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I. DATOS PERSONALES:
*Docente:___________________________________ Grado/sección:____________
*Fecha:______________________
a) *Dificultad en el aprendizaje:
Lectura ( ) Matemáticas ( )
Escritura ( ) En general ( )
b) *Comportamiento:
c) Problema emocional:
d) Otros:
Comportamiento extraño ( )
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Describa con cierto detalle y palabras sencillas las características de las dificultades y/o
problemas que presenta el estudiante:
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Docente- tutor
Apellidos y nombres:_________________________
nombres:___________________________ _______________
_____________ Edad:_______
Tutor:______________________________ Tutor:___________________________
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Fecha:________________ Fecha:________________
Derivación:__________________________ Derivación:_______________________
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RESPONSABLE _____________________
FICHA DE DERIVACIÓN RESPONSABLE