Fecha de reporte:

Lugar de la condición o acto inseguro:

DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN INSEGURA

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN INSEGURA (marque con una x)

-Equipos en mal estado
-Pisos en mal estado
-No demarcar o asegura áreas
-Gases, polvos, Humos, vapores.
-Diseño de locales de trabajo inseguros
-Señalizaciones inadecuadas o insuficientes
-Herramientas defectuosas
DESCRIPCIÓN DEL ACTO INSEGURO

CARACTERÍSTICAS DEL ACTO INSEGURO (marque con una x)

-No usar el equipo de Protección personal
-Operar sin autorización

-Usar equipo defectuoso

-Trabajar bajo el efecto de sustancias psicoactivas

-Ignorar las condiciones de peligro
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN (marque con una x)
-Dar a conocer con anticipación el estado y las condiciones del sitio de trabajo
- Realizar los reportes correspondientes para seguir los conductos regulares de los ajustes
- Organizar los elementos de trabajo en el sitio correspondiente.
- Solicitar el cambio de EPP o de herramientas que estén en mal estado.
- Otros:
ADICIONAR FOTOGRAFÍA DE LA CONDICIÓN INSEGURA
SI

TIPO DE ARCHIVO (Solo para envió al correo electrónico, favor tener en cuenta los siguientes formatos de foto PDF, JPG,

DESEA OBTENER RESPUESTA SOBRE SU REPORTE:

SI
Si la respuesta es afirmativa diligencie la siguiente información:
Nombre de quien reporta (opcional):
Correo de contacto (obligatorio)*:
Teléfono (opcional):
Dependencia a la que pertenece (opcional):
Nota: Una vez diligenciado el formato puede enviarse al correo,
 DE LA CONDICIÓN INSEGURA

CONDICIÓN INSEGURA (marque con una x)

-Carencia de sistemas de alarma.
-Falta de orden y aseo.
-Escasez de espacio para trabajar.
-Almacenamiento Incorrecto.
-Niveles de ruido excesivo.
-Iluminación o ventilación inadecuada
-Otros:
DEL ACTO INSEGURO

L ACTO INSEGURO (marque con una x)

-Usar el equipo incorrecto
-Adoptar una posición incorrecta
-Efectuar mantenimiento a equipo en movimiento
-Crear distracciones en el sitio de trabajo
-Colocarse debajo de cargas suspendidas
-Otros:
OLUCIÓN (marque con una x)
del sitio de trabajo
ductos regulares de los ajustes
ente.
mal estado.

RAFÍA DE LA CONDICIÓN INSEGURA

NO

o, favor tener en cuenta los siguientes formatos de foto PDF, JPG, PNG)

RESPUESTA SOBRE SU REPORTE:

NO
ión:
rreo,