DATOS DEL POSTULANTE

Llene los recuadros en blanco con la información requerida en letra MAYÚSCULA

SEDE LIMA

Apellidos y Nombres del Postulante

APELLIDO PATERNO : HUANCAS
APELLIDO MATERNO : TINEO
NOMBRES : ELMER
APELLIDOS Y NOMBRES : HUANCAS TINEO ELMER
ESTADO CIVIL : SOLTERO

Lugar y Fecha de Nacimiento

DEPARTAMENTO : PIURA
PROVINCIA : HUANCABAMBA
DISTRITO : HUANCABAMBA
(dd/mm/aaaa)
DÍA : 18
MES : NOVIEMBRE
AÑO : 1996
EDAD : 21
INDICAR SI ES CALLE/JR/AV/PSJE/MZ/AAHH
DOMICILIO ACTUAL : ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06
DEPARTAMENTO : LIMA
PROVINCIA : LIMA
DISTRITO : COMAS
TELÉFONO FIJO : 1564398
CELULAR : 964110418
RPM :

Nº D.N.I : 71060128
Nº PRESENTADAS : 1 ¿Cuántas veces postula al IESTPE - ETE Si es la primera coloque 1

Datos referente al colegio de precedencia

NOMBRE DEL COLEGIO : HARVARD
TIPO COLEGIO : NACIONAL NACIONAL (1)
PARTICULAR (2)
1
RELIGIOSO (3)
MILITAR (4)
MILITAR EP (5)
PROMOCIÓN : 2015 Año en que culmino la secundaria (ejem: 2006)
ORDEN DE MÉRITO : 2°y 3° 4° (Solo el 1º y 2º de Colegio Nacionales)

PROCED. DE TROPA : REGANCHADO SMV (1)

LICENCIADO (2)
3
REENGANCHADO (3)
GRADO : SGTO1 REE 2°PERIODO
UNIDAD : RC MDN EPR
INSTITUCIÓN (FFAA) : EP MGP (1)
FAP (2)
3
EP (3)
Si el Postulante presta actualmente SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO
GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES, : SGTO1 REE HUANCAS TINEO ELMER
CARGO E INSTITUCIÓN DEL QUE
INSTRUCTOR MILITAR
AUTORIZA.

ESTUDIOS SUPERIORES : NINGUNO INSTITUTO (1) (Certificar con documentación)

UNIVERSIDAD (2)

TIPO : NINGUNO ESTATAL (1)

PARTICULAR (2)
NOMBRE : ELMER HUANCAS TINEO
FACULTAD/ESPECIALIDAD : INSTRUCTOR MILITAR
CICLO/OBSERV : MILITAR

INGLÉS : NINGUNO BASICO (1) (Certificar con documentac

INTERMEDIO (2)
AVANZADO (3)

COMPUTACIÓN E INFORM : NINGUNO (Certificar con documentación)

OTROS CURSOS / ACTIV : NINGUNO (Certificar con documentación)

DEPORTISTA CALIFICADO : (Certificado por el Comité Olímpico Peruano)

DISCIPLINA :
INSTIT/CLUB/FEDERACION :

Especifique institución que lo preparó para su postulación al IESTPE - ETE

CENTRO DE PREPARACION : ACADEMIA PRE-CADETE HUSARES DE JUNIN

POSTULÓ A OTRO INSTIT : EP MGP (1)

FAP (2)
1
EP (3)
PNP (4)
CUANTAS VECES : 1

DATOS DEL PADRE

SITUACIÓN DEL PADRE : VIVO VIVO (1)
FALLECIDO (2)
1
NO HABIDO (3)

APELLIDOS Y NOMBRE : HUANCAS CHINGUEL JACINTO

LUGAR DE NACIMIENTO : HUANCABAMBA
FECHA DE NACIMIENTO : 11. DE SEPTIEMBRE 1996
PAIS : PERUANO
RELIGIÓN : CATOLICA
PROFESIÓN/OFICIO : NEGOCIO ¿Qué estudio?
LUGAR DE TRABAJO : COMAS
DIRECCIÓN : ASET.H. 28 DE JULIO MZ .D.LT. 06
TELÉFONO :
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA : NEGOCIO ¿En qué trabaja?
DOMICILIO : CARABAYLLO
TELÉFONO/CELULAR/RPM : 958968688
Nº D.N.I : 03003208
Nº C.I.P / T.I.P :

Si el padre es Militar o Policía

INSTITUCION : NINGUNO MGP (1)
FAP (2)
EP (3)
PNP (4)

SITUACION : NINGUNO ACTIVIDAD (1)

RETIRADO (2)

STATUS : CIVIL OFICIAL (1)

TÉCNICO (2)
SUB OFICIAL (3)
GRADO :

DATOS DE LA MADRE
SITUACIÓN DE LA MADRE : VIVA VIVA (1)
FALLECIDA (2)
1
NO HABIDA (3)

APELLIDOS Y NOMBRE : PAULA HORTENCIA TINEO CHANTA

LUGAR DE NACIMIENTO : HUANCABAMBA
FECHA DE NACIMIENTO : 2.DE ABRIL 1965
PAÍS : PERUANA
RELIGIÓN : CATOLICA
PROFESIÓN/OFICIO : NEGOCIO ¿Qué estudio?
LUGAR DE TRABAJO : COMAS
DIRECCIÓN : ASET.H.28 DE JULIO MZ.D.LT. 06
TELÉFONO :
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA : NEGOCIO ¿En que trabaja?
DOMICILIO : CARABAYLLO
TELÉFONO/CELULAR/RPM : 975734028
Nº D.N.I : 03228059
Nº C.I.P / T.I.P :

Si la Madre es Militar o Policía

INSTITUCIÓN : NINGUNO MGP (1)
FAP (2)
EP (3)
PNP (4)

SITUACIÓN : CIVIL ACTIVIDAD (1)

RETIRADO (2)

STATUS : CIVIL OFICIAL (1)

TÉCNICO (2)
SUB OFICIAL (3)
GRADO :
APODERADO O TUTOR (en el caso que los padres sean fallecidos)
APELLIDOS Y NOMBRE :

DATOS DEL APODERADO Y/O TUTOR

APELLIDOS Y NOMBRE :
LUGAR DE NACIMIENTO :
FECHA DE NACIMIENTO :
PAÍS :
RELIGIÓN :
PROFESIÓN/OFICIO :
LUGAR DE TRABAJO :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO :
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA :
DOMICILIO :
TELÉFONO/CELULAR/RPM :
RELACIÓN CON EL POST. :
Nº D.N.I :
Nº C.I.P / T.I.P :

Si el Apoderado y/o Tutor es Militar o Policía

INSTITUCIÓN : MGP (1)
FAP (2)
EP (3)
PNP (4)

SITUACIÓN : ACTIVIDAD (1)

RETIRADO (2)

STATUS : OFICIAL (1)

TÉCNICO (2)
SUB OFICIAL (2)
GRADO :

Ejm: CHORRILLOS, 03 DE DICIEMBRE DE 2010

LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCIÓN :

Autorización de Inscripción en caso que el Postulante sea menor de edad.

PERSONA QUE AUTORIZA : Padre (1)
Madre (2)
Tutor (3)

Vecinos, amigos y/o conocidos, no familares para testigos de soltería :

APELLIDOS Y NOMBRES : : CHUMPITAS MONTELLANOS JUAN RIDER
D.N.I : 70452747

APELLIDOS Y NOMBRES : : HUAYNA PINTO GEAN CARLOS

D.N.I : 43330674
Responsable de la Exoneración de Responsabilidades :
RESPONSABLE : Padre (1)
Madre (2)
Tutor (3)
Apoderado (4)

Autorización Examen Toxicológico, en caso que el Postulante sea menor de edad

RESPONSABLE : Padre (1)
Madre (2)
Tutor (3)
Apoderado (4)

DATOS ADICIONALES DEL POSTULANTE

¿ HA TRABAJADO ? : NO Si (1)
No (2)
2

LUGAR DE TRABAJO :
TIPO DE TRABAJO :
TIEMPO QUE TRABAJO :

¿ VIAJÓ AL EXTRANJERO ? : NO Si (1)

No (2)
2

PAÍSES QUE CONOCE :

DATOS SOBRES HERMANOS VARONES MUJERES

TOTAL DE HERMANOS : 3 3
ESTUDIAN :
TRABAJAN : 2 3
SOLTEROS : 1
CASADOS :
PERTENECEN A LAS FFAA/PNP :

DE LAS MATERIAS (CURSOS) ESTUDIADAS EN SECUNDARIA

LA MÁS FACIL : MATEMATICA
LA MÁS DIFICIL : QUIMICA
LA QUE MÁS LE GUSTÓ : INGLES
LO QUE MENOS LE GUSTÓ : EDUCASION POR EL TRABAJO

ANTECEDENTES DE SALUD FAMILIAR Y PERSONAL DEL POSTULANTE

( 1 ) = SI ( 2 ) = NO Parentesco
DIABETES : NO TRIGEÑO
HIPERTENSION ARTERIAL : NO
ENFERMEDAD MENTAL : NO
EPILEPSIA : NO
TUBERCULOSIS : NO
SIDA : NO
EMBARAZO MATERNO : NORMAL Normal (1)
Anormal (2)
1

PARTO MATERNO : NORMAL Normal (1)

Anormal (2)
1

EDAD DE PRIMEROS PASOS : 2 AÑOS

HASTA QUE EDAD SE ORINO : 2 AÑOS
EN LA CAMA

Inmunizaciones (vacunas especifique)

COMPLETAS : TBC RUBIOLA-GRIPE-TETANO
INCOMPLETAS :
NINGUNA :

ALERGIAS : NO SI (1)
NO (2)
2

REACCIONES A MEDICINAS : NINGUNA

REACCIONES A ALIMENTOS : NINGUNO
OTROS : 0

( 1 ) = SI ( 2 ) = NO
DISPLASIA DE CADERA : NO
PIE PLANO : NO
ASMA : NO
CIRUGIAS ANTERIORES : NO

( 1 ) = SI ( 2 ) = NO
TRANSFUSIONES : NO
HEPATITIS : NO
TIFOIDEA : NO
FIEBRE MALTA : NO
T.B.C : NO
CORDIOPATIAS : NO

OTRAS (ESPECIFIQUE) :

HOSPITALIZACIONES Y CAUSAS :

MEDICAMENTOS QUE CONSUME : NINGUNO

CON FECUENCIA ¿Por qué?

Rendimiento Escolar :

Bueno: 1 1
Regular 2
Malo: 3

Conducta:
Bueno: 1 1
Regular 2
Malo: 3

ANTECEDENTES FAMILIARES

Parentesco: PADRE

SI (1) NO (2)
Diabetes NO (2)
Hipertensión Arterial NO (2)
Enfermedad Menal NO (2)
Epilepsia NO (2)
Tuberculosis NO (2)
SIDA NO (2)
 IESTPE - ETE
DACA
D/ADMI
IESTPE - ETE

HOJA DE RECEPCION DE DOCUMENTOS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE:

HUANCAS TINEO ELMER
N/O VºBº DESCRIPCION DE PRESENTACION DE DOCUMENTOS
DE LOS POSTULANTES
01 FICHA BIBLIOGRÁFICA
02 FICHA DE DATOS DE LOS PADRES
03 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.
04 COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIÓN
05 (ORIGINAL)
06 COPIA DE BOLETA DE INSCRIPCIÓN O LIBRETA MILITAR Y DNI (MAYORES Y MENORES)
07 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERIA Y NO DEPENDIENTES LEGALES
08 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DOMICILIARIA (ADJUNTANDO COPIA DE RECIBO DE LUZ O AGUA DE U
09 CROQUIS DE RESIDENCIA EN LIMA
10 CERTIFICADO DE ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS
11 DE ESTUDIOS DE PROCEDENCIA (ORIGINAL) (
12 1er y 2do PUESTO DE COLEGIOS NACIONALES - ORIGINAL)
CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DEL POSTULANTE (ORIGINAL)
14 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES DEL POSTULANTE
15 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES DEL FUERO MILITAR POLICIAL
16 AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO SIENDO POSTULANTE
17 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO
18 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES CONTRARIOS A LA LEY DEL
SERVICIO MILITAR O CÓDIGO DE JUSTICIA MILITAR
19 COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
20 DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES O ANTECEDENTES
MÉDICOS
21 DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD DE FAMILIARES Y PERSONALES DEL
POSTULANTE, ASÍ COMO TOMA DE CONOCIMIENTOS DE LAS ACCIONES QUE SE LLEVARÁN A CABO
EN CASO SE
SOLICITUD DETECTEN
PARA ENFERMEDADES
ACOGERSE OCULTAS
A LOS BENEFICIOS ESTABLECIDOS EN LA RM N 070 2007 DE SG DEL
22 31 ENE 2007, ADJUNTANDO LA COPIA LEGALIZADA DE LA RESOLUCIÓN QUE LO ACREDITA COMO
HIJO DEL PERSONAL MILITAR CON DISCAPACIDAD Y/O FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL
DEBER, OTORGADA POR EL EJÉRCITO, MARINA DE GUERRA O FUERZA AÉREA DEL PERÚ; SEGÚN
CORRESPONDA
23 CERTIFICADO DEL COMITÉ OLÍMPICO PERUANO QUE LO ACREDITA COMO DEPORTISTA CALIFICADO
DE ALTO NIVEL
24 HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS DEL POSTULANTE
DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTR LOS PADRES, TUTORES, Y/O APODERADOS, SIGUIENDO LAS
ESPECIFICACIONES SIGUIENTES
25 COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE LOS PADRES, TUTOR Y/O APODERADO
26 AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
27 NOMBRAMIENTO DE APODERADO
28 HOJA DE DATOS PERSONALES DE LOS PADRES, APODERADOS Y/O TUTOR
DOCUMENTOS ADICIONALES PARA POSTULANTES DE LAS INSTITUCIONES DE LAS FFAA Y PNP
29 AUTORIZACIÓN DEL COMANDANTE DE LA UNIDAD, GRAN UNIDAD O JEFE DE REPARTICIÓN (ORIGINAL
30 MILITAR PARA EL PERSONAL DE TROPA Y/O LICENCIADO DE LA FUERZA ARMADA Y POLICÍA
NACIONAL
31 CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA OTORGADO POR EL COMANDO DE SU UNIDAD O DEPENDENCIA
32 CONSTANCIA DE TIEMPO DE SERVICIO (SOLO PARA PERSONAL DE TROPA DE SERVICIO MILITAR
33 ORIGINAL)
CONSTANCIA DE SERVICIO EXPEDIDO POR LA UNIDAD Y/O COREMOVE

OFICIAL QUE RECEPCIONA

POSTULANTE
FIRMA FIRMA

POST FIRMA : POST FIRMA : HUANCAS TINEO ELMER

 DOCUMENTO N° 1

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de PERFIL de FRENTE

Nº INSCRIPCION

1. DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

HUANCAS TINEO ELMER

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO D.N.I

PIURA HUANCABAMBA SONDORILLO 18 11 1996

R.P.M. del
Celular del Postulante Postulante
Veces que postula(1,2,3,4,5)

964110418 964110418

DOMICILIO PERMANENTE
Direccion ( Calle/Av/Jr/Pje/Mz/AAHH/Urb ) Distrito

ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06 COMAS

Provincia Departamento

LIMA LIMA

Teléfono Celular R.P.M Veces que postula (1,2,3,4,5)

964110418 1

DOMICILIO EN LIMA

Direccion ( Calle/Av/Jr/Pje/Mz/AAHH/Urb ) Distrito

ASENT.H. 28 DE JULIO MZ DE LT. 06 COMAS

Apellidos y Nombres del Padre o Apoderado u otra persona (*) que pueda dar razón del
R.P.M. de (*)
Teléfono Fijo Celular de (*)
Postulante en LIMA

JACINTO HUANCAS CHINGUEL 958968688

Colegio en que terminó 5to. De Secundaria PARROQUIAL

Sólo para 1er. y 2do. Ord. de Mérito
ESTATAL MILITAR
Puesto de Colegio
PARTICULAR CEBA HARVARD RELIGIOSO Estatal

NO ESCOLARIZADO

(*) Año termino Secundadia

Nombre del Colegio tal como figura en su Certificado de Notas
HARVARD 2015
Sólo para Personal de Tropa y Licenciados del Servicio Activo (*) Activo Licenciado

Fecha de Inicio de Servicio Institución SC Unidad EE Grado

REGANCHADO RC MDN EPR SGTO 1 REE

Sólo para los que poseen Estudios Superiores (*)

Razon Social de la Institución Educativa:
Tipo Carrera/Especialidad

Universitario Créditos aprobados MILITAR

Técnico Ciclos aprobados de
INSTRUCTOR MILITAR
En que otro idioma (aparte del español) puede rendir el Examen de Apreciación General?
Ingles [E], Francés [F], Alemán [A], Italiano [I], Portugues [P], Otro (especificar)

Disciplina(s) deportivas en que destaca

Cuenta con CONSTANCIA expedida por el IPD en la que se le declara "DEPORTISTA CALIFICADO" (Si/No)
OJO: Debe tener Constancia Original Vigente

Se ha preparado en la PRE-ETE Veces NINGUNO

Mencione sólo un Centro de Preparación (si fuera el caso) donde fue Alumno

(*) Adjuntar Documentos Oficiales Probatorios.

 DOCUMENTO N° 2
FICHA DE DATOS DE LOS PADRES Y APODERADO
2. DATOS DEL PADRE
Situación Apellidos y Nombres del Padre

VIVO HUANCAS CHINGUEL JACINTO

Profesión AGRICULTOR
Lugar de Trabajo LIMA
Función que desempeña NEGOCIO PROPIO

Domicilio ASENT .H 28 DE JULIO MZ D LT. 06

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

958968688 3203208 NO TIENE

Status Situación Institución Grado

3. DATOS DE LA MADRE

Situación Apellidos y Nombres de la Madre

VIVA TINEO CHANTA PAULA HORTENCIA

Profesión AMA DE CASA

Lugar de Trabajo CASA
Función que desempeña AMA DE CASA

Domicilio ASET H 28 DE JULIO MZ.D LT. 06

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

975734028 03228059 NO TIENE

Status Situación Institución Grado

4. DATOS DEL APODERADO

Apellidos y Nombres

Profesión

Lugar de Trabajo

Función que desempeña

Domicilio

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Relación con Postulante

Status Situación Institución Grado

 DOCUMENTO Nº3

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

Yo, HUANCAS TINEO ELMER

Identificado con DNI Nº: 71060128

ante Ud., respetuosamente expongo :

Que deseo ingresar como Alumno al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa"
Que reúno los requisitos que exige el Prospecto de Admisión en vigencia.

Por lo expuesto:

Solicito a Ud. Autorizar mi inscripción como Postulante para el Concurso de Admisión correspondiente.
Para tal efecto acompaño los documentos requeridos.

Sede : LIMA

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

Domicilio : ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06

Teléfono : 1564398
 DOCUMENTO Nº 4

COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIÓN

Yo, HUANCAS TINEO ELMER

Identificado con Documento Nacional de Identidad Nº: 71060128
Postulante al Proceso de Admisión al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa"
DECLARO:
1. Que tengo conocimiento, según se comunica en el Prospecto de Admisión vigente, que los
examenes son eliminatorios y sus resultados son definitivos y de carácter inapelable.

2. Que me comprometo a aceptar mis resultados obtenidos en los diferentes pruebas y examenes en
el presente Proceso de Admisión.

3. Por lo expuesto anteriormente, no presentaré documentación alguna solicitando reconsideraciones

y/o facilidades en el presente Proceso de Admisión.

Este documento es firmado de manera voluntaria y sin coacción y/o presión alguna por el suscrito.

Sede : LIMA

Firma :

INDICE DERECHO Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

Domicilio : ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06

Teléfono : 1564398

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
Para Postulantes menores de edad debe ser suscrito por el Padre o Apoderado.
 DOCUMENTO Nº 5

PARTIDA DE NACIMIENTO EMITIDA POR EL MUNICIPIO,

RENIEC O CONSULADO CORRESPONDIENTE
(ORIGINAL)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 6

COPIA DE BOLETA DE INSCRIPCIÓN O LIBRETA MILITAR (*)

COPIA DE DNI (*)

-DEL POSTULANTE-

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 7

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO DEPENDIENTES LEGALES

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

Los que suscriben, vecinos de esta ciudad, certificamos que conocemos al señor/señorita

HUANCAS TINEO ELMER

Postulante al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", declaramos que es soltero(a) y
no tiene dependientes legales.

Firma :

Post Firma : CHUMPITAS MONTELLANOS JUAN RIDER

D.N.I : 70452747
INDICE DERECHO

Firma :

Post Firma : SANTOS CRUZ CESAR SEGUNDO

D.N.I : 44752260
INDICE DERECHO

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
Las personas firmantes no podán ser en ningún caso familiares del Postulante.
 DOCUMENTO Nº 8

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DOMICILIARIA

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

Yo, HUANCAS TINEO ELMER

Identificado con Documento Nacional de Identidad Nº: 71060128

DECLARO:

Que mi domicilio actual es el siguiente:

ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06

El (la) suscrito(a) firma la presente declaración al amparo de la Ley Nº 28882 de Simplificación de la

Certificación Domiciliaria.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así a las correspondientes acciones
administrativas y de ley.

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

D.N.I : 71060128
INDICE DERECHO

Nota :
Adjunto copia de recibo de luz o agua del último mes.
 DOCUMENTO Nº 9

CROQUIS DE RESIDENCIA EN LIMA

Nº INSCRIPCIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE

HUANCAS TINEO ELMER

Dirección Actual ( Calle / Av. / Jr. / Mz / AAHH ) Teléfono

ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06 1564398

Distrito Provincia Departamento

COMAS LIMA LIMA

Nota :
Encerrar en un circulo rojo la ubicación de su Domicilio.
 DOCUMENTO Nº 10

CERTIFICADO DE ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS

-DEL POSTULANTE-

ORIGINAL VISADO POR LA UGEL

(DE 1RO A 5TO AÑO DE SECUNDARIA)
 DOCUMENTO Nº 11

CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA

(EMITIDO POR EL CENTRO EDUCATIVO O CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE
PROCEDENCIA)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 12

CERTIFICADO DE ORDEN DE MÉRITO DEL COLEGIO DE PROCEDENCIA

(PARA POSTULANTES QUE HAYAN OCUPADO EL 1er Y 2do PUESTO EN COLEGIOS NACIONALES)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 13

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DEL POSTULANTE

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 14

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES DEL POSTULANTE

(PARA MAYORES DE 18 AÑOS)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 15

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES DEL FUERO MILITAR POLICIAL

(PARA MAYORES DE 18 AÑOS)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 16

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO

SIENDO POSTULANTE (MAYOR Y MENOR DE EDAD)

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

HUANCAS TINEO ELMER

Identificado con DNI Nº: 71060128

Postulante en el presente Proceso de Admisión, autorizo al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores
Tenazoa", institución a la que me presento por libre voluntad, para que me practique el Análisis Toxicológico
como parte del Examen médico que establece el Proceso de Admisión, comprometiéndome a acatar los
resultados de dicho examen. Firmando voluntariamente y sin ningún tipo de presión y/o coacción.

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

ÍNDICE DERECHO

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 17
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

Yo, HUANCAS TINEO ELMER

de nacionalidad Peruana, natural de PIURA , de 22 años de edad
identificado con D.N.I Nº 71060128 estado civil SOLTERO y domiciliado
en ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06 a través de la
presente DECLARO BAJO JURAMENTO no estar inscrito, ni haber estado en algún Partido Político
Nacional o Extranjero.

Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas
y/o judiciales en caso que lo declarado no se ajuste a la verdad.

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

ÍNDICE DERECHO

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 18
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES CONTRARIOS A LA LEY DEL SERVICIO
MILITAR O CÓDIGO DE JUSTICIA MILITAR

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

Yo, HUANCAS TINEO ELMER

de nacionalidad Peruana, natural de PIURA , de 21 años de edad
identificado con D.N.I Nº 71060128 estado civil SOLTERO y domiciliado
en ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06 a través de la
presente DECLARO BAJO JURAMENTO No Registrar antecedentes contrarios a la Ley del Servicio Militar
o Código de Justicia Militar.

Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas
y/o judiciales en caso que lo declarado no se ajuste a la verdad.

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

ÍNDICE DERECHO

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 19

COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA IESTPE - ETE

EN CASO OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE (FIRMA DEL PADRE Y DEL
POSTULANTE)

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

HUANCAS TINEO ELMER

Postulante al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", con el consentimiento de Don

JACINTO HUANCAS CHINGUEL

exonero de toda responsabilidad a la Institución en caso me ocurra un accidente por negligencia propia.

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

Firma :

Post Firma : JACINTO HUANCAS CHINGUEL

Nota :
Las firmas deben ser Legalizadas ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 20

DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ENFERMEDADES

PRE - EXISTENTES O ANTECEDENTES MÉDICOS

Uno de los requisitos para el ingreso al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", es la aprobación
de un Examen Médico, cuyo resultado tiene carácter eliminatorio, y se desarrolla con gran minusciosidad y
cumpliendo los más altos estándares de calidad.

Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen, es factible que escapen al
mismo deficiencias de capacidad psicofísica, por alteraciones que el postulante lleve consigo, tales como:
epilepsia con EEG normal, cuadros psiquiátricos, alteraciones cardiacas con EKG normal, traumatológicas,
cuadros de Síncope E.A.D. y otras enfermedades que no sean detectadas en el Examen Médico realizado en el
Proceso de Admisión.

Muchas de estas diferencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar grave riesgo a un miembro del
IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", en el desempeño de las actividades propias del servicio;
por lo que en caso el Postulante haya obtenido una vacante en el concurso de admisión e ingrese al IESTPE -
ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa" y se le detecte alguna enfermedad descrita en el párrafo anterior,
durante los años de permanencia en la Escuela como Alumno; será separado de la Institución. Los exámenes
complementarios solicitados por los padres de familia, deberán ser costeados por los mismos o el Postulante.

Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que tiene la veracidad de la
información sobre los antecedentes personales y familiares en el aspecto médico que, a manera de Declaración
Jurada, se solicitan en el Documento Nº 19 que Ud. encontrará en el Expediente de Ingreso, el que pasará a
formar parte de la Historia Clínica del Postulante al Concurso de Admisión a la IESTPE - ETE "Sargento 2do
Fernando Lores Tenazoa". Cualquier información que se demuestre haya sido falseada descalificará
definitivamente al Postulante.

Asimismo, le informamos que la IESTPE - ETE cuenta con reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades
mínimas que requieren para su ingreso los Postulantes, a las que nos ceñiremos estrictamente.

Agradeceremos a ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que podría repercutir gravemente en
su salud.

Tome conocimiento:

Fecha :

-------------------------------------
HUANCAS CHINGUEL JACINTO

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 21

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD DE FAMILIARES

Y PERSONALES DEL POSTULANTE Y TOMA DE CONOCIMIENTO DE LAS
ACCIONES QUE SE LLEVARÁN A CABO EN CASO SE DETECTEN
ENFERMEDADES OCULTAS
( NOTA INFORMATIVA )

Declaro haber tomado conocimiento de la nota informativa anexa al presente documento.

1.- ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

Fisiológicos:

Embarazo Materno: ANORMAL

Parto Materno: ANORMAL

Edad de primeros pasos: 2 AÑOS

Hasta que edad se orinó en la cama: 2 AÑOS

Patológicos
Inmunizaciones (vacunas especifique)
Completas TBC RUBIOLA-GRIPE-TETANO
Incompletas
Ninguna

Alergias: SI NO X

Reacciones a Medicinas NINGUNA

Reacciones a alimentos NINGUNO
Otros 0

Enfermedades Anteriores

Displasia de Cadera SI NO
Pie Plano SI NO
Asma SI NO
Cirugias Anteriores SI NO
Perdida de Conocimiento SI NO
(Desmayo)

Tipos de Cirugia

Transfusiones SI NO
Hepatitis SI NO
Tifoidea SI NO
Fiebre Malta SI NO
T.B.C SI NO
Cardiopatías SI NO

Otras (especifique)

Hospitalizaciones y causas

Medicamentos que consume con frecuencia ¿Por qué? NINGUNO

 Rendimiento Escolar :

Bueno: X
Regular
Malo:

Conducta:

Bueno: X
Regular
Malo:

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Parentesco: PADRE

Diabetes
Hipertensión Arterial
Enfermedad Menal
Epilepsia
Tuberculosis
SIDA

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO,
Y QUE DE EXISTIR ENFERMEDADES, AFECCIONES O DOLENCIAS QUE PUEDAN PASAR DESAPERCIBIDAS EN EL EXAMEN
DE ADMISIÓN Y QUE COMPROMETE LA VIDA O LA SALUD DEL POSTULANTE PARA LA VIDA MILITAR, ESTAS NO SON
DE MI CONOCIMIENTO, CASO CONTRARIO ME COMPROMETO A ACEPTAR LA SEPARACIÓN DEL PROCESO DE ADMISIÓN
O LA BAJA SEGÚN SEA EL CASO, SIN PERJUICIO PARA EL EJÉRCITO.

Firma del Postulante

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HUANCAS TINEO ELMER

ÍNDICE DERECHO

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 22

SOLICITUD PARA ACOGERSE A LOS BENEFICIOS DE LA RM Nº 070-2007-DE/SG DEL 31

ENE07, PARA HIJOS DE PERSONAL MILITAR CON DISCAPACIDAD Y/O FALLECIDOS EN EL
CUMPLIMIENTO DEL DEBER DEL EJÉRCITO, MARINA DE GUERRA O FUERZA AÉREA DEL
PERÚ; SEGÚN CORRESPONDA.

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

Yo, HUANCAS TINEO ELMER

Identificado con DNI Nº: 71060128

ante Ud., respetuosamente expongo :

Que siendo hijo de : JACINTO HUANCAS CHINGUEL

declarado en
por Resolución Nº:
Por lo expuesto:

Solicito acogerme como Postulante inscrito en la Modalidad de "Hijos de Personal Militar con discapacidad o
fallecido en el cumplimiento del deber" para el presente Concurso de Admisión.
Para tal efecto acompaño la documentación señalada en el Prospecto de admisión vigente, que me acredita
como tal.

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

Nota: Se debe adjuntar Copia Legalizada de Resolución de acreditación expedida por EP, MGP o FAP.
 DOCUMENTO Nº 23

CERTIFICADO ORIGINAL DEL COMITÉ OLÍMPICO PERUANO

(PARA DEPORTISTAS CALIFICADOS DE ALTO NIVEL)

-DEL POSTULANTE-

- Firmado por el Presidente de la Federación del Deporte que practica.

- Firmado por el Presidente del IPD.

 DOCUMENTO Nº 24
HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS DEL POSTULANTE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
HUANCAS TINEO ELMER

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

EDAD
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

PIURA HUANCABAMBA SONDORILLO 18 11 1996 21 AÑOS

Domicilio del Postulante (Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz / HH) Teléfono

ASENT.H.28 DE JULIO MZ.D LT. 06 1564398

Departamento Provincia Distrito
LIMA LIMA COMAS

Tipo de Colegio Nombre del Colegio Promoción

COL NAC CEBA HARVARD 2015

¿Procedenica de Tropa? NO Institución Unidad Grado

REGANCHADO EP RC MDN EPR SGTO 1° REE

¿Estudios Superiores? Nivel Académico Tipo Ciclo / Observaciones

NO
Nombre de la Institución Superior Facultad / Especialidad

Inglés Computación e Informática Otros Cursos

¿Deportista Calificado? Disciplina Institución / Club / Federación

NO

Centro de Preparación Postuló a otro Instituto (FFAA/PNP) Instituto Nº Veces

ACADEMIA PRE-CADETE HUSARES DE JUNIN NO 1

¿ HA TRABAJADO ? Tipo NO Tiempo NO

Lugar de Trabajo NO

¿ HA VIAJADO AL EXTRANJERO ? NO PAISES QUE CONOCE

DATOS SOBRE LOS HERMANOS Nº DNI ESTUDIAN TRABAJAN SOLTEROS CASADOS FFAA / PNP
HUANCAS TINEO JAVIER ESTUDIANTE SI C
HUANCAS TINEO YOLANDA SI S
HUANCAS TINEO PAOLA SI S
HUANCAS TINEO JOSE ESTUDIANTE S

DE LAS MATERIAS ESTUDIADAS EN SECUNDARIA

LA MÁS FACIL LA MÁS DIFICIL LA QUE MÁS LE GUSTÓ LA QUE MENOS LE GUSTÓ

MATEMATICA INGLES COMUNICACIÓN INGLES

 DOCUMENTO Nº 25

COPIA LEGALIZADA DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)

-DEL PADRE, MADRE, APODERADO Y/O TUTOR-

Nota :
Las copias deben ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 26
AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
(PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD)

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

Yo,

Identificado con DNI Nº:

en calidad de

Por el que presento a mi menor hijo(a) o representado(a):

A quien autorizo para que se presente como Postulante al Proceso de Admisión del IESTPE - ETE
"Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", comprometiéndome a cumplir con las disposiciones
expuestas en el Prospecto de Admisión y acatar las decisiones de los jurados.

Sede : LIMA

Firma :

Post Firma :

Nota :
Para Postulantes menores de edad.
La firma debe ser Legalizada Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 27

NOMBRAMIENTO DE APODERADO

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

del Postulante al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa"

HUANCAS TINEO ELMER

designan a Don JACINTO HUANCAS TINEO

con domicilio en AA.HH 28 DE JULIO MZ D LT. 06

Teléfono Nº 958968688 para que me represente ante dicho Instituto, de acuerdo con lo
pre escrito en el Reglamento, quien en prueba de conformidad firma conmigo.

Firma :

Post Firma : HUANCAS TINEO ELMER

Firma :

Post Firma : HUANCAS CHINGUEL JACINTO

Nota :
El Postulante únicamente podrá tener apoderado en caso de padres fallecidos, impedidos o no residan en
Lima.
La firma debe ser Legalizada Notario Público.
 DOCUMENTO N° 28
HOJA DE DATOS PERSONALES DE LOS PADRES, APODERADOS Y/O TUTOR

Situación Apellidos y Nombres

PADRE HUANCAS CHINGUEL JACINTO

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento País Religión
PIURA 11-09-55 PERU CATOLICA
Profesión/Oficio AGRICULTOR
Lugar de Trabajo LIMA
Dirección ASET H 28 DE JULIO MZ D LT.06 COMAS Teléfono 958968688
Función que desempeña NEGOCIO PROPIO
Domicilio
Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

958968688 03003208 NO TIENE

Status Situación Institución Grado

Situación Apellidos y Nombres

MADRE TINEO CHANTA PAULA HORTENCIA

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento País Religión
HUANCABAMBA 02-04-65 PERU CATOLICA
Profesión/Oficio AMA DE CASA
Lugar de Trabajo CASA
Dirección ASET.H.28 DE JULIO MZ.D.LT. 06 Teléfono 975734028
Función que desempeña AMA DE CASA
Domicilio
Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

975734028 03228059 NO TIENE

Status Situación Institución Grado

Apellidos y Nombres del Apoderado y/o Tutor

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento País Religión

Profesión

Lugar de Trabajo

Dirección Teléfono

Función que desempeña

Domicilio
Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Status Situación Institución Grado

 DOCUMENTO N° 29

AUTORIZACIÓN DEL COMANDANTE DE UNIDAD, GRAN UNIDAD

O DEPENDENCIA. (PERSONAL DE TROPA FFAA)

SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"

El,

Autoriza :

Al HUANCAS TINEO ELMER

Para que se presente como Postulante al Proceso de Admisión del IESTPE - ETE "Sargento 2do
Fernando Lores Tenazoa".

Sello y Firma del Oficial que Autoriza

 DOCUMENTO N° 30

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES DEL CONSEJO SUPREMO DE

JUSTICIA MILITAR PARA EL PERSONAL DE TROPA Y/O LICENCIADO DE LAS FUERZAS

ARMADAS Y PERSONAL DE SUBOFICIALES DE LOS INSTITUTOS DE LAS FFAA Y PNP

-PARA POSTULANTES DE LAS INSTITUCIONES DE LA FFAA Y PNP-

 DOCUMENTO N° 31

CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA OTORGADO POR EL COMANDO DE SU

UNIDAD O DEPENDENCIA

-PARA POSTULANTES DE LAS INSTITUCIONES DE LA FFAA Y PNP-

 DOCUMENTO N° 32

CONSTANCIA DE TIEMPO DE SERVICIO

(SOLO PARA PERSONAL DE TROPA SERVICIO MILITAR EN ACTIVIDAD)

 DOCUMENTO N° 33

CONSTANCIA DE SERVICIO EXPEDIDO POR LA UNIDAD Y/O COREMOVE

(SOLO PARA PERSONAL DE TROPA SERVICIO MILITAR LICENCIADO)