R.O.

DR-23
Registro de calidad Edición 02

Información general del aspirante / participante 1 de 1

Se garantiza la confidencialidad de la información personal.

No. programa: No. módulo: Para uso exclusivo del INTECAP

Nombre del curso o carrera: Carrera técnica de nivel operativo (CTO) Carrera técnica corta (CTC)

Carrera técnica de nivel medio (CTM) Diplomado

Carrera técnica de nivel medio superior (CTMS) Acciones de capacitación administrativa (ACTA)

Formación modular (FM) Formación en idiomas

Carné: Formación de jovenes y adultos (FORJA)

Datos generales:
Nombres: Documento Identificación No.:

Apellidos: Fecha de nacimiento: Día Mes Año

Sexo: Hombre Mujer

Autodenominación
Teléfonos: Maya Xinca Garifuna Ladina Otra__________________
de Etnia u origen:
Celular Casa

Email: Comunidad lingüística: Urbana Rural

Área de residencia:

Dirección: Discapacidad Visual Auditiva Física Intelectual

Departamento: Diagnóstico (Especifique:)

Municipio:

Sólo para Extranjeros (mayores y/o menores de edad)

Sólo para menores de edad
Partida de nacimiento: Libro: Folio: Acta o Partida: Pasaporte No.: _____________________________________

Nombres y apellidos de la persona responsable: País: _____________________________________________

Calidad en la que actúa: Padre Madre Encargado(a)

Datos de estudios: Último grado aprobado

No curso estudios:

Primaria 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. 6o. Básico 1o. 2o. 3o. Diversificado 4o. 5o. 6o.
Universitario Estudiante Pensum Cerrado Graduado Postgrado Maestría Doctorado

Carrera:

Datos laborales:
¿Trabaja actualmente? NO SI Autoempleo o negocio propio En una empresa u organización No. Patronal empresa:

Nombre empresa: Principal actividad económica de la empresa:

Dirección empresa: Teléfonos empresa:

Departamento empresa: Municipio empresa:

Puesto que desempeña

Declaro que los datos consignados anteriormente son confiables. Fecha Día Mes Año

Nota: El presente formulario debe ser llenado y firmado por el aspirante. FIRMA