Sunteți pe pagina 1din 1

Formular de aplicare pentru stagiul

Instruirea psihologilor școlari în aplicarea programului „12PLUS”


19-21 noiembrie 2019

I. Date generale

Nume /Prenume Data, luna, anul nașterii

Adresa (localitatea) Telefon: Email:

Necesități de cazare
DA NU

II. Organizaţia/Instituţia pe care o reprezentaţi

Denumirea organizației/instituției

Poziţia Dumneavoastră în cadrul


organizaţiei/instituţiei
Educație/Studiile pe care le aveți
(Instituția, facultatea/ Specialitatea
obținută)

III. Instruiri, cursuri de formare la care ați participat în ultimii 2 ani (menţionaţi denumirea cursului)

Perioada Instituţia/Organizația Denumirea cursului

IV . De ce doriți să participați la Stagiul de instruire a psihologilor în aplicarea programului „12PLUS”?


Cum planificați să vă implicați pe viitor în instruire în calitate de formator?

Vă rugăm să trimiteţi formularul completat la numărul de fax 0 22 74 83 78 sau la adresa de email office@cnpac.org.md
(titlul mesajului: Aplicație 12PLUS) până la data de 25 octombrie 2019. Acest formular de aplicare reprezintă un
angajament de disponibilitate pentru participarea la stagiul Instruirea psihologilor în aplicarea programului „12PLUS”
și de aplicarea a cel puțin 2 programe (a câte 4 sesiuni) cu adolescenții, precum și semnarea Acordului de furnizare
a instruirii cu CNPAC.

Data

Semnătura

Pentru informaţii suplimentare ne puteţi contacta la numărul de telefon 0 22 75 88 06 sau la emailul office@cnpac.org.md.
Persoană de contact: Natalia Serbeniuc, asistent administrativ CNPAC.