Sunteți pe pagina 1din 91

LUCRARE DE LICENTA

NURSINGUL PACIENTILOR CU

APENDICITA ACUTA

CUPRINS

Date istorice

Motivatia lucrari
PARTEA TEORETICA

1. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui vermiform

2. Apendicita acuta

Epidemiologie

Etiopatogenie

Fiziopatologie

Anatomie patologica

Formele edogene

Formele exogene

Simptomatologie

Forma acuta tipica

Semne generale

Examenul general

Examenul paraclinic

Evolutie
Forme clinice dupa gravitate

Forme dupa evolutie

Forme clinice dupa situatie topografica

Incidenta

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferential

Tratamentul apendicitei acute

Complicatii postoperatorii

Avantajele si dezavantajele apendicectomiei laparoscopice

Diagnostic de nursing

Rolul nursei

  
PARTEA SPECIALA

Materiale si metoda de lucru

      Plan de ingrijire preoperator

      Plan de ingrijire postoperator

Cazuistica

      Cazul 1

      Cazul 2

      Cazul 3

Administrarea medicamentatiei (medicamente utilizate)


Concluzii

Studiul statistic

BIBLIOGRAFIE
MOTIVATIA LUCRARI

Am abordat aceasta tema deoarece in zilele noastre leziunile inflamatorii


ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica,
reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind
considerata urgenta chirurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul
tanar, fapt ce ma determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru
instruirea mea profesionala.

 .Dealungul acestei teme am ingrijit bolnavi operati de aceasta afectiune


si ca pe viitor doresc sa lucrez in aceasta sectie. Consider ca este o tema
interesanta, avand bibliografie vasta pe care am studiat-o, iar cunostintele
teoretice le-am putut completa cu cele practice.

Mi-am structurat lucrarea in doua capitole, in care am caracterizat


„Apendicele vermiform’’ din punct de vedere general, detaliind pentru cazul
apendicitei acute unde am prezentat formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul
diferential, examenul fizic si paraclinic, tratamentul si complicatiile acestei boli
punand accentul pe rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si
postoperatorie a bolnavilor cu aceasta afectiune.

Am ales un numar de 10 de pacienti pentru studiul practic, la care am avut


acces la foile de observatie, la buletinele de analize si am participat la
examinarea lor. Pe baza acestor date si din interviul cu pacientii si apartinatorii
acestora, am putut realiza o analiza statistica privind incidenta bolii ca: varsta,
sex, mediu de provenienta, pregatire scolara, forme clinice, zile de spitalizare,
probleme de dependenta si diagnostice secundare la externare.

Aceasta lucrare va reprezenta o inbunatattrii a intregii mele activitati si


desfasurarea in cadrul  Corpului Asistentilor Medicali si in acelasi timp un punct
de plecare spre viitoarea mea cariera.

“Noi fiintele umane, privim la aceeasi luna,

dar nenumarate sunt drumurile prin care putem ajunge


pe culmea cea mai apropiata de ea”
Eiji  Zoshikawa
Date istorice

Desi inca la sfarsitul erei premergatoare secolului I, in lucrarea De arte


medica, Cornelius Celsus a mentionat “suferinte ale regiunii cecale”, apendicele
nu este cunoscut ca entitate anatomica decat in secolul XVI, cand in lucrarile
anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat “apendicele
cecal”; in secolul XVIII Morgagni descrie anatomic, complet atat apendicele
cat si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca inca un secol pentru a fi izolate
din cadrul asa ziselor “supuratii pericecale” sau “peritiflite” inflamatiile proprii
apendicelui si sa se intrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin
extirparea apendicelui.

In anul 1886 chirurgul american  Reginald Fitz, bazat pe constatari


anatomo-patologice si clinice, statueaza filiatia “inflamatia apendiculara-
peritonita localizata” si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni
notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale
din lume.

Apendicita cronica, desi mai greu de identificat, sta la baza multor


suferinte abdominale pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale
organelor digestive; asa de pilda, intre cauzele care provoaca discutatul
“sindrom de dispepsie secundara” alaturi de suferinta veziculei biliare se
situeaza si inflamatia cronica apendiculara (Chevalier).

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

ANATOMIE
Apendicele vermiform uman este considerat adesea ca un organ vestigial,
fara functie cunoscuta. De fapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la
iepuri. La fat si nou-nascut apendicele prelungeste distal cecul, asemanandu-se
cu o piramida; doar dupa cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in
varf. Cresterea in continuare inegala a cecului determina situarea postero-
mediala a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileo-cecala, in pozitia sa definitiva, pe
cand baza apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale, iar restul
apendicelui poate fi orientat in orice directie.

 Lungimea apendicelui este variabila, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu


extreme de 3-33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior
de 1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul in mod
normal, prin ostiumul apendicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach.
Structura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului. in
submucoasa apare, la 2 saptamani dupa nastere, tesut limfoid. Numarul
foliculilor limfoizi creste treptat pana la aproximativ 200, situatie prezenta la 20-
30 ani. Ulterior cu varsta numarul foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este
denumit si „amigdala abdominala'. Lumenul apendicular contine mucus clar
secretat de glandele sale si uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la
cec; normal continutul apendicelui dreneaza spre cec.

Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mica artera apendiculara,


care provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei
mezenterice superioare. Artera apendiculara se gaseste in mezoui apendicelui.
Venele apendicelui dreneaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul limfei
se face spre ganglionii duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul
timisorean Dan Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este variabila in
cavitatea abdominala, fiind dependenta in ceea ce priveste baza sa de situatia
cecului. Daca baza apendicelui este de obicei in fosa iliaca dreapta, varful poate
fi orientat in orice directie („ca aratatorul pe cadranul ceasului').

Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor si in productia de


imunoglobuline. Apendicele este deci util in anumite situatii; nu este insa un
organ indispensabil si prezenta sa este chiar foarte periculoasa cand este
inflamat.

Situarea apendicelui

1-Esofag  2-Stomac  3-Duoden(parte fixa a intestinului subtire)

4-Intestin subtire  5- Cec  6-Apendice 7-Colon 8-Rect 9-Anus


APENDICITA ACUTA

Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de


apendicectomie (articol publicat in 1886).

Frecventa

Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu


precadere intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si
a bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie
predominant camata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si la batrani sau
adulti, dar are o frecventa foarte redusa la nounascuti si sugari. Este cea mai
frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul vietii
apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia constituie 1-2%
din toate operatiile chirurgicale.

Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste


numarul de apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina
sexul feminin, dar de fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate
anatomopatologic este mai mare decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi
apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei este
de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti).
Etiopatogenie

Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria


infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga
in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui. in
apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon,
uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta aproape constant, asociata
uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si
Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta poate fi
cauzata de agentii infectiosi.

Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat


mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei
sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa
Dieulafoy) cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-
50% din cazuri, corpi straini (diferiti samburi) prezenti in 20-30%, lungimea
excesiva a apendicelui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita
acuta sau hipertrofia limfoida la tineri, tumori, rareori diverticuli. Acestia
favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor. Probabil
coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei.
Uneori enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin, dar se vindea
rapid la nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si exacerbarea
dezvoltarii microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile
mucoasei (ulceratii, edem) reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre
foliculii limfatici.
Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la
un focar de infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile
infectioase. Infectia se poate produce si de la focare din apropiere, situatie care
survine mai frecvent la femeile cu anexite.

Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza


arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei.

Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in


SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.

Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi


straini inghititi (publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani).

Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este


comunicat si un caz cu debut dupa colonoscopie.

La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de


prezenta parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din
apendicitele acute la care nu se constata un obstacol evident.

Fiziopatologie

Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de


mucus in interior. Concomitent creste proportional presiunea intraluminala.
Germenii virulenti prolifereaza si transforma mucusul in puroi. Acumularea
secretilor si cresterea presiunilor in apendicele inextensibil jeneaza drenajul
limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior afecteaza si circulatia arteriala cu
instalarea ischemiei parietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa
ce presiunea depaseste 100 cm apa (37). Presiunea si inflamatia irita terminatiile
nervoase din peretele apendicelui. Influxul se transmite pe caile viscerale care
nu localizeaza exact durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrica sau
periombilicala resimtita de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaza
miscarile peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa („colica
apendiculara') si reflex determina greata, varsaturi. Cand procesul septic
depaseste seroasa apendiculara si, prin contact apendicele irita peritoneul
parietal, durerea devine intensa si localizata exact in functie de topografia
organului. Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sau
maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta. Iritatia peritoneului determina
aparare si apoi contractura musculara. Compromiterea vascularizatiei
apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia unor zone ischemice cu
infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui survine prin detasarea unei zone
necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica. Germenii microbieni
patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele generalizate secundare durerea se
extinde si cuprinde intreg abdomenul. Febra, tahicardia si cresterea numarului de
leucocite se explica prin actiunea toxinelor bacteriene si rezorbtia tesuturilor
necrozate.

Anatomie patologica

Inflamatiile peretelui apendicular se clasifica in forme endogene


(localizate la nivelul apendicelui) si exogene (depasesc peretele).

Formele endogene sunt in ordinea gravitatii, urmatoarele trei:

• catarala (congestiva): apendicele si mezoul sau sunt congestionate,


tumefiate, cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este
congestionata. Microscopic, se constata un infiltrat leucocitar si hipertrofia
foliculilor limfatici cu invadare de catre polinucleare;

• flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este


marit de volum, turgescent si friabil, continand un lichid purulent sub tensiune.
Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperita de false
membrane de fibrina. Mucoasa prezinta ulceratii si necroze. in cavitatea
peritoneala se constata prezenta unui exsudat clar sau tulbure (sero-purulent sau
purulent, inodor sau fetid).

Marele epiploon, ileonul si cecul se pot acola prin fibrina la apendice si


determina formarea unui bloc. La microscopie se gasesc in peretele apendicelui
abcese miliare si infiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze vasculare si
hemoragii interstitiale;
Apendicita acuta flegmonoasa microscopic

• gangrenoasa: leziunea poate fi limitata ca o pata, sau cuprinde apendicele


in totalitate (forma hemoragica si necrozanta) realizand aspectul de „frunza
vesteda'. Apendicele este tumefiat, cu abcese si zone de necroza a peretelui. La
nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperita cu false
membrane de fibrina. Vasele apendiculare sunt trombozate. Germenii obisnuiti
sunt cei anaerobi, in peritoneu gasindu-se un revarsat abundent purulent, fetid si
hiperseptic. In situatia in care lumenul apendicelui este obliterat la baza prin
coproliti sau edem, portiunea distala a apendicelui va fi plina de secretie sero-
purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular.

Formele exogene se caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara


apendicelui. Diseminarea germenilor in peritoneu se face pe caile limfatice, prin
difuziunea transparietala sau prin perforatii vizibile macroscopic.

Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea unei placi de necroza. Se


realizeaza o zona de efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul purulent
fetid, insotit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent in cavitatea
peritoneala. Perforatiile survin in fazele de apendicita acuta flegmonoasa sau
gangrenoasa.

Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o


peritonita acuta secundara, difuza.Daca evolutia a fost mai lenta, atunci acolarea
progresiva a anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice prin exsudatul
fibrinos determina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de disociat. Rezulta o
peritonita localizata (bloc apendicular). Dar este posibila o dehiscenta a
organelor aglutinate si evolutia spre o peritonita secundar generalizata in doi sau
trei timpi.

Simptomatologie

Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul


topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului.
Descriem initial forma cea mai frecvent intalnita.

Forma acuta tipica

Semne functionale.

Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine de


obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul
durerii este brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc
ca o durere paroxistica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate
evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta „colica apendiculara'; se
datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp strain. La inlaturarea
spontana a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se manifesta
initial in epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa
cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si
poate cuprinde apoi intreg abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct
in fosa iliaca dreapta. Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este
agitat si mereu isi schimba pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul,
care ii accentueaza durerea. Pozitia antalgica consta in mentinerea coapsei
drepte in flexie si usoara abductie; orice miscare determina o crispare dureroasa.
Durerea determina prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza
durerile („semnul tusei').

Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific.


Greata, varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta greturi
si varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in
peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase
si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final poate fi
si vomito negro.

Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la


oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste
secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul
de perforatie in apendicitele acute. Diareea survine mai rar si anume in
apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la copii.

Semne generale.
Temperatura se mentine de obicei sub 38°. Tahicardia este proportionala
cu gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in
peritonitele apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul
tahicardie de amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta.
Frisoanele, febra peste 38°, sunt semne prezente in perforatia apendicelui.

Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine


flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la
miscari. Limba este incarcata, adesea saburala. Halena este fetida.

La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul


hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in
inspir. in formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste
bolnavul acuza dureri in fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si
imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace
drepte.

Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa


iliaca dreapta la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete,
incepand din fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu
sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu
distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa
iliaca dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace drepte exacerbeaza
durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte
deoarece se constata zone dureroase, lacobovici a descris in apendicita acuta o
zona dureroasa triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a
muschiului drept abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace
antero-superioare si lateral de linia ombilic - spina iliaca antero-superioara
dreapta. Punctul dureros descris de Mc Burney aproximativ la jumatatea liniei
ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original la 1,5-
2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona dureroasa. Adesea
se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi invinsa prin
palpare blanda.

Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor


de iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata
caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy:

1. durere in fosa iliaca dreapta;


2. hiperestezie cutanata;

3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.

Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin


excitatii blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe
tegumente), care sunt dureroase.

Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului


inflamator.

In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de


contractura tonica permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca
dreapta, contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in
interiorul peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara este
generalizata.

Se descriu urmatoarele semne:

• Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul


fosei iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi
musculare subclinice.

• Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa


o palpare profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica
iritatiei peritoneale.

• Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia


superficiala a peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul
fosei iliace drepte; se utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul
maxim al durerii din cauza defensei musculare.

• Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins


determina accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii
fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit dorsal.

Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in


faza de ileus paralitic.

Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala
dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata
colectii lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal
permite si diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice
ale femeii.
Examenele paraclinice.
Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90%) si
VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leucocitelor la 12 000 in prezenta
tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic.

Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in 20-30%


din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor
crescut. Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie
chirurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta (49). Pentru
ameliorarea diagnosticului unele studii mentioneaza ca raportul
neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi mai sensibil
pentru acuratetea diagnosticului in comparatie cu numarul absolut de leucocite
(23). in scop de cercetare si in cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate
cu Tc99m care ar evidentia apendicita acuta.

Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la diferentierea


de o afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul
sau cu vezica urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii,
leucocite si puroi. Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei
determinata de o afectiune urologica.

Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor


si urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu
colica renala. Foarte rar in perforatiile apendiculare este
prezent pneumoperitoneul (0-7%). Imagini hidro-aerice apar in complicatiile
mecano-inflamatorii ocluzive.

Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci


a litiazei. Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al
apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structura
nedeformabila la compresiunea gradata, cu extremitatea distala inchisa,
cu structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai mare de 6 mm.

Computertomografia stabileste cu o precizie de 98% diagnosticul de


apendicita acuta flegmonoasa.

Evolutie

Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina


remisiunea temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a
unor complicatii grave. Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand
inclusiv la seroasa pe care o depaseste si contamineaza cavitatea peritoneala.
Tabloul clinic se agraveaza si se realizeaza diferite forme de apendicita.

A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu


plastron).

Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica,


initial buna a organismului, determina propagarea lenta a infectiei si
formarea unui exsudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui.
Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul
initial clasic de apendicita acuta se constata reducerea contracturii abdominale
din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zona de impastare
dureroasa, nedepresibila. Se constata pierderea supletei parietale si o rezistenta
inegala la palpare. Se deceleaza   o tumora inflamatorie cu o sensibilitate
dureroasa vie la palpare, cu contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune,
fixata posterior si uneori aderenta chiar de peretele abdominal anterior. Percutia
superficiala evidentiaza submatitate, iar cea profunda sonoritate la nivelul
blocului. Bolnavul prezinta semnele generale ale procesului septic cu febra si
hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul inferior al blocului poate fi
atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat si se urmareste
evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii, febra, pulsul,
leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaza
spre abces apendicular si peritonita generalizata (in doi si trei timpi). Rezolutia
se obtine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric,
reechilibrare hidro electrolitica si mai ales prin antibioterapie masiva. Local se
aplica o punga cu gheata. Se urmareste: starea generala, evolutia durerii
abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza. in
caz de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se
amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata
reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular
tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa „racirea'
completa obtinuta prin tratament medical.
B. Abcesul apendicular.

Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea


centrala a plastronului se ramoleste si contine puroi. La examenul local se
deceleaza la palpare o zona de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza in
continuare sau dupa o perioada de aparenta remisiune. Ascensionarea curbei
febrile a leucocitozei si tahicardiei se insoteste de ileus dinamic cu greturi,
varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul bolnavului este
intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ cavitar
sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in
literatura au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu
intestinul subtire sau colonul.
C. Peritonita generalizata.

Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se


exacerbeaza brusc si apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce
dupa un interval de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei
acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea generala este alterata. Este prezenta
febra de tip septic si leucocitoza de 15-20 000/mmc cu neutrofile. in formele
evoluate bolnavul este socat.

Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi. Dupa dureri tipice de


apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o
remisiune spontana sau prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore
sau zile, simptomatologia apare generalizata in intreg abdomenul, datorita unei
peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea. Tabloul clinic se
poate declansa spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila
de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive.

Peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi. Dupa o apendicita


acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul
al treilea fistulizeaza in marea cavitate peritoneala.
Forme clinice dupa gravitate
1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea
debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de
inapetenta si, uneori, de jena sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile,
varsaturile si sindromul febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata si
se deterioreaza la aparitia peritonitei.

2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute


creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului
chirurgical. Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute
grave, cu soc toxic grav de la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la
adultii tarati. Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveaza in
cateva ore. Bolnavul este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce o
deshidratare rapida prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin scaune
diareice frecvente. Pulsul este tahicardie si abia perceptibil, disociat de
temperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei
abdominale reduse.

3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat


in apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a
durerilor. Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara
aparare musculara. Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie
(atarnand la marginea patului) produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta
examenul obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza
absolut nici o medicatie analgetica.

4. Peritonita apendiculara primitiva

a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea


starii generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai
intensa in fosa iliaca dreapta.

b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt mai rar


prezente; diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa
iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara.

Forme dupa evolutie

Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp
pentru a se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de
evolutia bolii, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa
internare.
•   peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular);

• peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma progresiv


difuza (dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza
contractura abdominala generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care
survine o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor.

Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate


si avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu
debut brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui
piosalpinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza
corecta care releva suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros
epigastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata
de coborarea si generalizarea durerii abdominale, dar predominent in firida
parieto-colica dreapta. Uneori diagnosticul diferential este transat si elucidat de
prezenta pneumoperitoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult
mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita perforata. In incertitudinea de
diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare (contractura
musculara) se recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca
dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor
congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane;
incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren
in Douglas care are un rol benefic ulterior.

Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus


funduliformis, abcesele hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt
diagnosticate pe baza prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si
a constatarii la ecografie si scintigrafie a localizarilor hepatice.

Forme clinice dupa situatia topografica


in functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite
particularitati.

A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul


bolii este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui
abdominal anterior sunt mai sterse. Sediul durerii este predominant in lomba
dreapta sau lombo-abdominal si uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul
mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn important la copii) deoarece
permite relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat.
Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste
contractura abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se
recomanda palparea cu doua maini plasate inter costo-iliac drept, la bolnavul in
decubit lateral stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea
musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este
dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce
examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se examineaza pacientul cu
membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin acest procedeu se
comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator, respectiv de
muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este destul de
frecventa. Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil.
Prezenta unor semne ca disuria si polachiuria orienteaza diagnosticul in mod
gresit spre o suferinta urologica. Aceasta forma poate evolua spre un abces si
ulterior spre peritonita generalizata.

B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea


spontana si la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu.
Polachiuria, disuria, retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii,
erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal
si vaginal se constata dureri si o formatiune dureroasa in fundul de
sac Douglas sau latero rectal. Este descrisa si o inflamatie comuna a apendicelui
si ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).

Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu


bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide
spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul
diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar
la femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.

C. Apendicita mezoceliaca („a promontoriului'). Apendicele poate fi


orientat pre sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta
retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita
evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a
mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul apendicelui inflamat. Fiind
situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru
tuseu este prea sus situat („prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi
tusat'). Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o
„ocluzie febrila', cu sediu enteral.

D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal


drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt
insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul
Poenaru-Caplescu).

E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina


confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter
comun sau lipsa rotatiei intestinului primitiv.
F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este
intalnita mai frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata.

Forme clinice dupa varsta


1. Apendicita la sugari - rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece
anamneza este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu
de interpretat.

2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este


mai frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea
pelvina si cea subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine
frecvent dupa o afectiune infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita.
Bolnavul prezinta febra, tahicardie, varsaturi abundente. La copil astenia fizica
si alterarea starii generale domina tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze in
tot abdomenul cu posibilitatea localizarii in fosa iliaca dreapta. La copii durerile
pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie ca urmeaza brusc
complicatiile. Se deceleaza mai greu contractura musculara deoarece plansul
creste tonusul muschilor abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza
durerea. De aceea, in timpul examinarii abdomenului se va urmari mimica
micului pacient („ceea ce ascunde cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie
peritoneala sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza,
cresterea VSH-ului si proteina C reactiva permit diagnosticul corect de
apendicita acuta la 96% din apendicitele copiilor.

3. Apendicita la batrani - forma mai rara, deoarece se produce o regresie


a foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din
apendicectomizati (lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul
clinic este mai estompat la debut. La batrani durata suferintei pana la
prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori la interventie se constata
apendici normali (48). Diagnosticul se stabileste de obicei in momentul aparitiei
complicatiilor. Starea generala a batranului este adesea buna si bolnavul este
subfebril. Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de
intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar in
peritonitele apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna,
iar la examinare lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul
Blumberg pozitiv ne indica prezenta unei peritonite. in final, starea generala se
altereaza rapid. La peste 70 de ani se mentioneaza ca jumatate din apendicite
sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.

La batrani sunt posibile trei forme clinice:

a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie


mecano-inflamatorie si febra;
b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica
apendiculara atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa iliaca
dreapta. Tumora a prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la
palpare si se constata o alterare a starii generale. Frecventa acestei forme este de
5% din apendicitele acute ale varstnicului. Stabilirea diagnosticului diferential
cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificila. Daca situatia permite,
clisma baritata evidentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a ceco-
ascendentului in plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara
tipica din cancerul de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar
intraoperator si se confirma la examinarea intraoperatorie a apendicelui si
colonului. Desigur examinarea histopatologica a apendicelui extirpat si uneori
doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate stabili cu certitudine
diagnosticul;

c) apendicita cu peritonita in doi timpi.

4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi,


varsaturi si dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre
fosa iliaca dreapta si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de
apendicita. Durerea abdominala este cheia diagnosticului si in apendicitele acute
la gravide (30). Boala este intalnita mai ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a
datorita dezvoltarii uterului, durerile din apendicita sunt localizate proximal de
zona clasica din fosa iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se deceleaza la
palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in
aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stanga si apendicele este
accesibil examinarii. in ultimele luni de sarcina uneori se deceleaza doar o
contractura unilaterala dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu
apendicele inflamat, iar contractura musculara a peretelui abdominal este
absenta.

Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort,


dar intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil
letala pentru mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente
fara risc teratogen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si
progesteron. in semestrul II de sarcina se poate opera laparoscopic cu rezultate
bune.

5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin


testare.

6. Apendicita si febra tifoida : exceptional apendicita reprezinta debutul


unei febre tifoide.
INCIDENTA

Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de


viata. Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ
rara la varste extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia
perioadei dintre pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in
raport de 3/2. Perforatia este relativ mult mai frecventa la copiii mici si la
varstnici, perioade in care si mortalitatea este cea mai crescuta.

Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100


000 de locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si
ulterior. Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40%
intre 1940 si 1960, dar de atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori,
cum ar fi schimbarea obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o
alimentatie mai echilibrata, cu aport crescut de vitamine, ar explica incidenta
redusa, dar motivele reale nu au fost elucidate. Incidenta globala a apendicitei
este mult mai scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si
in regiuni cu dezvoltare socio-economica redusa.

DIAGNOSTIC

-DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL-


Diagnosticul pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice:
dureri abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile
paraclinice.

Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza


riscurilor la care expune orice omisiune. Clinic este de mare utilitate ‘’triada
Dieulafoy’’ – hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura
musculara – la bolnavii care se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc,
dureri abdominale cu intensitate maxima in cadranul inferior drept si sindrom
febril. Formele tipice, cu simptomatologie completa, nu constituie dificultati de
diagnostic. Acestea incep cu formele incomplete, fruste, cu localizari atipice.
Din acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie formulata sistematic in
prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la orice bolnav
neapendicectomizat, si uneori chiar la cei operati (apendice dublu, cicatrice
cutanata fara apendicectomie). Examenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal
sau vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore,
dupa necesitati, in consult cu chirurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul.
Totdeauna se impun cateva investigatii simple dar decisive.

Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential poate include intreaga patologie abdominala si
cu deosebire toate varietatile de abdomen acut.

Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept


(pneumonii, pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de
apendicita. La copil, in pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa
iliaca dreapta. Gastroenteritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul
exantematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale, virozele
cu manifestari digestive trebuie recunoscute deoarece interventia chirurgicala
este contraindicata.

Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre


simptomele generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si
suferinta redusa din fosa iliaca dreapta; numarul de leucocite este normal sau
chiar scazut. In incertitudinea diagnosticului de limfadenita la interventie se
constata un apendic normal si ganglionii mezenterici inflamati. Unele forme de
pancreatita acuta, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendicita.
Infectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudotuberculosis) determina
sindroame clinice diferite de adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita
acuta. Infectia poate fi limitata sau generalizata. La suspiciunea acestui
diagnostic interventia nu trebuie amanata daca durerile sunt in fosa iliaca
dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se poate face clinic. Recent,
in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata, se recurge la
interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si permit la nevoie
sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia
clasica.

Boala Crohn prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu


o apendicita.

Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schonlein


Henoch, colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice
abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot
confunda cu o apendicita.

Afectiuni urologice. in colica renala dreapta, durerile debuteaza in


regiunea lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburarilor urinare
si manevra Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic
este mai dificil in situatia unui calcul ureloral pelvin. Radiografia renala simpla
si examenul sumar de urina furnizeaza date utile diagnosticului diferential.
Cistopielita si pielonefrita au o simptomatologie clinica usor de diferentiat de
apendicita acuta. Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential Se
cunosc pacienti litiazici care au antecedente de eliminare a numerosi calculi din
dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fata de cele
anterioare, a fost determinata de o apendicita acuta si sub tratament antispastic
diagnosticul corect a fost stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori
chiar infausta („colica, colica dar sa nu perforeze').

Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin


tuseu vaginal. Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuta
dreapta, cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf
sau cu o sarcina extrauterina dreapta, nu este grava deoarece au indicatie
chirurgicala; durerile sunt prezente si la jumatatea ciclului (Mittelschmerz din a
14-a zi de ciclu al autorilor germani) sau in flirt apendiculo-anexial (Pozzi).
Greata si varsaturile fara simptome abdominale clare la o femeie tanara pot fi
prezente in cadrul disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anamneza si
examenul ginecologic clarifica diagnosticul.

Afectiuni chirurgicale. in colecistita acuta durerile sunt localizate in


hipocondrul drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale
subhepatice pot fi confundate cu o colica biliara sau o colecistita. Inflamatiile
diverticulului Meckel se deosebesc de apendicita prin sediul centro-abdominal al
durerilor; recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul
perforat pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determinate de scurgerea
continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta; in ulcerul perforat
durerile au debut brusc („lovitura de cutit') cu sediul epigastric insotite de
contractura abdominala, la un bolnav initial afebril, care adesea are antecedente
de ulcer.

Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite


si in primul rand de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie
deosebite de ocluziile intestinale. Alte afectiuni chirurgicale care trebuie excluse
sunt infarctul entero-mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala

Plastronul apendicular trebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau


colon, de tuberculoza ileo-cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si
colice ale bolii Crohn, de invaginatiile ileocecale, de chisturile de ovar drept
torsionate, de tumorile retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal, de
ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc.

Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo-


apendicite proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii
ponderale si a tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra
posibilitatii cancerului de colon. La radiografia abdominala pe gol se deceleaza
nivele hidro-aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului. In prezenta
acestui context clinic interventia chirurgicala efectuata in urgenta, mai ales in
situatia unui sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care permite
explorarea corecta a cavitatii peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata.

Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de


forma topografica.

Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afectiunile


urologice. Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferentiate
de afectiunile ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistita acuta
sau un hidrops vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil
de diagnosticat, deoarece predomina ileusul si durerile centroabdominale.
Apendicita acuta in stanga este rara si greu de diagnosticat; daca nu se
deceleaza un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei catre colita,
sigmoidita sau diverticulita.

La copil se impune diagnostic diferential cu peritonita primitiva


pneumococica la care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic
se constata un focar primitiv pulmonar sau pleural si examenul de laborator
evidentiaza o nefroza. Incertitudinea diagnosticului poate impune o mica
laparotomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se recolteaza lichidul sau
puroiul din cavitatea peritoneala si se decide daca trebuie efectuata sau
nu apendicectomia.

Apendicectomiile abuzive: studii recente au evidentiat apendicectomii


pe apendici indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de
legislatia sanitara, de nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul
acestor apendicectomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza - 12%,
statistica americana 15%, statistica suedeza mai veche - 40% cu reducere
remarcabila in ultimii ani. Postoperator acesti bolnavi au evoluat favorabil, fara
complicatii. Suferinta dureroasa in unele statistici a persistat, mai ales in
prezenta unui deficit de lactaza, iar in alte statistici s-a constatat o ameliorare
clinica.

Tratamentul apendicitei acute


Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita
acuta neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia
efectuata in timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu
gheata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute;
frecvent dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu
risc major si interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii
ameliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia survine perforatia apendicitei acute
in intervalul pana la un an). (19) in acest context se accepta astazi practicarea
ablatiei chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament. Se
recomanda tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta.
Tratamentul chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii, incercat
de chirurgii americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita
riscurilor si complicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In
aceasta situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la:

        persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori,


astronauti;

        persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment:


sportivi de mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri
internationale.

Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute


cu exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de
purgative si analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o
posibila apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore
de la debut impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e
indicat, drenajul cavitatii peritoneale. in peritonita apendiculara difuza
interventia chirurgicala se amana cateva ore, in functie de starea bolnavului
pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste
dezechilibre sunt rezultatul acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele
intestinale.

Anestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa poate fi generala cu
intubatie oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala.

Incizia
Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere
tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica
si acceptabila pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu
uitam insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia
chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie
postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii. A nu se uita
unele recomandari de tipul „chirurg mare, incizie mare', chiar daca pacientii
solicita o miniincizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator
tabloul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate.

Inciziile pentru apendicectomie pot fi:


        oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste
incizii nu sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui;

        verticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si


posterioara a tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se
tractioneaza acest muschi catre linia mediana), transrectala (prin dreptul
abdominal), mediana - verticala;

        transversale (Chaput, Delageniere);

        unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).

Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc Burney - 1889) este situata


la 3 cm (aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara
dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4
cm deasupra, si 8 cm sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost
desigur mult diminuata. Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se
sectioneaza fascia oblicului mare si se disociaza muschiul oblic mic si transvers
abdominal. Nu se sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase si nervi. Incizia Mc
Burney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal proximal
sau distal in functie de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita
la refacerea peretelui abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei
bransate in situatia extinderii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense
anatomice, apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.

Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros,


purulent (inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru
antibiograma.

Cautarea si exteriorizarea apendicelui

Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la


unirea celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza
apendicele in plaga.

Exereza apendicelui

Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin


decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera
apendiculara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste
apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir
resorbabil (catgut, Vierii). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura
cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod. Se
infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau
un fir in „Z'. Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce
constituie mezoplastia. in peritonitele apendiculare este indicata toaleta
peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar,
eventual si in Douglas sau in alte zone declive considerate necesare. Manevrele
de cautare a unui diverticul Meckel si de inspectie a organelor genitale interne
sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu
justifica suferinta.

Refacerea peretelui

in continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.

in unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica


de infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in
bursa dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa
(procedeul A. Tassos). Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta
zone de stenoza sau in lungimi excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii
cu peretele friabil.

Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este


cartonos si bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci
bontul neinfundat. in astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir
neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. in apendicectomiile obisnuite
bontul se poate infunda cu una, doua burse - de obicei suficient, respectiv fir in
„Z'. Exceptional se pun trei burse.

Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In


peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta
hidroelectrolitica. Antibioterapia energica se instituie preoperator sau
intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite.

Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de


a surveni:

        lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul


apendicular;

        hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;

        hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor


cecului.

Complicatiile postoperatorii
Sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati
tardiv (10% la apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate). Pot
surveni:

        infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese


reziduale intraabdominale, peritonite generalizate;

        hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta


un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de
urgenta;

        ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin


bride si aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie
mecanica;

        fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide


specifice. Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului
apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in
blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de
tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se
trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine adesea.
in esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care
realizeaza inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor
drenaje in apropiere;

        peritonite localizate sau difuze;

        corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese);

        apendicitele „reziduale' dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o


extirpare partiala a apendicelui;

        complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in


statisticele recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de
pana la 20%.

In plastromul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de


reactie peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste
atent si continuu evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat,
regim hidric, antibiotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice,
reechilibrare hidro-electrolitica si comprese reci (de obicei punga cu gheata) la
nivelul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical semnele obiective indica
remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical pana
la disparitia blocului.

Semnele remisiunii sunt:

        reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;

        ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;

        remisiunea febrei;

        normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice.

Semnele evolutiei nefavorabile sunt:

        alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;

        febra de tip supurativ;

        cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;

        persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa


centrala, deci constituirea abcesului.

La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament


medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. in
cazul evolutiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se
recomanda interventia chirurgicala de drenaj spre exterior a abcesului. In situatia
blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita
aderentelor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca
apendicele se ofera extirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor
anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale.
Evidentierea riscanta si dificila este frecventa. De aceea se recomanda sa se
limiteze interventia la evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar.
in situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueaza
apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice, portiunea sa distala
fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plastronului. Se recomanda
apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne o noua
apendicita cu evolutie frecvent grava.

Apendicectomia „clasica', „deschisa' este o interventie realizabila in


anestezie rahidiana sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si
practicabila in conditii foarte bune chiar printr o incizie mica si acceptabila
pentru estetica pacientului, in ultimii ani a fost introdusa tehnica
de apendicectomie laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta tehnica este inca
dezbatuta si are o raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul unanim
asupra colecistectomiei laparoscopice. 

Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt:

        evolutie postoperatorie mai buna;

        reinsertia profesionala si sociala mai rapida;

        prevenirea aderentelor postoperatorii.

Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi:

        necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si


echipamentului complex de laparoscopie (argument in tarile cu
posibilitate economica limitata);

        necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;

        necesitatea anesteziei generale;

        durata crescuta a operatiei;

        dificultatile tehnice;

        riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese


intraperitoneale).

Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul


dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru
unele considerente estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea
interventiei laparoscopice in apendicita certa. Se cunosc statistici cu
apendicectomii laparoscopice in ambulator.

Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare


eficace; datele asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata
din centre de referinta, supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt
inca un standard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia
pentru stabilirea diagnosticului corect si in situatia prezentei leziunilor
apendiculare se continua cu apendicectomie laparoscopica. Infirmarea
diagnosticului si renuntarea la interventie chirurgicala este reprezentata de
aproape 20% din cazuri.
Tehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu
echipament neadecvat sau de experienta insuficienta a echipei de chirurgie
laparoscopica si in mucocelul apendicular.

Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei


peritoneului cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru
telescop si instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu
scopic cavitatea peritoneala si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este
indicata si daca se poate extirpa laparoscopic apendicele. in situatiile mai dificile
se identifica in special cecul si ileonul, apoi se repereaza apendicele in
apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile retrocecale necesita mobilizarea
cecului si a colonului ascendent. in abcesele apendiculare si perforatiile
apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii
abundente cu ser fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolnavului in
Trendelenburg risca sa contamineze spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior
dezvoltarea abceselor subfrenice.

Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe


artera apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa
cu catgut si apoi se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul.

Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) este


impusa de:

        pozitia anormala a apendicelui;

        imposibilitatea identificarii apendicelui;

        apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;

        aderente extinse in fosa iliaca dreapta;

        abcesele periapendiculare;

        tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere;

        accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi


rezolvate laparoscopic.

Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca


decese si vina nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a
destinului. Intarzierea interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei
apendiculare creste mult riscurile si mortalitatea care ajunge la 3%.
In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor
au intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in
principiu fara riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu
o deosebita atentie si aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut,
deoarece surprizele intraoperatorii sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat
pentru chirurgul incepator sau cu experienta operatorie medie. Atentie deosebita
necesita infundarea bondului apendicular in necrozele apendiculare propagate la
cec, care pot impune chiar o ileohemicolectomie in urgenta. Viitorul poate aduce
inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale permite azi
efectuarea de microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si
stabilirea astfel cu certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a
intubat orificiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinandu-se remisiunea
clinica; insa dupa cinci luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul
pacient considerat asimptomatic, examenul anatomopatologic a constatat pe
langa portiuni fibrozate si leziuni ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De
asemenea, nu este inca stabilit locul interventiei laparoscopice in tratamentul
apendicitei acute.

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de


dependenta, asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un
diagnostic de ingrijire (de nursing).

DEFINITIE: Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati


clinice asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la
evenimente de viata ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus
diagnosticul de ingrijire reprezinta o forma simpla si precisa care descrie
raspunsul (reactia) persoanei (grupului) la o problema de sanatate.

Diagnosticul de nursing este format din:

     problema de dependenta a persoanei;

     cauza problemei de dependenta;

     semne si simptome;

Sau formula PES:

     probleme de dependenta;

     etiologie (cauza);
     semne, simptome.

Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri:

     diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si


observabile;

     diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia


ei;

     diagnostic posibil- descrie o problema a carei prezenta nu este


sigura (personalul atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).

Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile


culese, analiza si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului,
cauza acestei probleme si semnele prin care se manifesta.  

ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA


ACUTA

Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru


diagnostic si tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn
nou aparut (varsaturi, hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului. O
mare atentie trebuie acordata igienei: spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei
de corp si de pat, supravegherea si notarea deranjelor operatorii, urmarirea si
notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale (TA, puls, temperatura, respiratie,
diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea zilnica a
bilantului hidric).

Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si


postoperatorii.

Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru


efectuarea:

     investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);

     pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale);

     sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de


observatie clinica, rezultatele examinarii);

     administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor


terapeutice ce au drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care
pacientul s-a internat.
     sa pregateasca materialele si instrumentele necesare interventie
chirurgicale;

     nursa trebuie sa specifice educatia sanitara.

Materiale si metoda de lucru

Efectuarea pansamentului
Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si
se protejeaza o plaga cu scopul de a-I favoriza vindecarea, cicatrizarea.

Cerintele unui bun pansament sunt:

     sa izoleze bine plaga de mediul exterior;

     sa fie executat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie;

     sa fie in functie de plaga: hemostatic in plagile sangerande, absorbant in


plagile supurante, protector;

     sa nu fie dureros;

     sa fie bine fixat;

     sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia.

Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament;

     pense anatomice si chirurgicale;

     pense hemostatice Pean si Kocher;

     foarfece chirurgicale;

     sonda canelata;

     suflet butonat;

     bisturiu;

     chiureta;
     port-ac;

     ace pentru sutura;

     pensa de pus si scos agrafe Michel;

     materiale pentru drenaj: tuburi de cauciuc, lame de cauciuc;

     materiale pentru sutura: ata chirurgicala de diferite grosimi, cadgut,


agrafe Michel;

     materiale moi, sterile in casolete: comprese tifon de diferite marimi,


tampoane de vata, mese, vata.

Solutii degresante: benzina iodata, eter, bromocet.

Solutii antiseptice: apa oxigenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura


de iod, solutie de nitrat de argint 1%, 3% solutie de permanganat de potasiu
1/5000, 1/6000, solutie Dakin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat
de argint sub forma de cristale sau creion, pulberi de sulfamide, acid boric.

Unguente: oxid de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina.

Spray-uri: Bioxiteracol.

Materiale si solutii de lipit: Galifix, leucoplast, Mastisol.

Alte materiale: manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita


renala, fesi de diferite marimi, spirtiera, chibrituri. Se mai pot adauga si alte
materiale si instrumente in functie de specificul sectiei.

Tehnica de executare
Pansamentele se fac in sala de pansamente. In fiecare sectie de chirurgie
trebuie sa existe o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente
septice. Numai in cazuri cu totul exceptionale pansamentele se vor efectua la pat
(bolnavi cu contraindicatie neta de transport). Sala de pansamente ofera, fata de
salonul bolnavului, conditii optime de lucru. Aici plaga operatorie poate fi
curatata fara riscul de a se murdari lenjeria de pat, se pot face manevrele
necesare unui pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti de
traumatisme psihice inutile. Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai
ales pe propriile picioare, este un factor ajutator insanatosirii lui: de aceea si din
acest motiv este recomandabil ca pansamentele sa se efectueze in sala de
pansamente. In cazul in care bolnavul nu poate sa mearga la sala de
pansamente , el va fi transportat pe brancarda sau pe un scaun cu rotile. Medicul
si asistenta medicala vor avea insa grija sa nu lase bolnavii sa astepte la usa salii
de pansamente in conditii incomode, ci ii vor programa in asa fel, incat atunci
cand acestia sosesc  (intotdeauna adusi din camera lor de catre un cadru mediu
sau auxiliar), sa fie introdusi imediat in sala de pansamente.

Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psihice inutile, in sala de


pansamente bolnavii vor fi introdusi unul cate unul. Trebuie sa se tina seama ca
bolnavii in genere au o jena fireasca atunci cand altii din jurul lor asista la
efectuarea pansamentelor lor.

In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de


pansamente, si nu pe scaun, chiar atunci cand este vorba de o plaga de minima
importanta deoarece adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face
stari lipotimice si pot cadea de pe scaunul pe care sunt asezati. Cu atat mai mult
ei trebuie sa stea in picioare.

Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor si totdeauna cu


doua pense. Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana. Mai
mult chiar, este indicat, indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa
fie executate cu manusi sterile.

In timpul executarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau


ajuta medicul la executarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa
intelegere fata de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce
provoaca dureri. In timpul unui pansament manevrele trebuie sa fie extrem de
blande si sa se incerce a se indeparta atentia bolnavului de la actul care se
executa. Nu rareori medicul poate sa indice ca unele pansamente – mai ales cele
care se executa la bolnavii cu plagi intinse sau arsuri – sa se faca sub anestezie
generala sau dupa efectuarea prealabila a unei injectii cu mialgin sau cu
algolcamin , sau fortral. Pentru aceasta, asistenta medicala trebuie sa aiba
pregatire cele necesare, sau sa se asigure ca injectia calmanta s-a administrat cu
circa 30 de minute inainte de efectuarea pansamentului.

Pentru executare pansamentului se va proceda astfel:

     se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete. Este


preferabil ca aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea
opusa plagii, in loc de a fi desfasurata. Daca pentru fixarea
pansamentului nu s-a folosit fasa, ci o compresa lipita cu mastisol, se va
dizolva mastisolul cu un tampon inmuiat in benzina sau eter.

Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda


de leucoplast de pe piele. Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul
aderent al leucoplastului sa ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte
anevoioasa.

   se ridica vata si compresele care acopera plaga. Pentru desprinderea


compreselor de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste,
fie o imbibare puternica cu ser fiziologic sau apa oxigenata, care se
toarna pe plaga (dupa cateva minute de asteptare serul sau apa oxigenata
desfac compresele de pe plaga), fie o baie calduta, indelungata, intr-un
vas steril, in care s-a pus o solutie foarte diluata de permanganatde
potasiu sau un detergent slab. In aceasta baie se introduce segmentul de
corp pe care exista plaga;

  dezinfectarea plagii si a zonelor din jurul plagii se va face conform unei


tehnice extrem de stricte. Astfel, imediat dupa ce fost ridicat
pansamentul, se face o curatire sumara a plagii daca ea este prea murdara,
dupa care sunt sterse bine tegumentele cu un tampon inbibat in neofalina
sau eter pornind circular si centrifug, din apropierea plagii catre exterior.
Nu se va proceda invers, deoarece exista riscul de a se infecta plaga cu
germenii de pe piele, care sunt adusi in plaga. Apoi, se aseptizeaza
tegumentele din jurul plagii cu tinctura de iod diluata cu alcool,
executandu-se badijonarea, de asemenea, dinspre plaga spre exterior. Se
revine apoi la plaga, care este tratata in functie de caracterul ei,
folosindu-se solutiile antiseptice sau alte preparate, in functie de
necesitati si indicatii.

Plaga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat


posibil curata, fara secretii. Pentru acesta, se va face curatirea cu tampoane
uscate sau imbibate in solutii antiseptice. La nevoie se va folosi spalarea plagii
cu un curent de solutie calduta de permanganat de potasiu si se vor extirpa
sfacelurile cu foarfecele.

In caz ca plaga este drenata, se va controla daca tuburile de dren


functioneaza in perfecte conditii ( sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate
si au un calibru suficient, daca pe ele se scurg secretii).

Se acopera plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga


trebuie sa depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 5-6 cm. In orele sau
zilele care urmeaza dupa pansament, trebuie sa existe grija ca aceasta sa nu se
miste de pe plaga.

Pansamentul sa fie facut cu material suficient (comprese si vata), pentru a


retine toate secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat
cu germeni patogeni.
Pansamentul, o data aplicat pe plaga, se fixeaza cu mastisol, leucoplast
sau fasa.

Mastisolul se aplica pe piele, de jur imprejurul materialelor (comprese,


vata) cu care s-a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr-o
pelicula fina si pe o latime de circa 3 cm. Pielea trebuie sa fie lipsita de par,
astfel compresa nu adera. Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vata care
se inmoaie in mastisol. Nu se va utiliza acelasi tampon la mai multi bolnavi,
pentru a se evita transmiterea de germeni infectiosi. Dupa aplicarea mastisolului
se asteapta 20-30 secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul
(benzenul) in care este dizolvata substanta adeziva  (colofoniul), dupa care se
aplica o compresa de tifon suficient de larga ca sa acopere tot pansamentul
aplicat pe plaga si toata zona pe care s-a dat pelicula de mastisol. Excesul de
tifon se taie cu un foarfece special, care evita ranirea pielii bolnavului.

Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol. De cate ori se observa


reactii de intoleranta, se va renunta la acesta.

Benzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie


lipsita de par.

Ori de cate ori exista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de
mult incat secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este
drenata, peste pansament se va aplica un cearceaf mic (o aleza), indoit in patru.
Asistenta medicala va reveni frecvent la astfel de bolnavi si va cerceta daca
pansamentul s-a imbibat mult, daca da, pansamentul se va reface. In toate aceste
cazuri se va aseza peste cearsaful care acopera salteaua bolnavului o musama
cauciucata, sau o foaie din material plastic, peste care se va asterne transversal
un cearsaf- aleza. Aceasta masura de precautie fereste salteaua de a se imbiba cu
secretii purulente, sange.

Materialele cu care s-au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga,


se arunca intr-un recipient special, corect inchis, sau intr-un sac din material
plastic care se inchide la gura, pe care infirmiera il transporta la crematoriu,
unde materialele sunt arse. In timpul manevrarii recipientului cu pansamente
folosite, infiermiera va purta manusi de cauciuc. Nu este permisa aruncarea
materialelor cu care s-au facut pansamentele la intamplare prin sala de
pansamente, in recipiente de gunoi, pe Sali, sau in curtea spitalului.

In cazul cand executarea pansamentului face dificila intoarcerea pe jos a


bolnavului la pat (bolnavul a fost sub narcoza sau este intr-o fizica precara),
asistenta medicala se va ingriji ca el sa fie transportat cu brancardul. Bolnavii
care au secretii purulente trebuie spitalizati separat de ceilalti bolnavi, operati
sau neoperati inca. Daca in cursul spitalizarii se constata ca plaga unui bolnav
devine purulenta, el va fi mutata intr-un salon cu plagi septice.

Perfuzie intravenoasa
Calea intravenoasa: administrarea se face prin perfuzie rapida, prin
injectii masive de lichide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura.

Scopul:

     hidratarea si mineralizarea organismului;

     administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit;

     scop depurativ (diluand si favorizand eliminarea din organism a


produsilor toxici);

     completarea proteinelor sau a altor componente sangvine;

     alimentarea pe cale parenterala;

Pregatirea materialelor.

Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala:

     perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor


potrivite, solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru
aseptizare, seringi si ace de unica folosinta, tampoane de vata, musama,
romplast, pensa hemostatica sterila foarfece, garou, comprese sterile,
manusi de cauciuc.

Se face pregatirea fizica si psihica a bolnavului.

Bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite


la marginea patului, perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si
proeminente de la plica cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate,
perfuzia se poate face in zona subclaviculara sau se descopera o vena pe cale
chirurgicala.

Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul


evacuat de pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril.

Se fixeaza acul cu banda de romplast.


Se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de
lichide prescrisa de medic, se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se
goleasca complet pentru a impiedica patrunderea aerului in vena.

Accidente, incidente, complicatii:

     introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate


supraincarca inima, dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee,
dureri precordiale, situatii in care se intrerupe perfuzia si se continua mai
lent dupa ce au trecut fenomenele supraincarcarii, ceea ce numim
hiperhidratare; pe toata durata perfuziei, se verifica tensiunea arteriala;

     patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza


insotita de sincopa cardiaca;

     manuierea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea


unor solutii cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile;

     revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere


la flebite sau chiar necroze (in aceasta situatie se infiltreaza zona de jur
imprejur cu ser fiziologic);

     coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lichidului cu


solutie de heparina.

Sursele de contaminare a perfuziei sunt: inainte de montarea sau adaptarea


la vena, contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul
perfuziei se face prin schimbarea flaconului, datorita substantelor aditionale,
prin aer poluat sau prin infectii complementare.

Clisma evacuatoare.
Clisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a
pregati bolnavul in vederea unor interventii chirurgicale sau pentru anumite
examinari (rectoscopia).

Materiale necesare: irigator Esmarch cu tub de cauciu lung de 1,5 m  cu


robinet sau clema, 1-2 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, hartie
absorbanta, musama si traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta,
tavita renala, compresa sterile, manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea
irigatorului.

Lichide folosite: apa fiarta si racita la temperatura de 35-37ºC in cantitate


de 500-1000 ml pentru adult, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copil; in
apa se poate adauga 1-2 lingurite de sapun ras dizolvat sau 2-3 linguri de
glicerina sau 3-4 lingurite de ulei sau 1 lingurita de sare de bucatarie dizolvata si
filtrata; apa destinde colonul si provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune
dizolvanta asupra fecalelor, uleiuri si glicerina lubrefiaza caile de eliminare.

Se umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un


stativ la o inaltime de aproximativ jumatate de metru deasupra nivelului patului.
La tubul irigatorului se fixeaza canula la robinet inchis si se suspenda pe stativ
astfel incat sa nu se atinga de obiectele din jur.

Nu este permisa introducerea canulei in irigator.

In functie de starea pacientului, se poate face intr-o incapere sau in salon,


izoland patul cu un paravan.

I se face pregatirea psihica corespunzatoare.

Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe


abdomen, se izoleaza patul cu musama si aleza, acoperim bolnavul cu o
invelitoare lasand descoperita regiunea care ne intereseaza. Se unge canula cu o
substanta lubrefianta, se elimina aerul si apa rece de pe tubul irigatorului.

Persoana care executa, imbraca manusi de cauciuc sau foloseste comprese


de tifon, cu mana stanga indeparteaza fesele, cu mana dreapta introduce canula
prin anus in rect, la inceput cativa cm pe o linie imaginara care uneste anusul cu
ombilicul, dandu-I apoi directia catre spate introducand cativa cm.

Se deschide robinetul canulei, irigatorul se ridica ceva mai sus, timp in


care apa patrunde in rect, apoi prin ansa sigmoida in intestinul gros.

Daca irigatorul este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet
puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducere este
ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste
peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducerea apei, nu se lasa sa
patrunda aer si se inchide robinetul. Se inchide robinetul, se scoate canula si se
pune in tavita renala.

Recomandam pacientului sa retina apa 10-15 minute timp in care ii vom


schimba pozitia in decubit dorsal, apoi in decubit lateral drept, ceea ce
favorizeaza patrunderea lichidului cat mai in profunzime; cand bolnavul
sesizeaza senzatia de scaun va fi condus la toaleta, daca nu se poate deplasa I se
aseaza sub bazin plosca, se face toaleta regiunii anale, plosca acoperita va fi
indepartata din salon.
Se reorganizeaza locul de munca, se aeriseste incaperea. Persoana care a
facut clisma se spala si noteaza in foaia de observatie tehnic executata. 

Cazuistica

Lotul studiat

Pentru realizarea studiului am folosit un numar de 10 pacienti internati in


Sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie Pitesti.

1.                           S.D.- varsta de 4 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta


cu reactie peritoneala.

2.                           P.M.- varsta de 5 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta


cu reactie peritoneala.

3.                           G.C.- varsta 10 ani; diagnostic de internare: colica


apendiculara.

4.                           C.I.- varsta 13 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa.

5.                           E.S.- varsta 8 ani; diagnostic de internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

6.                           D.E.- varsta 6 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta


gangrenoasa.

7.                           B.P.- varsta 12 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

8.                           A.E.- varsta 7 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta


gangrenoasa.

9.                           F.I.- varsta 4 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa.

10.                      L.E.- varsta 9 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu


reactie peritoneala.

Din acestia, am ales pentru efectuarea planului de nursing si a evolutiei pe


zile, urmatorii pacienti:

        P.M.- 5 ani: apendicita acuta cu reactie peritoneala;


        G.C.- 10 ani: colica apendiculara;

        C.I.- 13 ani: apendicita acuta cu reactie peritoneala, apendicita acuta


gangrenoasa.

CAZUL I

CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE

NUME: P

PRENUME: M

VARSTA: 5 ANI

DOMICILIU: Pitesti, jud. Arges

OCUPATIE: prescolar Gradinita nr.10 Pitesti

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

DATA INTERNARII: 05.04.2010

ORA INTERNARII: 11¹º

MOTIVELE INTERNARII:

     durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.

ISTORICUL BOLII:

     simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa


iliaca dreapta, greturi si scaune moi; simptomatologia se accentueaza,
motiv pentru care se interneaza in sectia de Chirurgie a Spitalului de
Pediatrie - Pitesti 

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

     apendicita acuta cu reactie peritoneala.


MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Ionescu Emanuel Medic Primar Chirurgie
si Ortopedie Pediatrica

B. EXAMEN CLINIC GENERAL


GREUTATE: 16 kg

INALTIME: 1,10 m

STARE GENERALA: modificata

STARE DE CONSTIINTA: prezenta

FACIES: incercanat

TEGUMENTE: palide

MUCOASE: clinic normale

TESUT CONJUNCTIV ADIPOS: normal reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: normocinetic

SISTEM OSTEOARTICULAR: integru

SISTEM RESPIRATOR:

     torace cu aspect normal;

     sonoritate pulmonara normala;

     murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIOVASCULAR:

     TA – 110/60 mmHg;

     AV – 80 pulsatii/minut;

     soc apexian in spatiu V intercostal stang.

APARAT DIGESTIV:
     abdomenul este suplu, mobil, cu miscari respiratorii, dureros spontan
si la palpare in fosa iliaca dreapta;

     tranzit intestinal fiziologic;

     scaune moi;

     varsaturi prezente;

     ficat si splina in limite normale.

APARAT URO-GENITAL:

     mictiuni fiziologice;

     urini de aspect normal;

     loje renale nedureroase.

SISTEM NERVOS:

     reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.

ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative.

CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.

ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE


PACIENT: P.M., 5 ani

DIAGNOSTIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala

SALON: 2

1. NEVOIA DE A COMUNICA

P: comunicare ineficace la nivel afectiv;

E: neadaptarea la rolul de bolnav;

S: teama.
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P: durere;

E: inflamatia apendicului;

S: durere in fosa iliaca dreapta.

3. NEVOIA DE A ELIMINA

P: eliminare inadecvata a materiilor fecale;

E: proces inflamator;

S: scaune moi.

4. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

P: alterarea digestiei;

E: apendicita acuta;

S: greturi.

5. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

P: postura inadecvata;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: pozitie inadecvata.

6. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

P: dificultatea de a se odihni;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: ore insuficiente de somn (5h).

7. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A-SI PROTEJA


TEGUMENTELE SI MUCUOASELE

P: dificultatea de a-si efectua ingrijirile igienice;

E: durere;
S: lipsa ingrijirilor igienice.

8. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

P: dificultatea in a se imbraca si dezbraca;

E: durere;

S: imbracare lenta.

CAZUL I       PLAN DE NURSING PRE/POSTOPERATOR

PACIENT: P.M.                                           

SALON: 2

DIAGNOSTIC CLINIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTE


INFORMATIILOR AUTONOME
DEDE
4. NEVOIA INGRIJIRE
A BEA SI A - pacientul sa nu - invat pacientu
MANCA mai prezinte greturi sa inspire profu
in termen de 8h. pentru reducere
P: alterarea digestiei; senzatiilor de
greata.
E: apendicita acuta;

S: greturi.
5. NEVOIA DE A SE MISCA, SI - pacientul sa - instalez
A AVEA O BUNA POSTURA prezinte o pozitie pacientul in pat
adecvata in termen asezandu-l in
P: postura inadecvata; de 10h. pozitia de decub
dorsal.
E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: pozitie inadecvata.
6. NEVOIA DE A DORMI SI A - pacientul sa - invat pacientu
SE ODIHNI beneficieze de tehnici de
somn corespunzator relaxare care sa
P: dificultatea de a se odihni; cantitativ in termen practice inainte
de 24h. somn;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
- creez conditii
S: ore insuficiente de somn (5h). optime pentru
odihna.
7. NEVOIA DE A FI CURAT, - pacientul sa-si - ajut pacientul
INGRIJIT, DE A-SI PROTEJA faca ingrijiri faca dus;
TEGUMENTELE SI igienice singur in
MUCUOASELE 24h. - ii ofer
asternuturi de p
P: dificultatea de a-si efectua si pijama.
ingrijirile igienice;

E: durere;

S: lipsa ingrijirilor igienice.


DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENT
INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME D
8. NEVOIA DE A SE - pacientul sa poata - ajut pacientul sa
IMBRACA SI sa se imbrace si se imbrace si
DEZBRACA dezbrace singur in dezbrace.
termen de 24h.
P: dificultatea in a se Incurajez pacientul
imbraca si dezbraca; sa se imbrace in
ritmul sau.
E: durere;
S: imbracare lenta.
06.04. - dureri in fosa 1. NEVOIA DE A - pacientul sa-si - recomand - efec
iliaca dreapta; EVITA PERICOLELE exprime diminuarea pacientului sa stea evacu
durerii in termen de linistit la pat.
TA=110/70mmHg; P: durere; 12h. - adm
½ fio
AV=78 pulsatii/min E: apendicita acuta;

- puls ritmic, celer, S: durere in fosa iliaca


vol. normal; dreapta.
2. NEVOIA DE A SE - pacientul sa aibe o - recomand - preg
R=18 MISCA SI A AVEA O pozitie adecvata in pacientului sa se preop
respiratii/min; BUNA POSTURA termen de 12h. aseze in pat in
pozitia de decubit - test
- respiratie P: postura inadecvata; dorsal. xilina
superficiala,
ritmica, tip costal E: durere in fosa iliaca - test
inferior, miscari dreapta; penic
simetrice;
S:pozitie inadecvata. - det.
T=36,5ºC. sange

- det.
coagu
DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII
INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME DELEGA
3. NEVOIA DE A - pacientul sa se - creez conditii - administrez
DORMI SI A SE odihneasca pentru odihna Fenobarbital ½
ODIHNI corespunzator in pacientului. comprimat oral
termen de 12h. Diazepam ½
P: somn perturbat; comprimat oral

E: durere; - recoltez sange


hemoleucogram
S: ore insuficiente de glicemie VDRL
somn.
4. NEVOIA DE A FI - pacientul sa-si - ajut pacientul - recoltez urina
CURAT efectueze singur sa-si efectueze examenul suma
ingrijirile igenice in igiena corporala. urina;
P: dificultatea de a-si 24h.
acorda ingrijiri igenice. - insotesc bolna
radiologie pentr
efectuarea radio
pulmonare.
5. NEVOIA DE A SE - pacientul sa se - ajut pacientul sa
IMBRACA SI imbrace si dezbrace se imbrace.
DEZBRACA SINGUR singur in 24h.
P: dificultatea de a se
imbraca si dezbraca
singur;

E: durere;

S: imbracarea se face
lent.
DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII
INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME DELE
07.04. INTERVENTIA 1. NEVOIA DE A - pacientul sa-si - recomand - admin
CHIRURGICALA EVITA PERICOLELE exprime pacientului sa Piafen
diminuarea se aseze intr-o fiola.
- dureri postoperatorii; P: durere; durerii in 24h. pozitie
comoda si sa
TA=120/80mmHg; E: interventie nu faca
chirurgicala; miscari
AV=80 pulsatii/min bruste.
S: dureri postoperatorii.
- puls ritmic, celer, vol. 2. NEVOIA DE A-SI - pacientul sa - sfatuiesc
normal; PROTEJA prezinte cicatrice pacientul sa-si
TEGUMENTELE SI postoperatorie cu mentina
R=18 respiratii/min; MUCOASELE evolutie buna, pansamentul
neinfectata in intact si curat.
- respiratie superficiala, P: alterarea integritati; termen de 24h.
ritmica, tip costal
inferior, miscari E: interventie
simetrice; chirurgicala;

T=36,8ºC S: cicatrice
postoperatorie.
3. NEVOIA DE A BEA - pacientul sa - ii dau - perfuz
SI A MANCA consume lichide pacientului sa intrave
suficiente in consume ser fizio
P: alimentatie termen de 8h. lichide. 500ml;
insuficienta;
- pacien
E: apendicectomie; consum
ml lich
S: regim hidric. elimina
DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE OBIECTIVE INTERVE
INFORMATIILOR AUTONOME
4. NEVOIA DE A ELIMINA - pacientul sa - servesc
prezinte o eliminare pacientul cu un
P: eliminare urinara inadecvata; adecvata din punct urinar;
de vedere cantitativ
E: interventie chirurgicala; in 12h. - recomand
S: cantitate scazuta 400ml. pacientului sa
consume
lichide.
5. NEVOIA DE A DORMI SI A - pacientul sa se - linistesc -
SE ODIHNI odihneasca pacientul si F
corespunzator in elimin toate ½
P: somn perturbat; 12h. sursele de o
zgomot.
E: durere postoperatorie;

S: ore insuficiente de somn.


6. NEVOIA DE A SE MISCA - pacientul sa se - ajut pacientul -
SI A AVEA O BUNA poata mobiliza in sa se ridice la i
POSTURA termen de 24h. marginea p
patului si sa stea
P: incapacitatea de a se misca ; in pozitie sezut. -
f
E: dureri; (
r
S: imobilitate. t

-
p
(
i
m

-
t
m
DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTE
INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOM
08.04. - dureri postoperatorii; 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - invat pacien
PERICOLELE exprime diminuarea tehnici de
TA=110/70mmHg durerilor in termen de relaxare;
P: durere; 12h.
AV=76 pulsatii/min - sfatuiesc
E: interventie chirurgicala; pacientul sa n
- puls ritmic, celer, faca miscari
volum normal; S: durere postoperatorie. bruste.
2. NEVOIA, DE A-SI - pacientul sa prezinte - invat pacien
R=16 respiratii/min; PROTEJA TEGUMENTELE plaga chirurgicala sa-si mentina
neinfectata. pansamentul
- respiratii  superficiale, P: alterarea integritatii curat.
ritmice, tegumentelor;

T=36,5ºC. E: interventie chirurgicala;


S: plaga chirurgicala.
3. NEVOIA DE A BEA SI A - pacientul sa se - ofer
MANCA alimenteze pacientului su
corespunzator in 12h. strecurata si
P: alimentatie insuficienta; lichide pentru
preveni
E: apendicectomie; deshidratarea.

S: anorexie.
4. NEVOIA DE A DORMI SI - pacientul sa se - indepartez
A SE ODIHNI odihneasca toate sursele
corespunzator in care ar putea
P: dificultatea de a se odihni; termen de 12h. perturba somn
pacientului.
E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: ore insuficiente de somn


(5h).
DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE OBIECTIVE INT
INFORMATIILOR AUTONOM
09.04. - dureri postoperatorii; 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - invat pacien
PERICOLELE exprime tehnici de
TA=110/70mmHg diminuarea relaxare.
P: durere; durerii in
AV=74 pulsatii/min termen de 12h.
E: apendicectomie;
- puls ritmic, celer, volum
normal; S: dureri postoperatorii.
2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA - pacientul sa nu - ii recomand
R=17 respiratii/min; TEGUMENTELE prezinte risc de pacientului s
infectie si plaga mentina
- respiratie  superficiala, P: integritatea tegumentelor; sa evolueze spre pansamentul
ritmica, tip costal inferior. vindecare. curat.
E: interventie chirurgicala;
T=36,8ºC.
S: plaga chirurgicala.
10.04. - dureri diminuate; 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - invat pacien
PERICOLELE exprime tehnici de
TA=110/70mmHg diminuarea relaxare care
P: durere; durerii in i diminueze
AV=73 pulsatii/min termen de 12h. durerea.
E: interventie chirurgicala;
- puls ritmic, celer, volum
normal; S: dureri postapendicectomie.
2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA - pacientul sa-si - invat pacien
R=17 respiratii/min; TEGUMENTELE mentina sa-si mentina
cicatricea pansamentul
- respiratie  superficiala, P: alterarea tegumentelor; postoperatorie curat si intac
neinfectata.
E: apendicectomie;

S: cicatrice postoperatorie.
ritmica, miscari simetrice, tip
costal inferior.

EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie cu dureri in fosa iliaca
dreapta, greturi si scaune moi.

Beneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice:

     Hemoleucograma

     Hemoglobina= 16,16%

     Hematocrit= 46%

     Leucocite= 6900/mm³

     Forma leucocitara

     Neutrofile= 67%

     Bazofile= 0%

     Eozinofile= 2%

     Mezofile= 4%

     Glicemie 74,2mg/dl

     Examen urina; normal

     Radioscopie pulmonara

     Reactie VDRL= negativa

     Pacientul a suferit interventie chirurgicala

     Anestezie IOT generala

Descrierea interventiei operatorie:


     apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii
peritoneale se gaseste un apendic de aproximativ 8-10 cm, flegmonos,
situat laterocecal; dupa ligaturarea nervului se practica apendicectomie cu
infundare; control diverticul Mechel negativ.

Se externeaza cu evolutie postoperatorie buna.

Recomandari medicale:

     evitarea eforturilor fizice timp de 30 zile;

     evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale.

CAZUL II

CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE

NUME: G.

PRENUME: C.

VARSTA: 10 ANI

DOMICILIU: Pitesti, jud. Arges

OCUPATIE: elev clasa a IV- a, Scoala Generala nr.13 Pitesti

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

DATA INTERNARII: 14.02.2010.

ORA INTERNARII: 19³º

MOTIVELE INTERNARII:

     durere in fosa iliaca dreapta.

     senzatie de voma, febra.

ISTORICUL BOLII:
     pacientul acuza de circa o saptamana dureri in fosa iliaca dreapta,
insotite de circa doua zile de febra si senzatie de voma.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

     colica apendiculara.

MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Ionescu Emanuel Medic Primar Chirurgie


si Ortopedie Pediatrica

B. EXAMEN CLINIC GENERAL


GREUTATE: 28 kg

INALTIME: 1,20 m

STARE GENERALA: modificata

STARE DE CONSTIINTA: prezenta

FACIES: palid, incercanat

TEGUMENTE: normal colorate

MUCOASE: normal colorate

SISTEM GANGLIONAR: nedureros la palpare

SISTEM MUSCULAR: normoton

SISTEM OSTEOARTICULAR: integru morfofunctional

SISTEM RESPIRATOR:

     torace cu aspect normal;

     sonoritate pulmonara normala;

     murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIOVASCULAR:

     TA – 105/60 mmHg;


     AV – 80 pulsatii/minut;

     soc apexian in spatiu V intercostal stang;

     zgomote cardiace ritmice; suflu sistolic gradul I-II mitro-aortic.

APARAT DIGESTIV:

     abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca


dreapta;

     tranzit intestinal fiziologic;

     senzatie de voma;

     ficat, cai biliare: la limita superioara, spatiu V intercostal drept; limita


inferioara la rebord;

     splina nepalpabila.

APARAT URO-GENITAL:

     mictiuni fiziologice;

     urini de aspect normal;

     loje renale nedureroase.

SISTEM NERVOS:

     orientat temporo-spatial.

ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: parotidita epidemica in urma cu 2


luni.

CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.

ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE


PACIENT: G.C., 10 ani

DIAGNOSTIC: colica apendiculara


SALON: 2

1. NEVOIA DE A COMUNICA

P: comunicare ineficace la nivel afectiv;

E: neadaptarea la rolul de bolnav;

S: frica.

2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P: durere in fosa iliaca dreapta;

E: apendicita acuta;

S: durere in fosa iliaca dreapta.

3. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

P: digestie alterata;

E: proces inflamator;

S: senzatie de voma si greturi.

4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

P: postura inadecvata;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: pozitie atalgica.

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

P: somn perturbat;

E: durere;

S: ore insuficiente de somn (6h).

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

P: dificultatea in a se imbraca;
E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: imbracare lenta.

CAZUL I I      PLAN DE NURSING

PACIENT: G.C.                                          

SALON: 2

DIAGNOSTIC CLINIC: colica apendiculara

CULEGEREA INFORMATIILOR DIAGNOSTI OBIECTIV INTERVENTII


C DE E AUTONOM DELEGA
INGRIJIRE E
- durere in fosa        1.NEVOIA - pacientul - explic
DE A sa comunice pacientului
 iliaca dreapta; COMUNICA cu echipa de necesitatea
ingrijire in internarii si
 - greturi; P: comunicare urmatoarele importanta
ineficace la 12h. comunicarii
 - scaune moi; nivel afectiv; cu echipa de
ingrijire.
 - dificultate in E:neadaptarea
la rolul de
   a se imbraca; bolnav;

 - S: teama.
pozitie                                                                                         2. NEVOIA - pacientul - asez - administr
  DE A EVITA sa exprime pacientul la Piafen3
PERICOLELE diminuarea pat, ii fiole(5ml)
  inadecvata; durerii in recomand sa (analgezic)
P: durere; urmatoarele se linisteasca Movalis fio
 - TA=110/60 mHg; 24h. si sa se aseze
E: inflamatie intr-o pozitie
 - AV= 80     apendiculara; comoda.

  pulsatii/min celer,  S: durere in


fosa iliaca
  volum normal; dreapta.
3 NEVOIA - pacientul - invat - administr
 - R=17  DE A BEA SI sa nu mai pacientul sa Metoclopra
A MANCA prezinte inspire d 1 capsula
  respiratii/min; senzatia de profund (10mg) ora
P: digestie greturi si pentru Antiemetic
 - respiratie alterata; voma in reducerea
10h. senzatiei de
E: apendicita voma si a
acuta; greturilor;

S: senzatie de - servesc
voma si pacientul cu
 superficiala  
greturi. tavita renala
in caz de
 ritmica, tip costal inferior, miscari simetrice.
varsaturi.
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
INGRIJIRE AUTONOME DELEGATE
4. NEVOIA DE A SE - pacientul sa - recomand - pacientul si-a
MISCA SI A AVEA O prezinte o pacientului sa stea imbunatatit
BUNA POSTURA postura linistit in pat in postura.
corespunzatoare pozitie de decubit
P: postura inadecvata; in termen de dorsal.
24h.
E: durere in fosa iliaca
dreapta;

S: pozitie inadecvata.
5. NEVOIA DE A DORMI - pacientul sa se - creez conditii - administrez - pacientul si-a
SI A SE ODIHNI odihneasca optime pentru Diazepam 1 imbunatatit
corespunzator odihna; comprimat somnul.
P: somn perturbat; in termen de (10mg), seara la
24h.. - invat pacientul culcare, oral.
E: durere in fosa iliaca tehnici de relaxare
dreapta; care sa le practice
inainte de somn.
S: ore insuficiente de somn.
6.  NEVOIA DE A SE - pacientul sa se - ajut pacientul sa se - pacientul se
IMBRACA SI DEZBRACA imbrace si imbrace si sa se poate imbraca si
dezbrace singur dezbrace. dezbraca singur.
P: dificultatea de a se in 24h.
imbraca;

E: durere in fosa iliaca


dreapta;

S: se imbraca singur.

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEN


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME
15.02. - dureri in fosa iliaca 1. NEVOIA DE A - pacientul sa-si - asez pacientul intr-o - recolte
dreapta; EVITA exprime pozitie comoda si Hemole
PERICOLELE diminuarea efectuez tehnici de Eree, C
TA= 110/60 mmHg; durerii in relaxare. TGO, T
P: durere; urmatoarele 6h.
AV= 80 pulsatii/min; - recolte
E: apendicita acuta; de urina
- puls ritmic, celer,
volum normal; S: dureri in fosa - insote
iliaca dreapta. pentru r
R= 15 respiratii/min;
- pregat
- respiratie xilina=
superficiala, ritmica, neg. Efe
tip costal inferior, evacuat
miscari simetrice; 2. NEVOIA DE A - pacientul sa - indepartez toate
DORMI SI A SE se odihneasca sursele care ar putea - masor
T=36,9ºC. ODIHNI corespunzator perturba somnul
in termen de pacientului; - admin
P: dificultatea de a 12h. comprim
se odihni; - ii spun sa efectueze 1 comp
tehnicile de relaxare
E: durere; invatate.

S: ore insuficiente
de somn (6h).

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEN


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME
19.02. - dureri 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - ii spun pacientului sa
postoperatorii; PERICOLELE exprime diminuarea se mobilizeze cu grija.
durerii in 12h.
TA=110/70mmhg. P: durere;

AV=76 pulsatii/min. E: apendicectomie;

- puls ritmic, celer, S: durere postoperatorie.


volum normal; 2. NEVOIA DE A-SI - pacientul sa aibe o - invat pacientul sa-si
PROTEJA plaga chirurgicala cu pastreze pansamentul
R= 16 respiratii/min; TEGUMENTELE evolutie buna. curat pentru a nu se
infecta.
- respiratie P: alterarea tegumentelor;
superficiala, ritmica,
tip costal E: apendicectomie;
superior,T=36,7ºC.
S: plaga chirurgicala.
3. NEVOIA DE A DORMI - pacientul sa se - recomand pacientului
SI A SE ODIHNI odihneasca suficient sa efectueze tehnici de
in termen de 12h. relaxare inainte de
P: dificultatea de a se culcare;
odihni;
- indepartez
E: dureri postoperatorii; posibilitatea factorilor
perturbatori.
S: ore insuficiente de
somn.

DAT CULEGEREA DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENTII EVALUAR


A INFORMATIIL DE INGRIJIRE E AUTONO DELEGA E
OR ME TE
22.02 - dureri 1. NEVOIA DE - pacientul - recomand - - durerea s-
. postoperatorii; A EVITA sa-si pacientului administre a diminuat.
PERICOLELE exprime sa se z
TA= 110/60 diminuarea mobilizeze Algocalmi
mmHg AV= 73 P: durere; durerii. cu atentie. n3
batai/min fiole/zi,
E: i.m.
R= 16 apendicectomie;
respiratii/min
T=36,8ºC. S: dureri
postapendicecto
mie.
2. NEVOIA DE - pacientul - recomand - cicatricea
A-SI PROTEJA sa prezinte pacientului postoperato
TEGUMENTEL o evolutie sa mentina rie are
E buna a pansamentu evolutie
plagii l curat si buna.
P: alterarea postoperator nedesfacut.
integritatii; ii.

E:
apendicectomie;

S: cicatrice
postoperatorie.

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE I


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTON
23.02. - dureri postoperatorii; 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - ajut paci
PERICOLELE exprime diminuarea pentru
TA=110/70mmHg. durerii. indeplinir
P: durere; nevoilor;
AV=75 pulsatii/min;
E: interventie chirurgicala; - ii recom
R= 15 respiratii/min; tehnici de
S: dureri postoperatorii. relaxare.
T= 36,7ºc

- pacientul se externeaza.

2. NEVOIA DE A-SI - pacientul sa - invat pac


PROTEJA prezinte cicatrice cum sa pr
TEGUMENTELE postoperatorie infectia pl
neinfectata cu
P: alterarea tegumentelor; evolutie buna.

E: interventie chirurgicala;

S: cicatrice postoperatorie.

EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie, acuzand dureri in fosa iliaca
dreapta, vechi de o saptamana, insotite de circa 2 zile de febra si senzatia de
voma.

I s-au efectuat urmatoarele analize de laborator:

     Hemoleucograma

     Hemoglobina= 13,6%

     Hematocrit=41%

     Leucocite= 4500/mm³ sange

     Forma leucocitara

     Neutrofile= 67%

     Bazofile= 0%

     Eozinofile= 2%
     Monocite= 4%

     Limfocite= 27%

     VSH= 13mm

    

Examen urina;

     culoare galbena

     pH acid

     albumina: absenta

     glucoza: absenta

     acetona: absenta

     sange: absent

     pigmenti biliari: absenti

     urobilina: limite normale.

Diagnosticul clinic la internare: colica apendiculara.

Diagnosticul postoperator: apendicita acuta gangrenoasa perforata,


peritonita generalizata.

Apendicectomia se efectueaza cu anestezie IOT generala.

Descrierea interventiei operatorii:

     apendicectomie cu infundare in cecal; drenaj peritoneal; incizie M.


Burney; la descrierea cavitatii peritoneale se gaseste o cantitate mica de
puroi si un apendic gangrenos la varf, acoperit de false membrane lungi
de circa 9 cm; se efectueaza toaleta cavitatii peritoneale si drenaj Douglas.

Control diventricul Mechel negativ.

Evolutie postoperatorie favorabila.

Recomandari medicale:
     scutit de sport 30 de zile de la externare;

     evitarea efortului fizic mediu si intens 30 de zile;

     a se evita consumarea bauturilor si alimentelor care provoaca gaze


intestinale timp de 30 de zile.

CAZUL III

CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE

NUME: C.

PRENUME: I.

VARSTA: 13 ani

DOMICILIU: Arges, jud. Arges

OCUPATIE: elev clasa a VI-a Scoala Generala Liviu Rebreanu, Mioveni

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

DATA INTERNARII: 23.06.2010.

ORA INTERNARII: 11³º

MOTIVELE INTERNARII:

     durere in fosa iliaca dreapta, senzatie de voma, varsaturi si


subfebrilitate.

ISTORICUL BOLII:

     bolnavul acuza de circa 2 saptamani dureri in fosa iliaca dreapta si in


urma cu 24 ore, senzatie de voma si varsaturi, motiv pentru care s-a
prezentat la spital.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
     apendicita acuta cu reactia peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa.

MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Ionescu Emanuel Medic Primar Chirurgie


si Ortopedie Pediatrica

B. EXAMEN CLINIC GENERAL


GREUTATE: 35 kg

INALTIME: 1,50 m

STARE GENERALA: modificata

STARE DE CONSTIINTA: prezenta

FACIES: normal colorat

TEGUMENTE: normal colorat

MUCOASE: umectate si normal colorate

TESUT CONJUNCTIV ADIPOS: normal reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: nedureros la palpare

SISTEM MUSCULAR: normoton, normokinetic

SISTEM OSTEOARTICULAR: integru morfofunctional

SISTEM RESPIRATOR:

     torace cu aspect normal;

     sonoritate pulmonara normala;

     murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIOVASCULAR:

     TA – 120/80 mmHg;

     AV – 72 pulsatii/minut;

     soc apexian in spatiu V intercostal stang.

APARAT DIGESTIV:
     abdomenul este suplu, mobil, cu miscari respiratorii, dureros,  spontan
si la palpare in fosa iliaca dreapta;

     tranzit intestinal fiziologic;

     varsaturi absente;

     ficat si splina in limite normale.

APARAT URO-GENITAL:

     mictiuni fiziologice;

     urini de aspect normal;

     loje renale nedureroase.

SISTEM NERVOS:

     reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.

ANTECEDENTE PERSONALE: varicela in urma cu 30 zile.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative.

CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.

ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE


PACIENT: C.I., 13 ani

DIAGNOSTIC: apendicita acuta

SALON: 6

1. NEVOIA DE A COMUNICA

P: comunicare ineficace la nivel afectiv;

E: spitalizare;

S: teama.

2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


P: durere;

E: apendicita acuta;

S: durere in fosa iliaca dreapta.

3. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE


NORMALE

P: hipertemie;

E: proces inflamator;

S: subfebrilitate (37,5ºC).

4. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

P: alterarea digestiei;

E: apendicita acuta;

S: greturi.

5. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

P: postura inadecvata;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: pozitie inadecvata.

6. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

P: dificultatea de a se odihni;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: ore insuficiente de somn (5h).

7. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A-SI PROTEJA


TEGUMENTELE SI MUCUOASELE

P: dificultatea de a-si efectua ingrijirile igienice;

E: durere;
S: lipsa ingrijirilor igienice.

8. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

P: dificultatea in a se imbraca si dezbraca;

E: durere;

S: imbracare lenta.

CAZUL III      PLAN DE NURSING PRE/POSTOPERATOR

PACIENT: C.I.                                          

SALON: 6

DIAGNOSTIC CLINIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala

DAT CULEGEREA DIAGNOST OBIECTIV INTERVENTII EVALUAR


A INFORMATIIL IC DE E AUTONO DELEGATE E
OR INGRIJIRE ME
4. NEVOIA - pacientul - invat - administrez - pacientul
DE A BEA sa nu mai pacientul sa Metoclopra nu mai
SI A prezinte inspire mid 1 prezinta
MANCA greturi in profund comprimat, greturi.
termen de pentru oral
P: alterarea 12h. reducerea (antiemetic).
digestiei; senzatiilor
de greata.
E:
apendicita
acuta;

S: greturi.
5. NEVOIA - pacientul - instalez - pacientul
DE A SE sa prezinte pacientul in si-a
MISCA, SI o pozitie pat, imbunatatit
A AVEA O adecvata in asezandu-l postura.
BUNA termen de in pozitia
POSTURA 10h. de decubit
dorsal.
P: postura
inadecvata;

E: durere in
fosa iliaca
dreapta;

S: pozitie
inadecvata.
6. NEVOIA - pacientul - invat - administrez - pacientul
DE A sa pacientul Fenobarbital nu s-a
DORMI SI beneficieze tehnici de 1 comprimat odihnit
A SE de somn relaxare (15mg),  ora corespunzat
ODIHNI corespunzat care sa le l, seara or din
or practice (sedativ). punct de
P: cantitativ in inainte de vedere
dificultatea termen de somn cantitativ
de a se 24h. (6h).
odihni; - creez
conditii
E: durere; optime
pentru
S: ore odihna.
insuficiente
de somn
(5h).

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME DELEGATE

7. NEVOIA DE A FI - pacientul sa-si - ajut


CURAT, INGRIJIT, faca ingrijiri pacientul sa
DE A-SI PROTEJA igienice singur faca dus;
TEGUMENTELE SI in termen de
MUCUOASELE 12h. - ii ofer
asternuturi de
P: dificultatea de a-si pat si pijama.
efectua ingrijirile
igienice;

E: durere in fosa iliaca


dreapta;

S: lipsa ingrijirilor
igienice.
8. NEVOIA DE A SE - pacientul sa - ajut
IMBRACA SI poata sa se pacientul sa se
DEZBRACA imbrace si imbrace si
dezbrace singur dezbrace.
P: dificultatea in a se in termen de
imbraca si dezbraca; 24h. - incurajez
pacientul sa se
E: durere apendiculara; imbrace in
ritmul sau.
S: imbricare lenta.

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME DELEG
24.06. - dureri in fosa iliaca 1. NEVOIA DE A - pacientul sa-si - recomand - efectuez
dreapta; EVITA PERICOLELE exprime pacientului sa clisma
diminuarea stea linistit la evacuatoa
TA=110/70mmHg; P: durere; durerii in pat.
termen de 12h. - adminis
AV=78 pulsatii/min E: apendicita acuta; Piafen 1 f
(5ml)i.m.
- puls ritmic, celer, S: durere in fosa iliaca fiole/zi.
vol. normal; dreapta.
2. NEVOIA DE A SE - pacientul sa - recomand - pregatire
R=18 respiratii/min; MISCA SI A AVEA O aibe o pozitie pacientului sa se preoperat
BUNA POSTURA adecvata in aseze in pat in
- respiratie termen de 12h. pozitia de - testare l
superficiala, ritmica, P: postura inadecvata; decubit dorsal. xilina=ne
tip costal inferior,
miscari simetrice; E: durere in fosa iliaca - testare l
dreapta; penicilina
T=36,5ºC.
S:pozitie inadecvata. - det. timp
sangerare

- det.timp
coagulare
30’’

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENT


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME D

3. NEVOIA DE A - pacientul sa se - creez conditii - administr


DORMI SI A SE odihneasca pentru odihna comprimat
ODIHNI corespunzator in pacientului. Diazepam
termen de 12h. oral;
P: somn perturbat;
- recoltez s
E: durere; hemoleuco
VDRL.
S:ore insuficiente de
somn. - recoltez u
4. NEVOIA DE A - pacientul sa-si - ajut pacientul sa-si examenul s
FI CURAT efectueze singur efectueze igiena
ingrijirile igenice corporala. - insotesc b
P: dificultatea de a- in termen de 24h. radiologie
si acorda ingrijiri radioscopie
igenice.

5. NEVOIA DE A - pacientul sa se - ajut pacientul sa


SE IMBRACA SI imbrace si se imbrace.
DEZBRACA dezbrace singur
SINGUR in termen de 24h.

P: dificultatea de a
se imbraca si
dezbraca singur;

E: durere;

S: imbracarea se
face lent.

CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII E


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME DELEGATE

INTERVENTIA 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - recomand - administrez -p


CHIRURGICALA PERICOLELE exprime diminuarea pacientului sa se Piafen 3 fiole pe pr
durerii in termen aseze intr-o zi, i.m, 1 fiola am
- dureri postoperatorii; P: durere; de  24h. pozitie comoda si (5ml).
sa nu faca miscari
TA=120/80 mmHg; E: interventie chirurgicala; bruste.

AV=80 pulsatii/min S: dureri postoperatorii.


2. NEVOIA DE A-SI - pacientul sa - sfatuiesc -p
- puls ritmic, celer, vol. PROTEJA prezinte cicatrice pacientul sa-si pr
normal; TEGUMENTELE SI postoperatorie cu mentina pa
MUCOASELE evolutie buna, pansamentul cu
R=18 respiratii/min; neinfectata in intact si curat.
P: alterarea integritatii; termen de 24h.
- respiratie superficiala,
ritmica, tip costal E: interventie chirurgicala;
inferior, miscari
simetrice; S: cicatrice postoperatorie.
3. NEVOIA DE A BEA SI A - pacientul sa - ii dau - perfuzie -p
T=36,8ºC. MANCA consume lichide pacientului sa intravenoasa, ser co
suficiente in termen consume lichide. fiziologic 500ml; lic
P: alimentatie insuficienta; de 8h.
- pacientul a
E: apendicectomie; consumat 1200
ml lichide si a
S: regim hidric. eliminat 400ml.

DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVE


INFORMATIILOR INGRIJIRE AUTONOME
4. NEVOIA DE A ELIMINA - pacientul sa - servesc - ad
prezinte o pacientul cu un Fen
P: eliminare urinara eliminare urinar; com
inadecvata; adecvata din ora
punct de vedere - recomand
E: interventie chirurgicala; cantitativ in pacientului sa
termen de 12h. consume
S: cantitate scazuta 400ml. lichide.
5. NEVOIA DE A DORMI SI - pacientul sa se - linistesc
A SE ODIHNI odihneasca pacientul si
corespunzator in elimin toate
P: somn perturbat; termen de 12h. sursele de
zgomot.
E: durere postoperatorie;

S: ore insuficiente de somn.


6. NEVOIA DE A SE MISCA - pacientul sa se - ajut pacientul - ef
SI A AVEA O BUNA poata mobiliza in sa se ridice la pos
POSTURA termen de 24h. marginea
patului si sa - su
stea in pozitie
P: incapacitatea de a se misca ; sezut. fun
pul
E: dureri; tem

S: imobilitate. - su
pan
se i
med

- su
tegu
mu

CULEGEREA DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE OBIECTIVE INTERVENTII


NFORMATIILOR AUTONOME DELEGATE
ureri 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si exprime - invat pacientul - administrez
toperatorii; PERICOLELE diminuarea durerilor in tehnici de Piafen 3 fiole
termen de 12h. relaxare; (5ml), i.m.
=116/70 mmHg P: durere; (analgezic).
- sfatuiesc
=76 pulsatii/min E: interventie chirurgicala; pacientul sa nu
faca miscari
uls ritmic, celer, S: durere postoperatorie. bruste.
um normal; 2. NEVOIA, DE A-SI PROTEJA - pacientul sa prezinte - invat pacientul
TEGUMENTELE plaga chirurgicala sa-si mentina
16 respiratii/min; neinfectata. pansamentul
P: alterarea integritatii tegumentelor; curat.

piratii  superficiale E: interventie chirurgicala;


mice,
S: plaga chirurgicala.
36,5ºC. 3. NEVOIA DE A BEA SI A - pacientul sa se - ofer pacientului - administrez
MANCA alimenteze corespunzator supa strecurata si prin perfuzii
in termen de 12h. lichide pentru a intravenoase
P: alimentatie insuficienta; preveni ser glucozat
deshidratarea. 5%-500ml.
E: apendicectomie;

S: anorexie.
4. NEVOIA DE A DORMI SI A SE - pacientul sa se - indepartez toate - administrez
ODIHNI odihneasca corespunzator sursele care ar Diazepam 1
in termen de 12h. putea perturba comprimat
P: dificultatea de a se odihni; somnul (2mg) oral,
pacientului. seara.
E: dureri postoperatorii;

S: ore insuficiente de somn.


DATA CULEGEREA DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE OBIECTIVE INTERVENTII
INFORMATIILOR AUTONOME DELEG
27.06 - dureri postoperatorii; 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - invat pacientul - admin
PERICOLELE exprime tehnici de Piafen 3
TA=110/70 mmHg diminuarea relaxare. fiole/zi
P: durere; durerii in i.m.
AV=74 pulsatii/min termen de 12h.
E: apendicectomie;
- puls ritmic, celer, volum
normal; S: dureri postoperatorii.
2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA - pacientul sa nu - ii recomand - efectue
R=17 respiratii/min; TEGUMENTELE prezinte risc de pacientului sa-si pansame
infectie si plaga mentina Betadin
- respiratie  superficiala, P: integritatea tegumentelor; sa evolueze spre pansamentul (alcool i
ritmica, tip costal inferior. vindecare. curat.
E: interventie chirurgicala;
T=36,8ºC.
S: plaga chirurgicala.
28.06. - dureri diminuate; 1. NEVOIA DE A EVITA - pacientul sa-si - invat pacientul - admin
PERICOLELE exprime tehnici de Piafen 3
TA=110/70 mmHg diminuarea relaxare care sa- fiole/zi,
P: durere; durerii in i diminueze
AV=73 pulsatii/min termen de 12h. durerea.
E: interventie chirurgicala;
- puls ritmic, celer, volum
normal; S: dureri postapendicectomie.
2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA - pacientul sa-si - invat pacientul
R=17 respiratii/min; TEGUMENTELE mentina sa-si mentina
cicatricea pansamentul
- respiratie  superficiala, P: alterarea tegumentelor; postoperatorie curat si intact.
ritmica, miscari simetrice, neinfectata.
tip costal inferior. E: apendicectomie;

T=36,6ºC. S: cicatrice postoperatorie.

DA CULEGERE DIAGNOS OBIECTI INTERVENTII EVALU


TA A TIC DE VE AUTON DELEGATE ARE
INFORMAT INGRIJIRE OME
IILOR
0.0 EXTERNAR 1. NEVOIA - - - administrez Algocalmin - durerea
. EA DE A pacientul recomand 3                                                       s-a
EVITA sa-si pacientul     comprimate pe zi, oral; diminuat.
- dureri PERICOLE exprime ui sa nu
postoperatori LE diminuar faca - 1 comprimat (500mg)
i; ea durerii eforturi Analgezic.
P: durere; in fizice
urmatoar mari.
TA= 110/70 E: ele 6h.
mmhg. apendicecto
mie;
AV= 73
pulsatii/min. S: durere
postoperator
- puls ritmic, ie.
celer, volum 2. NEVOIA - - invat - scot firele pacientului cu grija si - cicatrice
normal; DE A-SI pacientul pacientul in conditii perfecte de asepsie. postopera
PROTEJA sa cum sa-si torie cu
R= 15 TEGUMEN prezinte efectueze evolutie
respiratii/min TELE cicatrice ingrijirile buna.
; postopera igienice
P: alterarea torie fara a
- respiratie tegumentelo neinfectat afecta
superficiala, r; a cu cicatricea
ritmica tip evolutie postopera
costal. E: buna. torie.
apendicecto
mie;

S: cicatrice
postoperator
ie.

EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie cu dureri in fosa iliaca
dreapta, greturi si scaune moi.

Beneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice:

     Hemoleucograma

     Hemoglobina= 16,33%

     Hematocrit= 50%

     Leucocite= 4800/mm³

     Forma leucocitara

     Neutrofile= 61%

     Bazofile= 0%
     Eozinofile= 2%

     Glicemie 32mg/dl

     Examen urina; normal

     Radioscopie pulmonara

     Reactie VDRL= negativa

     Pacientul a suferit interventie chirurgicala

Descrierea interventiei operatorie:

     anestezie iot generala; incizie M. Burney; dupa deschiderea cavitatii


peritoneale, in plaga apare secretie purulenta abundenta, din care se
recolteaza probe pentru analize; ansele din jurul cecului sunt aderente de
acestea si fixate; dupa desfacerea acestora se evidentiaza apendicului cu
aspect de ,,frunza vesteda”; se practica apendicectomie cu infundare;
evacuarea puroiului prin tamponare; drenaj Douglas prin fosa iliaca
dreapta; pansament.

Pacientul are o evolutie postoperatorie buna.

Recomandari medicale:

     evitarea eforturilor fizice timp de 30 zile;

     evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTATIEI

Medicamente utilizate

ALGOCALMIN
COMPOZITIE Metamizol sodic

     Comprimate: 500 mg;

     Fiole de 2 ml a lg (50%);
ACTIUNE FARMACEUTICA Analgezic de doua ori mai intens
decat aminofenazona si antipiretic cu
actiune intensa la administrare i.v.;
slab antiinflamator; antispastic,
puternic miotrop.
INDICATII Alergii de diverse cauze: nevralgii,
dureri dentare si de sfera O.R.L.,
dureri artrozice, artrice, din
poliartrita cronica evolutiva, mialgii;
sindrom febril.
CONTRAINDICATII Alergie la derivati pirazolonici,
leucopenie, granulocito-penie,
afectiuni hepatice, afectiuni renale,
porfirie, deficitde glucoza-6-fosfat
dehidrogenaza.
POSOLOGIE SI MOD DE Adulti: pana la 1-2 comprimate de 2-
ADMINISTRARE 3 ori/zi sau 1-2 fiole in injectie i.m.
profunda;

     1 comprimat sau 1 fiola la


nevoie;

     copii peste 15 ani: 1


comprimat de 2-3 ori/zi sau la
nevoie comprimatele se
administreaza cu un pahar
mare de apa.
DIAZEPAM
COMPOZITIE Diazepam, comprimate a 2mg.

Un comprimat contine diazepam a 2 mg si excipienti:


lactoza, stearat de magneziu, dioxid de siliciu coloidal,
celuloza microcristalina.
ACTIUNE FARMACEUTICA Tranchilizant: miorelaxant si anticonvulsivant.

Antispastic uterin.
INDICATII Diazepamul are urmatoarele indicatii terapeutice
anxietate, convulsii, starea de rau epileptic, contracturi
musculare, tetanos. Se mai poate utiliza in tratamentul
insomniei, sevrajului alcoolic (inclusiv delerium
tremens) pregatirea preanestezica si ingrijirea
postoperatorie in cazul interventiilor chirurgicale.
CONTRAINDICATII Hipersensibilitate la diazepam sau la oricare dintre
componentii produsului.

Glaucomul acut sau cu unghi inchis.

Intoxicatie cu alcool sau cu alte deprimante ale


sistemului nervos central.

Insuficienta hepatica severa.

Miastenia gravis.

Copii sub 6 luni.


PRECAUTIUNI Administrarea prelungita sau in doze mari a
benzodiazepinelor poate determina dezvoltarea
dependentei psihice si fizice. Se recomanda
administrarea cu prudenta la pacientii cu antecedente de
alcoolism sau dependenta medicamentoasa.
DOZE SI MOD DE Adulti: 2-10 mg de 2-3 ori/zi, in functie de severitatea
ADMINISTRARE simptomelor.

Varstnici: initial 2-2,5 mg de 1-2 ori/zi; la nevoie, doza


poate fi crescuta treptat in functie de toleranta clinica a
pacientului.

Copii peste 6 luni: tratamentul se incepe cu doze mici, 1-


2,5 mg de 3-4 ori/zi; la nevoie doza poate fi crescuta
treptat in functie de raspunsul terapeutic.

In general se recomanda ca durata tratamentului sa nu


depaseasca cateva saptamani, iar in cazul intreruperii
medicatiei dozele trebuie reduse treptat.
FENOBARBITAL
COMPOZITIE Fiole continand solutie 10% (200 mg) si a 4 % (40
mg) fenobarbital in propilenglicol

Comprimate continand 100 mg si 15 mg fenobarbital.


ACTIUNE FARMACEUTICA Sedativ, hipnotic cu actiune prelungita,
anticonvulsivant.
INDICATII Sedativ in diferite stari de hiperexcitabilitate,
afectiuni medicale sau chirurgicale care necesita
sedare, insomnii, epilepsie, convulsii la sugari, copii
si adulti, medicatie prenarcotica, adjuvant al
fototerapiei in icterul neo-natal.
CONTRAINDICATII Stari precomatoase si comatoase, parkinsonism,
intoleranta la fenobarbital, insuficienta renala,
cardiopulmonara si hepatica grava, diabet, porfirie
latenta.
MOD DE ADMINISTRARE Adulti ca sedativ, cate un comprimat de 15 mg la 4
ore; hipnotic 1 comprimat de 100 mg seara la culcare;
in boala Basedow ½ comprimat de 100 mg/zi;
anticolvulsivant, in intoxicatiile cu stricnina, in
tetanos 2-3 fiole/zi i.m; in epilepsie se incepe cu ½
comprimat de 100 mg de 2-3 ori/zi continuandu-se cu
200-300 mg/zi fractionat pana la disparitia
convulsiilor.

Doza unica maxima de 300 mg; doza zilnica maxima


600mg.

Copii - sedativ 6mg/kg corp/zi in 3 prize oral sau i.m.


anticonvulsionat 3-5 mg/kg corp/doza oral sau i.m. Se
poate repeta pana la maximum 300mg.
METOCLOPRAMID
COMPOZITIE Un comprimat contine clorhidrat de metaclopramida 10 mg si
excipienti: lactoza, dioxid de siliciu coloidal, stearat de magneziu,
celuloza microcristalina.

Un ml solutie injectabila contine clorhidrat de metaclopramida 5 mg si


excipienti: clorura de sodiu, metabisulfit de sodiu, fosfat disodic, acid
citric, apa distilata pentru preparatele injectabile.
ACTIUNE Propulsiv si antivomitiv.
TERAPEUTICA
Metoclopramida stimuleaza motilitatea tractului gastrointestinal, creste
tonusul si amplitudinea contractiilor gastrice, creste tonusul sfincterului
esofagian inferior, relateaza sfincterul piloric si bulbul duodenal, creste
peristaltismul duodenului si jejunului; accelereaza golirea stomacului si
tranzitului intestinal.

De asemenea are proprietati antiemetice.


INDICATII Esofagita de reflux.
TERAPEUTICE
Sindrom de hipomotilitate gastrica.

Greturi si varsaturi de diferite cauze.

Sughit persistent.

In cazul anumitor procedee diagnostice intubare duodenala, examen


radiologic.
CONTRAINDICATII Hemoragii gastrointestinale, obstructii mecanice si perforatii ale
tractului gastrointestinal, feocromocitom, hipersensibilitate cunoscuta
sau intoleranta la unul din componentii produsului, epilepsie.
DOZE SI MOD DE Sindrom de hipomobilitate gastrica: oral 10 mg cu 30 minute inainte de
ADMINISTRARE fiecare masa si seara la culcare.

Daca sunt prezente simptome severe este recomandata administrarea


parenterala a metoclopramidei in doze de 10 mg intramuscular sau
intravenos, de 3-4 ori/zi.

Esofagita de reflux: oral 10-15 mg cu 30 minute inainte de fiecare masa


si seara la culcare (10-15 mg de 4ori/zi).

Sughit; oral 10-15 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile. Daca este necesar,


prima doza se poate administra parenteral (10 mg i.m.).

Antiemetic: oral 5-10 mg de 3 ori/zi sau cu ½ h inaintea efectului dorit.

Intravenos in perfuzie 2 mg/kg repetand la nevoie dupa 2 ore, cel mult


3-5 doze.

La copii 5-14 ani: oral 2,5-5 mg de 3 ori/zi, cu 30 minute inainte de


masa si la culcare.

Perfuzie intravenoasa 1mg/kg ca doza unica. Se poate repeta inca o


data dupa 60 minute.
PIAFEN
COMPOZITIE Noraminofenazona: 500 mg (comprimate), 2,5000 g
(fiole).

Clorhidrat de pitofenona: 5 mg (comprimate),


0,0100 g (fiole).

Bromometilat de fenpipramida: 0,1 mg


(comprimate), 0,0001 g (fiole).

Excipienti pana la 690 mg, apa distilata pentru


preparare injectabile pana la 5 ml.
ACTIUNE TERAPEUTICA Actiune analgezica puternica, efecte antispastice
directe asupra fibrei musculare netede, efecte
antipiretice.
INDICATII Forma injectabila este indicata, in special, in
sindroamele algice severe (colica nefretica, colica
biliara, pancreatita cronica), de asemenea, in
interventiile abdominale pe abdomen si pe micul
bazin si in unele manevre de explorare
instrumentala.

Comprimatele sunt destinate pentru tratamentulunor


algii mai putin acute (cefalee, migrene, odontologii,
dischinezii hepatobiliare, colite, cistalgii,
dismenoree, dureri postoperatorii si posttraumatice).
CONTRAINDICATII Alergie la metamizol si alti pirazoli; antecedente de
agranulocitoza toxica; deficit de G-6 PD; porfirie
hepatica acuta; glaucom cu unghi inchis; adenom de
prostata cu tendinta la retentie urinara; colaps;
insuficienta cardiaca grava; angina pectorala; infarct
miocardic acut; tahicardie; obstructie mecanica a
tubului digestiv; megacolon.

Prudenta in asocierea cu amantadina chinidina,


antidepresive triciclice (cresc efectele atropinice).
MOD DE ADMINISTRARE Injectii i.m. sau i.v. lent (1-1,5 ml/minut), 1-3
fiole/zi;

Oral, cate 2 comprimate de 1-3 ori/zi.


PARACETAMOL
COMPOZITIE Paracetamol.
ACTIUNE TERAPEUTICA Substanta cu actiune analgezica asemanatoare cu a
fenacetinei si cu efect antipiretic apropiat de al
salicilatilor. Efect analgezic are, de asemenea un
mecanism central, fiind influentate durerile de intensitate
medie.

Nu are actiune antiinflamatoare-antireumatica.


INDICATII TERAPEUTICE Combaterea simptomatica a febrei (peste 38ºC) de cauza
infectioasa; combaterea simptomatica a durerilor  medii
(cefalee, nevralgii dentare, sciatice), artralgii
nereumatismele, dismenoree, dureri dupa unele
interventii chirurgicale, entorse, fracturi, luxatii).

In cadrul acestor indicatii, beneficiaza de preparat in


special persoanele cu intoleranta digestiva la salicilati
sau cu sensibilizare la derivati pirazolonici.
CONTRAINDICATII Durerile intense in special cele de origine viscerala,
durerile reumatice. Nu se administreaza la copii sub 3
ani.
MOD DE ADMINISTRARE      adulti si copii peste 12 ani, cate 3-4
comprimate/zi. Nu se va depasi doza zilnica de 2,5
g (5 comprimate).

     Copii intre 7 si 12 ani cate 0,250 g (½ comprimat)


la 6 ore; la copii intre 3 si 7 ani este preferabil sa
se utilizeze supozitoarele a 250 mg.
PENICILINA G
ACTIUNE      bacteriostatica;
TERAPEUTICA
     bactericida;

     germenul de electie in afectiunile cu stafilococ


neproducator de penicilinoza cu streptococ β
hemolitic sau cu pneumococ.
INDICATII      infectii locale, regionale sau generale cu germeni
TERAPEUTICE sensibili;

     infectii respiratorii, cutanate, venerice, biliare si


urinare;

     meningite, septicemii, endocardite.


MOD DE      IM;
ADMINISTRARE
     IV (perfuzie continua in solutie glucozata 5%).
GENTAMICINA
ACTIUNE      asupra germenilor gram-pozitiv si gram-negativ
TERAPEUTICA (bacilul coli, stafilococul auriu).
INDICATII      infectii generale cu stafilococ sau bacili gram-
TERAPEUTICE negativ;

     infectii urinare.
MOD DE      IM.
ADMINISTRARE
AMPICILINA
ACTIUNE      cu spectru larg;
TERAPEUTICA
     concentrare biliara inalta (antibiotic, biliar);

     infectii cu enterococ si bacil tific.


INDICATII      infectii pulmonare, biliare, urinare, digestive si
TERAPEUTICE generalizate (septicemii, endocardite, meningite).
MOD DE      oral;
ADMINISTRARE
     parenteral (IM).
CONCLUZII

O concluzie deosebit de importanta este aceea ca rolul nursei vizavi de


aceasta afectiune nu se rezuma numai la tratarea ei ci si in preventia acestei boli.

Asa cum spuneam la inceputul lucrarii boala este


descoperita uneori intamplator datorita faptului ca desi pacientii acuza dureri la
nivelul abdomenului din pudoarea fals inteleasa sau pur si simplu din lipsa de
educatie sanitara, acestia nu se prezinta la medic.Tocmai aici intervine misiunea
nursei de promovare a sanatatii care printr-o activitate bine coordonata poate
descoperi afectiunea din stadii incipiente si astfel tratamentul sau are rezultatele
scondate.Rolul nursei in educatia sanitara mai ales a tinerelor mame este
deosebit de importanta prin a le determina pe acestea de a se prezenta cu copii
sau orice persoana de alta de varsta diferita la medic imediat ce se observa dureri
ale abdomenului datorita faptului ca unul din factorii favorizanti al  este
temperatura ridicata.

Am studiat cu real interes si curiozitate, atat teoretic cat si practic,


chirurgia apendicelui cecal si am aflat informatii utile pentru instruirea mea
profesionala.

Apendicita acuta este o afectiune grava cu un prognostic in general


sumbru.

Etiologia apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a


lui Aschoff)., cunoscandu-se doar o serie de factori de risc.

Manifestarile clinice ale apendicitei acute sunt cunoscute dat fiind


simptomatologia bogata, ignoranta si sentimentul de vina.

De obicei apendicita acuta se descopera cu ocazia manifestarilor altor


semne decat cele specifice si atunci, de regula afectiunea  se afla intr-un stadiu
avansat sau mai putin.

Impactul emotional al descoperirii afectiunii este in mare dat fiind de


varsta tanara a pacientilor, intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a
aparatului limfatic si a bolilor infectioase, Este mai frecvent intalnita la
populatia cu alimentatie predominant camata sau exclusiv vegetala.

Prognosticul destul de grav al majoritatii formelor de apendicita necesita o


atenta observare a tuturor formatiunilor si o evaluare rapida si corecta a
afectiunii, pentru a putea lua cat mai repede masurile necesare aplicarii formelor
actuale de tratament de specialitate.
Rolul nursei in ingrijirea pacientilor cu apendicita acuta este important si
priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament.

Bolnavii trebuie supravegheati cu atentie si orice semn nou aparut trebuie


raportat medicului.

Deoarece, pacientii vor avea de suportat o interventie chirurgicala, nursa


va face tot ce-i sta in putinta pentru a le oferi suportul fizic si psihic de care au
nevoie la un nivel calitativ si cantitativ cat mai ridicat.

De asemenea, este foarte important ca pacientul si familia sa inteleaga ce


reprezinta aceasta afectiune si mai ales faptul ca prognosticul initial poate fi
modificat respectand indicatiile terapeutice, care au fost radical imbunatatite
datorita ultimelor descoperiri din domeniul medicinei.

Crearea unor conditii ambientale cat mai bine si asigurarea unui sprijin
moral neconditionat pot avea un rol important in desfasurarea optima a
actiunilor ce le vom desfasura pentru o cat mai buna rezolvare a problemelor de
dependenta ale pacientului.

STUDIUL STATISTIC

Tabel cu repartizarea pacientilor in functie de mediul de provenienta pe


sectii si procentul de incidenta al apendicitei acute pe mediul de
provenienta

Mediul de Chirurgie Chirurgie Cazuri pe Procent de


provenienta al cazuri mediu incidenta
pacientilor sectie
URBAN 4 5 9 60%
RURAL 4 2 6 40%
TOTAL 8 15 100%

Graficul cazurilor pe mediul de provenienta al pacientilor

1
0
9

8
7

6
5

2
1
0 Chirurgie Chirurgie sectie Cazuri pe
mediu

URBAN

RURAL
Tabel cu incidenta de aparitie a apendicitei acute intervale de sex si varsta
si procentul de incidenta

varsta sex Raport cazuri Total cazuri Procent de


aparitie  apendicita
acuta
inainte Barbati 1 1 50%
de
pubertat Femei 1 1 50%
e
la Barbati 2 2 60%
pubertat Femei 1 1 40%
e
la adulti Barbati 1 1 50%
Femei 1 1 50%
Total
100%

50%
     
0% Inainte La La adulti
pubertate
de pubertate

                          Barbat

                           Femei
Rezistenta la medicamente
Factori favorizanti aparitiei apendicitei acute

BIBLIOGRAFIE

E.Proca -  Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti vol


VI 1986

Angelescu N., -  Patologie chirurgicala, -  Ed. Celsius, Bucuresti 1997

D.Burlui - Chirurgie generala, 1982


Dragomirescu C, Popescu I., - Actualitati in chirurgie, Ed. Celsius 1998

Lucretia Titirica – Ghid de nursing, Editura Viata Medicala Romaneasca,


1998

Lucretia Titirica – Manual de ingrijiri speciale acordate bolnavilor de


asistenti medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1998

Ghid de practica medicala - vol. I 2002

R. Carmaciu, C. TH. Niculescu, Leila Torsan – Anatomia si fiziologia omului,


1983

Gonzalez Moreno S., Shmookler B.M., Sugarbaker P.H. - Appendiceal


mucocele. Contraindication to laparoscopic appendectomy

L.M.Popescu, N.Ionescu, D.Onicescu 1996 - Atlas de histologie