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SEDE LIMA
Nº D.N.I : 71060128
Nº PRESENTADAS : 1 ¿Cuántas veces postula al IESTPE - ETE Si es la primera coloque 1
DATOS DE LA MADRE
SITUACIÓN DE LA MADRE : VIVA VIVA (1)
FALLECIDA (2)
1
NO HABIDA (3)
LUGAR DE TRABAJO :
TIPO DE TRABAJO :
TIEMPO QUE TRABAJO :
ALERGIAS : NO SI (1)
NO (2)
2
( 1 ) = SI ( 2 ) = NO
DISPLASIA DE CADERA : NO
PIE PLANO : NO
ASMA : NO
CIRUGIAS ANTERIORES : NO
( 1 ) = SI ( 2 ) = NO
TRANSFUSIONES : NO
HEPATITIS : NO
TIFOIDEA : NO
FIEBRE MALTA : NO
T.B.C : NO
CORDIOPATIAS : NO
OTRAS (ESPECIFIQUE) :
HOSPITALIZACIONES Y CAUSAS :
Rendimiento Escolar :
Bueno: 1 1
Regular 2
Malo: 3
Conducta:
Bueno: 1 1
Regular 2
Malo: 3
ANTECEDENTES FAMILIARES
Parentesco: PADRE
SI (1) NO (2)
Diabetes NO (2)
Hipertensión Arterial NO (2)
Enfermedad Menal NO (2)
Epilepsia NO (2)
Tuberculosis NO (2)
SIDA NO (2)
IESTPE - ETE
DACA
D/ADMI
IESTPE - ETE
Nº INSCRIPCION
R.P.M. del
Celular del Postulante Postulante
Veces que postula(1,2,3,4,5)
964110418 964110418
DOMICILIO PERMANENTE
Direccion ( Calle/Av/Jr/Pje/Mz/AAHH/Urb ) Distrito
Provincia Departamento
LIMA LIMA
964110418 1
DOMICILIO EN LIMA
Apellidos y Nombres del Padre o Apoderado u otra persona (*) que pueda dar razón del
R.P.M. de (*)
Teléfono Fijo Celular de (*)
Postulante en LIMA
NO ESCOLARIZADO
Cuenta con CONSTANCIA expedida por el IPD en la que se le declara "DEPORTISTA CALIFICADO" (Si/No)
OJO: Debe tener Constancia Original Vigente
Profesión AGRICULTOR
Lugar de Trabajo LIMA
Función que desempeña NEGOCIO PROPIO
3. DATOS DE LA MADRE
Apellidos y Nombres
Profesión
Lugar de Trabajo
Domicilio
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Que deseo ingresar como Alumno al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa"
Que reúno los requisitos que exige el Prospecto de Admisión en vigencia.
Por lo expuesto:
Solicito a Ud. Autorizar mi inscripción como Postulante para el Concurso de Admisión correspondiente.
Para tal efecto acompaño los documentos requeridos.
Sede : LIMA
Firma :
Teléfono : 1564398
DOCUMENTO Nº 4
2. Que me comprometo a aceptar mis resultados obtenidos en los diferentes pruebas y examenes en
el presente Proceso de Admisión.
Este documento es firmado de manera voluntaria y sin coacción y/o presión alguna por el suscrito.
Sede : LIMA
Firma :
Teléfono : 1564398
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
Para Postulantes menores de edad debe ser suscrito por el Padre o Apoderado.
DOCUMENTO Nº 5
-DEL POSTULANTE-
DOCUMENTO Nº 6
-DEL POSTULANTE-
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 7
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Los que suscriben, vecinos de esta ciudad, certificamos que conocemos al señor/señorita
Postulante al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", declaramos que es soltero(a) y
no tiene dependientes legales.
Firma :
Firma :
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
Las personas firmantes no podán ser en ningún caso familiares del Postulante.
DOCUMENTO Nº 8
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
DECLARO:
Firma :
Nota :
Adjunto copia de recibo de luz o agua del último mes.
DOCUMENTO Nº 9
Nota :
Encerrar en un circulo rojo la ubicación de su Domicilio.
DOCUMENTO Nº 10
-DEL POSTULANTE-
-DEL POSTULANTE-
DOCUMENTO Nº 12
-DEL POSTULANTE-
DOCUMENTO Nº 13
-DEL POSTULANTE-
DOCUMENTO Nº 14
-DEL POSTULANTE-
DOCUMENTO Nº 15
-DEL POSTULANTE-
DOCUMENTO Nº 16
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Postulante en el presente Proceso de Admisión, autorizo al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores
Tenazoa", institución a la que me presento por libre voluntad, para que me practique el Análisis Toxicológico
como parte del Examen médico que establece el Proceso de Admisión, comprometiéndome a acatar los
resultados de dicho examen. Firmando voluntariamente y sin ningún tipo de presión y/o coacción.
Firma :
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 17
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas
y/o judiciales en caso que lo declarado no se ajuste a la verdad.
Firma :
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 18
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES CONTRARIOS A LA LEY DEL SERVICIO
MILITAR O CÓDIGO DE JUSTICIA MILITAR
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas
y/o judiciales en caso que lo declarado no se ajuste a la verdad.
Firma :
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 19
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Postulante al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", con el consentimiento de Don
exonero de toda responsabilidad a la Institución en caso me ocurra un accidente por negligencia propia.
Firma :
Firma :
Nota :
Las firmas deben ser Legalizadas ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 20
Uno de los requisitos para el ingreso al IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", es la aprobación
de un Examen Médico, cuyo resultado tiene carácter eliminatorio, y se desarrolla con gran minusciosidad y
cumpliendo los más altos estándares de calidad.
Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen, es factible que escapen al
mismo deficiencias de capacidad psicofísica, por alteraciones que el postulante lleve consigo, tales como:
epilepsia con EEG normal, cuadros psiquiátricos, alteraciones cardiacas con EKG normal, traumatológicas,
cuadros de Síncope E.A.D. y otras enfermedades que no sean detectadas en el Examen Médico realizado en el
Proceso de Admisión.
Muchas de estas diferencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar grave riesgo a un miembro del
IESTPE - ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", en el desempeño de las actividades propias del servicio;
por lo que en caso el Postulante haya obtenido una vacante en el concurso de admisión e ingrese al IESTPE -
ETE "Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa" y se le detecte alguna enfermedad descrita en el párrafo anterior,
durante los años de permanencia en la Escuela como Alumno; será separado de la Institución. Los exámenes
complementarios solicitados por los padres de familia, deberán ser costeados por los mismos o el Postulante.
Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que tiene la veracidad de la
información sobre los antecedentes personales y familiares en el aspecto médico que, a manera de Declaración
Jurada, se solicitan en el Documento Nº 19 que Ud. encontrará en el Expediente de Ingreso, el que pasará a
formar parte de la Historia Clínica del Postulante al Concurso de Admisión a la IESTPE - ETE "Sargento 2do
Fernando Lores Tenazoa". Cualquier información que se demuestre haya sido falseada descalificará
definitivamente al Postulante.
Asimismo, le informamos que la IESTPE - ETE cuenta con reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades
mínimas que requieren para su ingreso los Postulantes, a las que nos ceñiremos estrictamente.
Agradeceremos a ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que podría repercutir gravemente en
su salud.
Tome conocimiento:
Fecha :
-------------------------------------
HUANCAS CHINGUEL JACINTO
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 21
Fisiológicos:
Patológicos
Inmunizaciones (vacunas especifique)
Completas TBC RUBIOLA-GRIPE-TETANO
Incompletas
Ninguna
Alergias: SI NO X
Enfermedades Anteriores
Displasia de Cadera SI NO
Pie Plano SI NO
Asma SI NO
Cirugias Anteriores SI NO
Perdida de Conocimiento SI NO
(Desmayo)
Tipos de Cirugia
Transfusiones SI NO
Hepatitis SI NO
Tifoidea SI NO
Fiebre Malta SI NO
T.B.C SI NO
Cardiopatías SI NO
Otras (especifique)
Hospitalizaciones y causas
Bueno: X
Regular
Malo:
Conducta:
Bueno: X
Regular
Malo:
Parentesco: PADRE
Diabetes
Hipertensión Arterial
Enfermedad Menal
Epilepsia
Tuberculosis
SIDA
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO,
Y QUE DE EXISTIR ENFERMEDADES, AFECCIONES O DOLENCIAS QUE PUEDAN PASAR DESAPERCIBIDAS EN EL EXAMEN
DE ADMISIÓN Y QUE COMPROMETE LA VIDA O LA SALUD DEL POSTULANTE PARA LA VIDA MILITAR, ESTAS NO SON
DE MI CONOCIMIENTO, CASO CONTRARIO ME COMPROMETO A ACEPTAR LA SEPARACIÓN DEL PROCESO DE ADMISIÓN
O LA BAJA SEGÚN SEA EL CASO, SIN PERJUICIO PARA EL EJÉRCITO.
ÍNDICE DERECHO
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 22
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Solicito acogerme como Postulante inscrito en la Modalidad de "Hijos de Personal Militar con discapacidad o
fallecido en el cumplimiento del deber" para el presente Concurso de Admisión.
Para tal efecto acompaño la documentación señalada en el Prospecto de admisión vigente, que me acredita
como tal.
Firma :
Nota: Se debe adjuntar Copia Legalizada de Resolución de acreditación expedida por EP, MGP o FAP.
DOCUMENTO Nº 23
-DEL POSTULANTE-
NO
Nombre de la Institución Superior Facultad / Especialidad
DATOS SOBRE LOS HERMANOS Nº DNI ESTUDIAN TRABAJAN SOLTEROS CASADOS FFAA / PNP
HUANCAS TINEO JAVIER ESTUDIANTE SI C
HUANCAS TINEO YOLANDA SI S
HUANCAS TINEO PAOLA SI S
HUANCAS TINEO JOSE ESTUDIANTE S
Nota :
Las copias deben ser Legalizada ante Notario Público.
DOCUMENTO Nº 26
AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
(PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD)
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Yo,
A quien autorizo para que se presente como Postulante al Proceso de Admisión del IESTPE - ETE
"Sargento 2do Fernando Lores Tenazoa", comprometiéndome a cumplir con las disposiciones
expuestas en el Prospecto de Admisión y acatar las decisiones de los jurados.
Sede : LIMA
Firma :
Post Firma :
Nota :
Para Postulantes menores de edad.
La firma debe ser Legalizada Notario Público.
DOCUMENTO Nº 27
NOMBRAMIENTO DE APODERADO
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
Teléfono Nº 958968688 para que me represente ante dicho Instituto, de acuerdo con lo
pre escrito en el Reglamento, quien en prueba de conformidad firma conmigo.
Firma :
Firma :
Nota :
El Postulante únicamente podrá tener apoderado en caso de padres fallecidos, impedidos o no residan en
Lima.
La firma debe ser Legalizada Notario Público.
DOCUMENTO N° 28
HOJA DE DATOS PERSONALES DE LOS PADRES, APODERADOS Y/O TUTOR
Profesión
Lugar de Trabajo
Dirección Teléfono
Domicilio
Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P
SEÑOR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE - ETE "SARGENTO 2DO FERNANDO LORES TENAZOA"
El,
Autoriza :
Para que se presente como Postulante al Proceso de Admisión del IESTPE - ETE "Sargento 2do
Fernando Lores Tenazoa".