MODEL DE FORMULAR DE ANAMNEZA PROPUS ŞI UTILIZAT ÎN STUDIILE

DE CERCETARE DIN FEFS - UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

Nume şi prenume: Blega Ștefan-Valentin

Data naşterii: 1998.09.05
Şcoala/facultatea: Facultatea de Educație Fizică și Sporturi Montane
Clasa/anul: 2
Loc de muncă: AFC Hărman

1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

PARAMETRUL MAMA TATA FRAȚI/ SURORI ALTE RUDE

TBC NU NU NU NU
Ulcer NU NU NU NU
gastric/duodenal
Diabet NU NU NU NU
Reumatism NU NU NU DA
AfecŃiuni NU NU NU NU
cardiovasculare
HTA NU NU NU NU
Hepatită virală NU NU NU NU
Alte boli NU NU NU NU
Înalîimea 163 182 NU 153
Greutatea 62 88 NU 58
Sporturi - LUPTE NU FOTBAL
practicate

2. ANTECEDENTE PERSONALE
A. Lungime şi greutate la naştere_____52cm-3,100-kg______
B. Eventuale probleme la naştere_____NU______

C. Boli (când au apărut, frecvența)_____NU______infecții acute/amigdalite (“roşu în gât”)

______DA____ hepatită_____NU______pneumonii______NU______alergii/astm
bronşic_____NU______ scarlatină_____NU______ deviații de
sept_________DA__________răceli____DA_______
D. Cum suportă efortul
 dureri în partea stângă/dreaptă______NU________
 transpirație abundentă____________NU________
 înroşirea feței_____________NU______________
 enzație de sufocare_____CÂTEODATĂ______
 senzație de "nod în gât"_____NU______
 palpitații________________NU________________
 crampe musculare___________NU_____________

E. Dacă sportivul consideră că este emotiv____NU_______

F. Dacă urmează tratament cu medicamente sau vitamine şi care sunt acestea; cum sunt
administrate (cale, doza) _____SUPRADYN 1/ZI______
G. Cum se simte înaintea competiției
Calm_____DA______Agitat______NU_____Apatic_____NU______

H. Dacă mai practică şi alt sport_______NU________Care

anume________NU___________
I. Mănâncă:
Carne_______DA________de câte ori pe zi_____1-2______ouă_____2______de câte ori pe
săptămână_____2______lapte, produse lactate (exemplificare)__LAPTE,BRÂNZĂ__
 ce cantitate pe zi_____450GR______ciocolată____DA____
 ce cantitate pe zi______200GR_____pâine ________DA___________
 ce cantitate pe zi______NU_____paste făinoase____NU_________
 ce cantitate pe zi_____NU______legume_________NU__________
 ce cantitate pe zi______100-200GR_____fructe_________DA___________
Care din alimentele enumerate le preferă în consumul zilnic_____FRUCTELE_____
Ce cantitate de lichide bea zilnic____1,5-2L____care sunt
acestea_APĂ,CEAI,CAFEA__________
J. Condiții de viață: locuință (casă, bloc)__18__nr. camere_2_nr. persoane_3_ dacă stă
singur în cameră sau câte persoane_______Singur_________
K. Număr de antrenamente pe săptămână_______5_______durata unui antrenament__90-
120 min__
L. Nr. ore şcoală pe săptămână___26___
Avantajele utilizării chestionarului :
 Lustrarea posibilității existenței de boli cu transmitere ereditară;
 aprecierea creşterii şi a amprentei ereditare (înălțimea părinților şi calcularea
coeficientului de heritabilitate;
 Evaluarea cantitativă şi calitativă a aspectelor alimentare ca indicator util în aprecierea
caracterelor influențate de factori extrinseci sau intrinseci (greutate corporală, indici de
forță, compoziție corporală, carențe cu răsunet somatic).

OBS. Se completează de către medicul echipei de monitorizare care realizează controlul

inițial (A, B, C) şi se actualizează periodic (la sfârşitul fiecărei etape din perioada
precompetițională).