REVISIÓN DE TEMA
Marcapaso temporal o transitorio: principios,
(1) MD. Anestesiólogo,
Intensivista. Profesor de Fi-
siología, Facultad de Me-
dicina, Universidad Nacio-
nal de Colombia, Unidad
de Cuidados Intensivos,
Clínica Reina Sofía.
Colsanitas. Bogotá, Co-
lombia.
(2) Lic., Enfermera Espe-
cialista UCI. Docente, Fa-
cultad de Enfermería,
UNISANITAS. Bogotá, Co-
lombia.
Correspondencia:
Dr. Luis Eduardo Cruz, Di-
visión de Fisiología, Facul-
tad de Medicina, Universi-
dad Nacional de Colom-
bia. Bogotá, Colombia.
lecruzm@unal.edu.co
lecruzmar@gmail.com
Recibido: 07/03/2010.
Aceptado: 15/03/2010.
indicaciones, valoración y manejo
Temporary or transitory pacemakers: principles, indications, evaluation, and
management
Luis Eduardo Cruz Martínez(1); Claudia Patricia Montealegre León(2)
Resumen
Esta revisión recoge brevemente la historia del
marcapasos cardiaco, los desarrollos modernos en
las vías de inserción de los marcapasos transitorios,
como los empleados frecuentemente en las Unida-
des de Cuidado Intensivo y en los Servicios de Ur-
gencias, las variedades de electrodos, modos de
estimulación, indicaciones generales para la inser-
ción así como la técnica básica de inserción y pro-
gramación inicial.
Palabras clave: marcapasos cardiaco, programación
marcapasos, indicaciones marcapasos, marcapasos
transitorio, marcapasos externo, marcapasos
transvenosos.
Introducción y antecedentes históricos
Probablemente las observaciones de Luigi Galvani
hacia 1791, de que una corriente eléctrica aplicada a
los muslos de una rana descerebrada los hacía saltar
y luego esa misma corriente en el corazón lograba
hacerlo latir: fueron los primeros experimentos sobre
el uso científico de la recién descubierta electricidad.
Seguramente el conocimiento de estos fenómenos
bioeléctricos inspiró a Duchenne para que en 1872
exitosamente reanimara a un niño que se había aho-
gado, atando un electrodo a una pierna del mucha-
cho y, de manera rítmica e intermitente, con otro elec-
trodo tocaba el pecho del sujeto (1). En 1905
Floresco diseñó una «pinza excitatriz» para estimular
el interior del ventrículo derecho, luego en 1927 el
ruso Marmostein inventó un catéter que por vía yu-
gular interna permitía estimular el ventrículo derecho
Abstract
This paper briefly reviews the history of cardiac
pacemakers; modern developments in the process of
inserting temporary pacemakers, such as those
frequently used in Intensive Care Units and Emergency
Rooms; varieties of electrodes; pacing modes; gene-
ral indications for insertion; and basic insertion
technique and initial programming.
Key words: heart pacemakers; pacemaker settings;
pacemaker indications; transitory pacemaker; external
pacemaker; transvenous pacemakers.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 31-47.
y por vía carótida el ventrículo izquierdo de perros de
laboratorio. Entre 1929 y 1932, Albert y Charles Hyman
inventaron un instrumento electromecánico al que lla-
maron «marcapaso artificial» y que eventualmente fue
comercializado por la compañía Siemens (2, 3).
Durante la segunda guerra mundial se inventó la
batería de mercurio-zinc, ésta inicialmente se patentó
en 1947 con fines militares, justo en la época en que
Bell Laboratories desarrollaron el transistor y los
diodos en 1949. Este invento revolucionó la electró-
nica y permitió el diseño de instrumentos biomédicos
y fisiológicos más «portátiles» (2, 3). El médico Paul
M. Zoll en 1952 utilizó un conversor de corriente al-
terna (AC) en directa o continua (DC) y con un elec-
trodo negativo subcutáneo cerca al pericardio y uno
positivo en el 4to espacio intercostal con línea media
axilar derecha, aplicó choques eléctricos de 10-150
31
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
V de 2 mseg de duración y con frecuencia de 25 a 60
por minuto, a un paciente con Síndrome de Stokes-
Adams, logró el registro electrocardiográfico del even-
to que luego repitió 5 días después en otro paciente.
A finales de 1952 Zoll publica en el New England
Journal of Medicine varios casos y en 1953 los co-
munica en un congreso de cardiología como un po-
sible método de reanimación en caso de paro cardiaco
y de apoyo en la recién desarrollada cirugía cardiaca
para corrección de defectos congénitos (2, 4).
Leatham en 1956 desarrolla un marcapaso externo
con electrodos transcutáneos, el cual fue tomado
como el único método de reanimación cardiaca dis-
ponible, sin la incomodidad de las agujas subcutá-
neas de Zoll (3).
La estimulación cardiaca directa y permanente con
cable electrodo, generador y fuente de energía
implantable, fue iniciada el 8 de octubre de 1958 en
Estocolmo, por Ake Senning, cirujano cardiaco del
Hospital Karolinska, utilizando un diseño de Rune
Elmqvist (ingeniero de la empresa Elema
Schonander), provisto de una batería de níquel-
cadmio recargable por inducción. Los dos electro-
dos fueron suturados al epicardio a través de una
toracotomía, unidos con el generador implantado en
el abdomen, el paciente fue el ingeniero Arne Larsson,
quien vivió hasta el 2001, después de veintiséis re-
emplazos (3, 4).
La estimulación endocárdica transvenosa fue utili-
zada por primera vez en 1958 por Seymour Furman,
se realizó por medio de un electrodo recubierto de
silicona insertado por vía yugular externa usando un
generador externo. El uso de un generador implantable
y un electrodo transvenoso con fines de estimulación
permanente fue implementado en Estocolmo por
Lagergren en 1962. En el año 1963, Castellanos y
Berkovitz presentan el primer marcapaso a demanda y
Natham inicia la estimulación secuencial A-V (2,5).
En Suramérica, Colombia tiene el primer implante
documentado de marcapaso, ocurrió en diciembre
de 1958 en la Fundación Shaio de Bogotá. El im-
plante se realizó a un sacerdote ecuatoriano, con blo-
queo aurículo-ventricular completo y crisis de Stokes-
Adams. El ingeniero eléctrico Jorge Reynolds diseñó
un estimulador y en equipo con el cirujano Alberto
Vejarano se implantó un electrodo por toracotomía
izquierda. Utilizaron una batería de carro de 12 vol-
32
tios, un cable de 5 metros de longitud y una frecuen-
cia de estimulación de 50 a 80 pulsaciones, su im-
plantación quirúrgica se hizo epicárdica y el conjun-
to pesaba 25 kilos siendo transportado en una carre-
tilla para tanques de oxígeno. El paciente, siempre
con un marcapaso externo sobrevivió 18 años des-
pués del implante (2, 6).
Inicialmente, los marcapasos implantados estimu-
laban una sola cámara cardiaca, siendo utilizados más
frecuentemente los dispositivos de estimulación en
el ventrículo derecho. Hacia finales de los años 70 se
diseña el cardiodesfibrilador implantable como com-
plemento electrónico a un marcapaso definitivo. En
los años 80, el desarrollo tecnológico del marcapaso
se centró en el mantenimiento de la sincronía
aurículo-ventricular, denominada «estimulación fisio-
lógica» del corazón, lo que permitió la aparición de
marcapaso para doble cámara. A pesar de las venta-
jas teóricas de estos dispositivos bicamerales, la im-
plantación es más compleja y su precio más eleva-
do. Desde mediados de los años 90 se ha
implementado la estimulación biventricular que ha de-
sarrollado la denominada «Terapia de resincronización
cardiaca» la cual ha demostrado beneficio en el ma-
nejo de insuficiencia cardiaca (7-9).
La estimulación cardiaca exógena constituye una
terapia ampliamente reconocida en el tratamiento de
varios tipos de bradicardia, fundamentalmente el blo-
queo aurículo-ventricular y la enfermedad del nodo
sinusal. Más del 95% de las implantaciones se reali-
zan en la actualidad por vía endocavitaria, reserván-
dose la técnica epicárdica para aquellos casos en
que la primera no sea posible por problemas de ac-
ceso al territorio venoso, o cuando el paciente preci-
sa simultáneamente una intervención de cirugía
cardiaca.
En situaciones de emergencia, los marcapasos ex-
ternos siempre se intentan, aunque con frecuencia
no capturan adecuadamente la función ventricular,
debido a ésto ha sido más exitosa la inserción de un
marcapaso bipolar transvenoso. Cuando se encuen-
tra bien ubicado, logra sensar la actividad nativa
inhibiéndose y cuando se requiere capturar la activa-
ción ventricular con un pulso de energía mínimo.
Aunque los complejos marcapasos capaces del estí-
mulo secuencial se encuentran disponibles, rara vez
son necesarios en la UCI y con frecuencia cuando se
insertan no funcionan adecuadamente. En esta situa-
ción, el simple electrodo ventricular es suficiente en
casi todos los casos. Una vez insertado, el genera-
dor se ajusta para lograr tres objetivos principales
(10):
1. Lograr suficiente frecuencia cardiaca para sa-
tisfacer la demanda de gasto cardiaco del paciente.
2. Minimizar el umbral de descarga (la corriente
necesaria para lograr la captura).
3. Ajustar la sensibilidad para evitar la descarga
simultánea del paciente y la fuente.
Vías de implantación de los
marcapasos
1. Transvenosa: se lleva a cabo mediante una pun-
ción venosa que permite el avance del catéter
estimulador hacia las cámaras cardiacas; generalmente
se utiliza un acceso venoso central, como la vía yu-
gular interna, subclavia o femoral. Mediante la colo-
cación de un introductor en una vena central (yugu-
lar o subclavia son las más usadas) se avanza un
electrodo sólido que trasmite impulsos eléctricos ge-
nerados en una fuente externa con una intensidad y
frecuencia programable de acuerdo a la situación es-
pecífica (10,11) (Figura 1).
a. Marcapaso definitivo: es aquel que tiene como
objetivo estar alojado en las cámaras cardiacas cum-
pliendo su función durante largo tiempo. La tecnolo-
gía permite que la fuente generadora o pila, los cir-
cuitos de control y conexión, y el electrodo bipolar,
correspondan a un pequeño elemento de menos de
1 onza de peso. Este marcapaso es insertado
quirúrgicamente en un bolsillo subcutáneo (por ejem-
plo subclavio), es alojado allí durante 5, 10 ó más
años dependiendo del uso y del tipo de batería em-
pleada en la fabricación. Actualmente el mismo
marcapaso puede prestar simultáneamente el servi-
cio inteligente de cardiodesfibrilación, también pue-
de tener electrodos complejos para estimulación de
una o dos cámaras o sitios cardiacos simultáneos o
sincrónicos y también secuenciales, su costo es más
elevado. Según el instituto Cochrane hay evidencia
de una mayor utilidad de los marcapasos bicamerales
frente a los unicamerales en el síndrome de nodo
enfermo y en el bloqueo AV completo con menores
complicaciones (12-14) (2004-2007).
b. Marcapaso transitorio: es el que se emplea
para resolver situaciones urgentes, permite conser-
var la estabilidad hemodinámica y la perfusión de un
enfermo mientras se evalúa la posibilidad de retirarlo
en pocos días, o bien la necesidad de implantar un
marcapaso definitivo. Es el tipo de marcapaso más
empleado en urgencias, la UCI y en casos de cirugía
no cardiaca. Los electrodos bipolares son de tres ti-
pos básicos y pueden ser avanzados al lado de la
cama del paciente solamente con monitoría
electrocardiográfica, pero se recomienda recurrir a la
fluoroscopia para facilitar su ubicación (10,11):
- Un electrodo bipolar semirígido, dedicado a la
función de marcapaso y que permite estimular la
aurícula o el ventrículo. Aunque puede ser dispendiosa
su inserción durante la urgencia, una vez en su sitio
permanecen estables. Están disponibles más fácil-
mente, económicos y se pueden conectar a una gran
variedad de fuentes.
- Catéteres marcapaso con balón de flotación en la
punta: se insertan más fácilmente pero son menos
estables sobre el sitio de estimulación.
- Catéteres de Swan-Ganz con función adicional de
marcapaso que pueden indicarse en pacientes con
bloqueo de rama izquierda y que pueden desarrollar
un bloqueo completo durante la inserción del catéter
de arteria pulmonar.
2. Epicárdica: puede ser considerado un tipo de
marcapaso transitorio no transvenoso, pues como
su nombre lo dice, se coloca el electrodo negativo
de estimulación directamente sobre el epicardio
ventricular, directamente en la cirugía y casi siempre
en el contexto de una cirugía cardiaca que se realiza
por enfermedad coronaria o por válvulas u otras
patologías que requieran parada cardiaca (15, 16).
Generalmente, el electrodo es delgado, del tipo
unipolar, requiere la conexión del polo complemen-
tario en la piel del paciente, y ser retirado por trac-
ción cuando se determine que el ritmo cardiaco
postoperatorio es adecuado, o cuando, si es el caso,
se haya instalado otro marcapaso con carácter
definitivo.
3. Marcapaso transcutáneo: corresponde a una mo-
dalidad transitoria de estimulación eléctrica cardiaca
no invasiva, donde los electrodos son adhesivos y
tienen la posibilidad de servir para estimular o
33
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
desfibrilar en caso de ser necesario. Usualmente, se
ubican uno anterior, a la izquierda del apéndice
xifoideo y el otro posterior bajo la escápula izquier-
da, de esta manera, la corriente eléctrica atraviesa el
tórax, produciendo sobre la masa cardiaca el efecto
deseado: la desfibrilación, para lo que deben estar
conectados a un equipo desfibrilador, y el marcapaso
para brindar un ritmo cardiaco adecuado. Usualmen-
te los equipos desfibriladores externos tienen esta po-
sibilidad de marcapaso y con los mismos electrodos
se cumplen los dos servicios programados según la
necesidad del paciente (11, 17).
4. Marcapaso transesofágico: corresponde a la in-
troducción de un electrodo de estimulación eléctrica
por la vía esofágica, puede ser un electrodo de uso
transvenoso semirígido bipolar. Se considera relati-
vamente no invasivo y ha tenido utilidad diagnóstica
y terapéutica transitoria, ha sido utilizado en niños,
es de fácil inserción aunque los pacientes con fre-
cuencia refieren incomodidad por los grandes pul-
sos de corriente requeridos, también mencionan sen-
sación de pirosis y algunos refieren dolor. Es tan
efectivo como la implantación endocavitaria para el
control de taquiarritmias, su ubicación se realiza de
manera similar a una sonda naso-gástrica, pero
monitoreado con el ECG simultáneamente, para iden-
tificar la mejor ubicación en la vecindad de las cavi-
dades cardiacas (11, 17).
5. Marcapaso transtorácico: es una modalidad no
tan utilizada hoy por el alto riesgo de complicaciones
importantes. Se logra estimular directamente el
miocardio utilizando una aguja que atraviesa la pared
torácica, como cuando se va a realizar una
pericardiocentesis; en este caso se avanza bajo con-
trol electrocardiográfico hasta obtener una corriente
de lesión miocárdica, cuando la aguja punciona el
músculo ventricular y se aspira sangre ventricular
derecha con la jeringa guía, por entre la aguja puede
insertarse un electrodo tipo alambre para estimulación
cardiaca, luego se retira la aguja quedando el elec-
trodo intracavitario; al lograr esta ubicación se co-
necta el polo negativo de un generador a la aguja o
electrodo que ha llegado hasta el miocardio y el otro
polo, el positivo, se ancla en la piel. De esta manera,
se forma una derivación unipolar que permite esti-
mular el corazón. Se han descrito complicaciones
como neumotórax, taponamiento cardiaco,
embolizaciones, laceraciones coronarias, perforación
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ventricular por lo que su uso se ha restringudo a
situaciones de asistolia durante el paro cardiaco y
bradicardias profundas que no responden farmaco-
lógicamente en la emergencia (11, 18).
Electrodos unipolares, bipolares y
adhesivos transcutáneos
Esta denominación hace referencia a la manera como
se diseñan los electrodos de estimulación. Los elec-
trodos unipolares tienen el polo negativo (cátodo)
en contacto con el tejido miocárdico y el polo positivo
(ánodo) lejos del corazón, en el tejido celular sub-
cutáneo o en la piel. La disposición de los polos en
el marcapaso epicárdico corriente, el extremo distal
anclado en el corazón se conectará al polo negativo
de la fuente, mientras que el polo positivo queda en
la piel, usualmente conectado con un «caimán».
Los electrodos bipolares mantienen el polo negati-
vo (cátodo), azul o negro, en la punta o zona distal y
el polo positivo (ánodo), rojo, en posición proximal,
entre dos a cinco centímetros de la punta. Ambos
polos quedan intracardiacos en contacto con la zona
a ser estimulada. Los marcapasos transvenosos son
casi todos bipolares. Los epicárdicos pueden ser
bipolares aunque la mayoría de los utilizados son
unipolares (19, 20).
La energía necesaria en los sistemas unipolares es
mayor que en los bipolares, ésto se ha asociado con
mayor inflamación en torno al unipolar, lo que dismi-
nuye el tiempo útil de la batería, también pueden in-
troducir ruido muscular al sensar, lo que hace la pro-
gramación y la estimulación menos fácil (20).
Finalmente, por los mismos alambres conductores
que conforman el electrodo unipolar o bipolar se sensa
la actividad electrofisiológica cardiaca, ésta será la
vía de información para coordinar, sincronizar, o in-
hibir la descarga de la fuente; también es la base
para obtener registros electrocardiográficos
intracavitarios que pueden ayudar a hacer diagnósti-
cos, por ejemplo de la actividad del nodo aurículo-
ventricular. Es importante recordar que la imagen del
complejo QRS cambia cuando es producido por un
estímulo directo ventricular. Con un marcapaso
endocavitario, que estimula la pared del ventrículo
derecho, se producirán corrientes de despolarización
más lentas comparadas con la vía normal del sistema
His-Purkinje y se registrará en el ECG un patrón de
bloqueo de rama izquierda después de la espiga
(Figura 11), lo contrario ocurrirá con un estímulo en
el endocardio izquierdo que resultará en un patrón
de bloqueo de rama derecha.
El uso no invasivo de electrodos adhesivos ha faci-
litado la rápida recuperación del ritmo cardiaco du-
rante una reanimación cardio-pulmonar y también el
soporte transitorio en bradiarritmias. Los pacientes
bajo la terapia transcutánea pueden referir dolor con
la descarga, más por el efecto de la corriente sobre la
fuerza de contracción muscular local que por la mis-
ma intensidad de ésta. El dolor es una función de la
cantidad de corriente entregada por unidad de área
del electrodo. Se minimiza con unos 5 cm2 de área y
logra una meseta con 10 ó más cm2, los electrodos
de superficie para marcapaso usualmente son de 80-
100 cm2; así se puede tolerar el hecho de que la
corriente necesaria para la estimulación transcutánea
supera en 30-100 veces la utilizada por vía
transvenosa (1).
Modos de estimulación:
código de letras
En 1974, el grupo de marcapasos de la Inter-Society
Commission for Heart Diseases Resources propuso
el código ICHD para definir, con tres letras, la cámara
estimulada, la cámara sensada y el modo de inhibi-
ción o descarga para su funcionamiento. Siete años
más tarde, la incorporación de funciones más com-
plejas motivó la adición de otras dos letras en las
posiciones 4ª y 5ª. Actualmente, hay una aceptación
global del código elaborado por el comité conjunto
de la North American Society of Pacing and Electro-
physiology y el British Pacing and Electrophysiology
Group (NASPE/BPEG), la última actualización es de
2002 (21).
Algunos ejemplos del uso de esta codificación son
los siguientes (15, 16, 21):
VVI = Marcapaso ventricular a demanda, descarga
en un ventrículo, usualmente el derecho si entra por

Primera letra Segunda letra Tercera letra Cuarta letra Quinta letra
(cámara estimulada) (cámara sensada) (respuesta al sensado) (modulación de frecuencia) (estímulos multisitio)

0 = ninguna 0 = ninguna 0 = ninguna 0 =ninguna 0 = ninguna

A = aurícula A= aurícula T = disparado R =frecuencia (rate) A= aurícula
V = ventrículo V = ventrículo (triggered) adaptable a V = ventrículo
I = inhibido demanda
D = dual o D =dual o D = dual o
bicameral bicameral D = dual bicameral
(A + V) (A + V) (T + I) (A + V)

Figura 1. Electrodo bipolar transvenoso temporal (A), fuente externa para marcapaso bipolar unicameral (B) y electrodos autoadhesivos para
marcapaso transcutáneo externo o desfibrilador (C).

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

vía transvenosa, sensa la despolarización ventricular
espontánea, y se Inhibe por el estímulo sensado cuan-
do está por arriba de la frecuencia prefijada. Este modo
es el típico y básico en que podemos describir un
marcapaso transvenoso transitorio. Como desventaja,
este modo no toma en consideración la descarga
auricular y por lo tanto puede comprometer el llenado
ventricular evitando un mayor aumento del gasto
cardiaco (Figura 2).
V00 = Marcapaso ventricular asincrónico: sin ca-
pacidad de sensado ni de sincronización ya que no
reconoce la actividad electrofisiológica cardiaca. Las
espigas de estimulación son entregadas al ventrículo,
independientemente de la actividad nativa o endógena
que pueda aparecer. Tiene el riesgo de que la espiga
caiga sobre la rama descendente de una onda T
ventricular nativa al momento de ocurrir el «periodo
supernormal» de la repolarización y se induzca una
fibrilación ventricular, es el denominado «fenómeno
de R en T».
A00 = Marcapaso auricular asincrónico: como el
anterior pero con el electrodo ubicado en la aurícula,
puede desencadenar una fibrilación auricular.
VVT = Marcapaso ventricular disparado: percibe la
actividad ventricular nativa y dispara la espiga de es-
tímulo ventricular coincidiendo con la actividad
sensada.
VVIR = Es un marcapaso ventricular con frecuen-
cia adaptable o variable según las necesidades. El
componente adaptable «R» funciona con base al mo-
vimiento corporal con un cristal piezoeléctrico y al-
gunos también, sensando el cambio en la impedan-
cia torácica con la ventilación, de tal manera que el
ejercicio puede inducir una mayor frecuencia de dis-
paro.
AAI, AAIR = Marcapaso auricular a demanda o con
frecuencia adaptable: se utiliza siempre que el problema
no sea un bloqueo aurículo-ventricular completo.
DDD, DDDR = Marcapaso bicameral y con frecuen-
cia adaptable «R»: es el más básico de los emplea-
dos de manera definitiva. El marcapaso espera la ac-
tividad auricular nativa, si no es percibida descarga
una espiga auricular y luego espera a sensar una
despolarización ventricular nativa; si no es percibida
la actividad ventricular, entonces descarga una espiga
de activación, ésto hace un modo «más fisiológico»
de estimulación cardiaca con mejor resultado en el
gasto cardiaco (Figura 3 y 4).
Indicaciones para el uso de
marcapasos temporales
1. Indicaciones bien aceptadas (11, 13, 15, 18,
22, 23):

Figura 2. Modo VVI; P, latido por marcapaso; S, latido sensado. Como hay 10 latidos y solo 3 espontáneos, se dice que captura el 70%
.(Tomado de Ref. 15).

Figura 3. Modo DDD; la disfunción del nodo sinusal y del nodo aurículo-ventricular inducen la descarga permanente del electrodo bicameral
para generar espigas auriculares y la contracción correspondiente, luego descarga la espiga ventricular que producirá la despolarización
ventricular. Se dice que hay captura bi-cameral del 100%. (Tomado de 15)

36
Figura 4. Preparación de la zona para la punción e inserción del marcapaso.
a. Bradicardia sinusal o ritmo de escape bajo, de-
bidos a causas reversibles con síntomas de com-
promiso hemodinámico (ejemplo: hipoperfusión,
choque).
b. Como puente a marcapaso definitivo con blo-
queos avanzados de segundo y tercer grado, in-
dependiente de su etiología (ejemplo: crisis de
Stokes-Adams).
c. Durante el IAM:
- Asistolia.
- Nuevo bloqueo bifascicular más bloqueo AV de
primer grado.
- Bloqueo alternante de rama.
- Bradicardia sintomática con bajo gasto que no
responde a medicamentos.
- Bloqueo AV de segundo grado.
d. Taquiarritmias dependientes de bradicardia (ejem-
plo: la Torsade de Pointes con síndrome QT largo).
2. Indicaciones menos establecidas o con menor
evidencia (13,18):
a. Durante el IAM:
- Nuevo bloqueo de rama derecha o de tiempo in-
determinado con bloqueo fascicular anterior iz-
quierdo, o con bloqueo de la rama izquierda.
- Pausas sinusales recurrentes refractarias a atropina.
- Suprimir por sobrepaso con el marcapaso las
taquicardias ventriculares.
- Nuevo bloqueo bifascicular o bloqueo aislado de
rama derecha.
b. Durante cirugía cardiaca:
- Para controlar ritmos de la unión AV o ritmos
ventriculares hemodinámicamente desventajosos.
- Para suprimir taquicardias supraventriculares o
taquicardia ventricular.
- Para prevenir taquiarritmias «pausa-dependientes»
o «bradi-dependientes».
- Durante la inserción de un catéter de Swan-Ganz
en pacientes con bloqueo de rama izquierda.
Contraindicaciones para la inserción
de marcapasos transvenosos
(11, 22, 23)
1. Trastornos graves de la coagulación.
2. Anticoagulación plena no reversible.
3. Trombolisis previa reciente (relativa: evitar pun-
ciones venosas centrales).
4. Infección de los sitios de inserción.
5. Tromboflebitis del trayecto a utilizar.
6. Pacientes en estado terminal.
Para la aplicación de electrodos transcutáneos no
hay contraindicaciones, salvo la destrucción de la
pared torácica o del dorso donde irían adheridos (11).
Características de un estudio clínico del uso de
marcapaso temporal transvenoso. Marcapasos tem-
porales: utilización actual y complicaciones (24).
Un reciente estudio descriptivo y retrospectivo re-
coge la experiencia española, en el hospital de Bada-
37
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

lona-Barcelona. Entre 1997 y 2003 se implantaron Proporcionalmente los pacientes con IAM tuvieron
568 marcapasos transitorios, se colectaron 530 his- más complicaciones (48%) comparado con el grupo
torias clínicas que correspondieron a pacientes de sin IAM (18%). Los médicos que insertaron el
74,8 ± 11 años, 54% fueron hombres, con IAM marcapaso fueron cardiólogos (18%) y residentes
complicado fueron 67 (13%). Las indicaciones re- bajo supervisión del cardiólogo (82%), paradójica-
gistradas para la inserción del marcapaso fueron: mente el porcentaje de complicaciones fue 28% en
los primeros y 21% en los segundos (p = 0,161).
Aunque se trata de un estudio descriptivo, no hay
Enfermedad % en la literatura información sistemática moderna que
ayude a evaluar el uso actual de marcapasos tempo-
Bloqueo AV avanzado 51 rales transvenosos y este se convierte en una buena
Profilaxis de reemplazo de generador 15 referencia para estudios comparativos en otras insti-
Bloqueo AV en el curso del IAM 13 tuciones. Dicen los autores, que en los estudios más
Intoxicación medicamentosa 12 antiguos de gran magnitud, publicados entre 1980 y
Enfermedad del Nodo Sinusal 7 1997 predominaban las indicaciones asociadas al
Síndrome QT largo o taquicardia ventricular 2 IAM; ahora, parece que éstas ocurren con menor fre-
cuencia por el mejor manejo farmacológico e
intervencionista temprano de esta patología cardiaca,
- En dicho estudio, la vía de inserción en el 99% de sin embargo, estos pacientes siguen siendo el grupo
los casos fue la vena femoral y se utilizó con mayor donde se presentan las mayores y más frecuentes
frecuencia la femoral derecha (96%). En muy pocos complicaciones.
casos, un total de 4, se empleó la vía subclavia y la
yugular. Todos los marcapasos fueron insertados en Procedimiento para la inserción de un
el servicio de cardiología, unidad coronaria, con la marcapaso temporal transvenoso
ayuda de un intensificador de imágenes portátil. (11, 22, 23, 25, 27)
1. Dada la dificultad técnica para la inserción, el
- El tiempo medio de duración de la estimulación fue
procedimiento transvenoso no se recomienda en una
de 4,2 días. Por la edad de los pacientes se trata de
urgencia vital, para esos casos es preferible otra al-
sujetos con varios factores de riesgo cardiovascular y
ternativa como el marcapaso transcutáneo o el
comorbilidades importantes, lo que lo hace un grupo
esofágico si se dispone del catéter especial para ello.
con un riesgo elevado de presentar complicaciones.
2. Será un deber del médico identificar y respaldar
La incidencia de complicaciones en el grupo total la indicación de insertar un catéter de marcapaso tem-
se discriminó de la siguiente manera: poral. Igualmente, considerar las contraindicaciones,
particularmente el estado terminal y la presencia de
coagulopatías.
Complicaciones Número Porcentaje
(n = 530) (IC del 95%) 3. Como debe ocurrir en todos los actos médicos,
es necesario contar con la adecuada información de
Muerte 34 6,4 (4,5-8,9)
riesgos y beneficios del procedimiento, claramente
Disfunción del marcapaso 48 9,1 (6,8-11,8)
explicarlos al paciente, o su familia, o al representan-
Hematoma femoral 15 2,8 (1,6-4,6)
te legal y obtener el «Consentimiento Informado».
Arritmias 15 2,8 (1,6-4,6)
Fiebre 10 1,9 (0,9-3,4) 4. Recordar que en general los pacientes y sus fa-
Taponamiento cardiaco 9 1,7 (0,8-3,2) milias pueden no tener formación médica o en salud,
Pericardiocentesis 6 1,1 (0,4-2,5) y por lo tanto, no se debe derivar la decisión de la
Trombosis venosa profunda 4 0,8 (0,2-1,9) importancia o conveniencia de un procedimiento en
Sepsis 3 0,6 (0,1-1,7) ellos. Del conocimiento, ética y seguridad que el
Perforación arteria femoral 2 0,4 (0,1-1,4) médico tenga y comunique, depende que los fami-
Pericarditis 2 0,4 (0,1-1,4)
liares juzguen libremente la autorización de un pro-
cedimiento.

38
 5. Preparación del equipo requerido para la inser- - Kit introductor 7 French (aguja, guía, dilatador,
ción del marcapaso (25, 27) (Figuras 4, 5, 6 y 7): camisa).
- Electrodo de marcapaso. - Generador o fuente de impulso externo (batería
de 9 voltios nueva).
- Cables de extensión y cables con extremo tipo
«caimán».
- Jabón de Aseptidina® y solución de Dermocidal®.
- Jeringas desechables.
- Sutura con aguja recta.
- Apósito transparente.
- Gasas estériles.
- Ropa quirúrgica estéril.
- Anestesia local (lidocaína al 1% sin adrenalina).
- Carro de paro.
- ECG y monitor.

Figura 5. Kit para acceso vascular por método de Seldinger y

momento del paso de la guía metálica.

Figura 7. Maletín del marcapaso. Tiene la fuente, una extensión

Figura 6. Puntas de electrodos bipolares de marcapasos transito- gris con los polos marcados, un cable con extremos tipo caimán,
rios transvenosos. Sin balón en la punta en tres calibres diferentes una batería cuadrada de 9 V nueva, y una correa adhesiva para
y con balón de flotación para mayor facilidad de entrada al ventrículo asegurar la fuente al brazo. Note el detalle del sitio donde se
derecho. conectan las terminales (+) y (-) del electrodo.

39
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
6. Habiendo seleccionado el acceso venoso que
asegure el paso hacia una vena central se procederá
a la colocación del paciente en la posición que faci-
lite la punción vascular. Como se dijo anteriormente,
los sitios más frecuentemente utilizados son:
a. Las venas yugulares internas: se ha preferido la
derecha que ofrece una vía más directa al
ventrículo derecho (11).
b. Las venas subclavias: sin embargo, se debe re-
cordar que no son fácilmente compresibles, y,
por lo tanto, puede ser riesgosa su punción en
coagulopatías o recién ocurre una trombolisis.
c. Las venas femorales y potencialmente las venas
braquiales (la basílica que es la más medial o
interna es preferible a la cefálica más externa).
Podemos pensar en ellas, dado que son sus-
ceptibles de compresión para control de una he-
morragia, sin embargo, tienen el mayor riesgo
de trombosis, flebitis e infección (11).
d. Se elige una vena que preferiblemente no haya
sido puncionada, y en el caso de la presencia de
catéteres centrales para infusión, se debe intentar
un acceso opuesto. Por ejemplo, si hay un catéter
subclavio izquierdo, pensar en la yugular interna
derecha. A veces, el intentar avanzar un marcapaso
por la misma vía de un catéter puede ser difícil,
además, puede incrementarse el riesgo de le-
sión endotelial vascular y llevar a la trombosis,
infección y obstrucción del drenaje sanguíneo.
7. En el sitio de punción se hace la limpieza bajo
los principios de asepsia y antisepsia que exige un
procedimiento invasivo. Se colocan los campos qui-
rúrgicos y se prepara la administración de anestesia
local.
8. La anestesia local usualmente es lidocaína sin
adrenalina al 1% (10 mg por 1 ml), se usa una dosis
máxima de 1 mg/kg (la dosis tóxica puede ser de
200-300 mg en adultos con función hepática nor-
mal) (26). Se hace una infiltración subcutánea,
intradérmica y subperióstica si es la vía subclavia,
siguiendo la dirección para el acceso vascular elegido.
Siempre se debe asegurar que no se inyecta
intravascular haciendo aspiración antes de empujar
el émbolo. Se debe recordar que el tiempo de latencia
es de 3 a 5 minutos y asegura unos 30 a 45 minutos
de suficiente anestesia como para completar el pro-
40
cedimiento, incluyendo la fijación quirúrgica de la
camisa y catéter. Salvo en situaciones de pérdida de
conciencia el uso de anestésico local siempre se re-
comienda, pero en esta situación o durante el paro
cardiorespiratorio, como ya se dijo, el marcapaso
transvenoso no estaría indicado y menos si el médi-
co esta actuando sin la ayuda de otro médico ade-
cuadamente entrenado.
9. Siguiendo la técnica de Seldinger, se hace la
punción vascular, luego se pasa la guía metálica, se
retira la aguja, se inserta el dilatador cutáneo, luego
se retira y se procede a deslizar la camisa a través de
la cual pasará el electrodo de marcapaso elegido.
10. Los electrodos transvenosos vienen en calibres
que se introducen en camisas entre 4F y 7F (1,5 –
2,3 mm), los que tienen balón de flotación pasarán
más fácil al ventrículo derecho. Se recomienda con-
tar con la facilidad de la fluoroscopia para evitar de-
moras innecesarias e incomodidad del paciente y
asegurar la adecuada posición de la punta del elec-
trodo en el ápex ventricular (11).
11. Inserción del marcapaso: el paso del electrodo
de marcapaso puede realizarse contando con
fluoroscopia, lo preferible y recomendado y «a ciegas»
(11, 22, 27).
a. Paso bajo fluoroscopia: luego de haber inserta-
do la camisa en la vena de acceso deseada, se
inserta el electrodo y se avanza observando su
llegada a la aurícula derecha, luego el paso a
través de la válvula tricúspide y su llegada al ápex
del ventrículo derecho; como el paciente debe
estar monitorizado con ECG continuo, pueden
observarse algunas extrasístoles cuando la pun-
ta del catéter estimula las paredes ventriculares.
Si la ubicación es la adecuada se procede a co-
nectar los extremos del electrodo a los polos eléc-
tricos en la fuente: el negativo negro o azul o
distal y el positivo rojo o proximal; luego se in-
dicará la programación de la fuente.
b. Algunas veces será necesario insertar un
marcapaso en una mujer embarazada. En estos
casos no es conveniente exponer a la fluoroscopia
a la paciente, puede recurrirse a la ecocardiografía
en una vista de cuatro cámaras para guiar la ubi-
cación del electrodo. Igualmente, si la fluoroscopia
es necesaria se preferirá un acceso diferente al
 femoral procurando proteger adecuadamente de
la radiación al feto y a la mayor cantidad del
cuerpo de la madre.
c. Paso «a ciegas» guiado por ECG: el paciente
debe estar adecuadamente monitorizado por el
ECG de cabecera; el cable de derivación precordial
V1 se conecta con el «caimán» al polo negativo
o distal del electrodo del marcapaso, ésto con-
vierte al electrodo de marcapaso en un electrodo
de ECG que irá mostrando en el monitor o en el
trazo de papel ondas características a medida que
la punta avanza intravascular por las estructuras
cardiacas (11, 22, 27) (Figura 8):
Figura 8. Imágenes de las ondas electrocardiográficas observables
en el monitor o en el papel cuando el catéter de marcapaso conec-
tado con el caimán avanza intravascular y luego intracardiaco.
- Sobre la aurícula se verá una onda P negativa.
- En la parte media de la aurícula la P es bifásica.
- A nivel de la válvula tricúspide la P es positiva.
- Al entrar al ventrículo el complejo QRS será bien
identificado y la onda P decrece.
- Cuando la punta hace contacto con el endocardio
de la pared ventricular pueden aparecer
extrasístoles o complejos QRS con supradesnivel
del ST.
d. Cuando se utiliza el electrodo con balón de flota-
ción, el procedimiento a ciegas, con guía
electrocardiográfica para identificar la ubicación
del electrodo registrará las mismas imágenes de
onda P y complejo QRS ya descritas.
12. Cuando haya terminado el procedimiento y el
ritmo cardiaco se haya llevado al deseado no olvidar
realizar una radiografía de tórax (ésta puede ser ligera-
mente penetrada), para evaluar la punta del catéter. La
punta debe estar en el ápex del ventrículo derecho.
Luego diariamente solicite una evaluación radiológica
para verificar la posición del electrodo (12) (Figura 9).
Figura 9. Radiografía que muestra la ubicación adecuada de un
electrodo de marcapaso unicameral en el ventrículo derecho. Aun-
que se trata de un marcapaso definitivo es la misma imagen que
debiera tener un transvenoso transitorio (por supuesto sin la fuente
o generador). La curva en la aurícula asegura que con la contrac-
ción ventricular la punta permanezca apoyada en el ápex.
13. Manejo y programación del generador o fuen-
te: las fuentes que se conectarán con el electrodo y
enviarán las descargas al corazón son las mismas
utilizadas para el marcapaso transvenoso, marcapaso
epicárdico y marcapaso transtorácico. Pueden estar
diseñadas para estímulos unicamerales y para
bicamerales, todas pueden ser programadas con (12,
22, 23, 25, 27, 28) (Figura 10):
- Frecuencia cardiaca mínima.
- Modo de funcionamiento o disparo.
- Amplitud del pulso generado.
- Sensibilidad.
- Si es bicameral se pueden programar los retar-
dos aurículo-ventriculares y de manera indepen-
diente la amplitud y sensibilidad de cada cámara.
14. Conectar las terminales negativa (distal) del elec-
trodo con la negativa de la fuente y la positiva
(proximal) del electrodo con la positiva de la fuente
(Figura 11).
41
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Figura 10. Ejemplo de fuentes de marcapaso externo: las dos del
primer plano son fuentes para marcapasos unicamerales, la del
segundo plano es para marcapaso bicameral. Note en los
unicamerales los dos polos señalados por el signo (+) y (-) en uno
(Chronocor VI) y por el color rojo (+) y negro (-) en el otro.
Figura 11. Control de encendido. Posiciones OFF, demand y
triggered.
15. Enciender el generador y observar la aparición
de las «espigas» de estimulación del marcapaso en
el monitor, ésto se hace moviendo el botón corres-
pondiente de la posición OFF a la de demanda. La
delgada señal en el monitor o en el trazo de ECG
corresponde a un estímulo que dura < 1,0 ms
(Figura 12).
16. La captura se hace evidente cuando a cada es-
piga le corresponde un complejo QRS. Evaluar el
pulso y la presión arterial del paciente.
17. La determinación del umbral de estimulación
corresponde a la mínima energía necesaria para lo-
grar la captura 1:1 (27, 28).
a. Se gira el control de salida = Output en mA.
(mili-Amperios) hacia la posición 0 hasta lograr
que se pierda la captura 1:1
b. Lentamente se gira el control hasta recuperar la
captura 1:1, ese es el umbral.
42
c. Se programa el valor del Output a 2 -3 veces el
umbral encontrado.
d. Con electrodos endocárdicos bien ubicados el
umbral usual es < 1,0 mA.
e. Hay que estar atento, puesto que durante esta
determinación pueden generase espigas con co-
rrientes suficientes que al caer sobre la T de un
complejo nativo, puede desencadenar una
taquicardia o una fibrilación ventricular, es el fe-
nómeno «R en T». Esto ocurre por el estímulo
que cae sobre el periodo supernormal o vulne-
rable de la repolarización ventricular.
18. Para determinar la sensibilidad del generador
debe recordarse que el electrodo conductor hacia el
miocardio a su vez sensa las corrientes de
despolarización celular transmitiéndolas hacia el ge-
nerador y modulando la posibilidad de disparo (27,
28).
a. Normalmente, los generadores tienen un «led»
o bombillo indicador de la actividad espontánea
o intrínseca del corazón, indican la presencia de
la onda R. Para determinar la sensibilidad se dis-
minuye la frecuencia del marcapaso hasta que
sólo quede la indicación de onda R sensada.
b. Luego se gira el control de sensibilidad = sense
en mV (miliVoltios) hacia el máximo valor, donde
está el indicador de asincrónico (Async), ésto
quiere decir la mínima sensibilidad, puesto que
el generador de marcapaso siempre estará dis-
parando al no lograr sensar ningún potencial de
alto mV. El valor de mV donde empieza a ocurrir
este disparo automático del marcapaso es el
umbral de sensibilidad (Figura 13).
c. Se gira nuevamente el control de sense hacia un
punto donde el marcapaso se inhiba con la acti-
vidad intrínseca del corazón, usualmente cerca
de 6 mV y es propicio para el funcionamiento del
generador a demanda o modo sincronizado.
19. Ajuste el marcapaso a la frecuencia deseada;
recuerde que el gasto cardiaco y con ello el aporte de
oxígeno dependen del producto entre volumen
sistólico por frecuencia cardiaca. Si un paciente tiene
una contractilidad disminuida requerirá una frecuen-
cia mayor para lograr un adecuado gasto, se debe
evitar que se comprometa el propio consumo
Figura 12. Cambio en la frecuencia ventricular entre un bloqueo A-V de III grado antes y después de insertar un marcapaso cuyas espigas
capturan el 100%, todas se acompañan de despolarización ventricular. Note las espigas antes de cada complejo QRS (1:1), tanto en el papel
(trazo B), como en un visoscopio.

miocárdico de oxígeno que aumenta con presión bién responsabilidades proteger al paciente de lesio-
sistólica desarrollada por frecuencia cardiaca, es el nes, resolver los problemas de mal funcionamiento
llamado «doble producto» que no debe ser muy ele- del sistema y mantener informados al paciente y a
vado en enfermos coronarios. sus familiares sobre el estado de aquél (28).
20. Se mantiene protegida la porción de electro-
do que permanece por fuera del introductor con el
protector plástico. Se alcanza la sutura y las solucio-
nes de limpieza para fijar el introductor y se verifica la
cantidad de electrodo introducido y se fija con apó-
sito estéril transparente.
21. Registrar todo el procedimiento especificando
la longitud del electrodo introducido y la programa-
ción final.
22. Fijar la fuente del marcapaso de forma segura, Figura 13. Control de sensibilidad (sense), donde se encuentra el
por ejemplo al antebrazo del paciente utilizando la indicador Async que es la mínima sensibilidad, una buena ubica-
correa con velcro. ción del electrodo funciona bien entre 5 – 10 mV. El otro control es
el de frecuencia de descarga del generador marcapaso (rate, ppm –
23. El seguimiento del paciente con marcapaso pulses per minute), los valores en rojo, entre paréntesis, son altas
instalado es igualmente importante. Además de valo- frecuencias para control de taquiarritmias y se activan quitando el
seguro del botón indicado que se debe oprimir (abajo a la izquier-
rar la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente, debe da). En este caso la frecuencia básica se multiplica por cinco para
evaluarse el funcionamiento del marcapaso. Son tam- generar las indicadas entre el paréntesis.

43
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
24. Una forma de estimar si el marcapaso tempo-
ral está funcionando adecuadamente es evaluar la
perfusión tisular. Como es sabido, ésta depende del
gasto cardiaco y de manera horaria se tiene que va-
lorar:
- El estado mental del paciente.
- La presión arterial y el tipo de ritmo cardiaco.
- Diuresis.
- Color y temperatura de la piel.
- Pulsos arteriales y venosos (presencia, simetría,
ingurgitación yugular).
- Ruidos cardiacos (frecuencia, ritmo, calidad, ga-
lopes, soplos, taponamiento).
- Ruidos respiratorios (estertores, simetría en bus-
ca de neumotórax o hemotórax).
25. Pueden tomarse como orientación a la solución
de posibles problemas los siguientes (22, 27):
a. Falla en la captura:
- Desconexión de los cables del electrodo o con-
tactos flojos.
- Polos cambiados, el positivo con negativo y con-
trarios.
- Estado bajo de la batería a pila. Entre mayor sea
la actividad continua del generador o mayor sea
el output necesario (mA), menor será la duración
de la batería. Se acostumbra a cambiar la batería
cada 48 horas de función continua.
- Estímulo insuficiente para inducir el complejo
QRS, aumente la salida. Los electrodos pueden
inducir fibrosis en el sitio de contacto y con ello
van quedando aislados, siendo motivo para un
inadecuado efecto estimulante, puede ocurrir des-
pués de 48 a 72 horas de insertado el electrodo
endocavitario y también con los electrodos
epicárdicos.
- Puede fallar la captura por efecto de contactos eléc-
tricos que originan un corto circuito debido a un
daño del electrodo o de los contactos. Debe re-
parase, aislarse o cambiarse.
- Desplazamiento de la punta del electrodo. Se pue-
de inferir por la mala actividad eléctrica y por la
44
imagen en los Rx de control. Se intentará reubicar
hasta lograr la captura necesaria.
b. Falla en el sensado:
- Un inadecuado nivel de sensibilidad que requiere
volver a determinar el umbral como se indicó arriba.
- La mala ubicación del catéter también afecta la
capacidad de sensar para controlar o inhibir la
descarga.
- Interferencia electromagnética, con frecuencia
menospreciada, puede ocurrir a partir de equipos
emisores como radio-transmisores (walkie-talkies),
teléfonos celulares, radioteléfonos, equipos elec-
tro-quirúrgicos o de diatermia, potencialmente los
computadores, todos ellos a menos de 1 metro
de distancia generan interferencia. La recomen-
dación es educar sobre el no uso de estos equi-
pos en cercanía del paciente con marcapaso (12).
- Normalmente las descargas de un desfibrilador
no deben dañar el generador ni el electrodo, pero
también recomiendan la desconexión antes del
choque y colocar las palas al menos a 15 cm de
la unidad o electrodo.
Particularidades del marcapaso
transcutáneo
Como se mencionó, este tipo de estimulación cardiaca
fue inventada por Zoll y probada en 1952 (1-3).
Las ventajas del marcapaso transcutáneo (también lla-
mado no invasivo o externo) estriban en la rapidez y
facilidad con la cual se puede usar. El marcapaso
transcutáneo no requiere habilidad especial o expe-
riencia por parte del operador y es particularmente útil
en el paro por bradicardia (19). El cambio de los elec-
trodos de aguja iniciales a los adhesivos con gel
electroconductor de 8-12 cm de diámetro (50-110 cm2
de área), ha mejorado la manera como el corazón es
atravesado por la corriente que puede controlar una
arritmia y aumentar la frecuencia cardiaca (1).
Recuerde que los marcapasos no están indicados
en los pacientes con paro cardiaco en asistolia, se
usan en bradicardia sintomática. Los estudios han
demostrado que los resultados son igualmente ma-
los cuando se intenta un marcapaso transcutáneo
extrahospitalario o en servicios de urgencias, por
paramédicos o médicos, si el paciente se encuentra
en asistolia, en estos casos es preferible continuar
con el masaje cardiaco (29).
El marcapaso transcutáneo tiene una recomenda-
ción clase I para el tratamiento de la bradicardia
sintomática con pulso presente (29). Especialmente
en pacientes que no responden a la atropina y cuan-
do el bloqueo ocurre bajo el Haz de His, si no hay
una respuesta efectiva prepare el paciente para la in-
serción de un marcapaso transvenoso. En la mayor
parte de los casos el marcapaso transcutáneo se debe
considerar una medida transitoria, «un puente» hacia
un marcapaso transvenoso. En menor grado puede
ser utilizado en el control de taquiarritmias
supraventriculares o ventriculares y con frecuencia
se cae en la tentación de confiar en la profilaxis mien-
tras se define un marcapaso definitivo. Esto puede
eliminar la necesidad de un transvenoso, pero la
monitorización y disponibilidad cercana de un equi-
po de inserción debe garantizarse.
1. Indicaciones (11, 18, 23, 26, 28, 29):
Figura 14. Desfibrilador con función de marcapaso incluida. Note
el cable de conexión a los electrodos de marcapaso transcutáneo.
- Bradicardia sintomática.
(Tomado de 17).
- Prevención de la asistolia.
- Control de taquiarritmias.
- Para sostener el ritmo cardiaco antes y durante la
inserción de un marcapaso transvenoso.
- Solo sirve para controlar los ventrículos, no es
posible por este método hacer estimulación se-
lectiva de las aurículas
2. Contraindicaciones: ninguna. Se han utilizado
hasta 14 horas de estimulación continua con una
efectividad del 78-94%, aunque algunos pacientes
han necesitado sedación ligera (17).
3. Complicaciones (11): las más frecuentes están
asociadas con el efecto del pulso de corriente sobre
otras estructuras musculares. Se mencionan la tos
(por estimulación diafragmática) y el dolor por las
contracciones musculares esqueléticas del tórax, tam-
bién eritema en la zona de contacto de los electrodos.
De igual manera, se recomienda mantener secas las
líneas de venoclisis u otros cables que entren en con-
tacto con la piel del paciente ya que podrían ocurrir
microchoques también dolorosos.
4. Equipo Necesario:
- Desfibrilador-marcapaso: usualmente en el carro
de paro, el personal debe estar entrenado en el
manejo de la doble función del equipo, y éste
debe estar con la batería recargada y la disponi-
bilidad de toma de corriente aislada de pared para
nuevas recargas. Generalmente, una tercera fun-
ción del equipo es la de monitoreo
electrocardiográfico, por lo que deben colocarse
los electrodos para este fin y registrar la activi-
dad eléctrica cardiaca en la pantalla del monitor
(Figura 14).
- Par de electrodos transcutáneos.
- Cable de conexión especial del marcapaso a los
electrodos, es diferente del cable de conexión del
desfibrilador a las palas.
- Monitor de electrocardiografía y electrocardiógrafo.
- Medicamentos para sedación
- Gasa y solución de limpieza y secado para el tó-
rax y dorso: algunas veces será necesario cortar
los pelos del pecho, sin llegar a la depilación,
por la dificultad para el paso de corriente y la
incomodidad si hay heridas o puntos sangrantes
en la piel. No usar alcohol, pues es una solución
inflamable y puede llegar a producir quemaduras
en el paciente si se producen chispas en los con-
tactos de la piel (22, 27).
5. Procedimiento
a. Colocar los electrodos: se pueden seguir las in-
dicaciones dibujadas en el empaque del fabri-
cante. Hay dos variaciones: la posición antero-
45
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

posterior y la antero-lateral. En la primera, gene- - La aparición de pulso arterial sincrónico con el

ralmente un electrodo se coloca en la parte ante- marcapaso en el ECG.
rior del tórax, al lado izquierdo del hueso xifoi-
- Valorar la tolerancia del paciente a los estímulos,
des y a mitad de distancia con la tetilla izquierda,
puede ser necesario administrar analgésicos y ti-
bajo ésta, en el sitio del ápex cardiaco. Corres-
tular la sedación sin llevar a depresión respirato-
ponde aproximadamente a la ubicación de V2 y
ria o hemodinámica mayor. Esto indicará la pre-
V3, el segundo electrodo se coloca en el dorso,
mura por instaurar un marcapaso transvenoso
bajo la escápula izquierda. En la posición antero-
temporal o definitivo
lateral un electrodo se coloca subclavicular de-
recho y el otro en el sitio que correspondería a - Siempre evaluar de manera horaria la permisión
V6. Es necesario evitar colocar los electrodos periférica con sus parámetros indicadores de un
sobre el pezón, el diafragma o prominencias óseas buen gasto cardiaco.
(hombro, esternón, escápula) requeriría más
- Vigile la piel donde se aplican los electrodos en
voltaje y el estímulo se hace más doloroso (11, 27)
busca de inflamación o quemaduras.
(Figura 15).
b. Programación del marcapaso: una vez se han - Si se requiere desfibrilar desconecte los cables
conectado los electrodos al generador, puede ac- de marcapaso.
tivarse en el modo a demanda con una frecuen-
- Puede ser necesario cambiar lo electrodos a las
cia apropiada para la edad y respuesta
24-48 horas de uso.
hemodinámica. La energía necesaria se controla
con el «pacer output» en mA y se va - Realice las anotaciones sobre los parámetros
incrementando gradualmente hasta observar la del marcapaso y las respuestas que tenga el
captura eléctrica en el ECG o hasta que aparezca paciente.
un nivel inaceptable de incomodidad y dolor en
el paciente. - Informe periódicamente a la familia acerca de la
evolución del paciente.
c. Normalmente son suficientes 20 a 140 mA para
el objetivo, pero una pared
musculosa, el EPOC, los de-
rrames pericárdicos o
pleurales, el PEEP o un exce-
so de grasa demandarán las
corrientes más altas o bien
pueden llegar a impedir la efec-
tividad del marcapaso (Figura
16).
Figura 15. Sitios de ubicación de los electrodos para marcapaso transcutáneo en la posición
d. Los marcapasos transcutáneos antero-posterior y en la antero-lateral. Recuerde que estos electrodos también sirven para
generan pulsos de 20-40 mseg desfibrilar o cardiovertir.
de duración y requieren 30-100
veces más energía o corriente que los marcapasos
transvenosos. Los estudios en humanos han mos-
trado que con 60-100 mA en bradicardias inesta-
bles y con 50-70 mA en pacientes
hemodinámicamente estables, es bien tolerado en
más del 90 % de los casos durante 15 minutos.
e. Seguimiento: como en los marcapasos Figura 16. La programación del marcapaso se hace con los contro-
transvenosos será muy importante efectuar el les en el equipo dual desfibrilador-marcapaso. Usualmente fre-
control de la efectividad del procedimiento te- cuencias entre 60 – 100 /min. en adultos y corrientes de 60 – 100
niendo en cuenta: mA serán suficientes.

46
 Conflicto de intereses
No se declararon conflictos de intereses.
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