Sunteți pe pagina 1din 10

CURS SINDROAME HEMORAGIPARE

115. Buletin hemostaza 1


• Numar trombocite= 155000/mmc ( VN= 150000- 400000/mmc)
• Timp de protrombina (PT)= 15.7 secunde (VN= 12-15 secunde)
• Activitate de protrombina ( AP)= 67% ( VN= 70-100%)
• INR= 1.38
• Timp de cefalina ( APTT)= 35.1 secunde ( VN= 24-34 secunde)
• Fibrinogen= 1.09 g/L ( VN= 2-4 g/L)
1. Ce diagnostice sugereaza acest buletin de hemostaza?
2. De ce teste paraclinice mai aveti nevoie pentru diagnosticul de certitudine?
1. Fibrinoliza primara, CID cronic, hepatopatie
2. Frotiu de sange periferic, TLCE, PDF, D-Dimeri, TMF, ATIII, markeri specifici de diagnostic pentru CID: fibrinopeptidele A si B,
fragmentul 1+2 ( provin din transformarea protrombinei in trombina), complexe TAT, probe hepatice

116. Buletin hemostaza 2


• Timp de protrombina (PT)= 12.8 secunde (VN= 12-15 secunde)
• Activitate de protrombina ( AP)= 97% ( VN= 70-100%)
• INR= 1.09
• Timp de cefalina ( APTT)= 70.6 secunde ( VN= 24-34 secunde)
• Fibrinogen= 2.89 g/L ( VN= 2-4 g/L)
1. Ce explorari paraclinice suplimentare necesita acest buletin pentru diagnosticul de certitudine?
2. Care sunt diagnosticele diferentiale care intra in discutie?
1. Dozare FVIII, FIX, FvW, agregare la ristocetina, TS, Cofactorul Ristocetinei, lupus anticoagulant, heparinemie, alti factori de pe
calea intrinseca- FXII, FXI
2. Hemofilie A si B, boala von Willebrand, sindrom antifosfolipidic, heparinoterapie, deficienta altor factori pe cale intrinseca FXII,
FXI

117. Buletin hemostaza 3


• Timp de sangerare (TS)= 10 minute 35 secunde ( Metoda Duke VN= 2-4 min)
• Timp de protrombina (PT)= 12.7 secunde (VN= 12-15 secunde)
• Activitate de protrombina ( AP)= 96% ( VN= 70-100%)
• INR= 1.13
• Timp de cefalina ( APTT)= 34.2 secunde ( VN= 24-34 secunde)
• Fibrinogen= 4.12 g/L ( VN= 2-4 g/L)
1. Care sunt diagnosticele diferentiale pe care le ridica acest buletin de hemostaza?
2. Ce explorari suplimentare sunt necesare pentru diagnosticul de certitudine?
1. Purpura trombocitopenica, Trombopatie, Purpura vasculara, boala von Willebrand 2. Numar trombocite, teste de agregare
trombocitara, FvW, FvWAg, cofactorul ristocetinei

118. Buletin hemostaza 4


• Timp de protrombina (PT)= 27.9 secunde (VN= 12-15 secunde)
• Activitate de protrombina ( AP)= 34% ( VN= 70-100%)
• INR= 2.98
• Timp de cefalina ( APTT)= 42.6 secunde ( VN= 24-34 secunde)
• Fibrinogen= 1.85 g/L ( VN= 2-4 g/L)
1. Ce diagnostice sugereaza acest buletin de hemostaza?
2. De ce teste paraclinice mai aveti nevoie pentru diagnosticul de certitudine?
1. CID 2. Frotiu de sange periferic, numar trombocite, D-Dimeri, TLCE, TMF, PDF, transaminaze
Discutie legata de diagnosticele diferentiale ( CID)
119. Buletin hemostaza 5
• Timp de sangerare (TS)= 7 minute 45 secunde ( Metoda Duke VN= 2-4 min)
• Timp de protrombina (PT)= 13.5 secunde (VN= 12-15 secunde)
• Activitate de protrombina ( AP)= 88% ( VN= 70-100%)
• INR= 1.19
• Timp de cefalina ( APTT)= 39.1 secunde ( VN= 24-34 secunde)
• Fibrinogen= 3.12 g/L ( VN= 2-4 g/L)
1. Ce diagnostic sugereaza buletinul de mai sus?
2. De ce teste mai avem nevoie pentru diagnostic?
1. Boala von Willebrand 2. Agregare Ristocetina, AgFvW, cofactorul ristocetinei, FVIII

120. Diagnosticul diferential intre fibrinoliza primara si CID

121. Diagnosticul diferential al bolii vW de hemofilia A


Boala von Willebrand
• Timpul de sângerare – este prelungit
• Numărul de trombocite – este normal
• PT normal; PTT (K), TH – prelungite
• Agregarea trombocitară indusă de ristocetină (RIPA) – este scăzută sau absentă (cu exceptia 2B- RIPA crescut)
• Antigenul factorului von willebrand (Ag:vWF) – este scazut dar poate fi normal în tipul 2
• Cofactorul ristocetinei (FvW : RCoF)- scazut
• CBA (Colagen Binding Activity)- scazut
• Factorul VIII (FVIII:C) este scăzut mai ales în tipul 3
• analiza electroforetică a multimerilor de factor von Willebrand – diagnosticul de subtip 2
• Analiza moleculară a genei ce codifica vWF

Hemofilia A - TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR TS= normal - FvWAg= normal
- Agregarea la ristocetina= prezenta
- Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta numai la barbati)
- Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii familiei afectati; hematoame si hemartroze
122. Enumerati situatiile in care poate fi prezent deficitul de vitamina K
• la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină K de către bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K in laptele
matern)
• alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu antibioterapie
• terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)
• afecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliare
• patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin scurt, diarei cronice)
• sindroamele de malabsorbţie

123. Conditiile etiopatogenice de aparitie a CID - enumerare


INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID) • bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.
• virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc. • ricketsia • micotice – histoplasma, aspergiloza • parazitare – malaria,
kala-azar, tripanosomiaza

COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi) • dezlipirea de placentă • avortul septic • embolia cu lichid amniotic • făt
mort şi reţinut mola hidatiformă eclampsia şi preeclampsia

TRAUMATISME: politraumatisme arsuri extinse intervenţii chirurgicale extinse fracturi cu embolie grăsoasă TCC

NEOPLAZII: • ADK (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar, etc.) • rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante

AFECŢIUNI HEMATOLOGICE: leucemii acute (LAM3, LAM4), hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse
medicamentos, HPN, siclemia, etc.)

AFECŢIUNI VASCULARE: hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita Takayasu, grefe arteriale,
valvele protetice • hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite forme de şoc)

ALTELE: muşcătura de şarpe, anafilaxia, socul termic, rejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefă, acidoza diabetic, pancreatita
acută, substitutia cu concentrat de complex protrombinic, deficienţa homozigotă de proteină

124. Tabloul clinic in hemofilia A, forma severa


• hematoame intramusculare= HEMATOAME
• hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE , în special la nivelul articulaţiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia
sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; se complică în timp cu artroze şi impotenţă funcţională= ARTROPATIA
HEMOFILICA
• hemoragii gastro-intestinale
• hemoragii la nivelul organelor interne, hemoragii retroperitoneale
• sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii chirurgicale
• hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite din plăgile tăiate)
125. Diagnosticul paraclinic al hemofiliei A, forma severa
• TS, numărul de trombocite, - normale
• PT normal
• TH, PTT(K), prelungite (in functie de nivelul FVIII)
• Diagnosticul de certitudine = dozarea factorului VIII (coagulometric, imunologic) - nivele plasmatice scăzute
• Diagnosticul prenatal - analiză cromozomială după amniocenteză sau prin dozarea factorului VIII în sângele fetal după săptămâna a
18-a
• Depistarea purtătoarelor de hemofilie: raportul F VIII / factor von Willebrand scazut < 0,7 (VN=1); confirmare prin analiză
cromozomială

126. Teste screening pentru diagnosticul bolii vW


• Timpul de sângerare – este prelungit
• Numărul de trombocite – este normal
• PT normal; PTT (K), TH – prelungite
• Agregarea trombocitară indusă de ristocetină (RIPA) – este scăzută sau absentă (cu exceptia 2B- RIPA crescut)
• Antigenul factorului von willebrand (Ag:vWF) – este scazut dar poate fi normal în tipul 2
• Cofactorul ristocetinei (FvW : RCoF)- scazut
• CBA (Colagen Binding Activity)- scazut
• Factorul VIII (FVIII:C) este scăzut mai ales în tipul 3
• analiza electroforetică a multimerilor de factor von WILLEBRAND – diagnosticul de subtip 2
• Analiza moleculară a genei ce codifica vWF

127. Manifestari clinice in boala vW


• Epistaxis – din copilarie, care este întâlnit la 60% din cazuri
• Gingivoragii
• Sângerări prelungite după extracţii dentare
• Meno-metroragii
• Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi postpartum
• Hematoame intramusculare şi hemartroze – mult mai rar (în tipul 3 de boală) Sindromul hemoragipar variază foarte mult ca
intensitate de la un tip la altul de boală şi chiar la acelaşi pacient; se manifesta atat la barbati cat si la femei.
128. Tratamentul trombocitopeniei imune primare, in situatii de urgenta
• Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)
• Tratament paleativ - îngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor (igienă bucală, antibiotice, antimicotice)
• Corticoterapia de scurta durata ( Prednison 1-2 mg/kgc) – in cazuri grave; raspuns bun la tratament
• Substituţie - masă trombocitară aleasă in hemoragii grave
• Gama-globulină (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale
• Splenectomia prezintă un risc crescut şi nu se practică decât ca şi măsură de urgenţă pentru cazurile care nu răspund la tratament
• Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare

129. Algoritm de tratament in trombocitopenia imuna primara


1. Corticoterapia : Prednison, Dexametazona, Metil prednisolon – pulsterapie
2. Imunoglobuline intraveos: Ig anti D ( la pacienti Rh+, nesplenectomizati, cu pretul unei hemolize usoare- medii); Se poate asocia
corticoterapia
3. Splenectomia - indicată în PTI corticorezistenta sau in contraindicaţii pentru corticoterapie - răspuns bun la 70-80% cazuri
4. Terapia imunosupresivă
- in cazul refuzului splenectomiei sau imposibilitatea practicarii splenectomiei/ la cei recazuti dupa splenectomie
- Azathioprina, Ciclosporina A ( C.I la batrani si cei cu boala renala cronica), Ciclofosfamida, Alcaloizi de vinca ( Vincristin)
5. Hormoni androgeni: Danazol ( de preferat la femei postmenopauza si la splenectomizati)
6. Anticorpi monoclonali anti CD20: - Rituximab ( contraindicatii absolute : infectia VHB activa/oculta) - Pentru non-responderi
7. Agonisti ai receptorilor de trombopoetina: Romiplostim, Eltrombopag
8. Transfuzia de masa trombocitara - in urgente cu hemoragii cranio-cerebrale

130. Diagnosticul diferential intre trombocitoza reactiva si trombocitemia esentiala


131. Mecanismele anticoagulante fiziologice
Sunt mecanisme biochimice complexe, care alaturi de fibrinoliza fiziologica previn obstruarea trombotica a vaselor;
reprezinta unul din capetele echilibrului fluido-coagulant al sangelui sau homeostaziei hemostazei.
• Antitrombinele- ATIII
• Cofactorul II al heparinei
• TFPI – tissue factor pathway inhibitor
• Sistemul proteinei C al coagularii: -Proteina C -Proteina S -Trombomodulinul

132. Structura trombocitului

MEMBRANA TROMBOCITARĂ , alcatuita dintr-un strat dublu lipidic bogat în fosfolipide si colesterol. În membrana trombocitară
sunt înglobate o serie de GLICOPROTEINE cu rol de receptor GLICOPROTEINELE DE MEMBRANA TROMBOCITARA:
1) GLICOPROTEINA Ib/IX/V = receptorul pentru FACTORUL VON WILLEBRAND
2) COMPLEXUL GLICOPROTEIC GPIIB/IIIA = receptorul pentru FIBRINOGEN
3) COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA = receptorul pentru COLAGEN
4) COMPLEXUL pt GLICOPROTEIC IC/IIA = receptorul pentru FIBRONECTINĂ
5) GP IV = receptorul pentru TROMBOSPONDINA (rol in consolidarea agregatelor trombocitare)

SISTEMUL DE GRANULE
1) GRANULELE ALFA : FIBRINOGEN, FvW, FV, PDGF (platelet derived grow factor), Beta-tromboglobulin, F4 plachetar =
markeri de activare trombocitară , Tromboxan A2
2) CORPUSCULII DENŞI : ADP, ATP , Serotonină, Calciu

SISTEMUL TUBULAR – rezervorul de calciu şi glicogen al trombocitului

SISTEMUL CANALICULAR
- participa la emiterea de pseudopode
- trombocitul îşi devarsă in circulatie conţinutul granulelor

CITOSCHELETUL
- rol în menţinerea formei trombocitare
- responsabil de modificarile de forma dupa activarea trombocitara
- secreţia trombocitară

133. Investigarea unui bolnav cu sindrom hemoragic


Teste de screning in sindromul hemoragic: TS, nr trombocite, PT, APTT, fibrinogen
LUCRARI PRACTICE HEMOSTAZA
134. Enumerati etapele hemostazei
4 etape care in vivo nu sunt separate: 1. vasoconstrictia 2. formarea dopului plachetar 3. formarea si stabilizarea cheagului de fibrina
4. fibrinoliza

135. Enumerati elementele principale care participa in cadrul procesului de hemostaza


Elementele principale care participa la hemostaza:
• vasul sanguin
• factorul von Willebrand
• trombocitele
• factorii de coagulare, anticoagulantii naturali
• plasminogenul, activatorii si inhibitorii plasminogenului

136. Descrieti pe scurt in ce consta hemostaza primara si h secundara


Hemostaza primara = Are drept scop formarea trombusului alb, constituit in principal din plachete si cateva fibre de fibrina
care il consolideaza. Cuprinde etapele de hemostaza vasculara si hemostaza trombocitara.
- Hemostaza vasculara: are loc vasocontrictia (reflexa si mediata chimic), expunerea subendoteliului si eliberarea unor
mediatori chimici de la nivelul celulei endoteliale: FvW, PAF, TFPI, PAI
- Hemostaza trombocitara:
• atractia electrostatica a trombocitelor incarcate electronegativ la subendoteliul expus, incarcat electronopozitiv
• aderare trombocitara directa (GPIa/IIa- colagen subendotelial) si indirecta (GPIb/IX/V – FvW- colagen)
• activarea trombocitara
• agregarea trombocitara (GPIIb/IIIa-fibrinogen-GPIIb/IIIa)
• secretia mediatorilor chimici de la nivelul granulelor trombocitare
• formarea agregatelor plachetare (dop plachetar alb, friabil)

Hemostaza secundara = Procesul de activare în cascadă a factorilor plasmatici ai coagulării, cu scopul final de formare a reţelei de
fibrină care va consolida agregatele trombocitare (dop plachetar alb) şi va realiza o hemostază eficientă . Factorii plasmatici ai
coagularii sunt proteine sintetizate sub formă inactivă de zimogen, care vor fi activate printr-un proces de proteoliză limitată. La
procesul coagularii mai participa: prekalikreina, kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK), fosfolipidele de membrană
trombocitară. Etapele clasice ale coagularii sunt: calea extrinsecă, calea intrinsecă, calea alternativă, calea comuna
(trombinoformarea), procesul de fibrinoformare.

137. Timpul de sangerare: principiul metodei si interpretare


✤ masurarea duratei de sangerare post incizie tegumentara
- metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului urechii
- metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebratului
✤ reflecta eficienta interactiunii trombocit - perete vascular
✤ Valori normale: 2-4 minute
✤ alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure vasculare, trombocitopenii, trombopatii, boala von Willebrand
138. Testul rezistentei capilare Rumple Leede: principiul metodei si interpretare
✤ masoara rezistenta, respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea nr de petesii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard
✤ se aplica manseta tensiometrului la nivelul bratului si se mentine pentru 5 min la o valoare a p intre cea sistolica si cea diastolica
✤ pozitiv daca apar intre 10 si 20 de petesii pe o suprafata de 2,5 cm2
✤ specif redusa (de ex. poate fi influentat de variatiile hormonale ale ciclului menstrual la femei - pozitiv la menstra, in sarcina)
✤ pozitiv in unele purpure vasculare, deficitul de Vit. C, trombopenii, trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8% din persoanele sanatoase

139. Descrieti pe scurt rolurile trombocitelor in cadrul hemostazei


✤ in hemostaza primara: formarea dopului plachetar ca rezultat al activarii, aderarii si agregarii plachetare
✤ in coagularea propriu-zisa:
- asigura o suprafata celulara electronegativa pentru asamblarea complexelor procoagulante si generarea de trombina
- regleaza retractia cheagului de fibrina

140. Dati exemplu de 2 receptori de la suprafata trombocitelor si mentionati rolul acestora


✤ GP Ib
- asigura suprafata electronegativa a trombocitelor,
- este receptor pentru factorul von Willebrand - rol in aderare
✤ GP IIb/IIIa
- receptor pentru fibrinogen - rol in agregare
- blocarea in terapia antiagreganta

141. Descrieti pe scurt functiile trombocitului in hemostaza primara


✤ activarea
✤ aderarea trombocitelor la subendoteliu:
- electrostatica
- directa la colagen (GP Ia/IIa) si fibronectin (GP Ic/IIa)
- indirecta prin intermediul factorului von Willebrand;
✤ agregarea prin intermediul receptorului pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) → doua trombocite se alipesc prin intermediul unei
molecule de fibrinogen. In bresa vasculara atrag din ce in ce mai multe trombocite → dop hemostatic trombocitar.

142. Enumerati 5 metode de explorare a trombocitelor


✤ numaratoarea automata si manuala
✤ frotiul de sange periferic
✤ frotiul din aspirat medular
✤ dozari ale componentelor structurale
✤ agregometria
✤ PFA -100/200
✤ citometria in flux
143. Descrieti pe scurt rolul factorului fW in hemostaza
✤ rol important in hemostaza primara: prin intermediul fvW trombocitele adera la subendoteliu
✤ carrier pentru FVIII si rol in protectia FVIII
✤ prezinta receptori pentru colagen, fibrinogen si receptorul trombocitar GPIb

144. BvW – tip 1 (teste in general normale + deficit partial FvW)


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (alungit) : 5 min!
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (normal/alungit): 30 sec
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

145. BvW – tip 3


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (alungit) : 5 min!
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (normal/alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

146+147 APTT: principiul testului si interpretare; dati exemplu de 4 situatii in care APTT este alungit
= timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de calciu si cefalina
(inlocuitor al fosfolipidelor trombocitare), se adauga si un activator al factorului de contact XII (PPP+Cefalina+activator+Ca)
- evalueaza calea intrinseca ( prekalicreina, kiniogen cu G moleculara mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) si calea comuna (FX, FV, FII, FI)
- VN= 25-35 sec
✤scurtarea APTT nu cuantifica hipercoagulabilitatea
✤alungirea APTT in deficiente congenitale/dobandite ale factorilor de pe calea intrinseca si comuna, prezenta de inhibitori ai
factorilor de coagulare (in special anticorpii de tip lupus anticoagulant), heparinoterapie, inhibitori de trombina (hirudina, argatroban),
terapie trombolitica, anticoag. orale, def. de vit.K, afectiuni hepatice, CID
✤utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x media intervalului de normalitate)

148+149. PT: principiul testului si interpretare; dati exemplu de 5 situatii in care PT este alungit
=timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de Calciu si tromboplastina (factor tisular)
- Valori normale: 12-15 sec.
✤ initial a fost descris ca si metoda de determinare a F II
✤scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate ( se scurteaza fiziologic in sarcina)
✤alungirea PT: patologia caii extrinseci si comune (deficit congenital/dobandit de FVII,FX, FV, FII si fibrinogenul), terapia
anticoagulanta cu antivitamine K, deficit de vitamina K, afectiuni hepatice, CID, prezenta de inhibitori;
✤este un indicator sensibil al suferintei heptice acute sau cronice (FII, FVII, FIX, FX, sinteza hepatica vit.K dependenta)
✤este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale
150. Buletin Hemofilie A
* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

151. Buletin Hemofilie B – modificate la fel ca in hemofilia A!


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

152. Buletin fibrinoliza primara


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (usor alungit/normal): 13 sec
* APTT (usor alungit/normal): 32 sec
* Fibrinogen (mult scazut): 75 mg/dl
* PFD (intens crescuti): 34 μg/mL (<4 μg/mL)
* D-Dimeri (normali): 0,17mg/L (<0,25 mg/L)

153. Buletin CID incipient:


* nr trombocite (scazut): 20 000/mm3
* TS (alungit) : 8 min
* PT=quick (usor alungit/normal): 13 sec
* APTT (usor alungit/normal): 32 sec
* Fibrinogen (scazut): 185 mg/dl (scade progresiv)
* PFD (crescuti):24μg/mL
* D-Dimeri (crescut): 2.45 mg/L

154. Buletin CID avansat:


* nr trombocite (scazut): 7 000/mm3
* TS (alungit) : 10 min
* PT=quick (alungit): 18 sec
* APTT (alungit): 45 sec
* Fibrinogen (scazut): 85 mg/dl (scade progresiv)
* PFD (crescuti):44μg/mL
* D-Dimeri (crescut): 3.45 mg/L

155. Diagnosticul diferential intre fibrinoliza primara si CID


Fibrinoliza primara // CID:
- nr trombocite normal // scazut
- timpii de coagulare normali // crescuti
- D-Dimeri normali // crescuti
- testul monomerilor de fibrina (TMF) normal // pozitiv in CID incipient
- AT III normal // scazuta