Tip PROCEDURA OPERATIONALA

document
PRIVIND INTERVENTIILE Pag. 1 / 7
S.C.J.U. Denumire OPERATORII IN PATOLOGIA
Constanta NEUROCHIRURGICALA LA
PACIENTII CU TULBURARI DE
COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

Cod document PO Ediţia: 1 / Rev. 0

PROCEDURA OPERATIONALA PRIVIND INTERVENTIILE OPERATORII IN PATOLOGIA

NEUROCHIRURGICALA LA PACIENTII CU TULBURARI DE COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

EXEMPLAR:

Copierea parţială sau în întregime prin orice mijloc, a procedurii este interzisă fără
acordul scris al managementului
Elaborat Verificat Aprobat
Numele şi Dr. Corneliu BALAN S.L.OBADA BOGDAN S.L.GRASA CATALIN
prenumele: NICOLAE
Semnătura:
Data:
 Tip PROCEDURA OPERATIONALA
document
PRIVIND INTERVENTIILE Pag. 2 / 7
S.C.J.U. Denumire OPERATORII IN PATOLOGIA
Constanta NEUROCHIRURGICALA LA
PACIENTII CU TULBURARI DE
COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

Cod document PO Ediţia: 1 / Rev. 0

Lista de control a reviziilor

Nr.
Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data
crt.
1

3
 Tip PROCEDURA OPERATIONALA
document
PRIVIND INTERVENTIILE Pag. 3 / 7
S.C.J.U. Denumire OPERATORII IN PATOLOGIA
Constanta NEUROCHIRURGICALA LA
PACIENTII CU TULBURARI DE
COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

Cod document PO Ediţia: 1 / Rev. 0

CUPRINS

Pag.

1. Scop ___4
2. Domeniu de aplicare ___4
3. Documente de referinţă ___4
4. Definiţii şi prescurtări ___4
5. Descrierea procesului ___5
6. Responsabilităţi ____7
 Tip PROCEDURA OPERATIONALA
document
PRIVIND INTERVENTIILE Pag. 4 / 7
S.C.J.U. Denumire OPERATORII IN PATOLOGIA
Constanta NEUROCHIRURGICALA LA
PACIENTII CU TULBURARI DE
COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

Cod document PO Ediţia: 1 / Rev. 0

1. SCOP si DOMENIU DE APLICARE

Prezenta PO reglementeaza modul si momentul interventiei operatorii sau non-interventiei

chirurgicale la pacientii cu tulburari de coagulare spontane/dobandite .PO se aplica in cadrul
Spitalului Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Apostol Andrei” Constanta.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ
3.1. Bibliografie – data fiind absenta tratarii exhaustive a subiectului in literatura romana de
specialitate, s-a apelat la literatura internationala:

1. Mark Hamilton et al – Handbook of Bleeding and Coagulation for Neurosurgery, Ed.

Thieme Medical, 2015
2. Christopher Loftus – Anticoagulation and Hemostasis in Neurosurgery, Ed. Springer
2017

3.2. Legislaţie primară

 LEGE nr. 95/ 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările
ulterioare;

4. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI

Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO 9000:2015

Sisteme de Management al Calităţii - Principii fundamentale şi Vocabular şi MC.

SCJU – Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Apostol Andrei” Constanta

UPU – Unitatea de Primire Urgente
UFH – Heparina ultrafractionata (rapida)
LWMH – Heparine cu greutate moleculara mica
ASA – Acid acetilsalicilic (Aspirina)
 Tip PROCEDURA OPERATIONALA
document
PRIVIND INTERVENTIILE Pag. 5 / 7
S.C.J.U. Denumire OPERATORII IN PATOLOGIA
Constanta NEUROCHIRURGICALA LA
PACIENTII CU TULBURARI DE
COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

Cod document PO Ediţia: 1 / Rev. 0

ACO – anticoagulante orale

5. DESCRIEREA PROCESULUI

5.1. Generalitati
Este binecunoscut ca medicamentele ce interfereaza cu procesul de coagulare cum ar
fi UFH (Heparina ), LWMH (heparine cu greutate moleculara mica), ASA (Aspirina), ACO
(anticoagulante orale) warfarinice sau de conceptie moderna (ELIQUIS, PRADAXA) cresc
riscul de sangerare in perioada intraoperatorie si postoperatorie la toti pacientii chirurgicali. O
atentite speciala trebuie acordata pacientilor neurochirurgicali, la care sangerari mici intra
/postoperatorii prezinta risc inalt de dezvoltare a unor sechele neurologice iar cele medii pot
necesita reinterventii operatorii sau pun in pericol viata pacientului.
Nu intentionam sa prezentam fiziopatologia procesului de coagulare si nici date
amanuntite farmacodinamice/cinetice ci doar un basic de scheme si indicatii privind indicatiile
si contraindicatiile operatorii in neurochirurgie.
Medicamente[1 capitol 14, 2 capitol 17-18]:
a) HEPARINA – semiviata 1-2 ore, efectul inceteaza la 4 ore. Reversia ei in faza acuta se
realizeaza cu Protamina, 1mg la 100 UI Heparina, calculand doaza la ultima
administrare
b) LWMH (Fraxiparina, Clexane) – semiviata 4 ore, efect redus dupa 8-9 ore. Reversia se
realizeaza in proportie de 50%, tot cu Protamina, 1mg pt fiecare mg de LWMH
adminstrat in ultimele 8 ore
c) ACO clasice, derivate de cumarina si warfarina (Sintrom, Trombostop) – actioneaza
prin inhibarea activitatii vitaminei K in ficat si sinteza factorilor II, VII, IX si X, a
proteinelor S si C. Semiviata lor variaza in functie de doza si functionarea ficatului,
intre 18h si 7 zile.
Reversia electiva a ACO se realizeaza prin adminstrare de vit. K iv, cate 1-2 mg la
fiecare 12h, cu efecte satisfacatoare la 16-18 h. Reversia acuta a ACO se realizeaza
prin adminstrarea de concentrat de factori (Pronativ sau crioprecipitat) sau in lipsa cu
plasma proaspat congelata, confrom grupului ABO (care contine 1/60 din concentratia
 Tip PROCEDURA OPERATIONALA
document
PRIVIND INTERVENTIILE Pag. 6 / 7
S.C.J.U. Denumire OPERATORII IN PATOLOGIA
Constanta NEUROCHIRURGICALA LA
PACIENTII CU TULBURARI DE
COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

Cod document PO Ediţia: 1 / Rev. 0

crioprecipitatului) necesitand cantitati mari – 20 ml/kgc uzual - si actioneaza mult mai

lent.
Factorul VII activat recombinant (novoSEVEN) desi utilizat in alte chirurgii, in
neurochirurgie a condus la stari de hipercoagulabilitate si fenomene trombotice
extinse. Nu este recomandat de FDA nici pentru hemoragiile spontane intracraniene
d) ACO moderne (Pradaxa, Eliquis) – datorita mecanismului de actiune diferit de al ACO
clasice (antitrombinice, anti factor Xa) nu modifica semnificativ timpii de coagulare si
nu au inhibitor specific pe piata medicala din Romania (eventual hemodializa).
Semiviata lor este de 17 ore iar incetarea activitatii se considera la 48-72 ore
e) Antiagregantele plachetare (ASA, Ticlopidina si Clopidogrel) – desi actioneaza prin
modalitati diferite asupra agregarii plachetare au in comun INEXISTENTA vreunui
antidot. Ca atare vor necesita inlocuire trombocitara, cu 1 U masa plachetara la 10 kg
in primele 12 ore (pt a se ajunge la 100 k trombocite noi functionale), urmata de
repetara dozelor la 12 h in primele 24 ore pentru operatii in faza acuta. In literatura se
citeaza DDAVP (inexistent in RO), un derivat de vasopresina care stimuleaza
aderarea trombocitara rin eliberarea de factori VIII si von Willebrand. Pentru patologia
cronica se prefera temporizarea interventiei 5-10 zile (in functie de autori)

Pentru modificarile datelor de laborator (hematologie) preoperator, la pacientii care nu

sunt sub medicatie anticoagulanta / antiagreganta :
- Pragul minim pt numarul de trombocite preoperator in neurochirurgie este stabilit la
100.000 (2/3 din minimul normalului) pt a nu exista evenimente deosebite[1,2]
- PT/INR – se admite 1.3 INR ca limita superioara de la care necesita initierea
tratamentului de corectare preop [2, pag 289-290]. In mod similar PT sub 0.8
necesita tratamentul lipsei de factori hepatici

5.2. Prezentarea cazului in U.P.U.

La prezentarea in UPU a pacientului cu leziune chirurgicala (pe examenul radiologic)

se vor recolta probele de coagulare si hemograma. Daca se pot lua date anamnestice se
va cerceta istoricul pacientului ca medicatie ACO sau antiagreganta. Daca exista aceasta
 Tip PROCEDURA OPERATIONALA
document
PRIVIND INTERVENTIILE Pag. 7 / 7
S.C.J.U. Denumire OPERATORII IN PATOLOGIA
Constanta NEUROCHIRURGICALA LA
PACIENTII CU TULBURARI DE
COAGULARE SPONTANE /
DOBANDITE

Cod document PO Ediţia: 1 / Rev. 0

medicatie sau valorile de laborator sunt anormale, se va temporiza interventia operatorie

pana la normalizare/corectarea acestora

5.3. Activitatea efectuata in sectiile in care este internat pacientul

In sectia ATI sau NK (in functie de statusul neurologic) se va administra tratamentul

corector al tulburarilor de coagulare, daca acesta exista in farmacia spitalului

In lipsa corectarii valorilor hematologice si a efectelor medicamentoase riscurile de

sangerare intra si postoperatorii sunt ridicate, mergand pana la efecte dezastruoase
asupra sanatatii si vietii pacientului. Nu dorim ca in numele unei asa-zise compasiuni
terapeutice („sa-i dam o sansa pacientului”) sa incalcam protocoale internationale
operatorii pe riscul de malpraxis al medicului neurochirurg.

6. RESPONSABILITĂŢI

6.1. Sectiile SCJU „Sf. Apostol Andrei“ Constanta : Neurochirurgie, UPU si ATI