CAPITOLUL IV: SINDROAME SENZITIVE

Tulburările de sensibilitate explorate în examenul neurologic cuprind două categorii

principale de manifestări: subiective (spontane) şi obiective (provocate).

I. Tulburări subiective de sensibilitate

Paresteziile (sau disesteziile) reprezintă senzaţii anormale, neplăcute, descrise de bolnav
sub formă de amorţeli, furnicături, arsuri, senzaţie de rece sau cald, etc. Destul de frecvent
paresteziile tactile sunt provocate sau accentuate la contactul cu solul sau atingerea diverselor
obiecte. Paresteziile se întâlnesc în leziuni ale nervilor periferici : nevrite, polinevrite,
poliradiculonevrite. Paresteziile viscerale (cenestopatiile) sunt resimţite, de obicei, în sferele
cardiacă şi digestivă sub formă de palpitaţii, senzaţie de oprire a inimii, de tracţiune a
stomacului, etc.
Durerile îmbracă aspecte variate, fiind întâlnite în numeroase afecţiuni neurologice,
cutanate, musculare, osteoarticulare sau viscerale.
Durerile care interesează semiologia şi patologia neurologică sunt cele care relevă o
afectare a căilor sensibilităţii. Pentru a putea evidenţia acest element diagnostic al durerii, vor
trebui urmărite:
-topografia;
-modul de desfăşurare în timp;
-factorii declanşatori.
Uneori, durerea poate constitui singurul simptom al bolii (nevralgia trigeminală sau
glosofaringiană); de obicei, însă, ea este asociată şi cu alte semne neurologice.
Caracterele topografice ale durerii au o importanţă primordială pentru diagnosticul de
localizare.
În leziuni ale nervilor periferici, durerea este localizată în teritoriul nervului respectiv. În
atingeri radiculare corespunde dermatoamelor (teritorii cutanate longitudinale la nivelul
membrelor şi în centură la nivelul trunchiului ; fiecărui dermatom îi corespunde o anumită
rădăcină a nervului spinal). Alteori, durerea are un caracter difuz, imprecis: în interesarea
talamusului, a cordoanelor spinotalamice din maduvă sau în leziunile traumatice ale unor nervi
periferici.
În funcţie de natura şi intensitatea ei, durerea îmbracă mai frecvent urmatoarele forme:
• nevralgia: durere de intensitate violentă, cu caracter în general intermitent, localizată în
teritoriul de distribuţie al unui nerv periferic;
• cauzalgia: durere cu caracter de arsură, însoţită de rezonanţă afectivă şi tulburări
vegetative cutanate; este întâlnită, mai ales, în răniri ale nervului median sau sciatic popliteu
extern; durerea depăşeste teritoriul inervat de nervul respectiv, iradiind la distanţă ; are un
caracter continuu şi poate fi provocată prin atingeri superficiale ale tegumentelor;
• hiperpatia din leziunile talamice cuprinde, în mod difuz, teritorii întinse din
hemicorpul controlateral, traducându-se prin senzaţii dureroase dezagreabile, însoţite de
rezonanţă afectivă mare; apare spontan sau poate fi declanşată de excitanţi care, în mod normal,
nu provoacă dureri (atingere uşoară, variaţii mici de temperatură în special frigul, mobilizarea
pasivă a membrelor, aplicarea unui diapazon). Durerea iradiază difuz în hemicorpul respectiv şi
persistă şi după încetarea excitantului.
II. Tulburări obiective de sensibilitate
Tulburările obiective de sensibilitate cuprind modificările puse în evidenţă de examinator
prin aplicarea de excitanţi adecvaţi.
Înainte de a începe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum trebuie să
urmarească şi să dea răspunsul adecvat. Bolnavul se examinează dezbrăcat, cu ochii închişi,
cerându-i să comunice verbal ori de câte ori percepe un stimul; excitaţiile vor fi aplicate
disritmic, la momente suficient de distanţate între ele. Se vor explora, succesiv, regiunile
simetrice în sens vertical iar limita teritoriilor patologice va fi evidenţiată mergând de la zonele
afectate spre cele sănătoase şi apoi invers. Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu
obosi bolnavul şi a primi date eronate.
Prin examenul clinic al sensibilităţii obiective se explorează sensibilitatea superficială,
profundă şi sintetică.
Sensibilitatea superficială (exteroceptivă) cuprinde excitaţiile cu punct de plecare de
la receptorii cutanaţi şi mucoase; este diferenţiată în sensibilitate tactilă, termică şi dureroasă.
Sensibilitatea tactilă se cercetează prin atingeri succesive disritmice ale tegumentelor cu
un tampon de vată, bolnavul comunicând percepţia fiecărui stimul. Pentru explorări de fineţe
sunt utilizate esteziometrele Frey, care conţin fire de păr calibrate ca diametru şi rigiditate.
În explorarea sensibilităţii tactile, trebuie să se ţina seama de unele teritorii
hiperkeratozice mai puţin sensibile (palma, planta), precum şi de repartiţia diferită a
corpusculilor tactili pe diverse zone cutanate. Astfel, în vârful degetelor corpusculii tactili sunt în
număr de 135/cm2 , în timp ce la coapsă numărul acestora este de numai 5/cm2.
Sensibilitatea termică se examinează cu două eprubete - una conţinând apă caldă la
temperatură de 40-45C iar cealaltă, apă rece sub 15C. Acestea se aplică succesiv pe tegumente
variind ordinea lor pentru a nu crea un stereotip.
Sensibilitatea dureroasă se cercetează prin apasarea tegumentelor cu vârful unui ac cu
gămălie, cerând bolnavului să diferenţieze atingerile cu partea ascuţită a acului de cele cu
gămălia acestuia.
Sensibilitatea profundă (proprioceptivă) cuprinde excitaţiile recepţionate de la nivelul
muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor şi periostului. Este diferenţiată în sensibilitatea
mioartrokinetică şi sensibilitatea vibratorie.
Sensibilitatea mioartrokinetică este simţul atitudinii şi al deplasărilor diferitelor segmente
ale corpului în spaţiu. Bolnavul având ochii închişi, i se imprimă succesiv, în diferite articulaţii
(în special la degete), mişcări pe care cerem să le denumească sau să le reproducă la membrul
opus. Simţul atitudinilor se poate explora folosind următoarea manevră: se cere bolnavului,
acesta având ochii închişi, să atingă cu indexul de la o mână indexul de la mâna opusă. În cazuri
de tulburare a sensibilităţii profunde, bolnavul nu va nimeri ţinta, mai ales dacă în timpul
manevrei examinatorul imprimă o nouă poziţie mâinii care trebuie atinsă.
Sensibilitatea vibratorie (palestezia) se examinează cu un diapazon pus în vibraţie, care
se aplică pe eminenţele osoase superficiale - maleole, creasta tibiei, rotulă, apofizele spinoase ale
vertebrelor, extremitatea radiusului, clavicula, etc.
Tulburări de sensibilitate profundă apar în nevrite, tabes, compresiuni medulare, în
leziuni ale trunchiului cerebral, sindroame talamice şi sindroame parietale. Consecinţa
tulburărilor de sensibilitate profundă este ataxia de tip tabetic.
Ataxia tabetică se manifestă clinic prin:
-mers talonat cu baza lărgită, bolnavul urmărindu-şi mersul cu ochii;
 -probele indice-nas şi călcâi-genunchi evidenţiază o dismetrie sau hipermetrie,
care se accentuează sau apare cu ochii închişi;
-proba Romberg este pozitivă, imediată şi pacientul cade indiferent de direcţie.
Tulburările obiective de sensibilitate pot fi grupate în următoarele categorii:
1. Hiperestezie (perceperea exagerată îndeosebi a excitaţiilor dureroase)
2. Hipoestezie sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaţiilor determinate de diverşi stimuli).
Topografia tulburărilor de sensibilitate este determinată de sediul leziunii şi are o valoare
de localizare a procesului patologic. Astfel, în tipul nevritic abolirea sensibilităţii are loc în
teritoriul de distribuţie a nervului respectiv: median, cubital, etc. Tipul radicular se traduce prin
tulburări de sensibilitate la nivelul dermatomului respectiv. Tipul polinevritic are tulburări de
sensibilitate la nivelul membrelor superioare şi inferioare către extremităţi (deci sunt simetrice,
bilaterale şi distale).
Sensibilitatea sintetică (diferenţiată) cuprinde o serie de senzaţii mai complexe, care
rezultă dintr-o diferenţiere şi combinare a senzaţiilor elementare, atribuite etajelor superioare de
integrare (cortexul parietal). Sensibilitatea sintetică se poate examina numai în absenţa
tulburărilor de sensibilitate superficială sau profundă a pacientului respectiv. Ea cuprinde testarea
topognoziei, a simţului discriminării tactile şi dureroase, a simţului dermolexic, a stereognoziei şi
a inatenţiei senzitive.
Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia), constă în posibilitatea de a recunoaşte,
cu ochii închişi, teritoriul cutanat unde s-a făcut o excitaţie tactilă sau dureroasă. Imposibilitatea
de localizare poartă denumirea de atopognozie.
Simţul discriminării tactile şi dureroase constă în posibititatea de a percepe, în mod
distinct, două excitaţii tactile sau dureroase făcute simultan la o anumită distanţă. Distanţa
minimă la care sunt percepute în mod distinct reprezintă indicele de discriminare. Ea este
variabilă în mod fiziologic: vârful limbii, buze, pleoape (1 - 3 mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm),
stern (4 - 5 cm), spate, coapse (6 - 10 cm). Modificările patologice sunt considerate cele care duc
la depaşirea acestor limite, mai ales în raport cu teritoriul simetric - hemicorpul opus, sănătos.
Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obişnuit, cu un segment butonat şi altul
ascuţit) sau, mai simplu, în lipsa lui, cu două tampoane de vată sau cu două ace cu gămalie
(folosind pentru discriminarea tactilă extremitatea butonată, iar pentru cea dureroasa,
extremitatea ascuţită).
Dermolexia constă în capacitatea de a recunoaste, fără participare vizuală, literele, cifrele
sau desenele executate de examinator pe tegumentele bolnavului, cu ajutorul unui excitant tactil.
Se compară uzual palmele celor doua mâini. Cifrele trebuiesc desenate suficient de mari ca să
ocupe aproape întreaga suprafaţă palmară. Imposibilitatea de a recunoaşte numerele sau literele
se numeste adermolexie.
Stereognozia este capacitatea persoanei examinate de a recunoaste, cu ochii inchisi,
obiectele care-i sunt puse în mână de câtre examinator. La elaborarea identificării participă un
complex de senzaţii: tactile, termice, dureroase şi barestezice.
Stereognozia se referă la capacitatea de a recunoşte obiecte obişnuite prin palpare, prin
recunoaşterea formei, texturii şi mărimii lor. Pacienţii vor identifica obiectul cu fiecare mână, pe
rând. Astereognozia este incapacitatea de a recunoaşte obiectul plasat într-o mână, fără ajutorul
ochilor.
Inatenţia senzitivă se evidenţiază prin stimularea concomitentă a două puncte simetrice.
Bolnavul percepe în acest caz numai stimulul aplicat pe hemicorpul normal, deşi la stimularea
separată pentru fiecare hemicorp în parte un stimul cu aceeaşi intensitate putea să fie perceput.
 După modul cum diverse forme de sensibilitate superficială sau profundă participă la
starea anestezică, deosebim o disociaţie siringomielică şi o disociaţie tabetică.
Disociaţia siringomielică constă în pierderea sensibilităţii termice şi dureroase cu
păstrarea sensibilităţii profunde şi tactile. Se întâlneşte în leziuni ale măduvei spinării situate în
regiunea canalului ependimar. Leziunea interceptează fibrele scurte care conduc sensibilitatea
termică şi dureroasă care se încrucişează preependimar. Tulburările de sensibilitate au o
topografie suspendată corespunzătoare segmentului medular lezat. Se întâlneşte în siringomielie
(cavitate intramedulară, cu sediul în apropierea canalului ependimar şi în spatele lui, mărginită
de un strat gros glial) şi în tumori intramedulare la început.
Disociaţia tabetică constă în pierderea sensibilităţii profunde conştiente, cu păstrarea
celei superficiale. Se datoreşte lezării cordoanelor posterioare ale măduvei spinării şi se
întâlneşte în tabes, sindromul neuroanemic, etc.
Sensibilitatea “provocata” reprezinta aparitia durerii la anumite manevre efectuate de
catre examinator, cum ar fi presiunea aplicata asupra unor puncte:
 punctele Arnold - situate de o parte si de alta a spatiului occipito-atlantoidian, la unirea 1/3
laterale cu 2/3 mediale ale liniei ce uneste protuberanta occipitala externa cu varful apofizei
mastoide, punct care corespunde emergentei marelui nerv occipital (C2);
 punctele de emergenta a ramurilor terminale ale nervului trigemen, si anume
punctulsupraorbitar,cel suborbitar si cel mentonier, situate in dreptul gaurilor cu acelasi nume
ale scheletului fetei;
 punctele Valleix sciatice, situate inapoia marelui trohanter,la mijlocul fetei posterioare a
coapsei, inapoia capului peroneului si inapoia maleolei interne;
 punctele Valleix intercostale situate in partea posterioara, laterala si anterioara a spatiilor
intercostale [92].
Aparitia durerii la presiunea acestor puncte denota suferinta nervilor respectivi (nervul Anold,
nervul trigemen, nervul sciatic, nervul intercostal).
Se poate cauta sensibilitatea la presiune a maselor musculare, mai frecvent a moletelor, care
apare in neuropatii si in miozite.
Se poate investiga si aparitia durerii la manoperele de elongatie a radacinilor si trunchiurilor
nervoase:
- flexia coapsei pe bazin cu gamba in extensie, prin intinderea nervului si a radacinilor
nervului sciatic, provoaca o durere violenta, in cazurile de suferinta a acestora (semnul
Lasegue);
- o durere violenta apare la elongatia radacinilor cervicale lezate, la circumductia bratului cu
antebratul extins, la care se asociaza extensia cu rotatie spre partea opusa a capului.

Sindroamele senzitive în funcţie de localizarea leziunii

Sindromul radicular cuprinde dureri de tip radicular, parestezii si tulburari de
sensibilitate obiectiva, precum si tulburari ale reflexelor in teritoriul radacinilor interesate. Un
dermatom este deservit de 3 rădăcini: rădăcina posterioară care poartă acelaşi nume cu
dermatomul inervat, şi rădăcinile supra şi subiacente. Pentru a obţine anestezia unui dermatom
leziunea trebuie să cuprindă cele trei rădăcini. Este caracteristica distributia net radiculara,
dermatomerica, a tulburarii de sensibilitate, care este de obicei globala. Deseori leziunea
intereseaza mai multe radacini (poliradiculopatii) sau intereseaza atit radacinile rahidiene cat si
nervii periferici (poliradiculoneuropatii). Aceste poliradiculoneuropatii sint de obicei infectioase
(virotice) si pot lua un caracter ascendent, punand adesea in pericol viata bolnavului. Alteori
infectia intereseaza si maduva spinarii si meningele (meningo-mielo-poliradiculonevrite).
Plexopatiile afectează teritoriile cutanate ale mai multor nervi. Este strict necesară
cunoaşterea teritoriilor senzitive şi motorii ale nervilor şi plexurilor nervoase pentru un
diagnostic topografic corect.
Sindroamele tronculare (mononeuropatia): dispozitia topografica a tulburarilor de
sensibilitate obiectiva in leziunile nervilor periferici se limiteaza la un anumit teritoriu cutanat,
specific nervului respectiv, teritoriu in care survin de altfel si tulburari subiective de sensibilitate.
Astfel nervul cubital asigura inervatia jumatatii interne a palmei si a ultimelor doua degete,
nervul crural detine inervatia fetei anterioare a coapsei, etc. Leziunile sunt cel mai des
traumatice, toxice sau infectioase.
Sindromul polineuropatic este un sindrom senzitiv pluritroncular, determinat de lezarea
concomitenta si simetrica a tuturor nervilor periferici; este caracterizat prin diminuarea globala a
tuturor modurilor de sensibilitate (hipo- sau anestezie globala), care se accentueaza spre periferia
membrelor, unde poate ajunge pana la anestezie (are deci caracter ecrtromelic). Se insoteste de
dureri mari la presiunea maselor musculare si de diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase. Forta musculara scade mai ales ectromelic si se instaleaza atrofii musculare.
Mersul este adeseori “stepat”. Tulburarile vegetative completeaza tabloul clinic (extremitati reci,
tegumente marmorate , etc) [93].
Sindroamele senzitive medulare [92]
Sindromul sectiunii totale medulare determina aparitia unei anestezii globale subiective si
obiective dedesubtul leziunii (tulburare de sensibilitate “cu nivel”), insotita de paraplegie sau
tetraplegie, tulburari ale reflexelor, tulburari vegetative si trofice. Nivelul tulburarilor de
sensibilitate depinde de nivelul leziunii medulare si determinarea precisa a nivelului tulburarilor
de sensibilitate are mare importanta in stabilirea diagnosticului topografic al leziunii.
Sindromul de hemisectiune medulara este cunoscut sub denumirea de sindromul Brown-
Sequard. Fibrele sensibilitatii profunde fiind directe si cele ale sensibilitatii termo algezice fiind
incrucisate, hemisectiunea maduvei va genera, pe linga paralizia membrului inferior sau a
membrelor de aceeasi parte cu leziunea hemimaduvei, o disociatie tabetica omolaterala leziunii
si o disociatie siringomielica controlaterala leziunii. Astfel, o leziune in regiunea dorsala
(toracica) a hemimaduvei stangi va genera:o monoplegie crurala stinga, pierderea sensibilitatii
profunde constiente in membul inferior stang si pierderea sensibilitatii termo-algezice in
hemicorpul drept, cu nivel pina la segmental medular lezat. Interesarea concomitenta a radacinii
spinale respective la nivelul si de partea leziunii produce o banda de anestezie globala deasupra
zonei de anestezie profunda stanga.
Sindroamele senzitive encefalice [92]
a) Sindroamele senzitive ale trunchiului cerebral: leziunile bulbare si protuberantiale inferioare
intereseaza caile sensibilitatii trunchiului si membrelor dupa incrucisarea lor, iar caile
sensibilitatii fetei, inainte de incrucisare. Ca urmare, aceste leziuni vor genera sindroame
senzitive alterne: tulburari de sensibilitate globala a fetei, de aceeasi parte cu leziunea si
hemianestezie controlaterala, care deseori are caracter disociat siringomielic. Aceasta tuburare
alterna si disociata de sensibilitate apare in sindromul Wallenberg. Sindromul Wallenberg poate
fi cauzat de obstrucţia arterei vertebrale, de obstrucţia arterei cerebeloase postero-inferioare sau
de artera fosetei laterale a bulbului. Este un infarct lateral bulbar reprezentat clinic de o serie de
simptome: de partea leziunii întâlnim:
 -un sindrom vestibular (reprezentat prin vertij puternic rotator, greaţă, vărsături,
nistagmus orizonto-rotator),
-tulburări de deglutiţie şi fonaţie (datorate paraliziilor nervilor bulbari IX, X şi XI),
-sughiţ şi tulburări respiratorii (prin atingerea centrilor respiratori din formaţia reticulată),
-un sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, îngustarea fantei palpebrale),
-un sindrom cerebelos (cu dismetrie, ataxie),
-parestezii şi anestezia termoalgică a hemifeţei respective.
De partea opusă leziunii există anestezia termoalgică a hemicorpului respectiv. Evoluţia
este cel mai frecvent favorabilă.
Leziunile protuberantiale superioare si pedunculare dau tulburari de sensibilitate controlaterale
ale fetei, trunchiului si membrelor. In leziunile bulbare interolivare, determinate de obicei de
obliterarea arterei spinale anterioare, pe langa lezarea fasciculului piramidal si a nervului
hipoglos (care genereaza o hemiplegie controlaterala si paralizia cu atrofia hemilimbii
ipsilaterale), se lezeaza si panglica Reil mediana, ceea ce genereaza o hemianestezie
controlaterala pentru sensibilitate profunda (deci o disociatie de tib tabetic) cu respectarea
sensibilitatii fetei.
b) Sindromul senzitiv talamic apare in leziunile talamusului si intereseaza jumatatea
controlaterala a corpului. Sindromul consta din durere talamica, hiperpatie si tulburari de
sensibilitate obiectiva, interesind in special sensibilitatea profunda. Sensibilitatea superficiala nu
este lezata in masura tot atit de mare ca sensibilitatea profunda, din cauza proiectarii si
reprezentarii ei talamocorticale bilaterale. Caracteristic pentru sindromul senzitiv talamic este
faptul ca durerile pot surveni sub influenta unor excitanti aplicati direct, fie sub influenta
excitantilor vizuali sau auditivi sau sub influenta excitantilor psihici (integrarea in durere a
oricarei excitatii). Deasemenea, este caracteristic rasunetul afectiv neplacut, penibil, adesea
insuportabil, al acestor dureri.
c) Sindromul ”raspantiei hipotalamice” (Guillain Alajouanine) apare deobicei in
trombozele uneia dintre arterele pediculului retromamilar, ramuri ale arterelor cerebrale
posterioare, care strabat orificiile spatiului perforat posterior si iriga regiunea subtalamica.
Simptomele care rezulta siunt complexe si constau in: hemiplegie controlaterala, hemisindrom
cerebelos controlateral, hemianopsie omonima controlaterala, hemianestezie controlaterala
predominant profunda si astereognozie.
d) Sindromul senzitiv cortical parietal: leziunile parietale pot determina aparitia unor
tulburari de sensibilitate complexa, cum sunt tulburarile de schema corporala, astereognozia,
atopognozia, adermolexia etc. In leziunile parietale care intereseaza circumvolutiunea parietala
ascendenta (PA) si treimea anterioara a circumvolutiunilor P1 si P2, apare o tulburare a
sensibilitatii pe jumatatea opusa a corpului, mai acentuata ectromelic si mai ales pe membrul
superior.
Tulburarea poate fi globala, interesand toate modurile de sensibilitate, sau poate predomina
asupra sensibilitatii profunde. In ceea ce priveste topografia tulburarilor de sensibilitate,
dispozitia pe hemicorp (inclusiv fata) este foarte rara; mai frecventa este dispozitia tulburarii pe
membru superior predominind ectromelic, indicind localizarea leziunii pe regiunea mijlocie a
PA. Alteori, cand leziunea este si mai limitata, tulburarea de sensibilitate se poate localiza numai
la 1-2 degete. De obicei, tulburarile de sensibilitate sunt dublate de tulburari motorii (indicand
lezarea concomitenta a frontalei ascendente in regiunile adiacente) si atrofii musculare
caracteristice (Silverstein-Christiansen) [93].
În cazul leziunii girusului postcentral sensibilitatea algică şi tactilă pot fi conservate, aparand
doar tulburări senzitive sintetice (de exemplu, în leziunile corticale de dimensiuni mici poate
apărea numai inatenţia senzitivă).
Sindromul senzitiv cortical iritativ generează crize epileptice sensitive de tip jacksonian.
În AVC afectarea arterei silviene determină deficit senzitiv predominant facio-brahial,
afectarea arterei cerebrale anterioare determină deficit predominant crural. Afectarea ariilor de
asociaţie din emisferul non-dominant generează: tulburări de schemă corporală:
hemiasomatognozie (bolnavul uită membrele stângi), anozognozie (bolnavul îşi neagă boala,
hemiplegia), anosodiaforie (indiferenţă faţă de boală), neglijarea hemispaţiului controlateral
leziunii, hemipareză controlaterală.
Cefaleea, unul dintre cele mai frecvente sindroame algice, reprezintă şi unul din cele mai
frcvente motive de prezentare la medic. Pentru un diagnostic adecvat IHS ( International
Headache Society, 2003) a propus următoarea clasificare:
Cefaleea primară – cefaleea ca afecţiune independentă:
1. migrena
2. cefaleea “ de tensiune”
3. cefaleea “ cluster”
4. alte cefalee primare.
Cefaleea secundară – cefaleea ca simptom în cadrul unei alte afecţiuni:
1. cefaleea posttraumatică
2. cefaleea asociată patologiei cerebro- vasculare:
- ischemia cerebrală
- hemoragia cerebrală
- hemoragia subarahnoidiană
- malformaţia arterio-venoasă
- arterite
- disecţia arterială
- tromboflebite cerebrale
- puseu hipertensiv
3. cefaleea din afecţiunile intracraniene non- vasculare:
- creşterea / scăderea presiunii LCR
- infecţii intracraniene
- neoplasme intracraniene
4. cefaleea atribuită unor substanţe
5. cefaleea din infecţiile sistemice
6. cefaleea din tulburările metabolice:
- hipoxie
- hipercapnie
- hipoglicemie
- insuficienţa renală cronică
7. cefaleea secundară afecţiunilor craniului, gâtului, ochilor, nasului, urechilor,
sinusurilor, cavităţilor bucale
8. nevralgiile craniene ale feţei:
- afecţiuni demielinizante (nevrita optică)
- ischemia nervilor cranieni (neuropatia diabetică)
- afecţiuni inflamatorii (herpes zoster)
 - nevralgia trigeminală primară şi secundară
- nevralgia gloso-faringiană
9. durerea talamică.
Pentru orientarea diagnostică şi abordarea terapeutică adecvată sunt utile:
- anamneza minuţioasă
- examenul clinic general şi examenul neurologic
- examen paraclinic ţintit.
Anamneza
Datele anamnestice corect evaluate orientează spre diagnostic la un număr important de
cazuri:
datele generale: vârstă, ocupaţie, etc.
1.
2.
caracterele durerii:
-calitatea (pulsatilă, surdă, arsură, junghi)
-intensitatea durerii: foarte mare (HSA, migrenă, meningită, encefalopatie
hipertensivă); mare (procese expansive, abcese cerebrale, afecţiuni oculare şi ORL)
- localizarea durerii
- influenţa activităţilor cotidiene asupra durerii (efort, ortostaţiune, clinostatism, somn).
3. circumstanţele debutului şi evoluţia
4. factori agravanţi, declanşatori, amelioranţi
5. antecedente personale şi familiale
6. răspunsul la medicaţia analgezică uzuală
7. semne şi simptome de acompaniament:
- tulburări vizuale:
a) fotofobie : migrenă, HSA, meningită
b) scotoame : migrenă
c) tulburări ale vederii colorate : glaucom.
- tulburări digestive:
a) greţuri şi vârsături: migrenă, HSA, glaucom, hematom subdural
b) vărsături (fără greaţă) : sindrom de HIC.
c) meterorism : cefalee “ de tensiune”
Examen clinic
Se fac examenul clinic general la care se adaugă temperatura, TA, pulsul, examenul FO,
şi examenul neurologic complet.
Examen paraclinic
1. examinări biochimice
2. examen LCR – dacă e posibil, să fie precedat de neuroimagistică, dar obligatoriu de
examenul FO
Examenul LCR se indică dacă se suspectează:
- HSA ( în cazul în care CT e normal)
- Meningită, encefalită
- Carcinomatoză leptomeningiană.
Puncţia LCR e contraindicată dacă:
- trombocitopenie < 50000/mm3
- sindrom de HIC.
3. neuroimagistica – în cazul în care anamneza şi examenul neurologic arată semne
îngrijorătoare:
 - cefalee severă brusc instalată
- agravarea progresivă a intensităţii/ frecvenţei unei cefalei
- vârsta peste 50 ani
- cefalee + semne neurologice de focar
- cefalee + simptome generale: febra, redoare de ceafă, vărsături
- cefalee + somnolenţă, dezorientare, sindrom confuzional
- cefalee în relaţie cu un TCC
- cefalee + edem papilar.

Migrena
Este o cefalee recurentă, având caracter pulsatil şi de hemicranie, care apare pe fondul
unei predispoziţii genetice şi în contextul existenţei unor factori predispozanţi şi declanşatori.
Factori predispozanţi:
- sexul feminin
- vârsta (în 50% din cazuri primul atac este înainte de vârsta de 20 ani, şi în 90%
înainte de 40 ani)
Factori declanşatori:
- variaţii importante ale mediului înconjurător (presiune atmosferică şi temperatură,
lumină şi zgomote puternice)
- alimente: ciocolata, vin roşu
- emoţii, stress, efort intelectual prelungit, privarea de somn, menstruaţia.
Tabloul clinic:
Migrena poate fi precedată de aură.
Aura dureaza 5 – 60 min şi este sub formă de: scotoame, fosfene, parestezii, tulburări de
limbaj.
Cefaleea:
- durata între 4 -72 ore
- caracter de hemicranie
- pulsatilă
- intensitate severă
- agravare la efort
- în timpul crizei pot să apară: greţuri, vomă, fotofobie, fonofobie.
Tratamentul:
Măsuri generale:
Se vor evita:
- alimentele care pot declanşa criza
- anticoncepţionalele orale
- temperaturile extreme, efortul fizic excesiv, privarea de somn, hipoglicemia
În criză:
- repaus într-o încăpere liniştită.
Tratamentul crizei:
AINS:
- Aspirină 500 – 1000 mg
- Paracetamol 500 – 1000 mg
- Sumatriptan 100 mg /zi
- Metoclopramid 10 -30 mg/zi.
 Tratamentul profilactic:
Beta- blocante:
- propanolol : 60 – 120 mg/zi
- metoprolol 50 – 150 mg/zi
- atenolol 50 – 100 mg/zi.
Antidepresive:
- amitriptilina: 10-150 mg
- fluoxetina (Prozac): 10-40 mg
- venflaxina cu eliberare prelungită (Efectin): 75-150 mg
Antagonişti Ca:
- verapamil 240 mg/zi.
Antiepileptice:
- acid valproic : 500- 1800 mg/zi.
- topiramat: 25-100 mg/zi.
- lamotrigina
- gabapentinul.
Migrena în sarcina: tratamentul crizei: paracetamolul (AINS pot fi administraţi doar în
trimestrul II), iar pentru profilaxie: magneziul 24 mmol şi metoprololul.
Cefaleea ‘ cluster’
Cefalee de mare intensitate, cu localizare strict unilaterală, cu tendinţă la grupare şi
revenire a crizelor ( evoluţie ‘ în ciorchine’).
Este mai frecventă la sexul masculin.
Tabloul clinic:
Debut brusc, la ore fixe, în general noaptea şi cu durată a crizei între 15-180 min.
Frecvent durerea este însoţită de hiperemie conjunctivală, lacrimare, edem palpebral, catar nazal
unilateral.
În timpul crizei pacientul are tendinţa de a se mobiliza permanent.
Tratament:
În criză: oxigenoterapie (prin mască facială cu un flux de 7 litri pe minut în poziţie
şezândă.
Profilactic:
- prednison 50 -60 mg/zi cu scădere progresivă (2-3 săptămâni).
- Verapamil 240 – 480 mg/zi.
Anticonvulsivante: acid valproic, gabapentin,