LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

OLEH :
KADEK SHINTA RISTYANI
NIM : 13.901.0287

PROGRAM STUDI NERS S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
2013

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HAEMORAGIK ( SNH )

A. KONSEP DASAR TEORI

1. Pengertian
Stroke Non Haemoragik ( SNH ) merupakan gangguan sirkulasi cerebri
yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya :
trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan
arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan O2
ke otak menurun yang menyebabkan terjadinya infark (Mutaqin 2008)
Stroke Non Haemoragik ( SNH ) juga didefinisikan sebagai defisit
neurologis fokal yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam
dimana diakibatkan oleh gangguan pendarahan di otak.
Stroke Non Haemoragik ( SNH ) adalah cedera otak yang berkaitan
dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di
arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh
( Corwin, 1997 ).

2. Etiologi
a. Aterosklerosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak)
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam- macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus)

2
 4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
b. Embolisme serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
c. Hipertensi yang menimbulkan pendarahan intra serebral
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan
ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim
otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan
otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi
otak.
d. Ruptur aneurisme sakular
e. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)
f. Hemoragi serebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak)
g. Trombosis merupakan substansi seperti bekuan darah.
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah,
menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh
pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Thrombosis ini terjadi
pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.

3
 Faktor Resiko Pada Stroke:
a. Hipertensi merupakan factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah
kunci utama mencegah stroke.
b. Penyakit kardiovaskuler, embolisme serebral yang berasal dari jantung,
penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri,
abnormalitas irama (khususnya fibrasi atrium), penyakit jantung kongestif.
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark serebral
f. Diabetes, dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi
g. Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
estrogen tinggi)
h. Merokok
i. Penyalahgunaan obat (khususnya merokok)
j. Konsumsi alcohol

3. Patofisiologi
Otak menerima aliran darah dengan fungsi yang normal, serta
membutuhkan oksigen dan glukosa. Secara umum aliran darah sangat penting
untuk pergerakan sampah dari metabolic, karbon dioksida, dan laksit aksid. Jika
aliran darah otak berhenti maka otak dapat tercemar. Segala proses dari
autoregulasi serebral. aliran darah memenuhi angka rata–rata 750 ml/menit dalam
respon perubahan tekanan darah atau perubahan karbon dioksida arteri serebral
menjadi dilatasi atau kontriksi. Di dalam CVA terjadi iskemik atau penurunan
suplay darah. Di sekitar jaringan otak mendapatkan suplay dari vena dan terjadi
disfungsi otak. Iskemik dapat menyebabkan penurunan suplay oksigen atau
anoxia (tidak adanya suplay oksigen) dan hipoglikemia. Proses ini terjadi karena
adanya infeksi atau kematian pada syaraf dan terhambatnya area vaskularisasi.
Secara umum metabolic otak setelah terjadi stroke berefek pada area yang
terserang seperti pada posisi lateral dan bisa terjadi hemiparesis yang dapat
diketahui. Pada pasien dengan hipertensi kronik kenaikan darah dalam jumlah

4
yang mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi
hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat
berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur
anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang timbul kecil
ukurannya, maka massa darah hanya dapat masuk dan menyela di antara selaput
akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan
diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang
luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intracranial dan yang lebih
berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peninggian tekanan intracranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar akan menentukan prognosis.
4. Pathway

5. Klasifikasi Stroke
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a. Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Ke sadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan

5
 hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran
umummnya baik.
Stroke menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul
akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
b. Stroke involusi : stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit : dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali
oleh serangan TIA berulang
Stroke menurut jenisnya
a. Stroke iskemik : dimana aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis
(penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah
yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian
besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini. Pada stroke
iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah
arteri yang menuju ke otak.
b. Stroke hemorragik : dimana pada stroke hemorragik pembuluh darah
pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah
merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70
persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.

6. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah
otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area
yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolaterral (sekunder atau
aksesori). Gejala tersebut antara lain :

6
 a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b. paresis, Plegia sebagian badan
c. Dysphagia
d. Aphasia
e. Gangguan penglihatan
f. Perubahan kemampuan kognitif.

Secara detail manifestasi klinis pasien stroke dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Kehilangan Motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan
stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang
atau menurunnya refleks tendon dalam.
b. Kehilangan Komunikasi
Fungsi otak lain yang di pengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi
bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut; disartria
(kesulitan berbicara), disfasia atau afasia (kehilangan bicara), apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
c. Gangguan Persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan
sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan
dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi
visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks
visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada pasien dengan
hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian
tubuh.Untuk membantu pasien ini, perawat dapat mengambil langkah untuk
mengatur lingkungan dan menyingkirkan perabot karena pasien dengan
masalah persepsi mudah terdistraksi. Akan bermanfaat dan memberikan

7
 pengingat lembut tentang di mana objek ditempatkan. Kehilangan sensori
karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih
berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi
dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan
stimuli visual, taktil dan auditorius.
d. Kerusakan Fungsi Kongnitif dan Efek Psikologik.
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas,
memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.
Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini
menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Masalah
psikologik lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas
emosional, bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang kerjasama.
e. Disfungsi Kandung Kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang setelah stroke
kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi dalam respon
terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter
urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan
kateterisasi interminten dengan teknik steril. Ketika tonus otot meningkat
refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat dan spastisitas
kandung kemih dapat terjadi.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan untuk menunjukan adanya hematoma, infark dan perdarahan :
sub dural, sub aracnoid, intra cerebral. edema, dan iskemia
b. EEG ( Elektro Ensofalogram ) Mengidentifikasi area lesi dan gelombang
listrik dan dapat membantu dalam menentukan lokasi gelombang delta
lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.

8
 c. Scan resonan magnetic (MRI) lebih sensitive dari CT Scan dalam
mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak, kelainan arteri
venous.
d. Pemeriksaan mata (Obtalmuskopy) menunjukan tanda–tanda tekanan
darah tinggi dan pengapuran arteri yang menuju arteri.
e. Angiografi atau foto sinar X dari pembuluh darah otak menunjukan
pembuluh yang melokalisasi tempat yang mengalami penyempitan atau
rusak.
f. Lumbal Punksi : Pada perdarahan Sub Arachnoid dan intra cerebral cairan
cerebro spinal.

8. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi yang biasa disebabkan oleh stroke antara lain :
a. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah
yang adekuat ke otak. pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan
hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu
dalam mempertahankan oksigen jaringan.
b. Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan
integritas pembuluh
darah serebral. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area
cedera.

c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menurunkan aliran darah serebral.

d. Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan

pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka
dapat terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.

9
e. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan
perasaannya. Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong,
panggul, pergelangan kaki, tumit bahkan telinga.

f. Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila
korteks serebri sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai
struktur otak yang lebih dalam.

g. Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada

individu dengan aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah hemoragi
subaraknoid.

h. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan

dan reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan
hemoragi subaraknoid.

i. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi
area tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya
iritasi kimia, dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.

j. Perdarahan ulang, pada pasien hemoragi subaracnoid mengalami perdarahan

ulang pada aneurisme yang tidak di perbaiki.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan kesehatan
yang berdasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan melalui pendekatan proses
keperawatan dimana didalamnya menyangkut 5 ( lima ) tahap proses yang
diuraikan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian data yang disimpulkan akan bergantung pada letak, keparahan &
durasi patologis menurut Doenger ( 1799 ) adalah :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ),

10
 merasa mudah lelah, susah untuk istirahat ( nyeri / kejang
otot )
Tanda : gangguan tonus otot, paralitik ( hemiplegi ), gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran
b. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung ( MI, penyakit jantung vaskuler ),
riwayat hipotensi postural
Tanda : hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme /
malformasi vaskuler, nadi, frekwensi bervariasi, disritmia
perubahan ERG
c. Integritas ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan
gembira
d. Eleminasi
Gejala : perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria,
distensi, abdomen ( distensi kandung kemih berlebihan),
bising usus (-) ( fleus paralitik )
e. Makanan dan cairan
Gejala : nafsu makan yang hilang, mual, muntah selama fase akut
( peningkatan TIK ) kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada
lidah, pipi, dan tenggorokan, distagia
Tanda : kesulitan menelan ( gangguan pada reflekpalatum dan
faringeal
f. Neurosensorik
Gejala : siakope / pusing ( sebelum serangan CSU / selama TIA ),
sakit kepala semakin berat dengan adanya perdarahan
intraserebral atau subaraldinoid kelemahan / kesemutan
( selama serangan TIA ), sisi yang terkena terlihat seperti
mati / lumpuh sentuhan, hilangnya rangsangan sensorik

11
 kontralateral ( pada sisi tubuh yang berlawanan ) pada
exstremitas
Tanda : satus mental / tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada
tahap awal haemoragik pada wajah terjadi paralisis, afaksia /
reseptif, gangguan motorik, kejang
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah
h. Pernafasan
Gejala : merokok
Tanda : ketidakmampuan menelan / batuk, sulit bernafas, ronchi
i. Interaksi sosial
Tanda : ketidakmampuan berkomunikasi
j. Keamanan
Tanda : motorik / sensorik gangguan penglihatan, hilangnya
kewaspadaan, sulit menelan, tidak mampu mengenali objek,
terganggu dalam memutuskan
k. Penyuluhan .
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sedang muncul pada pasien dengan Stroke
Non Haemoragik ( SNH ) menurut Doenges (1999 ) dan Carpenito ( 2001 )
adalah :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan suplai darah dan O2 ke otak.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk.
c. Nyeri akut b/d agen cedera biologi, penurunan suplai darah
dan O2 ke otak, infark serebri

12
 d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis
parsial atau total akibat stroke.
e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan iskemia
dari lobus temporal sekunder akibat stroke.
f. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan
kesalahan interprestasi sekunder akibat stroke
g. Sindrome defisit perawatan diri berhubungan dengan
hambatan mobilitas fisik atau konfusi.
h. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat, kelemahan otot
mengunyah dan menelan
i. Resiko cedera berhubungan dengan defisit lapang pandang,
motorik atau persepsi.

3. Intervensi Keperawatan

N0 Diagnose Rencana Rencana Tindakan Rasionalisasi

Keperawatan Tujuan
1 Gangguan Setelah diberikan a) B a) Keluarga
perfusi tindakan keperawatan erikan penjelasan lebih berpartisipasi
jaringan selama 3x24 jam kepada keluarga klien dalam proses
serebral diharapkan perfusi tentang sebab-sebab penyembuhan
berhubungan jaringan otak dapat peningkatan TIK dan b) Mengetah
dengan tercapai secara akibatnya ui setiap perubahan
penurunan optimal/adekuat dgn b) O yang terjadi pada
suplai darah kriteria hasil : bservasi dan catat klien secara dini dan
dan O2 ke - Kli tanda-tanda vital dan untuk
otak. en tidak gelisah kelainan tekanan penetapan tindakan
- Tid intrakranial tiap dua yang tepat
ak ada keluhan nyeri jam c) Meng
kepala, mual, c) B urangi tekanan arteri

13
 kejang. erikan posisi kepala dengan meningkatkan
- GC lebih tinggi 15-30 drainage vena dan
S E4V5M6 dengan letak jantung memperbaiki
- Pu ( beri bantal tipis) sirkulasi serebral
pil isokor, reflek d) A d) Batuk
cahaya (+) njurkan klien untuk dan mengejan dapat
- Tan menghindari batuk dan meningkatkan
da-tanda vital mengejan berlebihan tekanan intra kranial
normal(nadi: 60-100 e) K dan potensial terjadi
kali permenit, olaborasi dengan tim perdarahan ulang
suhu:36-36,7 ºC dokter dalam e) Memp
pernafasan 16-20 pemberian obat erbaiki sel yang
kali permenit) neuroprotektor masih viabel

2 bersihan Setelah diberikan a) Berikan a) Klien dan

jalan nafas tindakan keperawatan penjelasan kepada klien keluarga mau
tidak efektif selam 3x24 jam dan keluarga tentang berpartisipasi dalam
berhubungan diharapkan Jalan nafas sebab dan akibat mencegah terjadinya
dengan tetap efektif dgn ketidakefektifan jalan ketidakefektifan
menurunnya Kriteria hasil : nafas bersihan jalan nafas
refleks batuk - Klien b) Rubah b) Perubahan
tidak sesak nafas posisi tiap 2 jam sekali posisi dapat
- Tidak c) Berikan melepaskan sekret
terdapat ronchi, intake yang adekuat dari saluran
wheezing ataupun (2000 cc per hari) pernafasan
suara nafas d) Observasi c) Air yang
tambahan pola dan frekuensi cukup dapat
- Tidak nafas mengencerkan sekret
retraksi otot bantu e) Auskultasi d) Untuk
pernafasan suara nafas mengetahui ada
- Pernafas f) Lakukan tidaknya

14
 an teratur, RR 16- fisioterapi dada sesuai ketidakefektifan jalan
20 x per menit dengan keadaan umum nafas
klien e) Untuk
mengetahui adanya
kelainan suara nafas
f) Agar
dapat melepaskan
sekret dan
mengembangkan
paru-paru
3 Nyeri akut Setelah diberikan a) Kaji keluhan nyeri, a) Mengidentifikasi
b/dagen asuhan keperawatan intensitas (skala 0-10), karakteristik nyeri
cedera selama 3x 24jam, karakteristik, untuk memilih
biologi,penur diharapkan nyeri pasien lokasi,lama,faktor tindakan yang sesuai
unan suplai berkurang / hilang yang memperburuk dan mengevaluasi
darah dan O2 dengan kriteria hasil : dan faktor yang keefektifan dari terapi
ke otak, - Melaporkan nyeri meredakan yang diberikan.
b) Observasi adanya b) Merupakn indikator
infark serebri berkurang/
tanda nyeri non verbal, derajat nyeri tidak
terkontrol
- Menunjukkan/men misal: ekspresi wajah, langsung yang
ggunakan perilaku posisi tubuh. Gelisah, dialami.
c) Menurunkan
untuk mengurangi menangis atau
stimulasi berlebihan
kekambuhan meringis, menarik diri.
c) Anjurkan beristirahat yang dapat
dalam ruangan yang mengurangi sakit
tenang kepala.
d) Penanganan sakit
Kolaborasi
kepala secara umum
d) Berikan obat sesuai
kadang bermanfaat
indikasi, seperti
yang disebabkan
analgetik, misal :
karena gangguan
asetaminofen,
vaskular.
ponstan.

15
4 Kerusakan Setelah diberikan a. Kaji derajat kemampuan a. Untuk mengetahui
mobilitas tindakan keperawatan pasien secara fungsional tingkat kemampuan
fisik selama 3x24 jam b. Ubah posisi pasien pasien
berhubungan diharapkan tidak terjadi sesering mungkin b. Untuk mobilisasi dini
dengan kerusakan mobilitas minimal tiap 2 jam dan mencegah atropi
paralisis fisik dengan Kriteria c. Latih rentang gerak pasif otot
parsial atau hasil : pada anggota gerak yang c. Untuk mencegah
total akibat -Dapat sakit kekakuan otot
stroke. mempertahankan posisi d. Lakukan masage pada d. Untuk meningkatkan
optimal dan fungsi bagian exstremitas yang sirkulasi darah
yang dibuktikan oleh sakit
tidak adanya kontraktur e. Kolaborasi dengan e. Program yang keluar
-Dapat memperlihatkan fisioterapi secara aktif dikembangkan agar
tindakan untuk rentang gerak secara
meningkatkan aktif terlaksana
mobilitas

5 Kerusakan Setelah diberikan a. Bicara secara terang dan a. Bicara yang jelas
komunikasi tindakan keperawatan jelas menghadap ke dapat meningkatkan
verbal tidak terjadi keusakan pasien pendengaran dan
berhubungan komonikasi verbal pengertian pasien
dengan dengan kriteria hasil: b. Kurangi kebisingan b. Lingkungan yang
iskemia dari Dapat memperlihatkan lingkungan tenang membuat
lobus kemampuan yang pasien lebih bisa
temporal meningkat untuk berekspresi
sekunder mengekspresikan diri c. Mintalah pasien untuk c. Melakukan penilaian
akibat stroke. mengungkapkan mengikuti perintah terhadap adanya
penurunan frustasi sederhana, seperti : buka kerusakan sensorik
dengan komunikasi mata, ulangi dengan kata
/ kalimat sederhana
d. Anjurkan pasien untuk d. Agar kebutuhan

16
 menunjuk bila pasien tetap terpenuhi
membutuhan suatu
objek
6 Perubahan Setelah diberikan a. Evaluasi adanya a. Untuk mengetahui
persepsi tindakan keperawatan gangguan penglihatan tingkat perubahannya
sensorik selama 3x 24 jam
berhubungan diharapkan tidak terjadi b. Ciptakan lingkungan b.Untuk mengurangi
dengan perubahan persepsi yang sederhana resiko cedera
kesalahan sensorik dengan
interprestasi kriteria hasil:
sekunder -Dapat
akibat stroke mempertahankan
tingkat kesadaran dan
fungsi persektual
-mengakui perubahan
dalam kemampuan dan
adanya keterlibatan
residual
-mampu mengenal
makna terhadap suatu
objek

7 Sindrome Setelah diberikan a. Kaji kemampuan pasien a. Membantu dalam

defisit tindakan keperawatan dalam melakukan merencanakan
perawatan selama 3x 24 jam kebutuhan sehari – hari pemenuhan kebutuhan
diri diharapkan tidak terjadi secara individu
berhubungan Sindrome defisit b. Berikan bantuan b. Aktivitas sehari – hari
dengan perawatan diri dengan pemenuhan bantuan adalah fungsi orang
hambatan kriteria hasil; Dapat sehari – hari, ijinkan normal melakukannya
mobilitas mendemontrasikan pasien merawat diri setiap hari untuk
fisik atau kebersihan optimal sendiri sesuai memenuhi kebutuhan

17
 konfusi. setelah bantuan dalam kamampuan dasar
perawatan yang c. Evaluasi kemampuan c. Untuk mengetahui
diberikan ( perubahan pasien untuk kemampuan pasien
gaya hidup ) berpartisifasi dalam dalam memenuhi
setiap aktivitas kebutuhan dasar
perawatan
mela
kuka
n
aktiv
itas
pera
wata
n
diri
sesu
ai
kem
amp
uan
8 Resiko Setelah diberikan a) Tentukan a) Untuk
perubahan tindakan keperawatan kemampuan klien menetapkan jenis
nutrisi selama 3x24 jam dalam mengunyah, makanan yang akan
kurang dari diharapkan Tidak menelan dan reflek diberikan pada klien
kebutuhan terjadi gangguan batuk b) Agar
tubuh pemenuhan nutrisi dgn b) Letakkan klien lebih mudah
berhubungan Kriteria hasil: posisi kepala lebih untuk menelan
dengan - Berat tinggi pada waktu, karena gaya gravitasi
kelemahan badan dapat selama dan sesudah c) Makan
atau dipertahankan/diti makan lunak/cairan kental
penurunan ngkatkan c) Mulailah mudah untuk
otot - Hb dan untuk memberikan dikendalikan didalam

18
 mengunyah albumin dalam makan peroral setengah mulut, menurunkan
dan menelan batas normal cair, makan lunak terjadinya aspirasi
ketika klien dapat d) Menguatk
menelan air an otot fasial dan dan
d) Anjurkan otot menelan dan
klien menggunakan merunkan resiko
sedotan untuk terjadinya tersedak
meminum cairan e) Mungkin
e) Kolaborasi diperlukan untuk
dengan tim dokter memberikan cairan
untuk memberikan pengganti dan juga
ciran melalui iv atau makanan jika klien
makanan melalui tidak mampu untuk
selang memasukkan segala
sesuatu melalui
mulut

9 Resiko Setelah diberikan a. Pertahankan tempat a. Untuk mengurangi

cedera tindakan keperawatan tidur pasien pada posisi resiko cedera
berhubungan selama 3x 24 jam rendah dan terpasang
dengan diharapkan tidak terjadi pengaman
defisit lapang resiko cidra dengan b. Orientasikan pasien b. Agar pasien
pandang, kriteria hasil : pada lingkungan sekitar mengetahui keadaan
motorik atau -Dapat lingkungan sekitarnya
persepsi. mengidentifikasikan c. Anjurkan individu untuk c. Mengurangi resiko
faktor –faktor yang meminta bantuan cedera
meningkatkan apabila tidak dapat
kemampuan terhadap melakukan sesuatu
cedera

4. Implementasi

19
 Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan
5. Evaluasi
No No. DX EVALUASI
1 1 Gangguan perfusi jaringan klien teratasi
2 2 Bersihan jalan nafas pasien adekuat
3 3 Nyeri akut pasien berkurang
4 4 Kerusakan mobilitas fisik klien teratasi
5 5 Kerusakan komunikasi verbal klien teratasi
6 6 Perubahan persepsi klien teratasi
7 7 Tidak terjadi sindrom perawatan diri
8 8 Nutrisi pasien adekuat
9 9 Resiko cedera tidak terjadi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, , 2001, Keperawatan Medikal Bedah,EGC, Jakarta.

Brunner, I, S dan Suddarnth, Drs (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah
Vol2 Jakarta: EGC
Carwin, J, E (2001) Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.
Gleadle, Jonathan., 2005, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, EMS, Jakarta.
Mardjono Mahar, Sidharta Priguna., 2006, Neurologi Klinis Dasar , P.T Dian Rakyat,
Jakarta.
Muttaqin. A (2008), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nanda. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika

20
Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit, EGC, Jakarta

21