Profesor de Hatha Yoga Damián A.

Visciglia

FECHA:_____/_____/2020

FICHA TECNICA DE INSCRIPCION

Nombres:.................................................................................... Apellido:...........................................................
Fecha de nacimiento: ................................................. LC/LE/CI/DNI Nº:..........................................................
Dirección:.............................................................................................. Teléfono Nº: .........................................
Cel: …………………………………… E-mail: ………………………………………………………………
Actividad/ocupación:............................................................................................................................................

Altura: …………….. Peso: ………………..

¿Desayuna? SI NO :……………………………………………………………………………….

¿Almuerzo? SI NO :……………………………………………………………………………….

¿Merienda? SI NO :……………………………………………………………………………….

¿Cena? SI NO :……………………………………………………………………………….

¿Consume algo más entre comidas? (tentempié) SI NO :………………………………………….

¿Fuma? SI NO

¿Bebe? SI NO

¿Utiliza lentes de contacto? SI NO

¿Realiza actividad física? SI NO ¿Cuál/es?:…………………………………………………….

¿Posee Lesiones? SI NO ¿Cuál/es?:………………………………………………….

¿Posee Lesiones Crónicas? SI NO ¿Cuál/es?:………………………………………………….

¿Ha sufrido algún accidente/s? SI NO ¿Cuál/es?:………………………………………………….

Hipertensión arterial SI NO ¿Medicada?:……………………………………………….……….

Hipotensión arterial SI NO ¿Medicada?:…………………………………..……..…………….

¿Afecciones cardiovasculares (del corazón)? SI NO ¿Cuál/es?:……………………………..……….

¿Afecciones de la columna vertebral? SI NO ¿Cuál/es?:……………………………..……….

¿Afecciones Glandulares? SI NO ¿Cuál/es?:…………………………………………..……..…….

¿Otras Afecciones o Enfermedades relevantes? SI NO ¿Cuál/es?:…………………………………….

¿Intolerancia a medicamentos, alimentos, ¿Cuál/es?:…………………………………………

SI NO
elementos y/o sustancias? …………………………………………………….

Alergias SI NO ¿Cuál/es?:…………………………………….

¿Qué tratamientos ha realizado hasta ahora?:………………………………………………………………

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 Profesor de Hatha Yoga Damián A. Visciglia

¿Está actualmente tomando alguna ¿Cuál y porque?: ……………...…………………………

SI NO
medicación?

¿Medicina Alternativa? SI NO ¿Cuál?:…………………….……………...………………………….

¿Cómo es su sueño? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Normalmente duerme bien?: ……. ¿Sueño agitado?: …… ¿Tiene pesadillas frecuentes?: ………………

¿Estado fóbico (medio / intenso)?: ……………….. ¿Pérdida de memoria?: ………………………………

¿Ha consumido o consume ……………………………………………………………

SI NO
actualmente psicofármacos? ………………………………...…………………………

¿Ha estado o está bajo tratamiento ……………………………………………………………

SI NO
psicológico / psiquiátrico? ………………………………...…………………………

Si hubiere, marque con círculos de color la/s región/es de dolor o molestias:

Firma Aclaración D.N.I.