Referat

Dermatologie

Tema:Tumori maligne
ale cavitatii bucale.

Student :Morari Elena

An 3 ;medicina dentara
Dintre tumorile maligne oro-maxilo-faciale, tumorile maligne ale buzei ocupa
primul loc ca frecventa (25-30%), fiind localizate preponderent la buza inferioara.
Tumorile maligne ale buzei inferioare se asociaza cu adenopatie submento-
submandibulara si laterocervicala precoce, 10-15% dintre pacienti prezentand
adenopatie la primul consult de specialitate.

In cadrul tratamentului multimodal, etapa chirurgicala ridica adeseori probleme

majore de plastie reconstructiva a defectului postexcizional, avand in vedere faptul
ca peste 70% dintre pacienti se prezinta in Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
cu tumori in stadii avansate (T3, T4), si frecvent cu adenopatie cervicala asociata.
Atunci cand este posibil, se realizeaza plastia imediata a defectului, deoarece
reconstructia intr-o etapa chirurgicala ulterioara implica incontinenta orala, si
tulburari majore de alimentatie, fonatie si fizionomie, cu o integrare sociala
deficitara si deci cu afectarea calitatii vietii.

Dintre tumorile maligne oro-maxilo-faciale, tumorile maligne ale buzei ocupa

primul loc ca frecventa (25-30%), fiind localizate preponderent la buza inferioara.
In cadrul patologiei maligne a buzei inferioare, afectarea limfonodulilor loco-
regionali este relativ precoce, adenopatia fiind semnalata la primul consult in 10-
15% din cazuri, cu implicarea frecventa a statiilor ganglionare submento-
submandibular si latero-cervical.

Surprinzator este faptul ca, desi este foarte evident, bolnavii cu aceasta forma de
cancer nu se adreseaza medicului in stadiile incipiente (T0 sau T1). Dar, si mai grav
este faptul ca, de multe ori se practica simpla electrocoagulare, fara efectuarea unui
examen histologic, sau – si mai grav – sunt iradiati fara a fi urmariti atat pentru
depistarea unor eventuale recidive sau a metastazelor ganglionare.

Astfel, bolnavii, care au fost tratati in alte servicii, se prezinta la noi cu tumori
voluminoase, cu interesarea limfonodulilor submandibulari sau laterocervicali sau –
si mai grav – cu invazia mandibulei, fie din aproape in aproape, fie prin canalul
mandibular.
Din aceasta cauza, suntem obligati sa facem interventii chirurgicale foarte ample,
care maresc suferintele bolnavilor, dar si perioada de ingrijire, fara a mai discuta de
necesitatea instituirii unei terapii multimodale.

Definitia buzei, din punct de vedere oncologic, dupa American Joint Committee on
Cancer (AJCC) si Uniunea Internationala impotriva Cancerului (UICC): regiunea
delimitata anterior de jonctiunea dintre vermillon si tegument, cuprinzand rosul
buzei, care vine in contact cu buza opusa. Se delimiteaza astfel, in mod strict,
patologia maligna a rosului buzei, excluzand cancerele cu punct de plecare de la
nivelul tegumentului adiacent sau de la nivelul mucoasei orale.

Tumorile maligne, care au ca punct de plecare sau intereseaza in special tegumentul

de la nivelul buzei, sunt considerate tumori ale tegumentului buzei, iar tumorile
maligne cu localizare pe fata orala a buzelor sunt considerate tumori ale cavitatii
orale. De cele mai multe ori, studiile clinico-statistice din chirurgia oncologica orala
si maxilo-faciala grupeaza laolalta tumorile maligne de buza si cele ale cavitatii
orale. Din aceste considerente, procentul pare surprinzator de mare, dar nu trebuie
uitata versatilitatea acestor tumori, implica de cele mai multe ori atat rosul buzei,
cat si tegumentul.

Abordarea terapeutica a bolnavului oncologic presupune un tratament multimodal:

chirurgical, radio-chimioterapeutic, imunoterapeutic, etape care se succed, in
functie de stadializarea tumorilor maligne orale si maxilo-faciale.
In tratamentul multimodal, etapa chirurgicala ridica de multe ori probleme, in ceea
ce priveste plastia defectelor postoperatorii, avand in vedere faptul ca peste 70%
(dupa statistica noastra) dintre pacienti se prezinta in clinica in stadii avansate ale
bolii (T3, T4), cel mai frecvent cu adenopatii decelabile clinic. Ori de cate ori este
posibil, realizam plastia defectului postoperator imediat, efectuarea acestuia in a 2-a
etapa implicand o serie de consecinte, care constau in incontinenta cavitatii orale, cu
dificultati in alimentatie, disfunctii fonetice si afectarea marcata a fizionomiei, ceea
ce implica o reintegrare sociala deficitara, marcata de tulburari psihice importante,
cu scaderea calitatii vietii.
In lucrarea noastra, vom aborda numai problemele pe care le ridica tratamentul
chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical implica 3 deziderate majore:

1. extirparea “monobloc” a tumorii cu margini libere negative;

2. plastia reconstructiva a defectului postoperator cu refacerea fizionomiei si
functionalitatii buzei;
3. conduita fata de limfonodulii cervicali.

Extirparea formatiunii tumorale se realizeaza, tinand seama de dimensiunea

tumorii. De regula, in cazul tumorilor aflate in stadii incipiente, sunt necesare
margini libere negative de cel putin 5 mm fata de de tumora decelabila clinic, iar –
in stadiile mai avansate – marginile libere vor fi situate la minimum 10 mm. Forma
defectului postexcizional nu are importanta deosebita in plastia reconstructiva, in
conditiile in care excizia s-a facut cu margini libere negative verificate
anatomopatologic extemporaneu.
In plastia reconstructiva a buzei, se tine seama de parametrii normali ai acesteia, si
anume:

 distanta intercomisurala;
 deschiderea maxima a gurii (masurata la nivelul partilor moi);
 adancimea santului vestibular;
 sensibilitatea buzei;
 tonicitatea musculaturii periorale.
In general, diversele procedee chirurgicale de plastie sunt derivate din 3 metode
generale, de plastie si anume:

1. metoda italiana de translare a lambourilor;

2. metoda franceza de alunecare a lambourilor;
3. metoda indiana de torsionare a lambourilor.

In functie de dimensiunea defectului postoperator, se clasifica metodele de

reconstructie plastica a buzei in 3 categorii:

 defecte de pana la 1/3 din buza;

 defecte intre 1/3 si 1/2 din buza;
 defecte mai mari de 1/2 din buza.

Desi de-a lungul timpului, s-au propus o multitudine de metode de reconstructie a

defectelor postoperatorii ale buzei inferioare, in mod frecvent, astazi se utilizeaza
cateva tehnici de plastie abordate cu succes atat pe plan international cat si in
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilofaciala din U.M.F.”Carol Davila”- Bucuresti.

1. Defecte de pana la 1/3 din buza. Aceste defecte reprezinta, de obicei, rezultatul
unei excizii simple in “V” sau “W”, fara a rezulta un defect major din punct de
vedere estetic sau functional. Sutura se realizeaza in 3 planuri, pentru a reda
continuitatea muschiului orbicular al buzei. Fizionomic, situatia este favorabila,
atunci cand defectul rezultat nu este pe linia mediana sau cand defectul este strict
situat in regiunea labiala.

2. Defecte intre 1/3 si 1/2 din buza. Plastia reconstructiva a acestor defecte se
realizeaza utilizand tesuturi de vecinatate (tehnicile lip sharing), cu bune rezultate,
atat din punct de vedere fizionomic, cat si functional.

Tehnica in treapta Johanson. Aceasta metoda de reconstructie a fost descrisa pentru

buza inferioara, defectul postexcizional de forma dreptunghiulara fiind reconstruit
prin translarea unor lambouri mici, cu grosime totala din buza inferioara.
Translarea este facilitata, datorita exiciziei in trepte a tegumentului si a tesutului
subcutan. Modificarile aduse acestei tehnici au permis refacerea unor defecte mari,
situate pe linia mediana sau a unor defecte importante care cuprind hemibuza. Este
necesar, in aceste cazuri, o reconstructie prin metoda bilaterala in treapta, care da
rezultate bune, insa apare inevitabil microstomia. Avantajul acestei tehnici este acela
ca permite efectuarea evidarii ganglionare cervicale in aceeasi etapa cu extirparea
tumorii primare si rezolvarea microstomiei intr-o etapa ulterioara.

Tehnica Karapandzic. Metoda poate fi aplicata atat pentru buza superioara, cat si
pentru cea inferioara, utilizand lambouri irigate de ramurile arterei faciale.
Aplicarea acestei tehnici este indicata pentru defecte de pana la 4 cm. Rezultatul
functional este bun, tehnica permitand efectuarea evidarii ganglionare cervicale in
aceeasi etapa cu interventia pentru tumora primara.
Tehnica Abbe-Eslander. Aceasta metoda se bazeaza pe transferul de tesut de la buza
indemna la cea cu defectul postexcizional, obligatoriu baza lamboului continand
artera labiala a buzei indemne. Tehnica este indicata in special pentru defecte din
imediata vecinatate a comisurii bucale. Rezultatele postoperatorii sunt bune din
punct de vedere functional si fizionomic.

3. Defecte mai mari de 1/2 din buza. Tehnica Camille-Bernard modificata este
indicata in defectele subtotale sau totale ale buzei inferioare si utilizeaza principiul
glisarii lambourilor, datorita exciziilor triunghiulare tegumentare practicate in
santurile labiogeniene. Metoda se poate aplica uni- sau bilateral, in functie de
marimea si pozitia defectului postexcizional.

Avantajele acestei metode, in refacerea imediata a buzei inferioare, constau in:

 cicatrici postoperatorii plasate in pliuri naturale, rezultatul fizionomic si

functional fiind bun;
 deformarea fantei orale este minima, ceea ce permite ca misarile functionale
mandibulare sa se mentina in limite fiziologice;
 refacerea rosului buzei si a comisurilor labiale se realizeaza in conditii
fizionomice acceptabile;
 irigatia lamboului este bogata, vena si artera faciala fiind pastrate in
lambou;
 efectul fizionomic este net superior, retractia lamboului fiind aproape
absenta, iar fata interna a acestuia nu trebuie captusita cu mucoasa orala
translata sau alunecata din vecinatate (Bruns-Szimanovski).

Experienta Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilofaciala din Bucuresti, dar si

majoritatea specialistilor pe plan international, indica efectuarea evidarii cervicale
la 3-4 saptamani de la interventia pentru tumora primara, chiar daca clinic si
paraclinic nu este prezenta adenopatia cervicala (N0).
Reconstructia prin tehnici microchirurgicale de anastomoza in transferul liber de
tesuturi. In cazul unor defecte mari de peste 3/4 din buza, se poate folosi un lambou
liber vascularizat radial, recoltat de la nivelul antebratului. Lambourile libere se
bazeaza pe o tehnica chirurgicala intr-un singur timp, cu o oferta tisulara bine
vascularizata si cu asigurarea unui aport sanguin suplimentar de la nivelul
defectului. Aceasta permite initierea precoce a tratamentului radio-chimio-
terapeutic.

Cand tumora este intr-un stadiu avansat (T4), cuprinzand si partile moi labio-
mentoniere, noi recomandam efectuarea tratamentului chirurgical in 2 etape:

 extirparea tumorii si a tesuturilor perilezionale cu margini libere negative,

ceea ce implica de fapt extirparea buzei in totalitate, cu sutura margino-
marginala;
  a doua etapa se realizeaza dupa vindecarea postoperatorie, daca nu apar
recidive si vizeaza plastia defectului fie prin lambouri loco-regionale, fie cu
ajutorul lambourilor liber vascularizate si transferate.

Succesul terapeutic este dependent de o multitudine de factori, dintre care

enumeram: starea generala a bolnavului, precocitatea si corectitudinea
tratamentului chirurgical, caracterul clinico-evolutiv al leziunilor, tipul si
particularitatile histopatologice, prezenta sau absenta metastazelor loco-regionale.

CONCLUZII
Depistarea in stadiile incipiente a unui cancer de buza este extrem de importanta
atat in ceea ce priveste tehnica operatorie, cat si prognosticul postoperator.
Tratamentul tumorilor maligne de buza este multimodal, constand in principal in
tratament chirurgical si radio-chimio-imunoterapeutic.
Simpla excizie si sutura duce la cicatrici dizgratioase, microstomie, incontinenta
cavitatii orale etc.
Tipul de plastie reconstructiva este ales dupa extirparea chirurgicala, in functie de
localizarea si dimensiunea defectului.
Reconstructia imediata a defectelor, rezultate in urma extirparii tumorilor maligne
de buza, ofera bolnavului avantajul functional si estetic, cu o reintegrare sociala
rapida.
Toate tehnicile de plastie au rezultate modeste, daca nu exista suportul dento-
alveolar sau daca, preoperator, nu a fost confectionata o proteza conformator, care
sa redea curbura arcadei.
Tumorile maligne localizate la nivelul comisurii bucale au un caracter mai agresiv,
recidivand frecvent, probabil si din cauza faptului ca, in aceste situatii, este tentant
sa se practice o rezectie incompleta in vederea asigurarii unei fizionomii si
functionalitati cat mai acceptabile.
Deseori, plastia se realizeaza cu dificultate, din cauza recidivelor si tratamentelor
anterioare incomplete, realizate in cadrul altor servicii chirurgicale.

Bibliografie:

1. Bucur A – Modificarea tehnicii Camille-Bernard in plastia buzei inferioare,

Congresul International de Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Hawaii, 2000
2. Bucur A, Stefanescu Lidia – Tratamentul chirurgical al cancerului de buza
inferioara cu plastia postoperatorie a defectului, Medicina moderna,
vol.VIII, nr.2, 2001
3. Bucur A, Nicolescu I, Slavescu D – Indicatiile si avantajele modificarii
tehnicii Camille Bernard, Al 8-lea Congres Mondial de Cancer Oral si
Maxilo-Facial, Rio de Janeiro, 2002.
4. Burlibasa C si colab – Chirurgie orala si maxilo-faciala, Editura Medicala,
2001
5. Ganuta N, Bucur A – Chirurgie Maxilo-Faciala – Curs, Editura National,
2003
6. Henk JM, Langdon JD – Malignant tumors of the oral cavity, Edward
 Arnold, London, 1996

7. Laskin MD – Oral and maxillo-facial surgery, Mosby Co., St.Louis-Toronto-

London, 1985