisciplinară (toți specialiștii), participativă
(implicarea pacientului/populației) și proactivă (preventivă).
Mesaj final

Și pacientul se schimbă!