EXAMENE PARACLINICE FOLOSITE IN ORTOPEDIE

1. EXAMENUL RADIOGRAFIC
Este investigatia clinica cea mai frecvent folosita in ortopedie 1. De cele mai
multe ori, radiografia este suficienta (in ortopedie) pentru stabilirea unui diagnostic
pozitiv (sigur) corect. De obicei, se fac radiografii "standard"/ incidentele "standard"
(fata si profil). Uneori sunt folosite radiografii in "incidente specifice" cum ar fi:
- radiografia cu mana "in pozitie de scris" - pentru vizualizarea osului scafoid
- incidenta "alară" si "obturatorie". Prima vizualizeaza foarte bine aripa iliaca.
Cea de-a doua pune in evidenta gaura obturatorie.

2. ECOGRAFIA
Se efectueaza cu ajutorul Us. In ortopedie, este folosita mai ales eco-miografia
- ea investigheaza structura musculara (pana la nivelul fibrei musculare), jonctiunea
musculo-tendinoasa (zona de minima rezistenta), precum si tendonul. Imaginile care
se obtin, depind de tipul accidentului, marimea revarsatului articular (sange, lichid
sinovial) sau de existenta sau nu a inflamatiei in zona respectiva. 2

3. TERMOGRAFIA
Este mai veche, masurand temperatura superficiala la nivelul segmentelor.
Obligatoriu, se masoara bilateral (comparativ), si sunt luate in seama numai diferente
de temperatura semnificative. In cazul unor leziuni severe, diferenta de temperatura
poate sa ajunga uneori si la 4 grade. Insa, in cazul elongatiilor sau unor contuzii minore,
raspunsul termografic este absent. In general, in leziunile traumatice majore, apare un
raspuns termografic semnificativ (adica creste temperatura in zona respectiva).
Hipertermia nu reprezinta decat o obiectivare a unei vasodilatatii locale reflexe.
In cazul unor hematoame locale post-traumatice imediate, apare o crestere de
temperatura locala. In cazul in care aceste hematoame se calcifica (mai ales la nivelul
brahialului), treptat-treptat, temperatura revine la normal atunci cand s-a format
osteomul local (calcifierea hematomului cu transformarea intr-o masa osoasa).

RMN (REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA)

Investigatie moderna, foarte precisa din punct de vedere diagnostic. Consta in
obtinerea unor imagini seriate la nivelul segmentului studiat, imagini care se obtin cu
ajutorul unui magnet (tubul in care intri) de forma cilindrica, in interiorul caruia aluneca
corpul uman.

1 Traumatologia se ocupa de afectiunile acute iar ortopedia, de afectiunile acute.

2 Pentru o intindere in cvadriceps, durerea tine undeva la 5 zile. In cazul in care este ruptura
fibrilara, durerea se mentine peste 5 zile. Aceasta este o diferenta mare, iar miografia ajuta
in acest domeniu.
 Exista mai multe forme:
- IRM (imagistica in rezonanta magnetica) -> este folosita in investigarea patologiei
musculare de efort (traumatica)
- SRM (spectroscopia in rezonanta magnetica) -> o investigatie in dinamica a
modificarilor locale date de contractia musculara. Metoda este foarte precisa (si foarte
scumpa).

5. TOMOGRAFIA AXIALA COMPUTERIZATA (CT)

O investigatie moderna, obtinuta prin niste fascicule cu raze X, obtinandu-se
imagini seriate ale structurilor respective. Imaginile prezinta diferente de opacitate in
functie de grosimea tesuturilor pe care le traverseaza razele X. Imaginile obtinute sunt
comparate cu ajutorul unor programe speciale ale computerului, cu imagini standard,
si se pot obtine imagini 2D sau 3D.
Cel mai nou tip de CT folosit mai ales in traumatologia osoasa este CT cu
reconstructie 3D.

Desi si CT si RMN sunt foarte precise, trebuie tinut seama ca RMN se realizeaza
cu un camp magnetic, in timp ce CT cu raze X.

6. SCINTIGRAFIA OSOASA
Folosita mai demult, era folosita in cazul tumorilor maligne osoase sau a
metastazelor osoase. In cazul metastazelor, are avantajul ca se poate face o
scintigrafie a intregului schelet, astfel incat se puteau descoperi metastaze la diverse
structuri.

7. ARTERIOGRAFIA SELECTIVA
Vizualizarea radiografica a unui traiect arterial al unei artere cu ajutorul unei
substanțe de contrast care se introduce selectiv într-o anumita artera si a unei
radiografii care se face după. Atât 6 cat si 7 sunt folosite in cazul tumorilor maligne
sau metastazelor osoase. Ea ne da informații importante legate de:
- raportul arterei principale din zona respectiva cu formațiunea tumorală
- despre vascularizația tumorii. Este o investigație indispensabila pentru
stabilirea unui protocol operator cat mai sigur in cazul intervenției chirurgicale unei
formațiuni tumorale maligne.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE TENDOANELOR

Se clasifica in sectiuni si rupturi.

SECTIUNILE sunt mai frecvente la nivelul tendoanelor care se gasesc imediat

sub tegument, deci la nivelul 1/3 distale a antebratului, mainii si detelor, mai rar la
nivelul tendonului ahilian si rotulian.
 ETIOLOGIE – este cauzata de un agent traumatic extern taios.
SECTIUNEA poate fi partiala sau totala. Aceasta sectiune poate transversala
sau oblica.
Sectiunea partiala fiind incompleta, poate fi doar pr3esupusa de catre medic.
Ea este descoperita intamplator in cazul unor plagi, atunci cand sunt indepartate
buzele acesteia (plagii).
Sectiunea totala se diagnosticheaza foarte usor, din cauza pozitiei anormale
pe care o capata segmentul respectiv (pe de o parte), si (cel mai evident) din cauza
imposibilitatii realizarii miscarilor active caracteristice tendonului sectionat. Cele
doua capete ale tendonului (sectionat total) se comporta diferit. Capatul care se
afla in continuarea corpului muscular se retracta (dispare din plaga), in timp ce
capatul celalalt (care se insera pe os) ramane in plaga. In practica curenta, cel mai
frecvent se intalnesc sectiunile de flexori superficiali ai degetelor, si ai extensorilor
degetelor mainii.

RUPTURILE sunt mai frecvente in activitatea sportiva sau post-sportiva. Se

produc, mai ales, pe un tendon cu o structura degenerata. Aceasta structura este
alterata progresiv in sportul de performanta, din cauza suprasolicitarii acestora + din
cauza microtraumatismelor locale repetate.
In cazul tendoanelor degenerate, ruptura apare pe „cer senin” (pe
neasteptate) la o contractie musculara de cele mai multe ori banala. Ruptura poate fi
partiala sau totala. Se poate produce intr-un timp sau in doi timpi 4.
Ruptura este insotita, de cele mai multe ori, de un zgomot caracteristic –
zgomot de bici. El apare exact in momentul rupturii si acompaniat de o durere vie,
sincopala (foarte puternica). Este urmata de o impotenta functionala mai mult sau
mai putin marcata.

EXAMENUL CLINIC
1. EDEM
2. MODIFICAREA RELIEFULUI REGIUNII – in cazul rupturii totale apare o
depresiune (se palpeaza o intrerupere a tendonului).
3. ATITUDINEA VICIOASA a segmentului afectat
4. IMPOSIBILITATEA EFECTUARII MISCARII ACTIVE realizata de muschiul
respectiv.

3 Capatul muscular dispare din plaga din cauza tonusului muscular (stare permanenta de
contractie), care va tinde imediat sa se contracte, sa iasa din plaga). Iar partea spre capatului
osos ramane acolo, nefiind contractil.
4 Am auzit un zgomot si ma doare – facem un RMN, nu mai facem efort. Ruptura partiala se

trateaza ortopedic, se poate recupera si se poate reveni in activitatea sportiva.

Kelenul face anestezie locala (prost) – durerea fiind un semnal de alarma. Daca nu
mai simt durere, ma contract, nu ma mai apar si se rupe definitiv tendonul. Kelenul taie
cercul vicios (durere-vasodilatatie reflexa care se accentueaza la miscare). In momentul in
care dau cu gheata -> vasoconstrictie, durerea dispare (nu apare edem).
 In practica, cele mai frecvente rupturi sunt cele ale:
- Tendoanelor bicepsului brahial
- Tendonului rotulian
- Tendonului ahilian.

RUPTURILE TENDOANELOR MUSCHIULUI BICEPS BRAHIAL

Sunt rupturi care apar pe tendoane cu structura degenerata, in urma unei
contractii violente, mai frecvent in meserii care implica activitati manuale cu greutati
si, de asemenea, frecvente in sportul de performanta, gimnastica artistica, haltere,
box.
Ruptura se poate produce proximal la nivelul unuia dintre cele doua capete.
Mai frecvent se rupe capul lung al bicepsului brahial care se rupe de obicei la nivelul
culisei bicipitale.
Semnul patognomonic (care pune diagnosticul) este aparitia unei formatiuni
tumorale intre 1/3 medie cu cea distala a bratului, data de retractia corpului
muscular al bicepsului. 5
Ruptura tendonului distal este mult mai rara in pratica, prezentandu-se invers.
Tratamentul este discutabil pt un pacient obisnuit, in timp ce la sportivul de
performanta este obligatorie pentru ca numai asa
Exista diferente tehnice chirurggicale prin care se repara aceste leziuni.
Aceasta este urmata de o
In cazul sportivului de performanta, musculatura umarului este lucrata si in
aceasta perioada prin contractii izometrice. Se lucreaza, in acelasi timp si musculatura
trunchiului si membrului contralateral. In general, recuperarea este dificila mai ales in
miscarea de abductie.

CURS 2

RUPTURA DE TENDON ROTULIAN

Aparatul extensor al genunchiului este alcatuit din:
- mușchiul cvadriceps
- tendonul cvadricipital
- rotula
- tendon rotulian.
O contracție violentă a cvadricepsului poate produce doua tipuri de rupturi: ruptura
tendonului cvadricipital sau ruptura tendonului rotulian. Statistic, ruptura tendonului
rotulian este mult mai frecventa.
La EXAMENUL CLINIC, se observa o ascensionare a rotulei, din cauza tonusului
muscular al cvadricepsului. Se mai observa o depresiune destul de evidenta in dreptul
trohleei femurale care se poate palpa cu usurinta. Cel mai important, extensia genunchiului

5In medicina, formatiunea tumorala („galma”) nu e acelasi lucru cu tumora (benigna sau
maligna).
este incompleta. Acest tip de ruptura se poate produce si la sportivi si la nesportivi, dar, este
favorizata de o degenerare treptata a tendonului rotulian in anumite discipline sportive.
TRATAMENTUL acestei leziuni este in mod obligatoriu chirurgical.
Tehnica operatorie = tenorafie rotuliana (teno=tendon, rafie=sutura). Operatia este urmata
de imobilizarea genunchiului intr-o atela gispata femuro-gambiera. Apoi, se aplica un burlan
gipsat femuro-gambier (in forma circulara). PERIOADA DE IMOBILIZARE - 3 saptamani.
Intotdeauna imobilizarea se face intr-o usoara semiflexie a genunchiului.
Dupa suprimarea aparatului gipsat, recuperarea functionala este extrem de
importanta pentru functionalitatea viitoare a genunchiului, ea urmarind:
- reluarea mobilitatii articulare
- forta de contractie a cvadricepsului trebuie sa se refaca integral, muschiul asigurand
o stabilitate a genunchiului fiziologica si impiedicand hidartrozele6 secundare ale
genunchiului7.
RECUPERAREA FUNCTIONALA urmareste sa redea cvadricepsului un tonus fiziologic.
Genunchiul trebuie sa aiba o stabilitate buna, sa fie nedureros, mobilitatea in limite fiziologice
(ca si in partea sanatoasa). Mersul si alergarea sa fie normale. REINTEGRAREA IN ACTIVITATEA
SPORTIVA NU SE VA FACE NICIODATA INAINTE CA GENUNCHIUL SA FIE RECUPERAT PERFECT.
Aceasta este cauza pentru care apar recidivele.

RUPTURA DE TENDON AHILIAN

Este cea mai frecventa ruptura tendinoasa in lumea sportului de performanta. Nu
apare numai la sportivi, ci si la pacienti obisnuiti.
Ruptura se produce printr-o flexie plantara brusca, rapida, cel mai frecvent ea se
produce in 1/3 distala care este cea mai slab vascularizata si, de obicei, pe o structura
degenerata prin microtraumatisme locale sau prin suprasolicitare.
La EXAMENUL CLINIC se observa o depresiune in zona rupta a tendonului care se
palpeaza usor imediat sub tegument. Flexia plantara activa este imposibila. Semnul
caracteristic / patognomonic este Semnul Thompson = strangerea manuala a masei
musculara a moletului (tricepsul sural) determina, in mod normal, flexia plantara. Semnul
este pozitiv (= ruptura) cand strangerea nu este urmata de o flexie plantara.
TRATAMENTUL este strict chirurgical. Se efectueaza o tenorafie primara. Apoi, piciorul
este imobilizat intr-o flexie plantara maxima (in equin) intr-un aparat circular femuro-podal
aproximativ 4-6 SAPTMANI. Apoi se pune un gips circular gambiero-podal pentru alte 6
SAPTAMANI. Deci, in total, 3 LUNI.
RECUPERAREA FUNCTIONALA dupa operatie este foarte dificila. In general, dureaza
cateva luni de zile, este foarte dureroasa pentru pacient. Ea trebuie sa rezolve fibroza

6 = Cresterea cantitatii de lichid sinovial peste limitele fiziologice.

Hemo-hidartroza = acumulare de sange si lichid sinovial la nivel articular.
7 Cand ne dam seama la un genunchi ca putem reintegra pacientul in activitate? (Durerea

dispare, mobilitate articulara are, forta muscular are) Exista hidartroza remanenta -> cand
genunchiul pastreaza o cantitate mai mare de lichid decat cea normala. Cand nu mai am
hidartroza -> sunt posibilitati foarte mari ca genunchiul sa se recupereze. De unde imi dau
seama ca un genunchi are mai mult lichid? Caut socul rotulian - DD, membru intins, doua
degete sus jos de (in fundurile de sac rotuliene) si apas - daca e lichid mult, rotula se
comporta ca un cub de gheata in apa (urca-coboara).
periarticulara a gleznei care apare in urma imobilizarii de 3 luni + la trecerea de la atitudinea
de equin a piciorului la pozitia de 90 de grade a piciorului fata de gamba. Daca tratamentul nu
este bine condus si pe o perioada suficient de lunga, rezultatele pot fi:
- nerecuperarea completa a mobilitatii articulare (redoare a gleznei)
- aparitia recidivelor (rupturile tendinoase in urmatoarea perioada).
Din cauza acestor probleme, s-au inventat diferite variante de tehnici chirurgicale de
alungire a tendonului rotulian, in ideea de a ajuta procesul de recuperare in asa fel incat
imobilizarea sa nu se faca in equin fortat, ci la 900.

ENTORSA

= cel mai frecvent traumatism articular, reprezinta o leziune traumatica produsa

printr-o solicitare anormala a aparatului capsulo-ligamentar, ca urmare a unei miscari care
depaseste limita amplitudinii normale FARA PIERDEREA CONTACTULUI PERMANENT DINTRE
SUPRAFETELE ARTICULARE (diferenta dintre entorse si luxatii).

ETIOPATOGENIE (MECANISME DE PRODUCERE)

Este, in general, indirect. El actioneaza in 2 sensuri:
- fie in sensul exagerarii amplitudinii miscarii fiziologice
- fie prin producerea unei miscari anormale
- foarte rar, actiunea traumatismului se materializeaza in sensul departarii suprafetelor
articulare.

ANATOMIE PATOLOGICA
In functie de tipul leziunilor produse de entorsa la nivelul aparatului capsulo-
ligamentar, entorsele se clasifica in:
1) ENTORSE DE GRADUL 1 = o intindere a aparatului capsulo-ligamentar.
2) ENTORSE DE GRADUL 2 = o ruptura partiala a aparatului capsulo-ligamentar
3) ENTORSE DE GRADUL 3 (GRAVE) = o ruptura totala a aparatului capsulo-ligamentar.
Aceste rupturi pot fi nete (drepte) sau neregulate (franjurate). Uneori apar si dezinsertii
ligamentare cu smulgerea unui fragment osos mai mic sau mai mare. Capsula articulara poate
fi rupta sau desirata. Periarticular, tesutul subcutanat prezinta rupturi vasculare care dau
nastere la echimoze. Entorsele de gr. 3 sunt insotite de un edem voluminos si de o atrofie
musculara secundara.

FIZIOPATOLOGIE
In urma unei entorse, structurile capsulo-ligamentare sunt puse intr-o anumita
tensiune. Aceasta tensiune excita proprioreceptorii locali (din capsula + ligamente). Excitarea
acestora duce la aparitia durerii => vasodilatatie locala reflexa => plasmexodie (apa iese din
sange in tesuturi) => edem post-traumatic => tensiune si mai mare pe proprioreceptori =>
CERC VICIOS.
Acest mecanism poate dura 8-10 zile. In cazul in care aceasta reactie nu dureaza mai
mult de 8-10 zile, ea are o reactie pozitiva asupra leizunii, favorizand vindecarea. Daca se
prelungeste, devine cronic si apare o sinovita viloasa cronica8 + hidartroza recidivanta care
duce la osteoporoza localizata.

EXAMEN CLINIC
In urma unor entorse, apar urmatoarele semne:
1) DUREREA
In primele ore dupa traumatism, durerea este minora, motiv pentru care majoritatea
pacientilor isi continua activitatea, riscand sa isi agraveze leziunile existente. Dupa cateva ore,
durerea devine din ce in ce mai puternica si se localizeaza la nivelul structurilor afectate.
2) TUMEFACTIA (EDEMUL)
Edemul apare in primele ore post-traumatic. Poate sa fie foarte voluminos si poate
impiedica examenul clinic local.
3) HIPERTERMIA
Este prezenta intotdeuna din cauza vasodilatatiei locale reflexe.
4) PUNCTE DUREROASE
Cautarea acestora in cazul examenului clinic este foarte importanta, deoarece ne da o
idee destul de clara asupra gravitatii leziunilor si, pe de alta parte, de structurile capsulo-
ligamentare lezate.
5) MISCARI ANORMALE
Trebuie cautate cu multa atentie si blandete. Atunci cand exista tradeaza o entorsa de
gradul 3.
6) HIPOTONIA MUSCULARA
Nu apare imediat, ci dupa o perioada de timp, fie dupa entorse cronicizate, fie dupa
entorse recidivante.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se pune prin anamneza, examen clinic local si examene paraclinice. Examenele
paraclinice sunt: examenul radiografic (fata si profil), Rx in pozitii fortate, RMN, CT.

TRATAMENT
Pentru gradul 1 - NU SE IMOBILIZEAZA ARTICULATIA. Se pune gheata sau clorura de
etil. Gheata si kelenul - efect antalgic imediat si vasoconstrictor ("taie" cercul vicios). Se aplica
o fasa elastica compresiva (pentru combaterea edemului). Se aseaza membrul respectiv in
pozitie procliva (mai sus extremitatea decat radacina). Se administreaza decontracturante,
antialgice, antiinflamatorii.
Pentru gradul 2 - IMOBILIZARE IN APARAT GIPSAT. Daca edemul este mare SE PREFERA
ATELELE GIPSATE care este inlocuita cu un aparat gispat circular atunci cand edemul local s-a
resorbit (piele de spalatoreasa). Imobilizarea dureaza aproximativ 2 saptamani. Medicatie
idem mai sus.
Pentru gradul 3 - tratamentul poate fi diferit pentru sportivi si nesportivi. Ca idee
generala, la nesportivi tratamentul se prefera tratamentul ortopedic (conservator), in timp ce
la sportivi tratamentul este chirurgical - se sutureaza toate ligamentele lezate + capsula
articulara. Numai interventia chirurgicala poate garanta refacerea perfecta a structurilor
lezate. Imobilizarea dureaza aproximativ 3 saptamani. In functie de articulatia interesata,
uneori, imobilizarea poate ajunge pana la 6 saptamani. Timpul de imobilizare este legat si de

8 Viloasa -> inflamatia dureaza mult timp, sinoviala isi schimba structura si apar niste
prelungiri digitiforme in interiorul articulatiei (cili grosi)
tehnica chirurgicala folosita. Dupa suprimarea imobilizarii => o perioada de recuperare
functionala prin care se urmareste ajungerea la o amplitudine fiziologica + forta de contractie
normala + tonus muscular normal + stabilitate articulara perfecta + disparitia durerii la
mobilizarea articulatiei respective. In general, se estimeaza ca recuperarea functionala poate
dura intre 4-6 saptamani.
In programul de recuperare functionala, trebuie tinut seama de o recuperare generala
(PENTRU TOTI PACIENTII SPORTIVI) si o recuperare specifica (DE DISCIPLINA SPORTIVA).

CURS 3

ENTORSA DE GENUNCHI
Sunt printre cele mai frecvente patologii post-traumatice la sportivi. Mai rar, apar si la
nesportivi. Ele afectează articulația genunchiului care, in mod fiziologic, este o articulatie
foarte stabila, deoarece are o capsula articulara groasa-rezistenta, si este intarita de ligamente
in toate sensurile de miscare.
MECANISM DE PRODUCERE - Majoritatea apar printr-un mecanism indirect, mai
rar, dupa miscari simple, mai des prin miscari complexe prin care sunt asociate doua sau mai
multe miscari simple. In toate cazurile insa, toate depasesc limita fiziologica. In cazul
sportivului de performanta, mecanismul de producere se realizeaza prin miscari complexe de
tip hipervalgum-hipervarum, hiperflexie-hiperextensie, hiperRI-hiperRE.
ENTORSELE DE GRADUL 1 - Entorse usoare care presupun doar intinderea capsulei si
ligamentelor, produc tulburari vaso-motorii locale minore. Exista durere - edem moderat
localizat - si uneori, hidartroza (hipersecretie lichid sinovial).
ENTORSE DE GRADUL 2 - Entorse de gravitate medie, cu rupturi partiale capsulo-
ligamentare. Desi din punct de vedere anatomo-patologic aceste entorse sunt mai usoare
decat cele de gradul 3, din punct de vedere al prognosticului pot fi la fel de grave deoarece
se preteaza frecvent la confuzii de diagnostic cu cele de gradul 1. 9 Pericolul, in cazul
rupturilor partiale, este ca nu pot fi diagnosticate "pe teren", iar daca sportivului i se permite
continuarea activitatii, leziunea incompleta poate deveni completa (gr.2 -> gr.3 -> operatie).
ENTORSE DE GRADUL 3 - Entorse grave care afecteaza atat capsula dar si ligamentele
(1 sau mai multe). Se pot asocia cu leziuni meniscare si leziuni cartilaginoase (cartilajul de pe
condilii femurali, platoul tibial, fata patelara).

Cea mai frecventa ruptura (entorsa de gradul 3) este aceea a LCI. Acesta se poate rupe,
de obicei, la mijloc, mai rar la capete, si, uneori, se poate rupe la locul de insertie, smulgand
un fragment de os.
LCE se rupe mai rar, de obicei printr-un mecanism de hipervarus. Cea mai grava situatie
este asocierea si cu o fractura de cap de peroneu (acolo se insera LCE si bicepsul femural).
Tendonul rotulian si tendoanele poplitee se rup mai rar.
LIP se rupe mai rar.

9In entorsele de gradul 1-2, medicul pe teren da cu kelen si sportivul continua activitatea
sportiva. Un lucru foarte gresit. In entorsele de gradul 3 (ruptura de ligament) ne dam
seama ca exista realizand o miscare patologica responsabila de ruperea ligamentului. Nu ne
putem da seama CLINIC daca un ligament este rupt partial.
 LIA se rupe cel mai frecvent in activitatea sportiva de performanta. Se rupe si la mijloc
si la extremitati, foarte rar insa la extremitati cu pastila osoasa.

Pe langa capsula articulara si ligamente, in entorsele grave se produc si leziuni/rupturi

meniscale. De multe ori exista asocieri lezionale cu prognostic mai slab decat leziunile simple.
Exista asocieri grave de tipul triadei si pentadei nefaste:
- TRIADA = ruptura LCI + ruptura LIA + MI
- PENTADA = rupta LCE + ruptura capsula in dreptul LCE + ruptura ME + ruptura LIA +
ruptura LIP.

TABLOUL CLINIC - variaza in functie de gravitatea entorsei. Indiferent de gravitate,

intalnim cateva semne comune:
- Durerea
- Edemul periarticular
- Hipertermia locala
- Hidartroza
- Impotenta functionala partiala.
In entorsele grave (gradul 3) apar semne specifice:
- Hemo-hidartroza (sange + lichid sinovial)
- Impotenta functionala articulara accentuata
- Echimoze intinse (tradeaza ruptura ligamentara, capsulara)
- Instabilitate articulara acuta
- Blocajul articular (cu genunchiul in semiflexie - 400)

EXAMENUL LOCAL - este elocvent, in sensul ca se poate pune in diagnostic corect

doar prin examenul clinic. Diagnosticul pozitiv este relativ usor in cadrul entorselor de gradul
3. In cazul formelor usoare, diagnosticul este foarte greu de realizat deoarece semnele de
instabilitate articulara lipsesc. Din acest motiv, diagnosticul pozitiv se pune pe RMN care pune
in evidenta si face diferenta intre o ruptura partiala si o lipsa a acesteia (o structura normala).

In cazul entorselor de gradul 3 au fost imaginate diferite MANEVRE CLINICE prin care
sa se puna in evidenta semne patognomonice pentru leziunea fiecarei structuri capsulo-
ligamentare si meniscale posibile.
VARUSUL EXAGERAT pune in evidenta ruptura sau dezinsertia LCE.
VALGUSUL EXAGERAT pune in evidenta ruptura LCI.
SERTARUL ANTERIOR - deplasarea anterioara exagerata a tibiei fata de femur
= ruptura LIA.
SEMNUL LACHMAN - deplasarea anterioara a tibiei fata de femur dar la o flexie de 15
grade a genunchiului = ruptura LIA.
SERTARUL POSTERIOR = deplasarea exagerata tibiei fata de femur in sens posterior =
ruptura de LIP.

Pentru meniscuri - cateva semne:

STRIGATUL MENISCULUI (OUDART) = este pozitiv cand palparea genunchiului in zona

rupta a meniscului produce o durere foarte accentuata.
 SEMNUL BOUHLER - pozitiv atunci cand la o miscare de hipervarus sau hipervalgus
apare o durere vie in zona meniscului rupt prin compresiune. Ele sunt pozitive
pentru corpul meniscului.

SEMNUL ROCHER - pozitiv atunci cand extensia fortata a genunchiului produce o

durere vie in zona rupturii cornului posterior.

Din punct de vedere PARACLINIC: intotdeauna se face o radiografie standard (fata

si profil la nivelul genunchiului). Ele nu ne dau indicatii directe legate de partile moi (capsula,
ligamente, meniscuri, cartilaj), ci doar semne indirecte ale leziunii acestora.
In afara de radiografii, se mai folosesc CT si RMN.

In cazul sportivilor de performanta, leziunile cele mai frecvente sunt ale LIA si ale
meniscurilor. In ambele cazuri, leziunile nu apar pe niste structuri normale, ci pe unele
degenerate.

RUPTURILE DE MENISC se produc fie prin flexie exagerata, fie prin extensie
exagerata. Flexia exagerata se asociaza cu rotatia interna si varusul exagerat. Sau, la flexie
se poate asocia rotatia externa si valgusul exagerat. Aceleasi doua tipuri de asocieri se pot
realiza in cazul extensiei fortate.

Exista mai multe CLASIFICARI ALE RUPTURILOR DE MENISC:

1) in functie de timpul scurs de la incidentul traumatic:
- rupturi proaspete
- rupturi vechi
2) in functie de localizare:
- rupturi de corn anterior
- rupturi de corp meniscal
- rupturi de corn posterior.
3) in functie de forma rupturilor:
- ruptura longitudinala (in toarta de coș) - blocajul articular se produce numai aici din
cauza luxatiei intercondiliene a langhetei meniscale (portiunea rupta). Uneori
genunchiul poate fi deblocat prin manevre externe care realizeaza mobilizarea
langhetei care ajunge in pozitia de domiciliu (locul de unde a plecat)
- ruptura frontala (in cioc de papagal)
- ruptura transversala (clivaj). 10

TRATAMENT
De cele mai multe ori, tratamentul unei entorse de gradul 3 (Grave) este ortopedic si
consta intr-o imobilizare gipsata (atela sau burlan) intre 2-3 saptamani.
La gradul 1 se pune o atela gipsata femuro-gambiera doar 7 zile. Se aseaza membrul
intr-o pozitie procliva + aplicatii locale reci + medicatie antiiinflamatorie + antialgice +
decontracturante musculare.
La gradul 2 se pune un burlan gipsat sau atela dar 14 zile. Restul, la fel.

1010Meniscul este vascularizat pe partea externa. Partea interna este avasculara. Orice tesut
vascularizat se vindeca. Orice tesut nevascularizat nu se vindeca = se necrozeaza.
 La gradul 3, tratamentul tine strict de structurile care au fost lezate.
- Pentru LCE -> burlan gipsat 3 saptamani - are rezultate foarte bune. In cazul in care se
opereaza, se practica o ligamento-rafie primara (sutura ligamentului cap la cap)
- Pentru LCI -> tratament identic cu LCE
- Pentru LIA -> mai ales la sportivul de performanta, tratamentul preferential este chirurgical.
Ligamentoplastia se face prin artroscopie. Exista mai multe variante de ligamentoplastie
artroscopica. Uneori, in cazul unor operatii esuate, se mai folosesc si alte tehnici numite
extraarticulare pentru intarirea unui LIA lax. Se prefera tehnica artroscopica deoarece este
minim invaziva, putin sangeranda, cu un risc de infectie foarte mic. Durerea post-operatorie
este minima. Recuperarea functionala are rezultate finale mult mai bune decat tehnicile
extraarticulare vechi, in care genunchiul era imobilizat 3-4 luni. Operatia artroscopica este
urmata de purtarea unei orteze cu unghi reglabil de genunchi. In general, programul de
recuperare este foarte bine pus la punct in acest moment. Incepe din a 2-a zi post-operator si
trebuie sa fie facut de un specialist in acest domeniu.
Reintoarcerea in activitatea sportiva se realizeaza in 5-6 luni.

- Pentru Ruptura de menisc - reprezinta un eveniment traumatic frecvent. De-a lungul

timpului, atitudinea terapeutica a fost diferita. Inainte de 90' se prefera o imobilizare gipsata
a genunchiului pentru aproximativ 14 zile. Urmata de suprimarea imobilizarii si recuperarea
functionala a genunchiului. Daca durerea persista se practica meniscectomia partiala cu
artrotomie (taierea capsulei articulare). Dezavantajul acestei operatii era ca se scotea aproape
tot meniscul (si partea rupta, si cea sanatoasa -> lucru care ducea la un dezechilibru
biomecanic al genunchiului operat cu o hiperpresiune in compartimentul articular
corespondent, care duce in timp la o gonartroza severa uni-compartimentala) (aspecte
intamplate inainte de anii 90').
In momentul de fata, tratamentul de electie este meniscectomia artroscopica partiala.
Ca si in cazul rupturii de LIA, recuperarea trebuie sa inceapa cat mai repede posibil (ziua 2
post-operator). Tratamentul este insotit de aplicatii locale reci + medicatie decontracturanta,
antiinflamatorie si antialgica.
Reintoarcerea in activitatea sportiva se poate realiza destul de repede in 3-4
saptamani post-operator, dar, ea tine strict de tratamentul de recuperare functionala stabilit
de catre specialist.

CURS 4

ENTORSELE DE GLEZNA
Sunt foarte frecvente la sportivii de performanta, dar sunt frecvente si la nesportivi.
Din cauza particularitatilor anatomice ale acestei articulatii (este stabilizata foarte bine lateral
si medial, osos prin cele doua maleole - tibiala si peroniera - si ligamentar - colaterale lateral
si medial), entorsele de glezna sunt mai putin grave decat entorsele de genunchi.

MECANISM DE PRODUCERE - se produc printr-un mecanism indirect -> printr-o

exagerare a amplitudinii miscarilor, fie de inversie, fie de eversie a piciorului. In primul caz
(inversie), sunt puse in tensiune cele trei fascicule ale ligamentului colateral extern al gleznei.
In al doilea caz (eversie) este pus in tensiune ligamentul colateral intern care se mai numeste
si ligament deltoidian - cu cele doua fascicule (profund si superficial).
 CLINIC - semnele si simptomele entorselor de glezna sunt asemanatoare cu cele
descrise la capitolul - generalitati. Ceea ce este important de observat este localizarea
semnelor, fie intern, fie extern, aspect care ne arata de care parte a articulatiei pot aparea
leziuni ale capsulei sau ligamentului.

DIAGNOSTICUL POZITIV - in majoritatea cazurilor, diagnosticul pozitiv (de entorsa) se

pune pe baza unui examen clinic si radiografiilor standard (Rx fata si profil). Exista, insa, o
exceptie, in cazul entorselor de gradul 3 (severe) in care avem rupturi capsulare si
ligamentare.11 Se pot face doua investigatii speciale:
- una mai scumpa: RMN
- radiografii in pozitii fortate (sub anestezie).

TRATAMENT - depinde de gravitatea entorsei.

La gradul 1 - nu se imobilizeaza articulatia. Se pune, fie un bandaj compresiv, fie o
glezniera, fie o glezniera cu colaterale. De asemenea, se asaza membrul inferior in pozitie
procliva. Se aplica gheata + medicamente antiinflamatorii nesteroidiene + miorelaxante +
antalgice. CHIAR DACA ESTE O ENTORSA USOARA, BANDAJUL COMPRESIV SAU GLEZNIERA
SE MENTIN PANA LA REMITEREA FENOMENELOR DUREROASE. 12
La gradul 2 - necesita o imobilizare gipsata (atela gambiero-podala) pe o perioada de
7-10 zile. In cazul in care edemul gleznei si piciorului este mare, in prima faza se pune o atela
gipsata pana la resorbtia edemului (piele de spalatoreasa) si se continua imobilizarea cu o
cizma gipsata cu toc de mers sau o orteza de glezna cu 2 ciorapi interschimbabili cu arici. Se
pastreaza celelalte reguli: medicamentele + pozitia procliva + incarcarea progresiva a
membrului afectat.
La gradul 3 - se imobilizeaza glezna 2-3 saptamani + medicamente + pozitie procliva +
gheata. In cazuri speciale, cum ar fi la sportivii de mare performanta sau la entorsele grave
aparute in urma unor accidente rutiere, de munca, numai aici poate fi necesara interventia
chirurgicala ce consta in sutura capsulei articulare (capsulorafie) si sutura ligamentelor rupte
(ligamentorafie).
Pentru sportivii de performanta, tratamentul de recuperare functionala este necesar
sa se inceapa inca din perioada de imobilizare pentru ca perioada de recuperare sa fie cat mai
scurta si trebuie sa cuprinda doua etape dupa suprimarea imobilizarii gipsate:
1) tratament adresat recuperarii functionale in general
2) recuperarea functionala a gleznei -> se termina cu un tratament specific legat de
sportul practicat.

11 Cum imi dau seama ca este o entorsa de gradul 3? Primul lucru care ma pune pe ganduri
este edemul si inflamatia locala. Cand ma uit de o parte a gleznei si observ echimoza (sange
acumulat sub tegument) - deja e semn de ruptura. O varianta te duce la RMN (varianta
optima), alta scrie in curs (radiografiile in pozitii fortate).
12 Ce aleg intre bandaj compresiv si glezniera? Glezniera apasa uniform in timp ce fasa

poate face compresie neuniforma (aplicand strat peste strat).

 Imobilizarea articulatiei poate fi intrerupta numai in momentul in care, indiferent de
gravitatea leziunilor, durerea trebuie sa dispara.

ENTORSELE DE PUMN
Sunt foarte frecvente si la sportivi si la nesportivi si sunt caracteristice in anumite
sporturi (box).
MECANISM DE PRODUCERE - indirect. Se realizeaza fie prin hiperflexie, fie prin
hiperextensia radio-carpiana, mult mai rar prin exagerarea miscarilor de inclinare radiala si
cubitala. In cazul de hiperflexie/hiperextensie, se poate rupe capsula articulara (fie volar, fie
dorsal). In cazul inclinarilor, se pot rupe ligamentele colaterale ale pumnului (intern sau
extern).
SIMPTOMATOLOGIE - asemanatoare cu cea din celelalte entorse.
DIAGNOSTICUL POZITIV - se pune pe seama examenului clinic si paraclinic - Rx de
pumn fata si profil + RMN sau CT de pumn. Radiografiile sunt obligatorii deoarece cu ajutorul
se poate face diagnosticul diferential intre o entorsa usoara si o fractura care poate aparea la
nivelul epifizei distale a radiusului, epifizei distale a cubitusului sau a oaselor carpiene care
mimeaza aceeasi simptomatologie cu o entorsa.
TRATAMENT
Gradul 1 - o fasa elastica pentru o saptamana. Obligatoriu, mana trebuie tinuta in
pozitie procliva fata de cot + aplicatii locale reci.
Gradul 2 - imobilizarea se face pe o perioada mai lunga (2 saptamani) si se face printr-
o atela gipsata antebrahio-palmara pana la baza degetelor. De asemenea, mana e in pozitie
procliva deoarece se umfla mult mai rapid decat piciorul (edemul se face rapid). Circulatia
trebuie ajutata atat prin circulatia procliva + prin contractia musculara (strangerea degetelor
ciclic).
Gradul 3 - imobilizarea antebrahio-palmara (3 saptamani) + medicatie + pozitie +
gheata. Daca apare o instabilitate articulara grava, atunci interventia chirurgicala este
necesara si care consta in sutura tuturor structurilor anatomice lezate.

La sportivi, tratamentul de recuperare functionala incepe din perioada de imobilizare.

Se continua dupa suprimarea imobilizarii cu un rol important in recuperare il are masajul (mai
ales drenajul limfatic), dar NU SE VA FACE NICIODATA MASAJ LA NIVELUL ARTICULATIEI
COTULUI. Tot in aceasta perioada (fara imobilizare) se trece de la contractiile izometrice la
cele izotonice. Si, in final, in momentul in care sunt tratate corect, entorsele de pumn se
recupereaza foarte bine, au un prognostic favorabil iar pacientii isi reiau activitatile cotidiene.

LUXATIILE
= reprezinta o deplasare a extremitatilor osoase ce vin in contact intr-o articulatie,
deplasare ce are drept consecinta MODIFICAREA PERMANENTA a raportului dintre ele
(suprafetele articulare).
Luxatiile pot aparea atat la sportivi cat si la nesportivi. In activitatea sportivilor de
performanta apar din cauza unor factori:
- suprasolicitarile articulare din timpul antrenamentelor sau concursurilor
- dorinta de a obtine rezultate superioare pregatirii pe care o au
- nerespectarea biomecanicii corecte in diferite procedee.
 APARITIA LUXATIILOR este favorizata de:
- exagerarea amplitudinii miscarilor fiziologice din articulatie
- dezechilibrul dintre forta muschilor antagonisti fata de agonisti
- (la sportivii de performanta) lipsa unui antrenament specific sportului practicat + incalzirea
insuficienta dinaintea antrenamentelor sau concursurilor.

CLASIFICARE:
- dupa raportul existent dintre suprafetele articulare:
1) LUXATII INCOMPLETE = suprafetele articulare raman partial in contact, de aceea se
mai numesc si subluxatii.
2) LUXATII COMPLETE = suprafetele articulare nu mai sunt in contact.
- dupa modul in care se deplaseaza o suprafata articulara:
1) LUXATII REGULATE = in care deplasarea unei suprafete articulare se face intr-un mod
previzibil deoarece este impusa de suprafetele slabe ale capsulei articulare si de pozitia
ligamentelor fata de directia de miscare
2) LUXATII NEREGEULATE = in care deplasarea unei suprafete se face in mod
imprevizibil, sensul deplasarii fiind total atipic. Acest tip de luxatie tradeaza leziuni
grave capsulo-ligamentare.
- dupa integritatea pielii:
1) LUXATII INCHISE - tegument integru
2) LUXATII DESCHISE - tegument lezat (risc foarte mare de infectare).
- dupa vechime:
1) LUXATII RECENTE
2) LUXATII VECHI
3) LUXATII INVETERATE (FOARTE VECHI).
- dupa posibilitatea de a fi reduse:
1) LUXATII REDUCTIBILE - se reduc prin manevre ortopedice (fara operatie)
2) LUXATII IREDUCTIBILE - nu se pot reduce prin manevre ortopedice, ci doar prin
interventii chirurgicale
- dupa frecventa:
1) LUXATII RECIDIVANTE - se produc din cand in cand la intervale mai mici sau mai mari
de timp la aceeasi articulatie.
2) LUXATII HABITUALE - se produc la fiecare miscare din articulatia respectiva.
- dupa etiologie:
1) LUXATII CONGENITALE - se produc in urma unor modificari ale suprafetelor
articulare de natura congenitala sau a unor laxitati capsulo-ligamentare de natura
congenitala. Acestea favorizeaza deplasarea suprafetelor articulare una fata de
cealalta intr-un mod anormal.
2) LUXATIILE POST-TRAUMATICE - se produc in urma unor traumatisme.

MECANISME DE PRODUCERE - se produc printr-un mecanism direct in cazul caderilor

pe articulatia respectiva sau, in restul cazurilor, printr-un mecanism indirect in care
traumatismul actioneaza la distanta fata de articulatia care se luxeaza.
 ANATOMIE PATOLOGICA - Intr-o luxatie recenta, se pot produce leziuni capsulare +
leziuni ligamentare + leziuni osoase + leziuni de parti moi. Dintre acestea, leziunile capsulare
si ligamentare sunt mai frecvente in timp ce leziunile de parti moi si osoase sunt mai rare si
apar in general in luxatiile grave.
Leziunile capsulare - in timpul deplasarii unei extremitati osoase, aceasta poate rupe
capsula articulara in sensul in care se deplaseaza si poate crea o bresa capsulara. Aceasta este,
de obicei longitudinala, paralela cu axul lung al articulatiei. Aceastsa ruptura este intotdeauna
insotita si de ruptura sinovialei la acelasi nivel. Aceasta bresa sinoviala are aceeasi marime ca
bresa capsulara.
Leziunile ligamentare - ligamentele suprasolicitate in timpul producerii unei luxatii se
pot rupe sau se dezinsera, in timp ce ligamentele antagoniste (opuse sensului miscariii) raman
indemne. Aceste ligamente impreuna cu capsula rupta reprezinta CAUZA INSTABILITATII
ARTICULARE CRONICE - in cazul in care leziunile nu se vindeca complet. Ligamentele ramase
indemne impun membrului respectiv o pozitie caracteristica patognomonica pentru fiecare
tip de luxatie (regulata).13
Leziunile osoase - sunt mai rare, ele putand merge de la fracturi parcelare sau smulgeri
de pastile osoase la nivelul zonelor de insertie a capsulei sau ligamentelor. Mai pot aparea
tasari ale suprafetelor articulare si fractura-luxatie (o luxatie + fractura).
Leziunile de parti moi - in timpul luxatiei, una dintre suprafetele articulare poate
produce leziuni de parti moi de tipul: contuziilor, dilacerarilor (=sfasiere) sau deplasari ale
tendoanelor din locul de domiciliu. In functie de pozitia arterelor, venele sau nervii fata de
sensul de deplasare al extremitatilor osoase, se mai pot produce contuzii sau elongatii
arteriale, venoase sau nervoase care pot duce (la randul lor) la tulburari de circulatie
periferica, la parestezii sau paralizii in teritoriul nervului traumatizant. Una din complicatiile
cele mai de temut in cazul luxatiilor este leziunea tegumentului care transforma o luxatie
inchisa in una deschisa -> prognosticul acesteia fiind foarte rezervat.

CURS 5
TRATAMENTUL LUXATIILOR
Constituie o urgenta medico-chirurgicala. Exista mai multi TIMPI care trebuie
respectati:
1) reducerea luxatiei - ortopedica sau chirurgicala. Reducerea ortopedica se face prin
manevre externe si este prima care trebuie incercata. Reducerea chirurgicala se face, deci, de
necesitate, numai atunci cand manvrele de reducere ortopedica nu sunt eficiente. CA REGULA
GENERALA, ORICE LUXATIE TREBUIE REDUSA IN PRIMELE 6 ORE DE LA PRODUCEREA EI. In
acest interval, luxatia se reduce usor + apar mult mai greu complicatii post-reducere. A DOUA
REGULA, MANEVRELE DE REDUCERE ORTOPEDICA TREBUIE SA URMEZE DRUMUL INVERS
PARCURS DE CAPUL ARTICULAR CARE S-A LUXAT. Pentru fiecare tip de luxatie exista niste
manevre clasice de reducere ortopedica.

13Luxatia se vindeca in anumiti pasi:

1) sa ajunga intr-un timp rapid la spital (maxim 6 ore)
2) reducerea luxatiei prin gipsare in mod corect si netraumatizanta
 2) mentinerea reducerii - obligatorie pentru a da timpul necesar partilor moi
traumatizate sa se vindece. In functie de localizarea luxatiei, pot fi folosite bandaje speciale,
aparate gispate, orteze sau prin extensii continue trans-osoase. SE CONSIDERA CA TIMPUL
NECESAR PENTRU VINDECAREA BRESEI CAPSULARE si PARTILOR MOI ESTE DE APROXIMATIV
3 SAPTAMANI.
3) recuperarea functionala - la nesportivi, recuperarea functionala incepe doua ce
perioada de imobilizare se sfarseste (dupa aprox. 3 saptamani). In cazul sportivilor de
performanta, tratamentul este diferit, trebuind sa inceapa inca din perioada de imobilizare in
asa fel incat, in momentul in care orteza/aparatul gipsat se scoate, perioada de recuperare
pana la reintegrare sa fie cat mai scurta. Din prima zi de imobilizare, se incepe cu contractii
izometrice ale membrului imobilizat si prin mobilizarea activa a articulatiilor vecine. Este inclus
si tratamentul medicamentos: AINS + decontracturante + calmante. Pozitie procliva + aplicatii
locale reci + masajul ce faciliteaza drenajul limfatic (masajul este total contraindicat local pe
zona luxata -> prin masajul articular se favorizeaza cresterea hematomului + aparitia
calcificarilor secundare).14 Dupa terminarea imobilizarii urmeaza MP pana la limita durerii. Nu
trebuie fortate deoarece pot aparea hematoame locale -> calcificare -> calcificari
periarticulare -> redori articulare secundare. Aceste MP sunt urmate de MA, urmate de MAR.
IN MOD OBLIGATORIU, SE VA INSISTA PE MUSCULATURA ANTAGONISTA SENSULUI IN CARE
S-A PRODUS LUXATIA, OBTINANDU-SE UN CONTROL ACTIV (muschi) ASUPRA ARTICULATIEI,
OPUNANDU-SE EVENTUALELOR RECIDIVE. Electrostimularea se face cu curenti de joasa
frecventa pulsatili, impreuna cu crioterapie, incercand sa se combata edemul post-traumatic.
Ultrasunetele sunt mai moderne, cu efect favorabil, care actioneaza in sensul mentinerii
elasticitatii partilor moi si facilitarii mobilizarii precoce. Acupunctura este folosita in scop
antalgic, atat in perioada de imobilizare, dar mai ales dupa, atunci cand apar dureri la MA. HKT
are efecte antalgice + decontracturante + faciliteaza MA.
In cazul luxatiilor, la sportivi, recuperarea functionala este un proces complex si are
mai multe scopuri:
a) controlul procesului inflamator post-traumatic
b) controlul durerii
c) refacerea mobilitatii articulare
d) ameliorarea fortei musculare
e) dezvoltarea fortei musculaturii antagoniste
f) refacerea coordonarii musculaturii specifice sportului practicat
g) ameliorarea capacitatii de efort
h) revenirea in activitatea sportiva.

LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA
Apare si la sportivi si la nesportivi.
MECANISM DE PRODUCERE - prin mecanism direct (caderea pe umar)
intotdeauna insotita de contractia violenta a SCM + trapezului. Post-traumatic, pot aparea 3
tipuri de leziuni - disjunctia acromio claviculara (DAC) de gradul 1 + 2 + 3.

14Sangele cheama calciul. Unde este sangerare, daca hematomul ramane acolo si nu se
resoarbe, se poate calcifia. Deci, niciodata nu masam o regiune luxata.
 DAC gr. 1 - este ca o entorsa de gr. 1 in care sunt elongate capsula si ligamentele fara
sa fie lezate.
DAC gr. 2 - capsula articulara rupta + lig. coraco-claviculare (trapezoidul + conoidul)
sunt indemne (sanatoase). Din cauza ruperii capsulei EXTREMITATEA ACROMIALA A
CLAVICULEI SE SUBLUXEAZA. In majoritatea cazurilor, ea se subluxeaza superior de acromion.
DAC gr. 3 - forma cea mai grava. Reprezinta o entorsa de gradul 3. Local apar 2 leziuni
caracteristice: capsula + trapezoid + conoid rupte. Din cauza acestor leziuni apare o LUXATIE
a extremitatii acromiale a claviculei -> se luxeaza superior fata de acromion. EXTREMITATEA
CLAVICULARA ISI PIERDE COMPLET CONTACTUL CU ACROMIONUL.

DAC 1 - entorsa gradul 1

DAC 2 - subluxatie
DAC 3 - luxatie

CLINIC -> se intalnesc urmatoarele elemente:

- durerea -> localizata strict la nivelul articulatiei. Intensitatea durerii nu este atat de mare,
dar palparea sau miscarea membrului superior exacerbeaza durerea.
- impotenta functionala -> partiala
- SEMNUL CLAPEI DE PIAN (patognomonic) - pentru DAC 2 sau 3. Este determinat de
ascensionarea extremitatii externe a claviculei si se numeste asa deoarece prin apasare,
subluxatia sau luxatia se reduc, dar ele se refac in momentul in care apasarea dispare. Acest
semn (revenirea claviculei in pozitia initiala) face posibil diagnosticul diferential intre DAC 2/3
si fractura cu deplasare a extremitatii externe a claviculei in care atunci cand degetul nu mai
apasa, extremitatea nu mai revine in pozitia initiala.

DIAGNOSTIC -> se face cu ajutorul RX de fata de umar. In cazul in care banuim o

DAC 3, pe langa ortostatism (obligatoriu in astfel de leziuni), pacientul trebuie sa tina in mana
o greutate. In cazul in care, cu greutate, se pastreaza un contact intre suprafete -> DAC 2.
Daca nu se mai pastreaza nici un contact -> DAC 3.

TRATAMENT
1) DAC 1 - se trateaza ca orice entorsa de gradul 1 (generalitati)
2) DAC 2 - imobilizare scurta (7-10 zile) cu un bandaj Dessault gros cu pelota in care se
infasoara umarul. Tratamentul medicamentos este prezent. Dupa 10 zile r-> ecuperare
functionala.
3) DAC 3 - tratamentul este diferit din cauza rupturilor. Uneori, la nesportivi, este o optiune
personala daca bolnavul vrea sau nu interventia chirurgicala. DAC 3 neoperata duce la dureri
cronice + impotenta functionala partiala a membrului superior. In cazul sportivilor, DAC 3 se
trateaza printr-o interventie chirurgicala care urmareste sa repuna in contact cele doua
suprafete articulare, si, prin diferite materiale, sa se mentina aceasta pozitie pentru minim 3
saptamani. Operatia este urmata de o imobilizare a umarului intr-un aparat Dessault 2-3
saptamani.
LUXATIA SCAPULO-HUMERALA
LSH se produce si prin mecanism direct si indirect. Direct - traumatism local = pacientul
cade pe partea posterioara a umarului. Indirect = pacientul cade pe mana, cu bratul in ABD +
RE + FLEXIE.
Din literatura, reiese ca LSH este cea mai frecventa luxatie (60% dintre toate).
Exista niste FACTORI FAVORIZANTI:
1) forma suprafetelor articulare
2) disproportia dintre suprafele articulare (cap humeral mare + glena mica)
3) aparat capsulo-ligamentar lax
4) marea mobilitate a umarului (cea mai mobila articulatie).

CLASIFICARE -> Dupa pozitia pe care o are capul humeral fata de glena:
1) LUXATII ANTERO-INTERNE
2) LUXATII POSTERIOARE
3) LUXATII SUPERIOARE (intotdeauna insotite de fractura acromionului cu deplasare- ca sa
ascensioneze capul humeral, trebuie sa se fractureze acromionului)
4) LUXATII INFERIOARE (se mai numesc si luxatio erecta)

CLINIC, apare:
1) durerea
2) impotenta functionala totala
3) atitudinea vicioasa - bratul este in ABD si RE -> ATITUDINEA VICIOASA A BRATULUI ESTE
IREDUCTIBILA, ESTE ELASTICA = SEMNUL BERGER -> incercarea de a apropia bratul de torace
este foarte dureroasa, si in momentul in care se da drumul bratului, el revine in pozitia initiala.
4) SEMNUL EPOLETULUI - pentru varianta antero-interna. El consta in proeminenta
acromionului sub tegument. Sub acromion ramanand o depresiune/adancitura, aspectul
general al umarului fiind in epolet.
5) ABDUCTIA MARCATA A BRATULUI - apare pentru luxatia erecta, cand capul humeral se
depalseaza inferior de glena. Bratul se asaza intr-o pozitie curioasa de abductie mare (paralela
cu capul).

COMPLICATII:
1) osoase -> cele mai frecvente: fractura trohiterului + fractura marginala a glenei + fractura
colului chirurgical al humerusului. Dintre toate, cea mai grava este asocierea din LSH si
fractura de col chirurgical numita fractura-luxatie de umar. Reducerea ortopedica a acesteia
este, practic, imposibila, fiind nevoie de interventia chirurgicala.
2) vasculare -> poate exista o ruptura de vase axilare mai ales in LUX antero-interna, motiv
pentru care, in mod obligatoriu, la examenul clinic se cauta pulsul la artera radiala.
3) nervoase -> mai frecvente decat cele vasculare, posibile leziunea de nv. circumflex (axilar),
urmata de paralizia secundara a deltoidului + anestezie tegumentara in dreptul deltoidului.
Dupa reducere, se face o RX de control, iar in cazul paraliziei de circumflex, pe radiografie se
vede o imagine clasica = drop head, in care capul humeral este situat mai jos decat cavitatea
glenoida deoarece nu-l mai tine in pozitie fiziologica deltoidul.
La examenul clinic trebuie cautat:
- pulsul la artera radiala
- abductia activa
- testarea sensibilitatii cutanate in teritoriul circumflexului.
4) cutanate -> cele mai rare. In cazul in care apar, poarta denumirea de LSH deschisa care
intuneca prognosticul functional.

CURS 6

TRATAMENTUL LUXATIEI DE UMAR

Poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic este tratamentul de electie (care se incearca de prima data),
in timp ce tratamentul chirrugical se face numai atunci cand luxatia nu poate fi redusa prin
manevre externe (ortopedic). REGULA DE AUR - Luxatia trebuie redusa in primele 6 ore de
la producerea ei - reducerea fiind mai usoara, edemul local fiind mai mic, reactia de aparare
a pacientului mai mica, si complicatiile care pot aparea dupa reducere sunt rare.
Exista mai multe tehnici clasice de reducere a luxatiei de umar. Primele 3: tehnica lui
Hipocrate, tehnica lui Mothes si tehnica lui Von Arnt.
Indiferent de tehnica de reducere folosita, reducerea este urmata de imobilizarea
umarului in aparat Dessault aproximativ 3 saptamani. In mod obligatoriu, se face o
radiografie de fata a umarului care sa demonstreze ca reducerea a fost corecta.
Din punct de vedere medico-legal, cateva lucruri sunt foarte importante:
a) inainte de reducerea ortopedica trebuie luat pulsul la a. radiala
b) trebuie controlata sensibilitatea superficiala cutanata in teritoriul axilarului
(tegumentul care acopera deltoidul)
c) trebuie controlata contractia deltoidului (ABD activa -> de la 30 la 900).

LUXATIA DE COT
Se afla pe locul 2 ca incidenta, dupa LSH. Comparativ cu LSH, raportul este de 8:1 (8
LSH si 1 LC).
MECANISM DE PRODUCERE
Si direct, si indirect. Mult mai frecvent este mecanismul indirect si anume, prin
caderea pe mana, avand cotul in hiperextensie. Este posibil sa se produca si prin mecanism
direct - agentul traumatic actionand pe cot, dar, in acest cad, se produc fracturi-luxatii.

CLASIFICARE
Se face IN FUNCTIE DE POZITIA OCUPATA DE ANTEBRAT FATA DE BRAT:
a) luxatii posterioare de cot (antebratul este deplasat posterior fata de brat)
b) luxatiile anterioare (antebratul este situat anterior fata de brat) - acest tip de luxatie se
insoteste de fractura olecranului - care este o fractura cu deplasare
c) luxatiile laterale
- interna (antebratul este deplasat medial fata de brat)
- laterale (antebratul este deplasat lateral fata de brat)
 TABLOU CLINIC
a) Durere localizata la nivelul cotului.
b) Impotenta functionala partiala.
c) Deformarea totala a regiunii cotului.
d) Atitudinea caracteristica a bolnavului - Atitudinea umila - capul inclinat lateral de aceeasi
parte cu membrul afectat. Bolnavul este hipercifotic. Antebratul este sustinut de mana opusa.

COMPLICATII
a) imediate - sunt osoase + vasculo-nervoase. Complicatiile osoase: fractura de epitrohlee,
fractura de epicondil, fractura de olecran, fractura de cupusoara radiala. Complicatii vasculo-
nervoase: contuzia sau elongarea nervului cubital + elongarea de artera brahiala.
b) tardive - sunt redorile de cot (extrem de greu de tratat dpdv al recuperarii functionale) +
osteomul 15 de brahial anterior (muschiul brahial anterior) (un "os situat in muschi" - adica un
hematom calcifiat in urma interventiei chirurgicale).

TRATAMENT
Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala. Tratamentul de electie este tot ortopedic.
Reducerea trebuie facuta cat mai repede deoarece edemul creste, hematomul este extrem
de voluminos impiedicand reducerea ortopedica. Reducerea este simpla, ajutorul fiind o
contraextensie pe brat, in timp ce medicul face o tractiune in axul antebratului. In acelasi timp,
un alt ajutor impinge olecranul in pozitia corecta (luxatie posterioara). Reducerea este urmata
de o atela gipsata (brahio-antebrahiala) cu antebratul in pozitie intermediara si cu cotul in
flexie de aproximativ 1100 pentru o perioada de 2 saptamani. Se adauga: procliva, aplicatii
locale reci, medicatie.
Interventia chirurgicala este foarte rara si, in general, numai atunci cand este absolut
necesara, cand luxatia nu se poate reduce ortopedic.
Recuperarea functionala a cotului dupa scoaterea imobilizarii este
dificila, dureroasa si cere foarte multa rabdare din partea kinetoterapeutului. Articulatia
cotului este cea mai grea articulatie de recuperat din corpul uman.

FRACTURILE

Reprezinta o intrerupere a continuitatii osului. In literatura de specialitate, se

apreciaza ca fracturile constituie aproximativ 10% din totalul traumatismelor, si sunt
aproximativ de 10 ori mai frecvente decat luxatiile.

MECANISME DE PRODUCERE
Se pot produce prin ambele mecanisme. Prin mecanism direct fracturile se produc la
nivelul la care actioneaza agentul traumatic. In acest caz, fracturile sunt cominutive (cu mai
multe fragmente). Ele sunt asociate cu leziuni ale partilor moi grave care pot ajunge pana la
fracturi deschise (oasele se exteriorizeaza prin piele).

15
OSTEOM = tumora beningna osoasa
OSTEOSARCOM = tumora maligna osoasa
 Prin mecanismul indirect, fractura se produce la distanta de locul in care actioneaza
agentul traumatic. Exista mai multe tipuri de fracturi:
a) fracturi prin FLEXIUNE
b) fracturi prin TORSIUNE
c) fracturi prin COMPRESIUNE
d) fracturi prin TRACTIUNE.

CLASIFICARE
1) dupa integritatea tegumentului
- inchise (tegument integru)
- deschise (tegument lezat)
2) dupa raportul fracturii cu corticala osoasa
- incomplete (fractura care rezulta in urma unui traumatism minor si intereseaza o
singura corticala osoasa) - acest tip de fractura prezinta doua forme:
- deformarea osului in grosime -> se realizeaza printr-un mecanism de
preisune in care fractura intereseaza doar corticala dinspre convexitate
- infundarea -> fractura incompleta aparuta la nivelul oaselor craniului
- fisurile -> apar la adult, se observa doar pe unele incidente radiografice
(numai pe fata sau profil) si, de multe ori, nu sunt recunoscute
- complete (intereseaza ambele corticale osoase).
3) in functie de numarul traiectelor locurilor unde s-a fracturat osul)
- unifocare (cuprind un singur focar de fractura)
- bifocare (exista 2 traiecte de fractura)
- cominutive (cu mai multe traiecte de fractura si fragmente osoase)
4) dupa raportul fracturii cu suprafata articulara 16
- fracturi articulare (intereseaza suprafetele articulare) - prognostic mai slab
- fracturi extraarticulare (nu intereseaza suprafetele articulare) - prognostic mai bun.
5) dupa traiectul fracturii
- transversale
- oblice lungi sau scurte
- spiroide lungi sau scurte.
6) dupa deplasarea fragmentelor
- cu deplasare - prognostic mai prost - se trateaza chirurgical
- fara deplasare - prognostic mai slab. Ele nu se opereaza, se trateaza ortopedic
7) dupa localizarea focarului de fractura
- diafizare
- metafizare
- epifizare
- dia-meta-epifizare

16Intotdeuna o fractura articulara, obligatoriu, fragmentele trebuie puse in asa fel incat
suprafata articulara sa revina la normal, neted, exact pe traiect fix, cartilajul sa fie la linie.
Daca operatia nu e facuta asa, 100% se ajunge la o artroza.
 EXAMENUL CLINIC
Indiferent de localizare, tabloul clinic al unei fracturi cuprinde 2 tipuri de semne: de
probabilitate + de certitudine.
SEMNELE DE PROBABILITATE = semne care ne fac sa ne gandim la posibilitatea
existentei unei fracturi:
a) durerea = violenta + extrem de bine localizata (la nivelul focarului de fractura). Ea
este exacerbata de mobilizarea segmentului afectat care duce, la randul lui, la mobilizarea
fragmentelor afectate
b) echimoza = apare intotdeuna atunci cand fractura este la un os superficial. In
schimb, daca osul este situat profund, echimoza poate sa apara, dar dupa un timp
indelungat, sau poate sa nu apara
c) deformarea regiunii = atesta existenta unei fracturi cu deplasare.
d) scurtarea segmentului afectat = semn de mare valoare diagnostica, mai ales cand
fractura se produce intre doua articulatii. Aceasta scurtare poate fi inselatoare daca se
produce in apropierea unei suprafete articulare deoarece se preteaza la o confuzie cu o
luxatie.

CURS 7

SEMNELE DE CERTITUDINE = semne care pun diagnosticul pozitiv (de

certitudine):
1) mobilitatea anormala = prezenta in toate fracturile cu deplasare, dar lipseste in fracturile
fara deplasare
2) crepitatiile osoase = zgomote caracteristice care se aud atunci cand se mobilizeaza
fragmentele fracturate si se "freaca" intre ele
3) intreruperea continuitatii osoase = unul dintre cele mai importante semne si se deceleaza
prin palpare
4) netransmisibilitatea miscarii - apare la examenul fracturilor cu deplasare si consta in
mobilizarea unui fragment osos care, insa, nu antreneaza si miscarea celuilalt.

DIAGNOSTIC
Se pune in urma unui examen clinic si radiologic. Examenul clinic pune diagnosticul
de suspiciune de fractura, in timp ce diagnosticul pozitiv este dat de radiografie. Rx sunt de
obicei standard (fata si profil). In cazul fracturilor cu deplasare, radiografiile se realizeaza si
inainte de reducere (pentru a pune diagnosticul) si dupa reducerea focarului de fractura.
In ultimul timp, mai ales in cazul fracturilor cominutive + cu anumite localizari
(fractura de cotil - cavitate acetabulara), se folosesc fie RMN, fie CT cu reconstructie 3D.

VINDECAREA FRACTURILOR
Se face prin formarea calusului osos pe care unii o numesc cicatricea osului, care se
va interpune intre cele doua fragmente fracturate.
Intr-o prima faza (CARE DUREAZA 3 SAPTAMANI) se formeaza calusul fibros sau
calusul moale care este modelabil si putin rezistent.
 Daca conditiile locale permit, adica fractura este tratata corect, fie ortopedic fie
chirurgical, atuncii calusul fibros se transforma intr-un calus osos sau definitiv. El este
rezistent, nedeformabil si structural seamana cu cele doua fragmente indemne.
Producerea calusului osos dureaza perioade diferite in functie de oase, dar si de
localizarea la nivelul osului respectiv (epifizar, metafizar sau diafizar).

Dpdv clinic, consolidarea (vindecarea) unei fracturi se apreciaza prin cateva semne:
1) PERCEPEREA PALPATORIE A CALUSULUI OSOS (simti o "gogoasa" la mijloc intre
fragmentele fracturate)
2) DISPARITIA DURERII DIN FOCARUL DE FRACTURA
3) DISPARITIA IMPOTENTEI FUNCTIONALE PARTIALE.

COMPLICATII
Exista COMPLICATII LOCALE IMEDIATE:
1) fractura deschisa -> o fractura se poate deschide in doua feluri: din afara-inauntru si
dinauntru-in afara. Din afara-inauntru -> se considera ca fractura este infectata, deoarece
agentul traumatic, teoretic, introduce din mediul extern in mediul intern agenti microbieni
patogeni. Dinauntru-in afara -> se considera ca este o fractura deschisa "curata" deoarece
fragmentele fracturate lezeaza pielea dinspre interior (mediu curat) spre exterior (mediu
poluat) = PREZINTA UN POTENTIAL DE INFECTARE.
IN PRIMUL RAND, CA SI IN CAZUL LUXATIILOR, FRACTURA DESCHISA REPREZINTA O
URGENTA MEDICO-CHIRURGICALA. IDEAL, ESTE CA O FRACTURA DESCHISA SA FIE TRATATA
IN PRIMELE 6 ORE DE CAND SE PRODUCE. DUPA ACEASTA PERIOADA, EA ESTE
CONSIDERATA INFECTATA.
Daca este operata in primele 6 ore, tehnica operatorie este intr-un fel. Dupa cele 6
ore, tehnica operatorie este altfel.

2) leziunile nervoase - sunt frecvente in fracturile deschise cand agentul traumatic

actioneaza cu o energie mare sau pe o suprafata intinsa cu o viteza mare. In acest caz exista
si fracturi cominutive, dar si leziuni severe de parti moi (piele, grasime, fascie, tendon,
muschi, artere, vene, nervi). Cele mai frecvente leziuni nervoase sunt:
- leziunea de sciatic popliteu extern in cazul fracturilor de gat de peroneu
- leziunile de cubital in cazul fracturilor de paleta humerala
- leziunea de radial in fractura de 1/3 medie a diafizei humerale.

3) leziunile vasculare - frecvente in fracturile deschise cand agentul actioneaza cu o energie

mare sau pe o suprafata intinsa cu o viteza mare. In acest caz exista si fracturi cominutive,
dar si leziuni severe de parti moi (piele, grasime, fascie, tendon, muschi, artere, vene, nervi).
Cele mai frecvente leziuni vasculare sunt:
- leziunea arterei brahiale - in fracturile supracondilene de paleta humerala
- leziunea de artera poplitee - in fracturile metaepifizare proximale de tibie
- leziuni nesistematizate arteriale care pot aparea in orice fractura deschisa.
 Exista si COMPLICATII GENERALE IMEDIATE - depind de tipul de fractura. Ele sunt:
1) socul traumatic si hemoragic - socul este dat de durerea violenta resimtita de pacient (soc
traumatic) si de pierdere hematica importanta din focar si din structura lezata (soc
hemoragic).
2) embolia grasoasa - rara, apare, de obicei la fracturile oaselor lungi si la fracturile oaselor
bazinului si reprezinta inchiderea lumenului unui vas cu un embol grasos.
3) tromb-embolia - astuparea lumenului vascular de catre un trombus. Apare, mai frecvent
la batrani, la membrele inferioare si cand exista tulburari de intoarcere venoasa.

COMPLICATIILE TARDIVE LOCALE - complicatii care pot sa apara pe parcursul

vindecarii unei fracturi si care pot duce fie la prelungirea timpului in care se vindeca fractura,
fie la nevindecarea fracturii. Care sunt complicatiile:
1) calusul vicios - apare atunci cand o fractura nu a fost corect redusa (si ortopedic si
chirurgical) (reducere corecta = refacerea formei anatomice a osului fracturat). Calusul vicios
apare cand fragmentele nu consolideaza corect unul fata de celalalt sau cand fragmentele
osoase s-au deplasat sub aparatul gipsat.
2) intarziere de consolidare - constituie o crestere a timpului in care consolideaza fractura
osului respectiv. Ea se poate datora:
- unor tulburari de vascularizatie locala (n-ai suficient sange care sa duca la calusare)
- imobilizarea gipsata nu este tinuta suficient timp pana cand fractura a consolidat
- folosirea unor tehnici chirurgicale incorecte de osteosinteza.
3) pseudoartroza - reprezinta falimentul consolidarii osoase (=oprirea procesului). Intre cele
doua fragmente, in locul calusului osos (care inseamna vindecare) ramane tesut conjunctiv
fibros care impiedica consolidarea. ESTE CEA MAI GRAVA DINTRE COMPLICATIILE TARDIVE
LOCALE deoarece, netratata, lasa practic nevindecata fractura. Este cauzata de reducerile
incorecte ortopedice + imobilizare gipsata incorecta + imobilizare insuficienta ca timp +
greseli de tehnica operatorie + incarcarea prea rapida pe membrul fracturat + inceperea
unor exercitii active intr-o perioada in care acest lucru este periculos (pentru ca nu avem
calus).

COMPLICATIILE TARDIVE GENERALE - apar mai ales cand bolnavul trebuie sa stea o
perioada lunga la pat si nu se mobilizeaza. Sunt complicatii care duc la exitus.
1) congestia pulmonara - este data de staza pulmonara venoasa secundara decubitului
dorsal prelungit. In cazul afectiunilor ortopedice, apare mai ales la batranii cu extensii
transosoase continue care ii impedica sa se mobilizeze bine la pat
2) infectia urinara - apare din cauza repausului prelungit la pat + sondajul vezical repetat sau
deficitar facut.
3) escarele de decubit - apar in special la batrani, la politraumatizati care stau in coma
imobilizati in pat.

TRATAMENTUL FRACTURILOR

Schematic, tratamentul fracturilor este alcătuit din mai multe etape:

- tratamentul provizoriu
- tratamentul propriu-zis (de specialitate)
- tratamentul de recuperare
 Deşi, la prima vedere, tratamentul de specialitate pare cel mai important, fiecare din
aceste etape are importanţa sa şi toate trebuie tratate cu maximul de seriozitate, atât din
partea pacientului, cât şi din partea specialiştilor, numai aşa putându-se ajunge la rezultatul
dorit.

TRATAMENTUL PROVIZORIU
Este un tratament de urgenţă, de prim ajutor, care se acordă chiar la locul în care s-a
produs traumatismul.
El are ca scop imobilizarea provizorie a fracturii. În acest fel este evitată agravarea
condiţiilor locale şi a stării generale a pacientului.
Trebuie subliniat că este bine ca acestă etapă să constea în minimul de manevre
deoarece neavând un diagnostic de certitudine, încercând nişte manevre nepotrivite, putem
trasforma o fractură închisă într-una deschisă.
În scopul imobilizării provizorii a unei fracturi se pot folosi, în funcţie de tipul de
fractură, urmatoarele mijloace ortopedice:
- bandaje de tip Desault, eşarfă, bandaj în 8, etc.
- atele gipsate
- atele metalice de tip Kramer
- atele pneumatice
Toate aceste mijloace de imobilizare provizorie trebuie să respecte una din regulile de
aur ale traumatologiei şi anume, să se imobilizeze atât articulaţia situată proximal de focarul
de fractură, cât şi articulaţia situată distal de ea.
Această regulă trebuie respectată pentru că numai aşa, cele două sau mai multe
fragmente osoase nu se mai deplasează unul faţă de celălalt, reducerea rămânând nemodifi-
cată până ce sportivul este transportat la spital.

TRATAMENTUL DE SPECIALITATE
Cuprinde două etape obigatorii:
- reducerea focarului de fractură.
- menţinerea reducerii.
Reducerea focarului de fractură are ca scop corecţia deplăsarii fragmentelor osoase.
Ea se realizează de către medicul traumatolog şi poate fi ortopedică sau chirurgicală.
Reducerea ortopedică, nesângerândă, se poate face prin două tehnici:
- reducerea ortopedică extemporanee - Este o reducere rapidă
efectuatăde medic, prin mijloace externe. Practic, traumatologul acţionează asupra
fragmentelor osoase, deplasându-le în sens opus celui în care le-a deplasat acţiunea agentului
traumatic, în aşa fel încât, în final, ele să se aşeze unul în continuarea celuilalt, cu un contact
cât mai mare între ele, reproducând cat mai exact forma fiziologică a osului.
- reducerea ortopedică prin tracţiune continuă transcheletică - Este o
formă de reducere ortopedică lentă. În practică, ea se foloseşte în spital, de cele mai multe
ori, mai ales în aşteptarea intervenţiei chirurgicale, având avantajul faţă de o imobilizare
gipsată că permite urmărirea integrităţii tegumen-tului, lucru extrem de important şi în acelaşi
timp, are rol antalgic.
Un alt avantaj al extensiei continue este acela că, în cazurile în care intervenţia
chirurgicală trebuie amânată o perioadă mai lungă de timp, aşa cum se în-tâmplă în cazul unor
politraumatisme grave, în care starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie
chirurgicală, prin acestă metodă se poate menţine lungimea fiziologică a segmentului, ceea ce
uşurează foarte mult operaţia.
Extensia se realizează prin montarea unei broşe Kirschner, transosos, distal de focarul
de fractură, fixată de o potcoavă.
La potcoavă se pune un fir de tracţiune, de care se prind greutăţile. Ca regulă generală,
greutatea trebuie să fie de aproximativ 7-10%, din greutatea bolnavului. Greutatea cu care
trage extensia are o mare importanţă deoarece dacă este prea mică, nu-şi face efectul iar dacă
este prea mare, crează un diastazis interfragmentar (o depărtare prea mare între fragmente)
periculos pentru părţile moi. În final, membrul inferior se aşează în poziţie proclivă, pe o atelă
Braun.
În funcţie de zona osoasă prin care trece broşa Kirschner, extensia continuă poate fi:
- transolecraniană (prin corpul olecranului) -
transtrohanteriană (prin trohanterul mare)
- transtuberozitară (prin tuberozitatea tibială antrioară)
- transcalcaneană (prin marea tuberozitate a
calcaneului)

REDUCEREA CHIRURGICALĂ
Mai poartă numele de reducere sângerândă sau reducere pe focar deschis. Constă în
abordarea chirurgicală a focarului de fracturăşi reducerea „la vedere” a acesteia. O reducere
chirurgicală corectă trebuie să fie perfectă, adică trebuie să restabilească perfect forma
fiziologică a osului fracturat.
Reducerea chirurgicală a fracturii este urmată de menţinerea acesteia. Menţinerea sau
contenţia, are o importanţă deosebită în vindecarea corectă a fracturii. O fractură corect
redusăşi imobilizată, fie ortopedic, fie chirurgical (prin osteosinteză), se poate redeplasa în
timp, sub aparatul gipsat. Acest lucru poate duce la întârzieri de consolidare, consolidări
vicioase sau pseudartroze.
Menţinerea reducerii se face prin:
-mijloace ortopedice: aparate gipsate circulare, atele gipsate, bandaje, orteze, etc.
-mijloace chirurgicale. În acest scop se folosesc şuruburi, broşe, sârmă, scoabe, plăci
metalice, tije centromedulare, lame-placă.
În cazul fracturilor deschise se folosesc fixatoare externe.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE FUNCȚIONALĂ

Tratamentul de recuperare funcțională se face în funcţie de:
- tipul de fractură
- localizarea fracturii la nivelul scheletului
- tipul de osteosinteză
- tipul de imobilizare
- activitatea biologică individuală
- eventualele sechele.
După fracturi, tratamentul recuperator trebuie să se bazeze pe următoarele principii:
- să fie aplicat cât mai precoce
- să înceapă încă din perioada de imobilizare a fracturii
- efortul să fie gradat
- să se termine numai după o recuperare integrală
- să fie individualizat.
 Tratamentul de recuperare la bolnavii care au suferit o fractură, se face în două faze:
în faza de imobilizare gipsată şi în faza de suprimare a imobilizării gipsate.
În faza de imobilizare gipsată se urmăreşte:
-combaterea durerii de la nivelul focarului de fractură prin administrare de AINS,
miorelaxante, antalgice şi prin aplicarea de gheaţă local (în cazul atelelor gipsate).
- drenajul postural. Se face pentru prevenirea sau pentru combaterea edemului local
postfracturar.
- efectuarea de contracţii izometrice pe musculatura membrului imobilizat, pentru
menţinerea tonusului muscular.
- menţinerea mobilitătii fiziologice şi a tonusului muscular general, prin contracţii
izometrice şi mobilizări active articulare, la nivelul segmentelor indemne.
- menţinerea capacităţii respiratorii. După suprimarea imobilizării gipsate se
efectuează:
- contracţii musculare izotonice, împotriva gravitaţiei şi cu contrarezistenţă.
- exerciţii de mobilizare pasivăşi apoi activă a articulaţiilor ce au fost imobilizate.
- exerciţii de reeducare a mersului, sau în cazul membrelor superioare, a funcţiilor
specifice acestora.
În această fază se poate folosi cu mult succes, hidrokinetoterapia în bazin. Se pot
adăuga electroterapia de stimulare, pe grupele musculare cele mai importante, masajul,
duşurile subacvatice, termoterapia, ultrasunetele, galvanizările, etc.