SCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA BRASOV

AMG II
CHIRURGIE II

PLAN DE INGRIJIRE
Diagnostic medical: Corp străin intraauricular (cățel de usturoi).
Culegerea de date:
Date relativ stabile:
Nume: B
Prenume:B.
Varsta: 32 ani
Sex:F
Religie:ortodoxă
Limba vorbita: romană
Ocupatie: îngrijitoare
Stare civila: casatorita
Grup sanguin: B
Rh negativ
Conditii de viata:bune
AHC: nu relatează
APP: apendicectomie
Deficite senzoriale: nu
Alergii: nu
Obiceiuri: fumează 1/2 pachet de ţigări , cafea
Înaltime: 1,68 m
Date variabile:
TA=110/80 mmHg
AV- 92 b/min
Temperatura-38,5grade celsius
Respiratii: 17 r/minut
Greutate : 61kg
Motivele internarii: hipoacuzie ,dureri intense, pulsatile, , insomnie, lipsa
poftei de mâncare,anxietate,otoree purulenta,febra.
Istoricul bolii:
Boala a debutat insidios in urma cu cateva zile,cu otoree purulenta U.D.,otalgie.
Se prezinta la Camera de garda a sectiei O.R.L. unde se decide internarea pentru
investigatii si tratament de specialitate.
Diagnostic la internare: Corp strain intraauricular ureche dreapta
Data internarii:14.01 2015
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Denumire analiza Valori normale Valori reale

Hemograma:
- Eritrocite 4,5-5,5 mil mm 3 4,02 mil| mm3
- Reticulocite 10-15 g la mie 13,1 | 1000
- Hemoglobina 15 g | 100ml 13,4g| 100ml
- Leucocite 4200-8000 mm3 10000|mm3
- Eozinofile 1-3% 2,4%
- Bazofile 0-1% 0,60 %
- Limfocite 20-40% 31%
- Trombocite 150000-400000mm3 260000mm3
- Monocite 4-8 % 7%
VSH 1-10mm la 1 ora 30mm la 1 ora
7-15mm la 2 ore 40mm la 2 ore
Uree sanguina 0,20-0,40 gr |1000ml 0,30gr| 1000ml
Creatinina 0,6-1,20 mg % 1,13 mg %
Colesterol 180-280 mg % 180mg%
Glicemie 80-120 mg % 78mg%
TGO 5-40 UI-L 20UI-L
TGP 7-56 UI-L 37UI-L
Investigaţii paraclinice
EKG - normal

2
 GRILA DE DEPENDENȚĂ
PROBLEMA
MANIFESTĂRI
NEVOIA SURSE DE DE GRAD DE
DE
FUNDAMEN-TALĂ DIFICULTATE DEPENDENŢ DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ
Ă
1. A RESPIRA ŞI A Independent
AVEA O BUNĂ
CIRCULAŢIE

2. A MÂNCA ŞI A BEA Alterarea

-Inapetenţă Durere,anxietate Dependent
nutriţiei
3. A ELIMINA -Otoree purulenta Prezenta corpului Alterarea
auzului Dependent
strain
4. A SE MIŞCA ŞI A
AVEA O BUNĂ Independent
POSTURA
5. A DORMI ŞI A SE Treziri frecvente,
Durere ,frica de Perturbarea
ODIHNI Nelinişte. Dependent
necunoscut somnului
6. A SE ÎMBRĂCA ŞI
DEZBRACA Independent

7. A MENŢINE Hipertermie- Infectia Alterarea

TEMPERATURA 38,5grade celsius auriculara temperaturii
Dependent
CORPULUI ÎN
LIMITE NORMALE
8. A FI CURAT,
ÎNGRIJIT ŞI A
PROTEJA Independent
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA -Nelinişte, Risc de
PERICOLELE Vulnerabilitate Hipoacuzia,infect complicaţii
Dependent
Durere ia auriculara.

10. A COMUNICA Dificultatea de a Hipoacuzie Incapacitatea de Dependent

comunica cu echipa a intelege ce
medicala urmeaza sa i se
faca

11. A ACŢIONA
CONFORM
PROPRIILOR Independent
CONVINGERI ŞI
VALORI
12. A FI PREOCUPAT
ÎN VEDEREA Independent
REALIZĂRII

3
13. A SE RECREEA Independent
14. A ÎNVĂŢA CUM Insuficienta Dezinteres faţă Alterarea Dependent
SĂ-ŞI PĂSTREZE cunoastere de propria sanatatii
SĂNĂTATEA persoană

4
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII
DIAGNOSTIC
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
DE INGRIJIRE EVALUARE

Alterarea Prevenirea Asigur pacientei hidratarea cu Regim alimentar 14.01.2015

alimentaţiei prin deshidratării ceai îndulcit, îi asigur o masă bogat in vitamine şi Pacienta nu acceptă
deficit din cauza Asigurarea unui bogată în vitamine şi proteine. proteine regimul alimentar
durerii aport Supraveghez pulsul,T.A.,apetitul
-Pev glucoza 5% impus
nutriţional ,semnele de deshidratare,
500ml FL 2/zi
adecvat si scaunul,greutatatea corporală. 15.01 2015
-SF 0,9 % 2\24h
reducerea Fac bilanţul zilnic între lichidele Pacienta refuză o
+tratament antialgic
durerii. ingerate şi cele eliminate si notez parte din alimentele
datele in F.O. oferite
16.01.2015
Pacienta a consumat
alimentele oferite,
acceptă regimul
alimentar impus şi
fracţionarea meselor

5
Alterarea auzului Pacienta sa prezinte Pregatesc fizic si 14.01.2015
din cauza corpului un auz bun si sa nu psihic,pacienta,pentru Tratament cu Corpul strain a
strain suprainfectat mai prezinte infectie extragerea corpului strain antibiotice:Oxacilina 1g fost extras,auzul
la nivelul prin explicarea manevrelor fl 1/6h ,Gentamicina s-a ameliorat,
conductului auditiv. care urmeaza sa i se faca. 80mg f 1/12h febra persista.
Pregatesc materialele 15.01.2015
Tratament
necesare pentru extragerea Ameliorarea
antiinflamator :Refen
corpului strain semnelor de
1f/24h
auricular(pensa infectie si
Rosen,specul auricular) si Tratament inflamatie,secretii
pentru aspirarea antialgic:Algocalmin f purulente mult
secretiilor(ace de 1 la nevoie diminuate,pacient
aspirat,aspirator) a afebrila
Tratament local cu
Pregatesc materialele 16.01.2015
necesare pentru picaturi otice cu Pacienta este
ciprofloxacin 3x2pic./zi
administrarea tratamentului. afebrila ,are un
+aspiratii zilnice
auz normal iar
semnele de
infectie si
inflamatie s-au
redus
considerabil.

6
Eliminare Pacienta să prezinte Ajut pacienta sa aiba o stare Algocalmin fiola 14 01 2015 febra
inadecvată datorită eliminare în limite de bine , de confort fizic; 2x1f/zi iv 38,5
diaforezei normale Ajut sau menţin Perfalgan fl 1/8h.
15.01.2 015
manifestată prin tegumentele curate ,uscate.
transpiraţii Afebrila
profuze
16.01.2015

Afebrila

7
pacientei curate si uscate; Tegumente
Spăl tegumentele ori de câte uscate.
ori este necesar;
Schimb lenjeria de pat şi de
corp;
Învat pacienta să poarte şosete
de bumbac (absorbante) şi să
le schimbe frecvent;
Menţin igiena riguroasă a
plicilor şi a spaţiilor
interdigitale;
Asigur îmbracăminte uşoară şi
comodă;
Pacienta să prezinte echilibru
psihic;
Cu tact şi cu blandeţe, voi
solicita pacientei să se spele;
Îl incurajeaz să-şi exprime
sentimentele în legatură cu
problema de dependenţă.

8
Perturbarea somnului Pacienta să Liniştirea pacientei -diazepam 1tb seara la 14.01.2015
datorită durerii beneficieze Aerisirea camerei şi linişte în culcare. pacienta nu
manifestat prin de somn salon prezintă somn
anxietate odihnitor Administrez medicaţia calitativ
cantitativ şi prescrisă de către medic 15.01.2015
calitativ. Ofer pacientei un pahar cu pacienta se
lapte cald, seara la culcare. odihneşte
-Îndepărtez toate sursele 5ore/noapte
auditive şi vizuale 16.01.2015
Aşez pacienta într-o poziţie cât - obiectiv
mai confortabilă realizat
Educ pacienta sǎ citeascǎ
inainte de culcare
Planific îngrijirea în aşa fel
încât să respect orele de
odihnă ale pacientei fără să o
deranjez
Observ efectul
medicamentelor asupra
organismului
Învăţ pacienta să efectueze
tehnici de relaxare, exerciţii
respiratorii câteva minute
înainte de culcare

9
Alterarea temperaturii Pacienta să Masurarea temperaturii Administrarea 14.01.2015
corpului. prezinte o corporale si notarea acesteia in medicatiei
Febra persista
temperatura foaia de temperatura. antipiretice:Perfalgan
normala a 1fl/8h,Algocalmin 15.01.2015
Pregatirea materialelor
corpului f1la nevoie
necesare pentru administrarea Afebrilitate
medicatiei antipiretice.
16.01.2015
Asigurarea `unui climat
Afebrilitate.
favorabil

Anxietate din cauza Pacienta să -Ajut pacienta să-şi recunoască Administrare

lipsei de informare fie echilibrată anxietatea anxiolitice(Anxiar tb)
manifestată prin teamă, psihic
nelinişte

10
-Asigur un climat de calm şi Psihoterapia Pacienta este
securitate. pacientei. anxioasă încă
-Diminuez stimulii auditivi şi de la
vizuali. contactul cu
-Răspund la întrebările pacie- mediul
ntei cu amabilitate şi spitalicesc.
bunăvoiţă Printr-o
-Furnizez explicaţii clare asupra colaborare
îngrijirilor programate. strânsă cu
-Explicarea tuturor aceasta, şi-a
procedurilor, a tratamentelor recunoscut
administrate într-un mod calm, temerile şi
folosind cuvinte accesibile sursele de
(pregătirea psihică a anxietate şi,
pacientei). astfel, prin
discuţii
convingătoare
, pacienta a
asimilat
informaţiile
necesare
înţelegerii
tratamentului
instituit.

11
 EVALUARE FINALĂ

Pacienta B.B. în vârstă de 32 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru

hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, otalgie intensă , pulsatilă, apărută în
urmă cu câteva zile.
Se internează în serviciul ORL pentru investigaţii şi tratament de
specialitate.
În urma ex. clinic O.R.L.(otoscopie) se descoperă prezența unui corp străin
auricular (cățel de usturoi) pe care, pacienta afirmă ca l-a introdus în ureche pentru
o durere de măsea, în urmă cu câteva săptămâni.
Se practica extragerea corpului strain cu pensa Rosen și se aspira secrețiile
cu ajutorul aspiratorului.
Se instituie tratament cu antibiotice(Oxacilina+Gentamicina),
antiinflamatorii (Refen f.), antialgice, antipiretice și tratament local cu picături
otice cu Ciprofloxacin.
Evoluție net favorabilă.
Se externează cu recomandările:
-evita gratajul auricular.
-evita introducerea apei în ureche timp de 3 săptămâni.
-continua tratamentul conform Rp. .
-control O.R.L. peste 3 zile.
-Concediu medical la externare 5 zile:CCMAH 569245.

12