Matriz de Riesgos

Debemos de definir bien el sistema, proceso o procedimiento que estaremos analizando. ALCANCE

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Teoría General de Sistemas (Premisas)

1. Los sistemas existen dentro de los sistemas = aula, piso, edificio….

2. Los sistemas son abiertos = porque siempre están abiertos a que los afecte algo exterior.
3. Las funciones de un sistema dependen de su estructura = Todo lo que se realiza en un proceso,
va a depender de si tenemos los recursos y herramientas necesarias para llevar a cabo el
trabajo… Además depende de cómo construimos las relaciones entre los elementos.

“Estándar de infecciones hospitalarias, 5…. A nivel internacional 3”

Elementos de un Sistema.

4. El proceso es cíclico (la flechita roja dándole vueltas).. se repite con otro paciente, luego otro
etc…
5. Entropía negativa = necesidad de generarle controles al sistema, cuando no ponemos controles
el sistema tiende a degenerarse (se empieza a flexibilizar y todo se sale de control).
6. Todos los sistemas necesitan información para seguirse alimentando. Y esta información incluso
puede venir a través de los resultados (de sus indicadores).
7. Hay condiciones externas que van a afectar al sistema (por ejemplo que el director pida que
bajen las tasas de infecciones, eso es una presión externa)… La capacidad que tiene el sistema
para adaptarse a las presiones externas de sus supresistemas se llama HOMEOSTASIS.
8. Diferenciación (roles y funciones)
Algunos conceptos clave:

“Todo sistema se compone de procesos… El conjunto de procesos forma un sistema”

“El conjunto de procedimientos forma un proceso”

Un proceso se forma por varias actividades.

Microsistemas = es un pequeño grupo de personas que trabajan juntas de forma coordinada para dar
atención a una un población y cumplir expectativas……. Es el funcional de primera línea que ofrece la
atención médica en la Unidad de Salud, quien conecta la capacidad básica con las necesidades de los
clientes.

También se pueden crear matrices de riesgos de la interacción que se genera entre 2 departamentos

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MATRIZ DE RIESGOS.

Tabla de datos (llamados elementos) ordenados en filas y columnas donde una fila es cada una de las
líneas horizontales de la matriz y una columna es cada una de las líneas verticales.

Riesgo = Probabilidad de que ocurra un evento negativo. Con la posibilidad de afectar el propósito
definido.

NORMA ISO 31000 Riesgo en una Organización = El riesgo se define como la incertidumbre que surge
durante la consecución de un objetivo. Se trata en esencia circunstancias, sucesos o eventos adversos
que impiden el desarrollo normal de las actividades de una empresa y que en general, tienen
repercusiones económicas para sus responsables.
Donabedian define CALIDAD: Es una propiedad que puede ser obtenida en diversos grados. Se define
como la obtención de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores riesgos
para el paciente, en donde los mayores beneficios posibles se definen en función de lo alcanzable de
acuerdo con los recursos con los que se cuenta.

Ruelas y cols. Desde la seguridad del paciente Seguridad del paciente: Conjunto de condiciones que
garantizan que un enfermo estará al resguardo de padecer nuevos problemas de salud independientes
del que lo condujo a buscar ayuda médica.

Seguridad del Paciente (SS 2017 DOF). Atención médica libre de lesión accidental; que implica el
establecimiento de sistemas y procesos operativos que minimicen la probabilidad de error y
maximicen la probabilidad de intercepción cuando estos se producen.

Seguridad del Paciente (OMS). Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención
sanitaria hasta un mínimo aceptable. Teniendo en cuenta los conocimientos del momento, los
recursos disponibles y el contexto en que se presta la atención.

Desde la Salud Ocipacional: Riesgos Laborales. Promover y mantener el más alto nivel de bienestar físico,
mental y social de los trabajadores.

- Tenemos que prevenir todo el daño a la salud, producto de las condiciones de trabajo y de los riesgos
resultantes de la existencia de agentes nocivos para la salud.

Desde los Marcos Normativos en México RIESGO: Correlación de la peligrosidad de un agente o

condición física y la exposición de los trabajadores con la posibilidad de causar efectos adversos para su
vida, integridad física o salud o dañar al centro de trabajo.

Artículo 473 Ley Federal del Trabajo RIESGOS DE TRABAJO. Son los accidentes o enfermedades a que
están expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo de su trabajo.

Matriz de Riesgos

ES una herramienta de gestión que permite determinar objetivamente cuáles son los riesgos
relevantes para los sistemas de una organización. Requiere del análisis de las tareas que desarrollan los
trabajadores.

***REVISAR NORMA ESPAÑOLA UNE ISO 31000, 2018***

Algunas definiciones:

Riesgo inherente.
Pasos para elaborar la matriz de riesgos:

1. Identificación de riesgos.
Del sistema en estudio, proceso, procedimiento, proyecto, interacción entre departamentos.

- Se realiza mediante un análisis integral y con todos los involucrados.

- Identifica todo riesgo que pueda impactar negativamente al objetivo principal.

¿Qué ha salido mal? (pasado) ¿Qué puede ir mal? ¿Qué debilidades tiene? (presente) ¿Qué
amenazas tiene? (futuro).

2. Preparación de la Matriz de Riesgos.

Defina cuántos rangos tendrán los vectores de la Matriz en el eje de las X y en el de las Y
(recomendable 3).
Defina una mayor objetividad a los rangos definidos en el ee de las X y el de las Y.
Defina el Nivel de riesgo e interpretación de los niveles.

¿Frecuencia baja 1 en 200, media entre 2 y 4, y alta más de 4? Qué tan flexibles queremos ser?....

Tratar de llevarlo a números o tiempos (LAS DEFINICIONES DE FRECUENCIA O SEVERIDAD)

DE ESA FOTO: NO COMBINAR LAS VARIABLES EVENTO Y GRAVEDAD (EN FRECUENCIA) O SEA PONER
MEJOR SUCEDE 2-3 VECES EN 1 MES…. PERO NO TENEMOS QUE METER EN LA DEFINICIÓN DE
FRECUENCIA A LA GRAVEDAD!.

3. Análisis del riesgo desde el enfoque cualitativo y de ser posible también cualitativo y de ser
posible también cuantitativo, en ambas dimensiones Frecuencia y Gravedad.
Es no nos permitirá ubicarlo en la segmentación realizada en el eje de las X y de las Y.

4. Análisis del riesgo desde el enfoque cualitativo y de ser posible cuantitativo en ambas
direcciones Costo y Tiempo.
Esto se realiza de igual forma siguiendo los pasos anteriores.

Nosotros definimos el tiempo y costo.

***Aquí nos va a servir para identificar los riesgos de bajo tiempo con baja inversión sea los
FACTIBLES***

EJEMPLO DEL DR (Pedirle a Karli ayuda)

YA CASI PARA EL TALLER (10:00am)
Son maneras de abordar la matriz de riesgos.

CUANDO EL RIESGO NO ENTRA DENTRO DE LA INSTITUCIÓN PODEMOS GESTIONARLO DE

ALGUNA MANERA PARA AMARRAR AL PROVEEDOR O A LA OTRA INSTITUCIÓN, SIEMPRE CON
PRUEBAS.
EQUIPO 1 DRA MARTA.

PARA LA MATRIZ DE RIESGOS DEL PERSONAL ES IMPORTANTE PONER EL NÚMERO DE

PERSONAS DE CADA PERFIL DE PUESTOS POR QUE SI TIENEN EL MISMO RIESGO SE DA EL
PRESUPUESTO A QUIEN TIENE MÁS PERSONAS.

Además en este caso salió alto lo de posturas forzadas por lo que cuando lo presentemos si
queremos hacer un programa de plan ergonómico etc, capacitación etc… .tenemos que
sustentarlo con datos para que el director nos compre el proyecto!!!