Sunteți pe pagina 1din 5

EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

11
SPECTRUL MANIFESTĂRILOR CLINICE ALE
SINDROMULUI ANTIFOSFOLIPIDIC
The spectrum of clinical manifestations of antiphospholipid syndrome
Şef Lucr. Dr. Camelia C. Diaconu1,2, Dr. Giorgiana Dediu2, Dr. Bianca Paraschiv3
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti
2
Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Bucureşti
3
Institutul Naţional de Pneumologie „Marius Nasta“, Bucureşti

REZUMAT
Sindromul antifosfolipidic este o boală autoimună dobândită, caracterizată clasic prin apariţia trombozelor (ve-
noase, arteriale şi microvasculare) şi/sau a complicaţiilor în timpul sarcinii, în prezenţa anticorpilor antifosfolipidici.
Spectrul clinic al bolii este actualmente mai complex şi include simptome sistemice şi specifice de organ induse
de mecanisme atât trombotice, cât şi mediate imun. Pacienţii diagnosticaţi cu sindrom antifosfolipidic trebuie
evaluaţi clinic şi paraclinic periodic, repetat, pentru decelarea afectării pulmonare, cardiace, neurologice, cutanate,
oculare, hematologice, gastrointestinale.

Cuvinte cheie: anticorpi antifosfolipidici, tromboze

ABSTRACT
Antiphospholipid syndrome is an acquired autoimmune disease characterized by the appearance of thrombosis
(venous, arterial and microvascular) and/or complications during pregnancy, in the presence of antiphospholipid
antibodies. The clinical spectrum of the disease is now more complex and include organ-specific and systemic
symptoms induced not only by thrombotic mechanisms, but also immune-mediated. Patients diagnosed with an-
tiphospholipid syndrome should be evaluated clinically and laboratory periodically to detect lung damage, cardiac,
neurological, skin, eye, hematological, gastrointestinal complications.

Keywords: antiphospholipid antibodies, thrombosis

INTRODUCERE copiii, şi care poate fi întâlnit ca o afecţiune primară


sau secundară unei boli autoimune.
Sindromul antifosfolipidic este o boală auto- Cel mai adesea, în sindromul antifosfolipidic
imună dobândită, caracterizată prin apariţia trom- trombozele venoase apar la nivelul venelor pro-
bozelor (venoase, arteriale şi microvasculare) şi/ funde ale membrelor inferioare şi/sau trombem-
sau a complicaţiilor în timpul sarcinii, în prezenţa bolism pulmonar, însă practic orice segment al
anticorpilor antifosfolipidici. Acest sindrom a fost sistemului venos poate fi afectat, inclusiv venele
descris pentru prima dată de Graham Hughes, în superficiale, vena portă, vena mezenterică şi venele
1983, la pacienţii cu lupus eritematos sistemic, la intracraniene. Localizarea cea mai frecventă a
care a observat o predispoziţie pentru tromboze ar- trombozelor arteriale în sindromul antifosfolipidic
teriale sau venoase, avorturi recurente, manifestări se află la nivelul vaselor cerebrale, conducând la
neurologice şi ocazional trombocitopenie (2). În apariţia ischemiei cerebrale tranzitorii sau a acci-
anii următori, sindromul Hughes a fost descris ca o dentului vascular. Trombozele microvasculare în
afecţiune sistemică, afectând atât adulţii, cât şi sindromul antifosfolipidic sunt mai rare, însă pot fi

Autor corespondent:
Dr. Camelia Diaconu, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Calea Floreasca nr. 8, sector 1, Bucureşti
E-mail: drcameliadiaconu@gmail.com

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 1, An 2015 59


60 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 1, An 2015

potenţial fatale, manifestându-se sub forma sindro- cardiace. Unele studii relativ recente sugerează că
mului antifosfolipidic catastrofic, în care apar insu- anticorpii antifosfolipidici sunt proaterogeni şi se
ficienţe multiple de organ care afectează plămânii, asociază cu apariţia aterosclerozei premature (8).
creierul şi rinichii. Deşi sindromul antifosfolipidic Anticorpii antifosfolipidici cuprind peste 20 de
a fost iniţial considerat o coagulopatie autoimună, autoanticorpi diferiţi, dintre care numai trei servesc
se cunoaşte acum clar faptul că este o boală siste- ca şi criteriu de diagnostic pentru sindromul anti-
mică mai complexă. Natura sistemică a bolii a fost fosfolipidic. Este demn de notat faptul că până la
atribuită prezenţei ubicuitare a autoantigenelor- 5% dintre indivizii sănătoşi, care nu prezintă nici o
ţintă, ceea ce transformă fiecare celulă a organis- caracteristică a sindromului, pot fi seropozitivi
mului într-o ţintă potenţială a anticorpilor antifos- pentru anticorpii antifosfolipidici. În majoritatea
folipidici. acestor cazuri, anticorpii antifosfolipidici apar tran-
Anticorpii antifosfolipidici sunt reprezentaţi de zitor, la niveluri scăzute, ulterior expunerii la un
anticorpii anti-beta2-glicoproteină I, anticorpii anti- trigger din mediu, cum ar fi o boală infecţioasă. De
cardiolipinici şi anticoagulantul lupic. Anticorpii aceea, pentru a creşte specificitatea lor pentru diag-
antifosfolipidici se găsesc în mod normal în titruri nostic, anticorpii antifosfolipidici trebuie să înde-
mici la un procent mic din indivizii sănătoşi, nivelul plinească următoarele condiţii: a) detectarea lor în
lor putând creşte tranzitor în sânge într-o varietate ser de două sau mai multe ori, la interval de cel
de infecţii. Diagnosticul pozitiv de sindrom anti- puţin 12 săptămâni; b) prezenţa izotopilor specifici,
fosfolipidic impune demonstrarea unui titru per- de tip IgG sau IgM; c) prezenţa anticorpilor la un
sistent crescut al acestor anticorpi. nivel mediu sau crescut (> 40 GPL sau MPL) sau la
un nivel mai mare de percentila 99 a unei populaţii
DATE EPIDEMIOLOGICE specifice) (9).
Patogenicitatea anticorpilor antifosfolipidici este
Prevalenţa anticorpilor antifosfolipidici în popu- susţinută şi de observaţia că niveluri mai mari ale
laţia generală variază între 1 şi 5%. Totuşi, numai o acestora, ca şi prezenţa concomitentă a trei dintre ei
mică proporţie din aceştia vor dezvolta sindrom (anticoagulantul lupic, anticardiolipina şi anti-
antifosfolipidic. Unele estimări indică faptul că b2GPI) indică un subgrup de pacienţi cu risc crescut
incidenţa sindromului antifosfolipidic este de (10).
aproximativ 5 cazuri noi la 100.000 locuitori/an şi
prevalenţa de 40-50 cazuri la 100.000 locuitori3.
SPECTRUL MANIFESTĂRILOR CLINICE
FIZIOPATOLOGIE Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic se sta-
bileşte de obicei după apariţia unei afecţiuni obste-
Hipercoagulabilitatea din sindromul antifosfoli- tricale sau trombotice. Totuşi, spectrul clinic al
pidic este mediată de anticorpii antifosfolipidici, bolii este actualmente mai complex şi include
care se leagă de anumiţi factori ai coagulării sau de simptome sistemice şi specifice de organ, induse de
proteinele lor reglatoare, ceea ce conduce la apariţia mecanisme atât trombotice, cât şi mediate imun
unei stări de hipercoagulabilitate (1,4). Printre pro- (11,12). Criteriile de diagnostic şi clasificare actuale
teinele sistemului coagulării care se leagă de anti- sunt rezumate în Tabelul 1.
corpii antifosfolipidici se numără beta2-glicopro-
teina I, protrombina, proteina C şi proteina S (4). Manifestări obstetricale
Expresia patologică a hipercoagulabilităţii din
sindromul antifosfolipidic poate îmbrăca o multi- Complicaţiile obstetricale sunt caracteristice
tudine de forme. Cea mai frecventă este tromboza sindromului antifosfolipidic şi constau în avorturi
in situ a venelor mari. Pot apărea şi tromboze arte- recurente şi naşteri premature. Avorturile precoce
riale in situ, însă mult mai rar. Tromboza difuză a recurente (< 10 săptămâni gestaţie) se întâlnesc la
vaselor mici (microangiopatia trombotică) este aproximativ 1% din femeile gravide, 15% dintre
rară, însă este specifică sindromului catastrofic acestea fiind datorate sindromului antifosfolipidic
antifosfolipidic5. Au fost raportate, de asemenea, (13). Femeile cu un nivel crescut de anticorpi anti-
cazuri de tromboză in situ a cavităţilor cardiace fosfolipidici şi istoric de avorturi au un risc de până
(6,7). Cea mai frecventă anomalie cardiacă în sin- la 80% de avort, dacă nu urmează tratament (14). În
dromul antifosfolipidic este endocardita trombotică plus, femeile cu sindrom antifosfolipidic prezintă şi
nonbacteriană, care se caracterizează prin apariţia alte complicaţii, ca naştere prematură, întârziere de
unor trombi pe suprafaţa endocardică a valvelor creştere intrauterină, tromboză fetală sau neonatală,
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 1, An 2015 61

ca şi preeclampsie/eclampsie şi sindrom HELLP Manifestările neurologice


(anemie hemolitică, creşterea aminotransferazelor
Acestea au rămas o cauză principală de morbi-
serice, trombocitopenie). Tratamentul sindromului
ditate şi mortalitate la pacienţii cu sindrom antifos-
antifosfolipidic obstetrical este încă un subiect con-
folipidic. Accidentele vasculare cerebrale de tip is-
troversat, de cele mai multe ori necesitând o abor-
chemic apar la pacienţii tineri şi au tendinţa de a se
dare multidisciplinară (15).
repeta în lipsa unui tratament adecvat (15). În plus
TABELUL 1. Criteriile de diagnostic şi clasificare pentru
faţă de trombozele locale mediate prin anticorpii
sindromul antifosfolipidic – Consensul Sydney (9). antifosfolipidici, trombozele periferice pot deveni
Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic se stabileşte o sursă de emboli responsabili de evenimente cere-
dacă este prezent cel puţin un criteriu clinic şi un criteriu brovasculare (15). În ultimii 30 de ani, prezenţa
de laborator din cele de mai jos (9).
anticorpilor antifosfolipidici a fost asociată cu o
Criterii clinice: gamă variată de manifestări neurologice, ca dis-
1. Tromboze vasculare: una sau mai multe episoade do- funcţie cognitivă, cefalee, psihoze, depresie, de-
cumentate de tromboze arteriale, venoase sau ale vaselor menţă, migrenă, convulsii, mielită transversă,
mici, altele decât trombozele venoase superficiale, în orice
sindrom Guilllain-Barré etc. (18-20). De asemenea,
ţesut sau organ. Tromboza trebuie confirmată prin criterii
obiective validate. diagnosticul de sindrom antifosfolipidic ar trebui
2. Morbiditate obstetricală: luat în considerare în toate cazurile neexplicate de
a. Unul sau mai multe decese ale unor fetuşi normal tromboză de arteră sau venă retiniană, mai ales la
morfologic în jurul a 10 săptămâni de gestaţie, cu morfo- pacienţii tineri (21). Simptomatologia oftalmologică
logie fetală normală documentată prin ecografie sau exa-
minarea directă a fătului sau
include vederea înceţoşată, senzaţia de ochi uscaţi,
b. Una sau mai multe naşteri premature ale unui nou- amaurosis fugax, reducerea acuităţii vizuale,
născut normal morfologic, anterior celei de a 34-a săptă- diplopie, durere oculară, defecte de câmp vizual,
mâni de gestaţie, din cauza: (i) eclampsiei sau preeclampsiei fotofobie, scotoame etc.
severe sau (ii) insuficienţei placentare sau
c. Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive ne-
explicate înainte de a 10-a săptămână de gestaţie, în contextul
Manifestări dermatologice
în care sunt excluse anomalii materne anatomice sau hormo- Apar la 49% dintre pacienţii cu sindrom antifos-
nale, ca şi anomalii cromozomiale materne sau paterne.
folipidic şi sunt semnele de debut clinic în 30-40%
Criterii de laborator
1. Prezenţa anticoagulantului lupic în plasmă, determi- dintre cazuri (22). Cea mai frecventă manifestare
nat de cel puţin două ori la interval de cel puţin 12 săp- cutanată este livedo reticularis, atribuită stazei
tămâni, măsurat conform ghidurilor International Society sanguine în capilare şi venule (23). Necrozele cuta-
on Thrombosis and Haemostasis (Scientific Subcommittee nate apar la 5,5% dintre pacienţii cu sindrom anti-
on lupus anticoagulant/phospholipid-dependent antibodies).
2. Detectarea în ser sau plasmă a anticorpilor anticar-
fosfolipidic şi cele mai frecvente localizări sunt la
diolipinici de tip IgG şi/sau IgM, în titru mediu sau crescut nivelul membrelor superioare şi inferioare, urechi,
(> 40 GPL sau MPL sau peste percentila 99), măsuraţi de cel obraji, trunchi şi frunte (22). Aceste leziuni pot
puţin două ori la interval de cel puţin 12 săptămâni, prin apărea după o tromboză sau ca necroze cutanate
metoda standardizată ELISA.
circumscrise. Acestea pot fi confirmate de biopsie,
3. Detectarea în ser sau plasmă a anticorpilor anti-b2-
glicoproteina-I de tip IgG sau IgM (la un nivel mai mare de care evidenţiază tromboza non-inflamatorie a va-
percentila 99), măsuraţi de cel puţin două ori la interval de selor dermice, fără elemente de vasculită. Au fost,
cel puţin 12 săptămâni, prin metoda standardizată ELISA. de asemenea, observate gangrene digitale la 7,5%
dintre pacienţii cu sindrom antifosfolipidic (22), ca
şi manifestări cutanate nespecifice (macule erite-
Manifestări trombotice matoase, purpură, echimoze, noduli cutanaţi dure-
Trombozele venoase şi/sau arteriale pot afecta roşi).
orice vas, indiferent de mărimea sa (16,17). Trom-
bozele venoase profunde, embolismul pulmonar şi Manifestări hematologice
accidentele vasculare cerebrale sunt cele mai frec- 20-40% dintre pacienţii cu sindrom antifosfoli-
vente. Aceste evenimente trombotice reprezintă pidic au trombocitopenie (24). Trombocitopenia
cauza principală de morbiditate şi mortalitate în este de regulă moderată, numărul trombocitelor
sindromul antifosfolipidic şi au tendinţa de a fi re- fiind mai mare de 50.000/mm3, fiind rareori asociată
curente în special la pacienţii netrataţi (16). Este cu hemoragii majore. Scăderea numărului de trom-
necesară confirmarea trombozei printr-o metodă bocite este cauzată fie de distrucţia lor de către
obiectivă ca angiografia, ecografia, tomografia autoanticorpi, fie de consumul lor în urma activării
computerizată (17). şi agregării (25). 6-10% dintre pacienţii cu sindrom
62 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 1, An 2015

antifosfolipidic prezintă anemie hemolitică auto- intraparenchimatoase, cu hipertensiune arterială,


imună (16). A fost descrisă şi asocierea dintre pre- durere, alterarea probelor renale. Microangiopatia
zenţa anticorpilor antifosfolipidici şi testul Coombs trombotică este o altă manifestare a bolii, cu tră-
pozitiv, ca şi asocierea trombocitopeniei autoimune sături histopatologice specifice, care poate fi inves-
cu anemie hemolitică (sindrom Evans) (26). Pa- tigată prin biopsie renală. Pentru studiul trombozelor
cienţii cu lupus eritematos sistemic şi sindrom anti- vaselor renale este utilă ecografia Doppler color
fosfolipidic prezintă limfopenie şi neutropenie. sau duplex.

Manifestări cardiace Manifestări gastrointestinale


Manifestările cardiace care apar în sindromul Infarctele intestinale cauzate de tromboza vase-
antifosfolipidic sunt foarte diverse, de la infarct lor mezenterice sunt relativ frecvente în sindromul
miocardic acut până la leziuni valvulare. O mare antifosfolipidic. Infarctele splenice sunt posibile,
parte dintre manifestările cardiace sunt consecinţa însă mai rare. Sindromul Budd-Chiari apare ca o
aterosclerozei accelerate a pacienţilor cu sindrom consecinţă a obstrucţiei fluxului venos hepatic şi se
antifosfolipidic, ceea ce predispune la debutul pre- caracterizează prin durere abdominală, hepatome-
coce al bolii coronariene şi chiar la risc de restenoză galie, ascită, rareori manifestări de insuficienţă he-
în cazul pacienţilor cu angioplastie. Leziunile val- patică fulminantă.
vulare se întâlnesc la 30-50% dintre pacienţii cu
sindrom antifosfolipidic (27) şi se datorează trom- Manifestări oftalmologice
bilor aderenţi de suprafaţa endocardică a valvelor, Un procent variabil de bolnavi cu sindrom anti-
care determină apariţia endocarditei trombotice fosfolipidic prezintă afectare oculară (30), uneori
non-bacteriene. Îngroşarea valvelor este cea mai chiar ca primă manifestare a bolii. De aceea, toţi
frecventă anomalie morfologică şi interesează în pacienţii tineri cu simptomatologie oculară la care
primul rând valva mitrală, apoi valva aortică (28). se suspectează o boală veno-ocluzivă trebuie testaţi
Sunt posibile manifestări de trombembolism car- pentru detectarea anticorpilor antifosfolipidici.
diac, în special la nivel cerebrovascular. Simptomele pot fi reprezentate de vedere înceţoşată,
amauroză, scotoame sau defecte ale câmpului
Manifestări pulmonare
vizual, uneori boala oftalmologică putând fi asimp-
Tromboembolismul pulmonar este o complicaţie tomatică, ceea ce impune efectuarea unui examen
frecventă a sindromului antifosfolipidic, fiind nu de oftalmologic de rutină la toţi pacienţii cu sindrom
puţine ori prima manifestare a bolii. Până la 3,5% antifosfolipidic. O altă manifestare a sindromului
dintre pacienţii cu sindrom antifosfolipidic prezintă antifosfolipidic este neuropatia optică, ce poate
hipertensiune pulmonară, prin mecanisme diverse conduce la orbire.
(29): poate fi consecinţa unui tromboembolism în Manifestările endocrinologice sunt rare. Boala
antecedente (hipertensiunea pulmonară cronică Addison apare ca o consecinţă a hemoragiei adre-
tromboembolică), a unei boli a cordului stâng nale bilaterale, după tromboza venei suprarenale.
(valvulopatie mitrală sau aortică) sau a unei Sindromul antifosfolipidic catastrofic este o
vasculopatii pulmonare progresive. În cazuri foarte variantă clinică rară, dar potenţial fatală, caracte-
rare poate fi întâlnit sindromul de detresă respiratorie rizată prin tromboze microvasculare extensive ce
acută, mai ales la pacienţii cu sindrom antifosfo- pot conduce la insuficienţă multiplă de organ. Deşi
lipidic catastrofal. La fel de rar poate apărea he- mai puţin de 1% dintre pacienţii cu sindrom anti-
moragia alveolară difuză, caracterizată prin disp- fosfolipidic dezvoltă varianta catastrofică, prog-
nee, tuse, febră şi hemoptizii la pacienţi cu infiltrate nosticul acestora este foarte rezervat, mortalitatea
alveolare difuze pe radiografia pulmonară. atingând 50%.

Manifestări renale
CONCLUZII
Trombozele caracteristice sindromului antifos-
folipidic pot apărea şi în vasele renale, cu consecinţe Sindromul antifosfolipidic este o boală sistemică
variabile în funcţie de mărimea şi tipul vasului autoimună care poate afecta ţesuturi şi organe
afectat. Tromboza arterei renale conduce la apariţia multiple, principalul mecanism fiziopatologic fiind
hipertensiunii arteriale severe sau a insuficienţei fenomenele trombo-embolice, deşi unele dintre
renale ischemice. Infarctul renal apare în cazul manifestările clinice pot fi atribuite şi efectelor
trombozei in situ sau embolizării în arterele directe ale anticorpilor antifosfolipidici asupra unor
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 1, An 2015 63

celule-ţintă. Pacienţii diagnosticaţi cu sindrom an- urologice, cutanate, oculare, hematologice, gastro-
tifosfolipidic trebuie evaluaţi periodic, repetat, intestinale etc.
pentru decelarea afectării pulmonare, cardiace, ne-

BIBLIOGRAFIE
1. Hojnik M., George J., Ziporen L., et al. Heart valve involvement 17. Saponjski J., Stojanovich L., Djokovic A., et al. Systemic vascular
(Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. diseases in the antiphospholipid syndrome. What is the best
Circulation 1996; 93:1579-87 diagnostic choice? Autoimmun Rev. 2011;10: 235-7
2. Hughes G.R. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus 18. Shoenfeld Y., Lev S., Blatt I., et al. Features associated with
anticoagulant. In: Clin Res (Ed.), Br Med J. 1983, 287:1088-9 epilepsy in the antiphospholipid syndrome. J Rheumatol. 2004;
3. Mehrania T., Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid syndrome. 31:1344-8
Amsterdam: Elsevier; 2009 19. Cimaz R., Meroni P.L., Shoenfeld Y. Epilepsy as part of systemic
4. Mackworth-Young C.G. Antiphospholipid syndrome: multiple lupus erythematosus and systemic antiphospholipid syndrome
mechanisms. Clin Exp Immunol. 2004;136:393-401 (Hughes syndrome). Lupus. 2006;15:191-7
5. Asherson R.A., Cervera R., Piette J., et al. Catastrophic 20. Rodrigues C.E., Carvalho J.F., Shoenfeld Y. Neurological
antiphospholipid syndrome: clinical and laboratory features in 50 manifestations of antiphospholipid syndrome. Eur J Clin Invest. 2010;
patients. Medicine. 1998;77:195-207 40:350-9
6. Plein D., Camp G.V., Efira A., et al. Intracardiac thrombi associated 21. Arnson Y., Shoenfeld Y., Alon E., et al. The antiphospholipid
with antiphospholipid antibodies. J Am Soc Echocardiogr. 1996; syndrome as a neurological disease. Semin Arthritis Rheum. 2010;
9:891-3 40:97-108
7. Erdogan D., Goren M.T., Diz-Kucukkaya R., et al. Assessment of 22. Frances C., Niang S., Laffitte E., et al. Dermatologic manifestations
cardiac structure and left atrial appendage functions in primary of the antiphospholipid syndrome: two hundred consecutive cases.
antiphospholipid syndrome: a transesophageal echocardiographic Arthritis Rheum. 2005; 52:1785-93
study. Stroke. 2005; 36: 592-6 23. Toubi E., Krause I., Fraser A., et al. Livedo reticularis is a marker for
8. Jara L.J., Medina G., Vera-Lastra O., et al. Atherosclerosis and predicting multisystem thrombosis in antiphospholipid syndrome. Clin
anti- phospholipid syndrome. Clin Rev Allergy Immunol. 2003; Exp Rheumatol. 2005; 23:499-504
25:79-87 24. Cervera R., Tektonidou M.G., Espinosa G., et al. Task force on
9. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T., et al. International consensus catastrophic antiphospholipid syndrome (APS) and non-criteria APS
statement on an update of the classification criteria for definite manifestations (II): thrombocytopenia and skin manifestations. Lupus.
antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006, 2011; 20:174-81
4:295-306 25. George J., Gilburd B., Langevitz P., et al. Beta2 glycoprotein I
10. Sciascia S., Cosseddu D., Montaruli B., et al. Risk scale for the containing immune complexes in lupus patients: association with
diagnosis of antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2011; thrombocytopenia and lipoprotein (a) levels. Lupus. 1999; 8:116-20
70:1517-8 26. Rottem M., Krause I., Fraser A., et al. Autoimmune hemolytic
11. Shoenfeld Y. APS - more systemic disease than SLE. Clin Rev anaemia in the antiphospholipid syndrome. Lupus. 2006; 15:473-7
Allergy Immunol. 2007; 32:129-30 27. Nesher G., Ilani J., Rosenman D., et al. Valvular dysfunction in
12. Marai I., Zandman-Goddard G., Shoenfeld Y. The systemic nature antiphospholipid syndrome: prevalence, clinical features and
of the antiphospholipid syndrome. Scand J Rheumatol. 2004; 33: treatment. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1997; 27:27-35
365-72 28. Silbiger J.J. The cardiac manifestations of antiphospholipid syndrome
13. Di Prima F.A., Valenti O., Hyseni E., et al. Antiphospholipid and their echocardiographic recognition. Journal of the American
syndrome during pregnancy: the state of the art. J Prenat Med. 2011; Society of Echocardiography. 2009; 22(10):1100-8
5: 41-53 29. Ford H.J., Roubey R.A.S. Pulmonary manifestations of the
14. Galarza-Maldonado C., Kourilovitch M.R., Perez-Fernandez O.M., antiphospholipid antibody syndrome. Clinics in Chest Medicine. 2010;
et al. Obstetric antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev. 2012; 31(3):537-45
11:288-95 30. Miraldi Utz V., Tang J. Ocular manifestations of the antiphospholipid
15. Andreoli L., Fredi M., Nalli C., et al. Pregnancy implications for syndrome. British Journal of Ophthalmology. 2011; 95:454-9
systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome.
J Autoimmun. 2012; 38:J197-J208.
16. Taraborelli M., Andreoli L., Tincani A. Much more than thrombosis
and pregnancy loss: the antiphospholipid syndrome as a ’systemic
disease’. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26:79-90