DIARREA CRÓNICA EN NIÑOS

Autor: Dra. Magdalena Galarce P.

Editor: Dra. Pamela Rojas G.

INTRODUCCION
Se define la diarrea crónica como la disminución en la consistencia de las deposiciones,
con o sin aumento de su frecuencia, y por un período mayor de 4 semanas; ya sea en
forma continua o intermitente (1, 2)
Según la OMS, la prevalencia de diarrea crónica oscila entre el 3% y el 5% a nivel
mundial (3), siendo en Estados Unidos cercana al 5% (1, 4) En Chile no existen datos al
respecto, pero representa el segundo motivo de derivación a los servicios de
gastroenterología infantil (5).
Junto con la malnutrición, la diarrea crónica causa cada año la muerte de 4,6 millones
de niños en el mundo (1, 4).

FISIOPATOLOGÌA
Existe una gran variedad de enfermedades que pueden producir diarrea crónica, y éstas
dependen principalmente, de la situación socioeconómica de la población. En los países
desarrollados, la causa más frecuente es la diarrea crónica inespecífica; mientras que en
los países en vías de desarrollo priman las infecciones crónicas (parasitosis). En Chile,
aproximadamente el 70% de las diarreas crónicas tienen su origen en una de estas tres
entidades: diarrea crónica "inespecífica", giardiasis y enfermedad celíaca (1, 2)

Para un mejor enfrentamiento, las causas de diarrea crónica pueden ser divididas en
aquellas que se manifiestan con malabsorción (acentuada, moderada o específica) y
aquellas que no la presentan (2). La tabla 1 resume esta clasificación.

Tabla 1: Clasificación de las diarreas crónicas infantiles según su riesgo de

malabsorción
Diarrea crónica Características de la Enfermedad
malabsorción
Enfermedad celíaca
CON Acentuada Fibrosis quística
malabsorción Linfangiectasia intestinal
Ocasional y Giardiasis
moderada
Específica Deficiencia primaria sacarasa
isomaltasa
SIN malabsorción Ausente Diarrea crónica inespecífica

1. Enfermedad celiaca:

Definición: Enteropatía producida por intolerancia permanente al gluten, que se

caracteriza por una atrofia vellositaria de la mucosa del intestino delgado. Se manifiesta
por diarrea crónica con malabsorción. Esta es la primera causa de malabsorción grave
con desnutrición severa y retardo del crecimiento en los pacientes evaluados en
servicios de gastroenterología infantil de Chile (2).
Su prevalencia varía entre diversos países, regiones y grupos étnicos. En poblaciones
caucásicas es cercana a un 0.5 a 1%, mientras que para Chile se estima en 1 por cada
1.500 a 2.500 nacidos vivos (6).
Clínica: La diarrea crónica es una de sus manifestaciones más clásicas; sin embargo un
estudio retrospectivo multicéntrico chileno mostró que sólo el 51% de los afectados
menores de 15 años presentaba diarrea crónica al momento del diagnóstico; cifra que
aumentaba en los menores de 10 años (58% de los menores de 10 años v/s 25% de los
mayores de esta edad) (7). Otras manifestaciones clínicas incluyen: retraso
pondoestatural, distensión abdominal, vómitos, anorexia, desnutrición crónica, anemia
recurrente, crisis celiaca, dolor abdominal y constipación.
Diagnóstico: Exige al menos una biopsia intestinal (biopsia I, diagnóstica) y un test
serológico positivo, cuyas medidas de rendimiento estimadas en población infantil son
(8)
:
- Anticuerpo antiendomisio (sensibilidad 96-97%; especificidad cercana al 100%)
- Anticuerpo antitransglutaminasa (sensibilidad 93 a 96%; especificidad 95-
100%)
- Anticuerpo antigliadina (sensibilidad muy heterogénea, entre 17-100% y
especificidad mayor a 80%)
Se sugiere tomar, en forma simultánea a este estudio, niveles de IgA totales, de modo de
disminuir los falsos negativos que pudieran generarse a causa de la desnutrición
secundaria a este cuadro, y que puede llevar a malinterpretar niveles de anticuerpos
“normales”.
Las indicaciones de biopsia o de derivación a gastroenterología incluyen a todos los
pacientes con anticuerpos positivos; o bien con anticuerpos negativos pero con anemia
ferropénica, deficiencia de folato, osteomalacia, malabsorción o disminución de peso
significativa e inexplicable (6).
Tratamiento: Eliminación en forma absoluta y permanente del gluten de la dieta, junto
a la suplementación con vitaminas (especialmente liposolubles) y minerales (hierro,
zinc, potasio) (2)

2. Giardiasis:

Definición: Infección producida por el protozoo flagelado Giardia intestinalis (o

Giardia lamblia), parásito que más frecuentemente produce diarrea en los países no
desarrollados (2).
La prevalencia de infección por giardia en niños sanos chilenos varía de un 12,6% a un
42,1% en edad preescolar, en directa relación con su nivel socioeconómico. El grupo
etáreo más afectado por esta infección es el de escolares entre 6 y 9 años (9, 10, 11).
Clínica: Las manifestaciones clínicas dependen de la edad del huésped, de la población
de parásitos en el intestino y de la capacidad defensiva del individuo. Van desde casos
asintomáticos hasta diarrea crónica con mala absorción. La manifestación más frecuente
incluye diarrea intermitente (64 a 100% de los pacientes), generalmente desencadenada
por la ingestión de alimentos y acompañada de dolor cólico abdominal (2,4)
La mayor parte de los lactantes y preescolares afectados cursan con diarrea de moderada
intensidad, malabsorción intestinal subclínica o moderada, y escasa repercusión
nutricional. Los niños mayores muestran efectos aún más leves e incluso pueden ser
asintomáticos (2).
En general es una infección autolimitada, que cede al desaparecer el parásito del
intestino en un lapso de hasta 9 meses.. La reinfección es frecuente (2).
Diagnóstico: Se basa en un examen parasitológico seriado de deposiciones, único test
disponible en Chile (y en atención primaria) para la detección de este parásito. Su
sensibilidad es baja (40% falsos negativos), pero su especificidad es alta (cercana al
100%) (12).
Tratamiento: El tratamiento de primera línea recomendado por la OMS incluye
Metronidazol 15 mg/K/d por 10 días (eficacia de 75 a 100%) (12); sin embargo otros
nitroimidazoles, como Tinidazol y Ornidazol, tienen la ventaja de usarse como dosis
única y con efectividad equivalente (100% y 79-100%, respectivamente) (12). Ambos
están disponibles en Chile, pero su costo es levemente mayor y sólo se encuentra
disponible su presentación en comprimidos.
Albendazol y Mebendazol, han mostrado ser menos efectivos que Metronidazol en la
cura parasitológica (50 a 100% para Albendazol y 58.3 a 100% para Mebendazol) (12)

3. Diarrea crónica inespecífica:

Definición: Es la principal causa de diarrea crónica en niños que lucen sanos, y aparece
como consecuencia de una alteración transitoria de la motilidad intestinal (13). La
diarrea se asocia a un consumo excesivo de líquidos azucarados, hiperosmolares y fríos
(bebidas carbonatadas, zumos de frutas, etc.), golosinas, productos dietéticos con
fructosa o sorbitol, e ingestión de dietas pobres en grasa; lo que determina un tránsito
intestinal más acelerado (2).
En este cuadro no hay evidencia de alteraciones en la absorción de nutrientes; transporte
de agua, glucosa o electrolitos; deficiencias enzimáticas intestinales o pancreáticas, ni
alteraciones estructurales del tracto digestivo (14)
Suele observarse con mayor frecuencia en niños de estratos medios y altos; y pese a la
alta frecuencia con la que se observa, se desconoce su real incidencia (13)
Clínica: Diarrea intermitente que aparece sólo en horas de vigilia, sin dolor, y con
deposiciones disgregadas o semilíquidas con restos vegetales sin digerir. No produce
impacto en el estado general y nutricional del niño, ni alteración de la absorción
intestinal (2, 15).
Los síntomas aparecen entre los 6 y 36 meses de edad y se resuelven espontáneamente
en la edad escolar; pudiendo exacerbarse o incluso desencadenarse luego de una diarrea
aguda infecciosa (2).
Diagnóstico: Netamente clínico, y exige los siguientes criterios:
• 3 o más episodios diarios de deposiciones no formadas e indoloras.
• Síntomas por más de 4 semanas
• Comienzo de los síntomas entre los 6 y 36 meses de edad.
• No presentar alteración de la curva de crecimiento, si la ingesta calórica
es adecuada.
Tratamiento: Educación, apoyo y consejo familiar, enfatizando en relación al excelente
pronóstico del cuadro. Se sugiere un esquema de alimentación normal con reducción
drástica de los jugos o golosinas; y del consumo de éstos fuera del horario de comidas.
El uso de antibióticos, medicamentos antidiarreicos y dietas de eliminación no tiene
fundamentos racionales, por lo que debe evitarse (2,13)
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO DE UN NIÑO CON DIARREA
CRÓNICA

Anamnesis: completa e inquisitiva tiene un alto índice predictivo (2), y debiera incluir:
• Descripción detallada de la historia alimentaria y del crecimiento y desarrollo
del niño.
• Desencadenantes de la diarrea (infecciones entéricas, uso de laxantes,
antibióticos, dieta).
• Características de las heces (presencia de mucosidad, alimentos no digeridos,
etc)
• Dieta del paciente
• Antecedentes familiares de enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria
intestinal, síndrome intestino irritable, malabsorción.
• Antecedentes sociales (acceso a agua potable, zona de residencia, asistencia a
jardín infantil, viajes, contactos con animales) (1).
• Indicadores de patología funcional (especificidad 70%): duración de los
síntomas mayor 1 año, desarrollo pondoestatural normal, ausencia de diarrea
nocturna (1, 2):
• Signos de alarma: hematoquezia o melena, fiebre persistente, pérdida de peso o
alteración curva crecimiento, anemia.

Examen físico: (2, 5)

-
Antropometría: Los pacientes con enfermedad celiaca tienen un promedio de peso
de un 2.61 DS ± 0.23 por debajo del peso normal para la edad; y un promedio de
talla de un 2.63 DS + 0.27 por debajo la talla normal para la edad. Los pacientes con
giardiasis, en cambio, presentan en promedio una menor alteración del peso y de la
talla (1.41 DS ± 0.17 y 1.68 DS ± 0.35, respectivamente) (5)
- Otros indicadores del estado nutricional: desarrollo muscular y del tejido adiposo
subcutáneo; presencia de edema; alteraciones de la piel y mucosas.
- Distensión abdominal por meteorismo, cicatrices quirúrgicas abdominales, masas
patológicas y hallazgos al tacto rectal.
- Signos de enfermedad bronquial obstructiva.

Abordaje diagnóstico:
En todo niño con historia de diarrea crónica se sugiere una historia clínica completa,
evaluación del estado y evolución pondoestatural y un examen físico riguroso. Luego de
esto:
1. Niño sin alteración pondoestatural y con edad y factores de riesgo para giardia:
Iniciar estudio con un parasitológico seriado de deposiciones y tratar.
2. Niño sin alteración pondoestatural y con historia o elementos sugerentes de
diarrea crónica inespecífica: modificación de la dieta y control.
3. Niño con alteración pondoestatural; antecedentes familiares de enfermedad
celíaca o presencia de signos de alarma: estudiar con anticuerpos antiendomisio
o antitransglutaminasa o derivar según acceso a estos exámenes.

CONCLUSIONES:
La diarrea crónica en niños es una patología cuyo primer abordaje se realiza en atención
primaria. Las etiologías más frecuentes corresponden a diarrea crónica inespecífica,
enfermedad celíaca y giardiasis, de modo que se sugiere iniciar el abordaje desde la
sospecha de estas condiciones.
El enfrentamiento de una diarrea crónica infantil dependerá de los elementos
objetivados en una completa anamnesis y examen físico; con especial énfasis en los
cambios de la curva de desarrollo pondoestatural y en la presencia de signos de alarma.

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