MODEL DE FORMULAR ENTRU ANAMNEZA UTILIZAT ÎN CADRUL

POLICLINICILOR SPORTIVE DIN ROMÂNIA

Anul_______Luna_________Ziua_____

ANAMNEZA MEDICO - SPORTIVĂ

Numele_____________________Prenumele__________________ Sex_____________
Data naşterii (an, lună, zi)___________________ Localitatea____________________
Starea civilă___________________
Sportul_______________________
Proba
(postul)__________________
Clubul____________________________________________________________________-

ANTECEDENTE medicale:
Antecedente heredo-colaterale (AHC) - (TBC, boli de inimă, vase, diabet, HTA, cancer,
ulcer, reumatism)
tata_______________mama________________frați_________________________________
___________________________________________________________________________

Antecedente personale (AP - a)

Fiziologice - APF (naştere, dezvoltare, menstră)_____________________________________
___________________________________________________________________________
b) Patologice - APP (boli, accidente, operații)
c) Obiceiuri alimentare (preferințe pentru carne, grăsimi animale, prăjeli, dulciuri, vegetale
etc.)._______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Schimbări în obiceiul alimentar________de ce__________când_________cu ce

alimente____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Condiți de viață şi muncă - CVM (locuință, felul şi locul muncii, muncă în ture etc.)
_________________________________________________________________________
Antecedente sportive (AS)
Prima formă de educație fizică____________De la ce vârstă__________________________
Sporturi practicate de plăcere şi cât timp___________________________________________
Sporturi de performanță (de la ce vârstă)___________________________________________
Dacă este component al loturilor României de juniori, tineret, seniori şi de
când_______________________________________________________________________
Evoluția performanțelor:
Cea mai bună performanță (cm, greutate, secunde, data, locul)_________________________
Vechimea în sportul de performanță______________________________________________

II.Situația actuală:
Etapa de pregătire__________Număr de antrenamente săptămânale_______
Volum (ore)______________________Intensitate (%)_______________________________
Constând din PFG, PS, tehnic, tactic.
Se pune accent pe:___________________________________
Cum este suportat efortul în antrenament_____________în competiție___________________
Cum se obține forma sportivă: uşor, mediu, greu.
Starea de start: gata de start, apatie de start, febră de start.
Ultimul antrenament________________

Obiectivul de performanță principal al sezonului............................................................

Locul______________________________________________________________________
Obiective intermediare_________________________________________________________
Starea prezentă:
Acuze subiective_____________________________________________________________
Pofta de antrenament__________________________________________________________
Apetitul________________
Somnul: cantitativ (ore)_________calitativ______________________
Tulburări de somn______________________
De când______________
Alte tulburări (comportament)________________________________
OBS. Se completează de către medicul de medicină sportivă care realizează controlul
inițial (primul contact) şi periodic, la vizitele medicale bianuale (pentru situația actuală).