HISTORIA CLÍNICA

1. Anamnesis lo compone
a. Datos de filiación e identificación: (nombre y apellido, grupo étnico, edad, sexo, estado civil,
lugar de residencia, vivienda, situación socio-económica, ocupación)

b. Motivo consulta: se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual concurre, se
pregunta: qué le ocurre?, por qué viene? Cuál es su molestia? La respuesta debe ser registrada de
la manera más escueta posible. (Se puede seguir dos métodos: anotar datos recogidos tal y como
lo dijo el paciente o anotar los datos con lenguaje técnico)

c. Enfermedad actual: Es el núcleo del interrogatorio. Aquí se indaga el origen, la evolución

cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del paciente, de los
tratamientos efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono, etc…

De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito

Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para pregunta al paciente
todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en general son utilizados
por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas importantes
porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia.

Se deberá dilucidar cuál es en realidad la fecha inicio de su patología, ya que muchas veces no
coincide con la fecha que el paciente cree. A medida que el médico avanza irá formándose una
idea del síndrome que puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas, pero sin
orientar las respuestas.

d. Antecedentes: Es una verdadera biografía médica del paciente. Deben interrogarse desde la
niñez todo aquello relacionado con la salud: Patológicos, quirúrgicos, Heredo-familiares, Hábitos y
Tóxico-alérgicos.

e. Anamnesis sistémica: Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatorio por

órganos, sistemas o aparatos, tratando de recoger síntomas y signos que tuvieran relación con la
enfermedad actual y que hubieran sido pasados por alto, como así también recoger otros que
pudieren indicarnos la posible existencia de un estado mórbido coexistente. Es conveniente que
este interrogatorio de efectúe en forma concisa, sin extenderse demasiado.

2. Examen Físico
Los primeros datos a anotar serán los referidos a los Signos vitales (pulso, respiración Tensión
arterial, etc.) y al Estado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.)
Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden Topográfico, por órganos o por
aparato.

3. Impresión diagnóstica

De acuerdo a los datos positivos que encontremos en la historia clínica podemos establecer unas
impresiones diagnósticas que serán estudiadas con estudios o exámenes para poder concluir con
el diagnóstico definitivo.
De acuerdo a la descripción anterior determinar en los siguientes casos clínicos:

1. Análisis de los datos positivos que permiten establecer las impresiones diagnósticas
2. Análisis de los laboratorios realizados y sus resultados
3. Análisis del manejo que se le dio al paciente
4. Fisiopatología de la enfermedad del paciente

CASO CLÍNICO 1

Mujer de 55 años, hipertensa, diabética, exfumadora y obesa como factores de riesgo,

que acudió a urgencias por dolor torácico, llevaba una vida y una actividad adecuadas para
su edad y no tenía antecedentes cardiovasculares. Años atrás había sido diagnosticada de
un hipotiroidismo subclínico y era posmenopáusica, sin tratamiento hormonal sustitutivo.
Como antecedente de interés, presentó diagnóstico de anemia microcítica grave (sin
especificar las cifras de hemoglobina), remitida para estudio por el servicio de digestivo de
nuestro hospital; se realizó colonoscopia y gastroscopia. En estas exploraciones los únicos
hallazgos destacables fueron una hernia de hiato y anillo de Schatzki. La biopsia fue
negativa para enfermedad celiaca.
La paciente refería historia de unos 2 meses de evolución de dolor torácico de esfuerzo
irradiado a espalda, que cedía en reposo y no se acompañaba de cortejo vegetativo. El
umbral del dolor fue acortándose progresivamente. La noche previa al ingreso sufrió dolor
de las mismas características mientras estaba en reposo en su casa, con una duración de
aproximadamente 45 min, por lo que acudió a su centro de salud, desde donde se la envió
finalmente a urgencias. A su llegada a este servicio, presentaba leve molestia torácica, y el
ECG realizado muestra descenso del segmento ST y ondas T negativas en I, aVL y V1-V5
(Figura 3). La paciente negaba la presencia de melenas u otro tipo de sangrados, así como
dispepsia. En la exploración física se apreció presión arterial de 140/80 mmHg, sin signos
de mala perfusión o fallo ventricular. Ante los hallazgos electrocardiográficos en
urgencias, se le administró una cafinitrina sublingual y quedó asintomática. Se administró
también carga de AAS de 250 mg y 600 mg de clopidogrel, y se avisó al cardiólogo de
guardia, quien comprobó que la paciente se encontraba asintomática y estable, aunque
mantenía los cambios del ECG. Se determinó la troponina T de alta sensibilidad, que era
de 18 pg/ml al ingreso y pasó a 59 y 57 pg/ml a las 3 y a las 6 h respectivamente. Los
demás parámetros bioquímicos y de hematimetría resultaron normales.

CASO CLÍNICO 2

Paciente varón de 15 años, sin antecedentes patológicos conocidos, que acude a

Urgencias con cuadro de epigastralgia, anorexia, pérdida de peso y astenia de un mes de
evolución, con ligera edematización de miembros inferiores. No fiebre ni otros síntomas
asociados, no dolor torácico. A la anamnesis dirigida refiere practicar deporte de forma
habitual hasta hace 2 meses, cuando inicia con fatiga que le obliga a disminuir la carga de
ejercicio, náuseas con dolor abdominal, y pérdida de hasta 6 kg en los dos últimos meses.
Exploración física TA 96/61 mmHg, FC 120 lpm, FR 24 rmp, Sat 95 %. Regular estado
general, taquipnéico, afebril, hidratado. Neurológico: sin hallazgos patológicos.
Cardiorrespiratorio: tonos cardiacos rítmicos, soplo sistólico II/VI en foco mitral.
Crepitantes bibasales. Reflujo hepatoyugular positivo. Abdomen: hepatomegalia de 2
dedos bajo reborde costal. Dolor a palpación en epigastrio. Extremidades: pulsos
periféricos presentes y simétricos. Mínimos edemas bimaleolares.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica de Urgencias: Hb 12,6 g/d. Leucocitos 14.000 u/L.
Cr 1,37 mg/d. Urea 69 mg/dl. GOT 1145 U/L. GTP 1590 U/L. TnTUs 1,722 pg/ml.
Gasometría venosa Ph 7,44, PCO2 35 mmHg. HCO3 26 mmol/L. Lactato 2,4 mmol/L.
ECG a su llegada: taquicardia sinusal a 115 lpm, PR normal QRS estrecho con onda T
invertida en cara lateral.
Ecocardiograma (Vídeo 2): ventrículo izquierdo dilatado (DTD 59 mm) con paredes
adelgazadas. Función sistólica severamente deprimida a expensas de hipocinesia global,
FEVI 19 %. IM moderada de perfil funcional. Válvula aórtica trivalva con gradientes
transvalvulares normales. VD ligeramente dilatado, con TAPSE de 9 mm. IT trivial que
permite estimar PAPs de 45 mmHg. Derrame pericardio ligero. VCI de 19 mm con escaso
colapso inspiratorio.
Resonancia magnética cardiaca (RMC) (Imagen 2, Vídeo 1): ventrículo izquierdo dilatado
(VTDVI 139 ml/m2) con grosor de sus paredes disminuido, y depresión muy severa de la
función ventricular, FEVI 14 %. Ventrículo derecho con volúmenes ligeramente
aumentados (VTDVD115 ml/m2) y función sistólica severamente disminuida, FEVD 22 %.
Ausencia de edema en secuencias STIR. Perfusión de primer paso (gadobenato de
dimeglumina) en reposo normal. Captación tardía de contraste multifocal, intramiocardico
y epicárdico, circunferencial en todo el VI.

CASO CLÍNICO 3
Paciente varón de 75 años de edad que acude por dolor torácico. ANTECEDENTES: No
alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial (HTA).
Dislipemia. Obesidad. Claudicación intermitente. Esteatosis hepática. Hiperplasia benigna
de próstata. Ingreso en noviembre de 2017 en la unidad de neurología por ictus isquémico
agudo en territorio de arterial cerebral media derecha de etiología indeterminada (NIHSS
11). Trombectomía mecánica primaria eficaz. Recuperación completa y sin datos de
secuelas en el momento actual. Intervenciones quirúrgicas: hernia inguinal bilateral,
apendicectomizado, hidrocele. Antecedentes cardiológicos: estenosis aórtica moderada
en seguimiento en módulo de valvulopatías. Estado basal: independiente para las
actividades básicas de la vida diaria. Ranking 0. Índice de Barthel 100. Tratamiento
domiciliario: omeprazol 20 mg (1-0-0), furosemida 40 mg (1-0-0), bisoprolol 2,5 mg (1-0-
0), rosuvastatina 10 mg (0-0-1), tamsulosina 0,4 mg (0-0-1), finasteride 5 mg (1-0-0),
lorazepam 1 mg (0-0-1).
ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente refiere clínica de dolor en miembro inferior izquierdo,
notándola además más fría que la pierna contralateral. Al día siguiente comienza con
dolor centrotorácico opresivo, sin irradiación ni cortejo vegetativo además de un dolor
abdominal muy inespecífico, motivo por el cual decide acudir al hospital. EXPLORACIÓN
FÍSICA: Sudoroso. Tensión arterial (TA) 120/60 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 75 lpm.
Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardiacos arrítmicos con soplo sistólico eyectivo en
foco aórtico grado II/VI además de soplo suave en punta grado II/VI. Murmullo vesicular
conservado (MVC) sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: globuloso, depresible, no masas,
doloroso de forma difusa sin signos de peritonitis. Miembro inferior izquierdo frío y
pálido, con ausencia de pulso pedio.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA: hemoglobina 14,6 g/dl, hematocritos 44,6%,
leucocitos 16.000/mm3 . Neutrófilos 80,3%, plaquetas 236.000/mm3, dímero D 1367
ng/ml, INR 1,01, glucosa basal 128 mg/dl. BUN 16 mg/dl, creatinina 0,90 mg/dl, FG MDRD-
4 87 ml/min/sup, sodio 139 meq/l, potasio 4,1 meq/l, GOT 333 U/L, GPT 69 U/L, CK-NAC
1486 U/L, CK-MB 144 U/L, troponina I pico 48 ng/ml, NTproBNP 3840 pg/ml.
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) en urgencias: FA con respuesta ventricular adecuada con
elevación del ST menor de 1 mm en derivaciones de cara inferior y cara lateral alta con R
altas en precordiales. ECG en UCI coronaria (imagen 1): ritmo sinusal, ondas Q inferiores
con ondas T negativas (patrón evolutivo).
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA (imagen 2): índice cardiotorácico aumentado. Congestión
bilateral con redistribución vascular a vértices.

CASO CLÍNICO 4
Mujer de 66 años. Hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) tipo 2 en
tratamiento farmacológico. No dislipemia. Exfumadora de 20 paquetes/año. Fibrilación
auricular (FA) permanente. Hipotiroidismo. Tratamiento habitual: dabigatrán 150 mg/día,
digoxina 125 mcg/día, verapamilo 240 mg/día, levotoroxina 75 mg/día. Situación basal
activa, asintomática desde el punto de vista cardiológico, con una clase funcional I/IV de la
New York Heart Association (NYHA). Acude al servicio de urgencias por presentar en el
último mes deterioro funcional, disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos,
aumento del perímetro abdominal y aparición de edemas inicialmente en miembros
inferiores que posteriormente se generalizaron, con un incremento de peso de
aproximadamente 20 kg. No dolor torácico ni otro tipo de clínica asociada. A su llegada a
urgencias: tensión arterial (TA) 175/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 86 lpm, saturación
de oxígeno 97% con aire ambiente. A la exploración física se objetiva situación de
anasarca. Eupneica en reposo. Pulso venoso yugular (PVY) no valorable por cuello corto y
grueso. Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos, soplo sistólico en foco tricuspídeo y
aórtico de III/VI sin irradiación. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin
ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: blando, distendido, edema en pared
abdominal y signo de ola ascítica presente, difícil de valorar organomegalias o masas.
Extremidades inferiores: edemas en ambas extremidades sin fóvea. No signos de
trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos periféricos presentes y simétricos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En urgencias: ELECTROCARDIOGRAMA (ECG): FA con
respuesta ventricular a 86 lpm, con QRS estrecho y alteraciones inespecíficas de la
repolarización.
HEMOGRAMA: leucocitos 8.000 10^3/μl (N 73%, L 14,4%). Hb 10,4 g/dl, VCM 103,4 fl.
Plaquetas 230.000 10^3/μl. HEMOSTASIA: APTT 93,8 s. TP 20,4 s. INR 1,89. BIOQUÍMICA:
glucosa 166 mg/dl. Creatinina 1,05 mg/dl. Albúmina 4 gr/dl. Calcio 9,9 mg/dl. Na 137
mmol/l. K 3,8 mmol/l. Cloro 101 mmol/l. GASOMETRÍA VENOSA: pH: 7,43, pCO2 43
mmHg, pO2 23,2 mmHg, HCO3 27,6 mmol/l. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (imagen 1):
rectificación de la cifosis dorsal y discreta pérdida de altura de cuerpos vertebrales
dorsales bajos, presentes en estudios previos. Cardiomegalia a expensas de cavidades
derechas. Atelectasias subsegmentarias en ambas bases pulmonares. Obliteración de
ambos senos costofrénicos. Engrosamientos pleurales apicales bilaterales.