FORMATO DE DEVOLUCION DE DINERO Y/O ABONO

CODIGO: VERSION: FECHA: PAGINA:

PD-A-GF-14-01 1 2009-09-15 1 de 1

SOLICITUD DE DEVOLUCION DE DINERO Y/O ABONO

INFORMACION PERSONAL
Fecha solicitud:___________________________ Fecha radicación: _________________________________
Nombres y apellidos completos:_________________________________________________________________
Identificación: _________________________________________ Código_______________________________
Dirección: _____________________________________Tel. Móvil: ______________Tel. Fijo_______________
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CLASE DE DEVOLUCION SOLICITADA
Derechos de inscripción____ Derechos de Matriculas____ Otra____ Cual?_____________________
Programa académico___________________ Periodo a que corresponde________________________________
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MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA LA DEVOLUCION
Matricula de Honor_____ Reliquidación de matricula____ Doble pago____ Retiro voluntario______
No apertura del programa____ Otro____ Cual?_________________________________________________
Valor consignado (Letras) _____________________________________________________________________
(En números) $______________________ Fecha de consignación:____________________________
Detalle brevemente la causa de solicitud:__________________________________________________________
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Firma del solicitante: ___________________________________

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Documentos que deben ser anexados por el solicitante de acuerdo a la clase de solicitud:
Fotocopia del recibo de pago (consignación, recibo de caja, resolución Icetex, etc.)
Acuerdo por el cual se concedió Matricula de Honor, estímulo deportivos, culturales, etc.
Constancia de no apertura del programa, curso, diplomado, etc.
Constancia que no está matriculado académicamente (Registro y Control)
Copia del Acuerdo de la Facultad mediante el cual se ha aprobado la cancelación del semestre
Otros documentos que sean necesarios para justificar la devolución del dinero

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ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR LA UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA (SECRETARIA GENERAL)

Autorizado________________________ Negado_______________________________
Observaciones:
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Para mayor información comunicarse Teléfono 4358786 Ext. 128, Sección de Contabilidad.