Sunteți pe pagina 1din 20

C A P I T O L U L 11 

Bazele moleculare ale


bolilor genetice
Principii generale și exemple
din hemoglobinopatii

Termenul de boală moleculară, introdus în urmă cu șase ciuda faptului că a fost prima boală moleculară recunoscută
decenii, se referă la anomalii în care evenimentul primar (cu peste 65 de ani în urmă).
provocând boala este o modificare fie moștenită, fie
dobândită, afectând o genă (gene), structura și/sau expresia EFECTUL MUTAȚIEI ASUPRA
acesteia. În acest capitol vor fi prezentate mai întâi mecani-
smele genetice și biochimice de bază care stau la baza tul- FUNCȚIEI PROTEICE
burărilor monogenice. Apoi, ele vor fi ilustrate în contextul Mutațiile care implică gene codificatoare de proteine produc
consecințelor lor moleculare și clinice, prin utilizarea ca boala printr-unul din cele patru efecte diferite asupra func­
exemple ale unor boli ereditare ale hemoglobinei – hemo- ției proteice (Fig. 11-1). Cel mai des întâlnit efect este pier-
globinopatiile. Această prezentare generală a mecanismelor derea funcției proteinei mutante. Multe boli apar însă prin
va fi extinsă în Capitolul 12 pentru a include și alte boli alte mecanisme: câștig de funcție, dobândirea unei funcții
genetice ce ilustrează principii suplimentare ale geneticii în noi de către proteina mutantă sau expresia unei gene la
medicină. momentul nepotrivit (expresia heterocronică) și/sau în
O boală genetică apare atunci când o anomalie a ADN-u- locul greșit (expresia ectopică).
lui unei gene esențiale modifică cantitatea sau funcția (sau
ambele) produselor genice, de obicei ARN-ul mesager
(ARNm) și proteina, dar, uneori, și ARN-urile necodificato- Mutații
are specifice (ARNnc) cu funcții structurale sau de reglare. cu pierdere de funcție
Deși aproape toate bolile monogenice cunoscute rezultă din
mutații care afectează funcția unei proteine, există câteva Pierderea funcției unei gene poate rezulta din modificarea
excepții. Aceste excepții sunt bolile datorate mutațiilor secvențelor codificatoare, de reglare sau a altor secvențe
genelor ARNnc, inclusiv genele ARNmicro (ARNmi) care critice prin substituții, deleții, inserții sau rearanjamente
reglează gene țintă specifice și genelor mitocondriale care nucleotidice. O pierdere a funcției prin deleție, care
codifică ARN-urile de transfer (ARNt, vezi Capitolul 12). conduce la o reducere a dozajului genic, este exemplificată
Este esențial să se înțeleagă boala genetică la nivel molecular de α-talasemii       (Cazul 44), care sunt cel mai adesea
și biochimic, deoarece această cunoaștere este fundamentul cauzate de deleția genelor α-globinei (vezi prezentarea
unei terapii raționale. În acest capitol, atenția va fi limitată ulterioară); de aneuploidii       (Cazul 27), cum ar fi monoso-
asupra bolilor cauzate de defectele genelor codificatoare de miile precum sindromul Turner (Capitolul 6)       (Cazul
proteine; studiul fenotipului la nivel de proteine, din punct 47); și de mutații somatice dobândite (care sunt cel mai
de vedere biochimic și metabolic constituie subiectul gene- adesea deleții) în genele supresoare tumorale din multe
ticii biochimice. tipuri de cancer, cum ar fi retinoblastomul       (Cazul
Până în anul 2014, versiunea on line a Mendelian Inheri- 39)      (Capitolul 15). Multe alte tipuri de mutații pot duce,
tance in Man (OMIM) includea peste 5.500 de fenotipuri de asemenea, la o pierdere completă a funcției și toate
pentru care se cunoaștea baza moleculară, în mare parte sunt ilustrate de β-talasemii       (Cazul 44)       (vezi prezenta-
fenotipuri cu transmitere autozomală și X-linkată. Deși este rea ulterioară), un grup de hemoglobinopatii ce rezultă
impresionant faptul că se cunosc defectele moleculare în dintr-o reducere a cantității de β-globină, una dintre cele
atâtea boli, realitatea este că mecanismele fiziopatologice nu mai importante proteine din hemoglobina hematiilor la
sunt în întregime descifrate pentru nicio boală genetică. adult.
Anemia falciformă       (Cazul 42), prezentată mai jos în acest Severitatea unei boli prin mutații cu pierdere de funcție
capitol, este printre cele mai bine caracterizate boli ereditare, se corelează, în general, cu procentul de funcție pierdută. În
dar chiar și în acest caz, cunoștiințele sunt incomplete – în multe cazuri, păstrarea chiar a unui procent mic de funcție
195
196 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

MUTAȚIE

Mutații care afectează


Mutații în regiunea
Mutații reglarea expresiei genice
codificatoare
care afectează sau dozajul genic
stabilitatea ARN
sau
splicing ARN

Proteină anormală Proteină cu structură normală

• Hb Hammersmith Cantitate
(dacă este instabilă → cantitate redusă) redusă

CAUZA BOLII
• β-talasemii • α-talasemii
• Monosomii
Cantitate • Mutații în gene
Pierderea funcției proteinei crescută supresoare tumorale
• Hb Kempsey (majoritatea)
• Acondroplazia • Trisomii
• Boala Charcot-Marie-
Câștig de funcție
Tooth tip 1A

• HPFH
• Hb S Caracteristică nouă • Multe oncogene
(rar)
Expresie
inadecvată
(timp; locație)
Expresie heterocronică
sau ectopică
(rar; excepție cancer)

Figura 11-1  Schița generală a mecanismelor prin care mutațiile pot produce boala. Mutațiile din regiu-
nea codificatoare conduc la proteine anormale din punct de vedere structural, cu pierdere sau creștere a
funcției sau o caracteristică nouă ce provoacă boala. Mutațiile din secvențele necodificatoare sunt în general
de două tipuri: cele care modifică stabilitatea sau splicing-ul ARNm și cele care perturba elementele de
reglare sau modifică dozajul genei. Mutațiile în elementele de reglare alterază cantitatea de ARNm sau
momentul de timp/tipul de celula în care este exprimată gena. Mutațiile în regiunea codificatoare sau în
regiunile reglatoare pot reduce cantitatea de proteină sintetizată. HPFH, persistența ereditară a hemoglo-
binei fetale.

reziduală de către proteina mutantă reduce foarte mult seve- exemplul clasic este trisomia 21 (sindromul Down), ce
ritatea bolii. se datorează prezenței a trei copii ale cromozomului 21.
Alte boli importante apar datorită dozajului crescut al
unei singure gene, incluzând aici o formă de boală Alzhei-
Mutații cu câștig de funcție mer familială datorată unei duplicații a genei proteinei
Mutațiile pot, de asemenea, să amplifice una sau mai precursor a amiloidului (amyloid precursor protein,
multe funcții normale ale unei proteine; cu toate acestea, βAPP) (vezi Capitolul 12) și boala Charcot-Marie-Tooth
într-un sistem biologic, mai mult nu înseamnă neapărat de tip 1A cu degenerare periferică nervoasă       (Cazul 8),
mai bine, și astfel apare boala. Este esențial să se recuno- care în general rezultă din duplicarea genei pentru pro-
ască când o boală se datorează unei mutații cu câștig de teina mielinică periferică 22 (PMP22).
funcție, deoarece tratamentul este diferit comparativ cu • Mutații care amplifică o funcție normală a unei pro-
bolile prin alte mecanisme, cum ar fi mutațiile cu pierdere teine. Rareori, o mutație în regiunea codificatoare poate
de funcție. Mutațiile cu câștig funcție se încadrează în crește capacitatea fiecărei molecule de proteină de a-și
două clase largi: îndeplini una sau mai multe funcții normale, chiar dacă
• Mutații care cresc sinteza unei proteine normale. Unele această creștere este în detrimentul rolului fiziologic
mutații cauzează boala prin creșterea sintezei unei pro- general al proteinei. De exemplu, mutația cu sens greșit
teine normale în celulele în care proteina este în mod (missense) care produce hemoglobina Kempsey blo­
normal prezentă. Cele mai frecvente mutații de acest tip chează hemoglobina în forma cu afinitate ridicată pentru
se datorează dozajului genic crescut, care, în general, oxigen, reducând astfel eliberarea sa în țesuturi. Un alt
rezultă din duplicarea unei părți din/ sau / a unui întreg exemplu al acestui mecanism apare într-o formă de
cromozom. După cum s-a prezentat în Capitolul 6, retard statural numită acondroplazie       (Cazul 2).
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 197

fetală. Astfel de mutații ale genei γ-globinei produc un fenotip


Mutații care determină apariția unor funcții noi benign numit persistența ereditară a hemoglobinei fetale
În câteva boli, o modificare a secvenței de aminoacizi conferă (Hb F), după cum se va analiza mai jos în acest capitol.
o caracteristică nouă proteinei, fără a modifica neapărat fun-
cțiile sale normale. Exemplul clasic al acestui mecanism este MODUL ÎN CARE MUTAȚIILE ABOLESC
anemia falciformă       (Cazul 42), care, după cum se va vedea FORMAREA PROTEINELOR NORMALE
mai jos în acest capitol, se datorează unei substituții de ami-
noacizi ce nu are niciun efect asupra capacității hemoglobi- DIN PUNCT DE VEDERE BIOLOGIC
nei de a transporta oxigen. Spre deosebire de hemoglobina Abolirea funcțiilor normale ale unei proteine prin diferitele
normală, în anemia falciformă lanțurile hemoglobinei agregă tipuri de mutații prezentate mai sus poate fi bine exemplifi-
atunci când sunt deoxigenate formînd fibre polimerice anor- cată de o gamă largă de boli cauzate de mutații în genele
male ce deformează hematiile. Faptul că aceste mutații pro- globinei, așa cum se va analiza în a doua parte a acestui
ducătoare de funcții noi sunt rare nu este surprinzător, capitol. Pentru a forma o proteină biologic activă (cum ar fi
deoarece majoritatea substituțiilor de aminoacizi sunt fie molecula hemoglobinei), informațiile trebuie transcrise din
neutre, fie dăunătoare funcției sau stabilității proteice, ce au secvența nucleotidică a genei la ARNm și apoi traduse în
fost reglate fin pe parcursul evoluției. polipeptid, care apoi trece prin etape progresive de maturare
(Capitolul 3). Mutațiile pot întrerupe oricare dintre aceste
etape (Tabelul 11-1). Așa cum se va vedea în continuare,
Mutațiile asociate cu expresia heterocronică sau
anomaliile din cinci astfel de etape sunt ilustrate de diverse
ectopică a genei hemoglobinopatii; altele sunt exemplificate de boli prezen-
O clasă importantă de mutații include și pe cele care duc la o tate în Capitolul 12.
exprimare inadecvată a genei într-un moment de timp sau o
locație anormală. Aceste mutații apar în regiunile reglatoare RELAȚIA DINTRE GENOTIP ȘI FENOTIP
ale genei. Astfel, cancerul se datorează frecvent expresiei anor-
male a unei gene care promovează în mod normal proliferarea ÎN BOALA GENETICĂ
celulelor – o oncogenă – în celulele în care gena nu este în Variația fenotipului clinic observat într-o boală ereditară
mod normal exprimată (Capitolul 15). Unele mutații ale ele- poate avea una din trei explicații genetice, și anume:
mentelor de reglare a expresiei hemoglobinei conduc la con- • heterogenitatea alelică
tinuarea exprimării a genei γ-globinei la adulți, genă care este • heterogenitatea de locus
în mod normal exprimată la niveluri ridicate numai în viața • influența genelor modificatoare

TABELUL 11-1 Cele opt etape în care mutațiile pot altera sinteza normală de proteină
Etapă Exemplu de boală
Transcriere Talasemii datorate producției reduse sau absente de ARNm pentru globină din cauza delețiilor
sau mutațiilor în situsurile de reglare sau de splicing ale genei globinei
Persistența ereditară a hemoglobinei fetale, care rezultă din creșterea transcrierii postnatale a
uneia sau a mai multor gene de γ-globină
Translație Talasemii datorate unor ARNm nefuncționale sau degradate rapid, cu mutații nonsens sau
frameshift
Împachetarea polipeptidelor Mai mult de 70 dintre hemoglobinopatii se datorează hemoglobinei anormale cu substituții de
aminoacizi sau deleții care duc la globine instabile ce sunt degradate prematur (ex. Hb Hammersmith)
Modificare post-translatie Boala cu celule I, o boală de stocare lizozomală care se datorează faptului că nu a fost adăugat un
grup fosfat la rezidurile de manoză ale enzimelor lizozomale. Rezidurile de 6-fosfat
din manoză sunt necesare pentru localizarea enzimelor în lizozomi (Capitolul 12)
Asamblarea monomerilor într-o Tipuri de osteogeneză imperfectă în care o substituție de aminoacizi într-un lanț de procolagen
proteina holomerică afectează asamblarea triplu helixului normal de colagen (Capitolul 12)

Localizarea subcelulară a Mutații de hipercolesterolemie familială (clasa 4), în regiunea carboxi-terminală a receptorului LDL,
polipeptidului sau holomerului ce afectează localizarea receptorului în zonele tapetate cu clatrină, prevenind internalizarea
receptorului și reciclarea sa ulterioară la suprafața celulei (Capitolul 12)
Cofactor sau grupare prostetică Tipuri de homocistinurie datorate legării slabe sau absente a cofactorului (piridoxal fosfat) la
legate la polipeptid apoenzima cistationin-sintetază (Capitolul 12)

Funcția unei proteine produsă în Boli în care proteina mutantă este normală în aproape toate punctele de vedere, cu excepția faptului
cantitate normală, corect pliată, că una dintre activitățile sale biologice critice este modificată printr-o substituție de aminoacizi (ex. în
asamblată și localizată Hb Kempsey, subunitatea afectată blochează hemoglobina în starea de afinitate ridicată pentru oxigen)
LDL, lipoprtoteină cu densitate joasă; ARNm, ARN mesager.
198 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

TABELUL 11-2 Tipuri de hetrogenitate associate cu bolile genetice


Tip de heterogenitate Definiție Exemple
Heterogenitate genetică
  Heterogenitate alelică Existența a mai mult de o alelă pentru un locus α-talasemie
β-talasemie
  Heterogenitate de locus Asocierea a mai mult de un locus cu un fenotip clinic Talasemia poate rezulta din mutații fie în gena α-globinei
fie în gena β-globinei
Heterogenitate clinică sau Asocierea a mai mult de un fenotip cu mutațiile Anemia falciformă și β-talasemia rezultă fiecare din
fenotipică într-un singur locus mutații distincte în gena β-globinei

Fiecare dintre aceste mecanisme poate fi ilustrat prin mutații majoritatea fenotipurilor pot apărea prin oricare din nume-
în genele α- sau β-globinei (Tabelul 11-2). roasele substituții, de obicei, mutații cu pierdere de funcție,
în proteina afectată.
Heterogenitate
alelică Heterogenitatea de locus
Heterogenitatea genetică apare de asemenea atunci când
Heterogenitatea genetică este cel mai frecvent determinată mutațiile în mai mulți loci pot duce la o condiție clinică
de prezența alelelor multiple pentru un singur locus, specifică, o situație numită heterogenitate de locus (Capitolul
situație numită heterogenitate alelică (Capitolul 7 și Tabelul 7). Acest fenomen este ilustrat de constatarea că talasemia
11-1). În multe cazuri, există o corelație clară genotip-fe- poate rezulta din mutații fie în lanțul β-globinei, fie în cel al
notip între o alelă specifică și un fenotip specific. Explicația α-globinei (Tabelul 11-2). Odată ce a fost documentată o
cea mai comună pentru efectul heterogenității alelice heterogenitate de locus, o comparație atentă a fenotipului
asupra fenotipului clinic este aceea că alelele care conferă asociat cu fiecare genă arată uneori că fenotipul nu este la fel
mai multă funcție reziduală proteinei mutante sunt adesea de omogen cum s-a crezut inițial.
asociate cu o formă mai blândă a fenotipului principal
asociat cu boala. În unele cazuri, totuși, alele care conferă
o anumită funcție proteică reziduală sunt asociate cu numai Gene modificatoare
unul sau un subset din setul complet de fenotipuri obser- Uneori, se constată că chiar cele mai robuste relații geno-
vate în cazul unei alele lipsă sau complet nefuncționale tip-fenotip nu se regăsesc la un anumit pacient. O astfel de
(numită alelă nulă). Așa cum se va explora mai detaliat în variație fenotipică poate fi, în principiu, atribuită factorilor
Capitolul 12, această situație apare frecvent în cazul unor de mediu sau acțiunii altor gene, denumite gene modificato-
variante ale genei fibrozei chistice, CFTR; aceste variante are (vezi Capitolul 8). Până în prezent, au fost identificate
conduc la un fenotip diferit, cum ar fi absența congenitală doar câteva gene modificatoare pentru bolile monogenice
a vaselor deferente, dar nu și la celelalte manifestări ale umane, deși se anticipează că numărul lor va crește, pe
fibrozei chistice. măsură ce se vor descifra mecanismele patologice de bază ale
O a doua explicație pentru variația fenotipului în funcție bolilor. Un exemplu, ce va fi descris mai târziu în acest
de alelă ar fi că variația poate reflecta funcția specifică a capitol, este cazul homozigoților pentru β-talasemie (ce pre-
proteinei care este cel mai afectată de mutație. Această zintă mutații în locusul β-globinei), care moștenesc, de ase-
situație este bine ilustrată de Hb Kempsey, o alelă de menea, o variantă de α-talasemie în locusul pentru α-globină.
β-globină care menține hemoglobina într-o structură cu afi-
nitate ridicată pentru oxigen, cauzând policitemie, deoarece
eliberarea periferică redusă a oxigenului este interpretată HEMOGLOBINELE
greșit de către sistemul hematopoietic ca fiind datorată unei Pentru a ilustra mai în detaliu conceptele introduse în prima
producții necorespunzătoare de hematii. secțiune a acestui capitol, se va reveni acum la bolile hemo-
Consecințele biochimice și clinice ale unei mutații spe- globinei – hemoglobinopatii – cele mai comune boli mono-
cifice într-o proteină sunt adesea imprevizibile. Astfel, alela genice la om. Aceste tulburări duc la o morbiditate
β-globinei asociată cu anemia falciformă conduce la forma- substanțială, iar Organizația Mondială a Sănătății (World
rea de polimeri de globină ce transformă eritrocitele în Health Organization, WHO) estimează că mai mult de 5%
celule în formă de seceră (a se vedea mai jos în acest din populația lumii este purtătoare de variante genetice
capitol). Anemia falciformă este foarte neobișnuită prin pentru anomalii clinice importante ale hemoglobinei. Ele
faptul că rezultă numai dintr-o singură mutație specifică – sunt, de asemenea, importante deoarece patologia lor mole-
substituția Glu6Val în lanțul β-globinei – în timp ce culară și biochimică este poate mai bine înțeleasă decât a
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 199

Hem Genele globinei


În plus față de Hb A, cu structura α2β2, există alte cinci
D hemoglobine umane normale, fiecare având o structură
β His92 β Phe42
tetramerică similară cu cea a HbA, constând din două lanțuri
α sau α-like și două lanțuri non-α (Fig. 11-3A). Genele
pentru lanțurile α și α-like sunt grupate în tandem pe cro-
H G
C E mosomul 16. Se observă că există două gene identice pentru
α-globină, desemnate α1 și α2, pe fiecare cromozom omolog.
Genele pentru β-globină și β-like, situate pe cromozomul 11,
F B sunt membri înrudiți care, așa cum este descris în Capitolul
3, au fost, fără îndoială, generați de o genă ancestrală comună
(Fig. 11-3A). Ilustrând această relație evolutivă, globinele β
și δ diferă în numai 10 din cei 146 de aminoacizi.

x A
Heli Expresia genelor globinei și inter-schimbarea
globinelor pe parcursul dezvoltării
Figura 11-2  Structura unei subunități a hemoglobinei. Fiecare sub- Expresia diferitelor gene de globină se modifică în timpul
unitate are opt regiuni helicoidale, desemnate de la A la H. Cei doi
aminoacizi cei mai conservați sunt indicați: His92, histidina la care
dez­vol­tării, un proces denumit inter-schimbare (vezi Fig.
fierul hemului este legat covalent; Phe42, fenilalanina care fixează inelul 11-3B). A se reține că genele din grupurile de α- și β-globină
de porfirină al hemului în „buzunarul“ hem al proteinei pliate. A se au aceeași orientare transcripțională și, fapt remarcabil,
vedea discuția despre Hb Hammersmith și Hb Hyde Park, care prezintă genele din fiecare grup (cluster) sunt aranjate în ordinea în
substituții ale Phe42 și respectiv His92 în molecula β-globinei. care sunt exprimate în timpul dezvoltării. Schimbarea
temporală a sintezei globinei este însoțită de schimbări în
locul principal al eritropoiezei (vezi Fig. 11-3B). Astfel, cele
trei globine embrionare sunt produse în sacul vitelin din a
oricărui alt grup de boli genetice. Înainte ca hemoglobino- treia până în a opta săptămână de gestație, dar aproximativ
patiile să fie prezentate în detaliu, este important să se intro- în a cincea săptămână, hematopoeza începe să se deplaseze
ducă pe scurt aspectele normale ale genelor globinei și ale dinspre sacul vitelin către ficatul fetal. Hb F (α2γ2), hemo-
biologiei hemoglobinei. globina predominantă pe toată durata vieții fetale, reprezintă
aproximativ 70% din hemoglobina totală la naștere. Cu toate
acestea, la adulți, Hb F reprezintă mai puțin de câteva pro-
Structura și funcția hemoglobinei cente din hemoglobina totală, deși aceasta poate varia de la
Hemoglobina este purtătorul de oxigen în celule roșii din mai puțin de 1% până la aproximativ 5% între diferite
sângele vertebratelor. Fiecare moleculă de hemoglobină constă persoane.
din patru subunități: două lanțuri de α-globină și două lanțuri Sinteza lanțului β devine semnificativă în apropierea ter-
de β- (sau β-like) globină. Fiecare subunitate este compusă menului nașterii, iar la vârsta de 3 luni, aproape toată hemo-
dintr-un lanț polipeptidic, globina, și o grupare prostetică, globina este de tip adult, Hb A (α2β2) (vezi Fig. 11-3B). În
hemul, un pigment cu fier ce se combină cu oxigenul pentru cazul bolilor datorate mutațiilor care diminuează cantitatea
a da moleculei capacitatea sa de a transporta oxigen (Fig. de β-globină, cum ar fi β-talasemia (vezi secțiunea ulterio-
11-2). Hemoglobina umană predominantă, Hb A, are o ară), strategiile de creștere a cantității normale mici de
structură α2β2, în care cele patru lanțuri sunt pliate și asamblate γ-globină și prin urmare a Hb F (α2γ2) la adulți sunt dovedite
împreună pentru a forma un tetramer globular. a avea succes în ameliorarea simptomelor de boală (vezi
Ca și în cazul tuturor proteinelor care au fost puternic Capitolul 13).
conservate pe parcursul evoluției, structura terțiară a glo-
binelor este constantă; practic toate globinele au șapte sau
Reglarea expresiei genei β-globinei pe parcursul
opt regiuni helicoidale (în funcție de lanț) (vezi Fig. 11-2).
Mutațiile care perturbă această structură terțiară au inva- dezvoltării: regiunea de control a locusului
riabil consecințe patologice. În plus, mutațiile care substi- Elucidarea mecanismelor care controlează exprimarea
tuie un aminoacid înalt conservat sau care înlocuiesc unul genelor globinei a oferit o perspectivă atât asupra procese-
din resturile nepolare ce formează învelișul hidrofob, sunt lor biologice normale cât și a celor patologice. Expresia
susceptibile de a produce o hemoglobinopatie (vezi Fig. genelor β-globinei este controlată doar parțial de către pro-
11-2). Ca toate proteinele, globina are zone susceptibile, în motor și de către două elemente de amplificare (enhancer)
care mutațiile nu pot să apară fără afectarea funcției, și aflate în vecinătate (Capitolul 3). Existența unor elementele
zonele nesusceptibile, în care variațiile sunt tolerate mai suplimentare de reglare a fost sugerată inițial de identifica-
lejer. rea unui grup unic de pacienți fără expresie genică pentru
200 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

A
ζ α2 α1
Gene α-like 5' 3'

ε Gγ Aγ δ β
Gene β-like 5' 3'

Hb Gower 1
ζ2ε2

Hemoglobine Hb Gower 2 Hb F HbA2 HbA


α2ε2 α2γ2 α2δ2 α2β2

Hb Portland
ζ2γ2

Perioada de Embrionică Fetală Adultă


dezvoltare

Naștere

B
Locația

poezei

Sac
Ficat Măduva osoasă
eritro-

vitelin
Splină

α α
Procent de hemoglobină totală

50
γ
β
40
sintetizată

30

20
ε
ζ
10 β γ
δ

6 12 18 24 30 36 6 12 18 24 30 36 42 48
Vârsta post-concepție (săptămâni) Naștere Vârsta post-natală (săptămâni)
Figura 11-3  Organizarea genelor globinei umane și hemoglobinele produse în fiecare etapă a dezvoltării
umane. A, genele α-like localizate pe cromozomul 16, genele β-like pe localizate pe cromozomul 11.
Săgețile curbe indică momentele de inter-schimbare în expresia genelor în timpul dezvoltării. B, Dez-
voltarea eritropoiezei la făt și copil. Se prezintă tipurile de celule responsabile pentru sinteza hemoglobinei,
organele implicate și tipurile de lanțuri de globină sintetizate în etape succesive. A se vedea SURSE & MULȚUMIRI.

niciuna dintre genele β-globinei, chiar dacă acestea (inclu- capitol, demonstrează că LCR este necesar pentru exprima-
siv elementele lor de reglare individuale) erau intacte. La rea tuturor genelor din grupul β-globinei.
acești pacienți s-au identificat deleții mari în amonte de LCR este definit de cinci situsuri hipersensibile la DNaza
grupul genelor β-globinei, deleții care au eliminat o regiune I (vezi Fig. 11-4) – regiuni genomice care sunt neobișnuit de
de aproximativ 20-kb numită regiunea de control a locu- accesibile pentru anumite proteine (cum ar fi enzima DNaza
sului (locus control region, LCR), care începe la aproxima- I) ce sunt utilizate experimental pentru a dezvălui potențiale
tiv 6 kb în amonte de gena ε-globinei (Fig. 11-4). Boala care situsuri de reglare. În contextul împachetării epigenetice a
rezultă, εγδβ-talasemia, ce va fi descrisă mai jos în acest cromatinei (vezi Capitolul 3), aceste situsuri configurează o
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 201

10 kb 54 3 2 1
ε Gγ Aγ ψβ δ β
Normal LCR

10 kb
ε Gγ Aγ ψβ δ β
εγδβ-talasemie
Deleție
hispanică
Figura 11-4  Regiunea de control a locusului β-globinei (LCR). Fiecare dintre cele cinci regiuni ale cro-
matinei laxe (săgeți) conține mai multe situsuri consens de legare pentru factori de transcriere generali și
specifici pentru celulele eritroide. Mecanismul precis prin care LCR reglează expresia genelor nu este
cunoscut. De asemenea, este prezentată o deleție LCR care a condus la εγδβ-talasemie, discutată în text.
A se vedea SURSE & MULȚUMIRI.

stare laxă a cromatinei la nivelul locusului în celulele eri- consecințe prenatale deoarece γ-globina este cea mai
troide, configurație care permite accesul unor factori de importantă globină β-like înainte de naștere, Hb F repre-
transcriere la elementele de reglare ce mediază expresia zentând 75% din hemoglobină totală la termen (vezi Fig.
fiecăreia dintre genele β-globinei (vezi Capitolul 3). LCR, 11-3B). Dimpotrivă, deoarece lanțurile α sunt singurele
împreună cu proteinele sale asociate cu ADN, interacțion- componente α-like ale hemoglobinei la 6 săptămâni după
ează cu genele locusului β-globinei pentru a forma un concepție, mutațiile α-globinei provoacă boală severă atât
domeniu nuclear numit regiune activă de cromatină (active în viața fetală cât și în cea postnatală.
chromatin hub, ACH), unde are loc exprimarea genei
β-globinei. Inter-schimbarea secvențială a expresiei genice
care apare între cei cinci membri ai grupului genelor HEMOGLOBINOPATIILE
β-globinei pe parcursul dezvoltării rezultă din asocierea sec- Tulburările ereditare ale hemoglobinei pot fi împărțite în
vențială a ACH cu diferitele gene din cluster, pe măsură ce următoarele trei categorii mari, care se suprapun în unele
ACH se deplasează dinspre gena proximală (gena ε-globinei cazuri:
la embrion) către cele situate distal (genele δ- și β-globinei • Variante structurale, care modifică secvența de ami-
la adulți). noacizi a polipeptidei globinei, alterând funcții cum ar fi
Există trei semnificații clinice ale LCR. În primul rând, capacitatea sa de a transporta oxigen sau reducându-i
așa cum s-a menționat, pacienții cu deleții ale LCR nu stabilitatea. Exemplu: Anemia falciformă       (Cazul 42),
reușesc să exprime genele din grupul β-globinei. În al doilea datorată unei mutații care face ca β-globina deoxigenată
rând, componentele LCR par a fi esențiale pentru terapia să fie relativ insolubilă, alterând forma hematiei (Fig.
genică (vezi Capitolul 13) în bolile β-globinei, astfel încât 11-5).
copia normală terapeutică a genei în cauză să fie exprimată • Talasemiile, care sunt boli ce rezultă din scăderea sintezei
la momentul potrivit și în țesutul adecvat. Și în al treilea unuia sau mai multor lanțuri de globină       (Cazul 44). Scă-
rând, cunoașterea mecanismelor moleculare care stau la baza derea poate rezulta din reducerea sintezei unui lanț de
inter-schimbării globinelor poate face posibilă reglarea globină sau, mai puțin frecvent, de o variantă structurală
expresiei genei γ-globinei la pacienții cu β-talasemie (care au care destabilizează lanțul. Dezechilibrul în raportul lan-
mutații numai în gena β-globinei), deoarece Hb F (α2γ2) este țurilor α:β stă la baza acestor boli. Exemplu: mutații ale
un purtător eficient de oxigen la adulții fără Hb A (α2β2) promotorului care reduc expresia ARNm pentru β-glo-
(Capitolul 13). bină produc β-talasemie.
• Persistența ereditară a hemoglobinei fetale, un grup de
afecțiuni benigne clinic care afectează trecerea perinatală
Dozajul genic, expresia globinelor pe parcursul de la sinteza γ-globinei la β-globină. Exemplu: o deleție
dezvoltării și boala clinică găsită la populația afro-americană, ce elimină genele δ- și
Diferențele dintre dozajul genic al α-globinei și β-globinei β-globinei, duce la o expresie postnatală continuă a
(patru gene pentru α-globină și două gene pentru β-glo- genelor γ-globinei, pentru a produce Hb F, care este un
bină per genom diploid) și modelele lor de exprimare în transportor eficient de oxigen (vezi Fig. 11-3).
timpul dezvoltării sunt importante pentru o înțelegere a
patogenezei multor hemoglobinopatii. Mutațiile din gena
β-globinei au mai multe șanse de a provoca boli decât Variante structurale ale hemoglobinei
mutațiile α-globinei, deoarece o mutație unică a genei Cele mai multe variante de hemoglobină rezultă din mutații
β-globinei afectează 50% din lanțurile β, în timp ce o punctiforme în una dintre genele globinei. Au fost descrise
singură mutație a genei α-globinei afectează numai 25% peste 400 de hemoglobine anormale, iar aproximativ jumă-
din lanțurile α. Pe de altă parte, mutațiile β-globinei nu au tate dintre acestea sunt semnificative din punct de vedere
202 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

A B
Figura 11-5  Imagine de microscopie electronică a hematiilor unui pacient cu anemie falciformă.
A, Celulele oxigenate în formă de disc biconcav. B, Celule în forma de seceră apar numai atunci când
celulele sunt în stare deoxigenată. A se vedea SURSE & MULȚUMIRI.

TABELUL 11-3 Clasele majore de variante structurale ale hemoglobinei


Clasa* Substituție de aminoacid Efectul fiziopatologic al mutației Transmitere
Hb S Lanț β: Glu6Val HbS deoxigenată polimerizează → celule în formă de seceră → AR
ocluzie vasculară și hemoliză
Hb Hammersmith Lanț β: Phe42Ser Hb instabilă → precipitarea Hb → hemoliză; afinitate scăzută AD
pentru oxigen
Hb Hyde Park (o HbM) Lanț β: His92Tyr Substituția face ca fierul oxidat din hem să fie rezistent la AD
acțiunea methemoglobin-reductazei → HbM, care nu poate
transporta oxigen → cianoză (asimptomatică)
Hb Kempsey Lanț β: Asp99Asn Substituția păstrează Hb în forma cu afinitate crescută pentru AD
oxigen → mai puțin oxigen la țesuturi→ policitemie
Hb E Lanț β: Glu26Lys Mutația → Hb anormală și cu sinteză scăzută (splicing ARN AR
anormal) → talasemie† forma moderată (Fig. 11-11)
*Variantele de hemoglobină sunt deseori denumite după orașul de origine al pacientului la care a fost descrisă prima dată.
†Variante structurale adiționale de lanțuri β ce cauzează β-talasemie sunt prezentate în Tabelul 11-5.
AD, autozomal dominant; AR, autozomal recesiv; HbM, methemoglobină; a se vedea textul.

clinic. Variantele structurale ale hemoglobinei pot fi separate acid glutamic la valină (GAG → GTG: Glu6Val; vezi Tabelul
în următoarele trei clase, în funcție de fenotipul clinic 11-3). Homozigoția pentru această mutație este cauza sicle-
(Tabelul 11-3): miei       (Cazul 42). Boala are o distribuție geografică caracte-
• Variante care cauzează anemie hemolitică, cele mai frec- ristică și apare cel mai frecvent în Africa ecuatorială și mai
vente deoarece acestea fac tetramerul hemoglobinei puțin frecvent în regiunea mediteraneană și India, precum
instabil. și în țările în care indivizii din aceste regiuni au migrat.
• Variante cu transport modificat al oxigenului, datorită Aproximativ 1:600 afro-americani se nasc cu această boală,
afinității crescute sau scăzute a oxigenului sau a formării care poate fi fatală în copilăria timpurie, deși o rată de supra-
methemoglobinei, o formă de globină incapabilă de oxi- viețuire mai mare este din ce în ce mai frecventă.
genare reversibilă. Caracteristici clinice.  Siclemia este o afecțiune hemoli-
• Variante datorate mutațiilor din regiunea codificatoare tică severă cu transmitere autozomal recesivă, caracterizată
care produc talasemie, deoarece reduc abundența poli- prin tendința eritrocitelor de a dezvolta o formă anormală
peptidului globinei. Majoritatea acestor mutații afectează (de seceră) în condiții de presiune scăzută a oxigenului (vezi
rata de sinteză a ARNm sau afectează în alt mod nivelul Fig. 11-5). Indivizii heterozigoți, despre care se spune că au
proteinei codificate. trăsătura clasică siclemică, sunt, în general, clinic asimpto-
matici, dar eritrocitele acestora iau forma caracteristică de
Anemii hemolitice seceră atunci când sunt supuse unei presiuni foarte scăzute
Hemoglobinele cu proprietăți fizice noi: siclemia (anemia falci­ a oxigenului in vitro. Circumstanțele favorizante pentru apa-
formă).  Hemoglobina siclemică și patologia asociată are riția hemoglobinei siclemice sunt destul de rare, deși hetero-
importanță clinică deosebită în multe părți ale lumii. Boala zigoții par a fi expuși riscului de infarct splenic, în special la
este rezultatul unei substituții mononucleotide care modifică altitudini mari (ex. în avioanele cu presiune de cabină redusă)
codonul celui de-al șaselea aminoacid al β-globinei, de la sau când se exercită niveluri extreme de efort fizic (ex. în
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 203

HbS HbS sub formă


în soluție de fibre

Codon Codon
normal siclemic
Oxi Deoxi
GAG GTG

β6 Glu Val Hb S
Substituție de
aminoacid
Ocluzie vasculară
Heterogenitate
celulară
Figura 11-6  Patogeneza siclemiei. A se vedea SURSE & MULȚUMIRI.

competiții sportive). Starea heterozigotă este prezentă la ischemia locală. Acestea pot provoca, de asemenea, distru-
aproximativ 8% dintre afro-americani, dar în zonele în care gerea membranei eritrocitare (hemoliză) și eliberarea hemo-
frecvența alelelor siclemice (βS) este ridicată (ex. Africa Cen- globinei libere, care poate avea efecte dăunătoare asupra
trală și de Vest), până la 25% din populația nou-născuților disponibilității vasodilatatoarelor precum oxidul nitric, exa-
este heterozigotă. cerbând astfel ischemia.
Patologia moleculară a Hb S.  Cu aproape 60 de ani în Genele modificatoare și efectul acestora în modularea
urmă, Ingram a descoperit că anomalia hemoglobinei sicle- severității clinice din siclemie.  Este binecunoscut faptul că
mice are la bază o înlocuire a unuia dintre cei 146 de ami- un puternic modificator al severității clinice a siclemiei este
noacizi din lanțul β al moleculei de hemoglobină. Toate nivelul de Hb F (α2γ2) al pacientului, nivelurile mai ridicate
manifestările clinice ale hemoglobinei siclemice sunt conse- fiind asociate cu o morbiditate mai mică și o mortalitate mai
cințele acestei schimbări singulare în gena β-globinei. Desco- scăzută. Baza fiziologică a efectului de ameliorare a Hb F este
perirea lui Ingram a fost prima demonstrație legată de faptul clară: Hb F este un transportor ideal al oxigenului în viața
că în orice organism o mutație la nivelul unei gene structurale postnatală și, de asemenea, inhibă polimerizarea deoxihe-
ar putea provoca o substituție de aminoacizi în secvența moglobinei S.
proteică corespunzătoare. Deoarece substituția se află în Cu toate acestea, până de curând, nu a fost sigur dacă
lanțul β-globinei, formula pentru hemoglobina siclemică variația expresiei Hb F este ereditară. Studiile de asociere
este scrisă ca α2β2S sau, mai exact, α2Aβ2S. Un heterozigot are genomică (genome-wide association studies, GWAS) (Capi-
un amestec din cele două tipuri de hemoglobină, A și S, tolul 10) au demonstrat faptul că polimorfismele mononu-
α2Aβ2A/α2Aβ2S, precum și un tetramer hibrid de hemoglobină, cleotidice (single nucleotide polymorphisms, SNPs)
α2AβAβS. Dovezi puternice indică faptul că mutația siclemică identificate la nivelul a trei loci diferiți – gena γ-globinei și
a apărut în Africa de Vest, dar este posibil să fi apărut, de două gene care codifică factorii de transcriere, BCL11A și
asemenea, independent și în alte părți ale lumii. Alela βS a MYB, sunt răspunzătoare pentru 40-50% din variația nive-
atins o frecvență înaltă în zonele malarice ale lumii, deoarece lului Hb F la pacienții cu siclemie. Mai mult, SNPs asociate
conferă protecție împotriva malariei la heterozigoți (vezi cu Hb F sunt, de asemenea, asociate și cu episoadele clinice
Capitolul 9). dureroase secundare ocluziei ischemice prin hematii siclizate
Siclemia și consecințele acesteia.  Patologia moleculară (Fig. 11-6).
și celulară a siclemiei este rezumată în Figura 11-6. Molecu- Modificările genetice ale nivelului de Hb F sunt, de ase-
lele de hemoglobină care conțin subunitățile mutante de menea, asociate cu variația severității clinice a β-talasemiei
β-globină sunt capabile de a-și îndeplini funcția principală (prezentată mai jos), deoarece nivelul redus de β-globină (și,
de legare a oxigenului (cu condiția să nu polimerizeze, după prin urmare, de Hb A [α2β2]) este atenuat parțial de nivelele
cum este descris mai jos), dar în sângele deoxigenat, acestea mai ridicate ale γ-globinei și, prin urmare, de Hb F (α2γ2).
prezintă o solubilitate de doar 1/5 comparativ cu hemoglo- Descoperirea acestor modificatori genetici ai nivelului de Hb
bina normală. În condiții de presine scăzută a oxigenului, F nu numai că explică o mare parte a variației severității
această insolubilitate relativă a deoxihemoglobinei S pro- clinice a siclemiei și a β-talasemiei, dar evidențiază, de ase-
voacă agregarea moleculelor hemoglobinei siclemice sub menea, un principiu general introdus în Capitolul 8: genele
formă de polimeri sau fibre în formă de bastonaș (vezi Fig. modificatoare pot juca un rol major în determinismul și seve-
11-5). Aceste fibre distorsionează eritrocitele α2β2S într-o ritatea clinică și fiziologică a bolilor monogenice.
formă de seceră care împiedică trecerea acestora, una după BCL11A, un inhibitor al expresiei genei γ-globinei în
cealaltă prin capilare, așa cum o fac eritrocitele normale celulele eritroide adulte.  Identificarea modificatorilor gene-
biconcave, blocând astfel fluxul sanguin și provocând tici ai nivelului de Hb F, în special BCL11A, are un potențial
204 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

MYB

Progenitor eritroid ARNmicro


euploid Hemoglobină
15a și 16-1 fetală

MYB

Jumătatea Naștere
gestației
Progenitor eritroid
cu trisomie 13
Figura 11-7  Un model explicativ pentru mecanismul prin care nivelurile crescute de microARN 15a şi
16-1 în trisomia 13 pot amplifica expresia hemoglobinei fetale. În mod normal, nivelul bazal al acestor
microARN poate modera expresia ţintelor cum ar fi gena MYB în cadrul eritropoezei. În cazul trisomiei
13, nivelele crescute de microARN suprimă expresia MYB, amânând tranziţia de la hemoglobină fetală la
varianta adultă, inducând persistenţa hemoglobinei fetale. A se vedea SURSE & MULȚUMIRI.

A B C
Figura 11-8  Reprezentarea unui efect patologic al deficienţei de lanţuri β în β-talasemie: precipitarea
lanţurilor α în exces cu formarea corpurilor Heinz la nivelul eritrocitului. Frotiu sangvin periferic şi
colorare pentru corpi Heinz. A-C, Frotiul periferic (A) evidenţiază celulele „muşcate“ cu zone excavate
semicirculare ca rezultat al îndepărtării corpilor Heinz de către macrofagele splenice, ducând la distrucţia
prematură a eritrocitului. Analiza pentru corpi Heinz (B) demonstrează un nivel crescut de corpi Heinz
în specimen, prin comparaţie cu un control (C). A se vedea SURSE & MULȚUMIRI.

terapeutic ridicat. Produsul genei BCL11A este un factor de miARN, miR-15a și miR-16-1, vizează direct regiunea 3′
transcriere care inhibă fiziologic expresia γ-globinei, sistând netradusă (untranslated, UTR) a ARNm pentru MYB, redu-
astfel producția postnatală de Hb F. În consecință, medica- când astfel expresia MYB. Genele care codifică cele 2 mole-
mentele care suprimă activitatea post-natală a BCL11A, cres- cule de miARN sunt localizate pe cromozomul 13;
când astfel expresia Hb F, ar putea fi de mare folos pacienților supradozarea expresiei din trisomia 13 reduce expresia MYB
cu siclemie și β-talasemie (vezi Capitolul 13), boli care afec- sub niveluri normale, inhibând parțial suprimarea postna-
tează milioane de indivizi din întreaga lume. În momentul tală a expresiei genei γ-globinei mediată în mod normal de
de față, în multe laboratoare se desfășoară studii de screening proteina MYB și conducând la creșterea expresiei Hb F (Fig.
pentru identificarea unor molecule mici cu potențial terape- 11-7).
utic în siclemie.
Trisomia 13, moleculele ARNmicro și MYB, inhibitori ai Hemoglobine instabile.  Hemoglobinele instabile se dato-
expresiei genei γ-globinei.  Datele rezultate din studii de tip rează în mare măsură mutațiilor punctiforme care determină
GWAS cum că, MYB este un reglator important al exprimării denaturarea tetramerului hemoglobinei în celulele eritroide
γ-globinei, sunt sprijinite de informații dintr-o direcție neaș- mature. Tetramerii denaturați de globină sunt insolubili și
teptată și anume de studii care investighează baza expresiei precipită formand incluziuni celulare (corpii Heinz) care
postnatale persistente crescute a Hb F, observată la pacienții contribuie la deteriorarea membranei eritrocitare și deter-
cu trisomie 13 (vezi Capitolul 6). Două tipuri de molecule mină hemoliza celulelor roșii sanguine mature în arborele
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 205

vascular (Fig. 11-8 prezintă un corp Heinz datorită semnificative între lanțuri atunci când hemoglobina se
β-talasemiei). deplasează de la forma oxigenată (relaxată) la forma deoxi-
Substituția de aminoacizi în hemoglobina instabilă Hb genată (tensionată) a moleculei. Substituțiile în reziduurile
Hammersmith (Phe42Ser lanțul β; vezi Tabelul 11-3) de la nivelul acestei interfețe, exemplificate de β-globina
conduce la denaturarea tetramerului și hemoliza consecu- mutantă Hb Kempsey (vezi Tabelul 11-3), împiedică mișca-
tivă. Această mutație este deosebit de importantă deoarece rea normală de legare a oxigenului între lanțuri; mutația
reziduul de Phe substituit este unul dintre cei doi aminoacizi „blochează“ hemoglobina în starea de afinitate crescută
conservați în toate globinele din natură (vezi Fig. 11-2). Prin pentru oxigen, reducând astfel eliberarea acestuia în țesuturi
urmare, nu este surprinzător faptul că substituțiile Phe din și provocând policitemie.
această poziție au un efect fenotipic atât de grav. În β-globina
normală, molecula de Phe voluminoasă fixează hemul
Talasemia: un dezechilibru
într-un „buzunar“ al monomerului β-globinei pliate. Înlo­
cuirea acestui aminoacid cu Ser, un reziduu mai puțin volu- al sintezei lanțului globinei
minos, creează un spațiu care permite hem-ului „să scape“ Talasemiile (gr. thalassa – mare și haema – sânge) sunt cele
din buzunar. În plus față de instabilitatea sa, Hb Hammer- mai frecvente afecțiuni monogenice ale speciei umane
smith are o afinitate scăzută pentru oxigen, ceea ce provoacă      (Cazul 44). Acestea sunt un grup heterogen de afecțiuni ale
cianoză la indivizii heterozigoți. sintezei hemoglobinei în care mutațiile reduc sinteza sau
Spre deosebire de mutațiile care destabilizează tetramerul stabilitatea lanțului α-globinei sau β-globinei pentru a
globinei, alte variante mutante destabilizează monomerul provoca α-talasemie sau respectiv, β-talasemie. Fiziopato-
acesteia, provocând dezechilibre ale lanțurilor și talasemie (a logia afecțiunii este explicată de dezechilibrul rezultat în
se vedea secțiunea următoare). raportul lanțurilor α:β. Lanțul produs într-o cantitate
normală este în exces relativ; în absența lanțului complemen-
Variante hemoglobinice cu transport alterat al oxigenului tar cu care ar trebui să formeze un tetramer, lanțurile normale
Deși rar întalnite, mutațiile care modifică capacitatea hemo- în exces precipită în celulă, ducând la distrugerea membranei
globinei de a transporta oxigenul, sunt de interes general, și conducând la moartea prematură a celulelor roșii din
deoarece ilustrează modul în care o mutație poate afecta o sânge. Lanțurile β sau β-like în exces sunt insolubile și pre-
funcție a unei proteine (în acest caz, legarea și eliberarea cipită atât în precursorii celulelor roșii (provocând eritropo-
oxigenului) conservând totuși celelalte proprietăți ale pro- ieza inefi­cientă), cât și în celulele roșii mature (cauzând
teinei. De exemplu, mutațiile care afectează transportul oxi- hemoliză), deoarece ele distrug membrana celulară. Rezulta-
genului au, în general, un efect minor sau neutru asupra tul este un deficit de eritrocite (anemie) în care celulele roșii
stabilității hemoglobinei. din sânge sunt atât hipocrome (palide), cât și microcitare
(mici).
Methemoglobine.  Oxihemoglobina este o variantă a hemo­ Numele de talasemie a fost folosit inițial pentru a indica
globinei capabilă de oxigenare reversibilă; fierul din hem este faptul că boala a fost descoperită la persoane de origine
regăsit sub forma redusă (sau feroasă). Fierul din hem tinde mediteraneană. Totuși, atât α-talasemia cât și β-talasemia au
să se oxideze spontan la forma ferică, iar molecula rezultată, o frecvență ridicată în multe populații, deși α-talasemia este
denumită methemoglobină, este incapabilă de oxigenare mai răspândită și mai frecvent întâlnită. Frecvența crescută
reversibilă. Dacă methemoglobina se acumulează în sânge în a talasemiei se datorează efectului protector împotriva mala-
cantități semnificative, rezultă cianoza. Menținerea fierului riei pe care îl conferă purtătorilor, analog cu avantajul hete-
din hem în starea redusă este apanajul enzimei methemoglo- rozigoților purtători de hemoglobină siclemică (vezi
bin reductază. În mai multe globine mutante (fie α, fie β), Capito­lul 9). Există o distribuție caracteristică a talasemiilor
substituțiile din regiunea buzunarului hem-ului afectează în populațiile Lumii Vechi – în bazinul mediteranean, Orien­
legătura hem-globină într-un mod care face ca fierul să fie tul Mijlociu și anumite reguni din Africa, India și Asia.
rezistent la reductază. Deși heterozigoții pentru aceste hemo- O importanță clinică deosebită este aceea că alelele pentru
globine mutante pot prezenta cianoză, ei sunt de cele mai ambele tipuri de talasemie, precum și pentru anomalii struc-
multe ori asimptomatici. Starea homozigotă este prin defini- turale ale hemoglobinei, coexistă în mod obișnuit la același
ție letală. Un exemplu de methemoglobină în lanțul β este individ. Ca rezultat, pot apărea interacțiuni clinice impor-
Hb Hyde Park (vezi Tabelul 11-3), în care His conservată tante între alele diferite ale aceleiași gene de globină sau între
(His92 în Fig. 11-2) care leagă covalent hem-ul, este înlocuită alele mutante ale diferitelor gene de globină.
cu Tyr (His92Tyr).
α-talasemiile
Hemoglobine cu afinitate alterată pentru oxigen.  Muta- Tulburările genetice ale producției de α-globină perturba
țiile care modifică afinitatea oxigenului demonstrează impor- formarea atât a hemoglobinei fetale cât și a celei adulte
tanța interacțiunii subunităților pentru funcția normală a (Figura 11-3) și, prin urmare, provoacă boală atât intraute-
unei proteine multimerice cum ar fi hemoglobina. În tetra- rin cât și postnatal. În absența lanțurilor α-globinei cu care
merul HbA, interfața α:β a fost foarte bine conservată pe tot să se asocieze, lanțurile din clusterul β-globinei sunt libere
parcursul evoluției deoarece este supusă unei interacțiuni să formeze o hemoglobină homotetramerică. Hemoglobina
206 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

cu o compoziție γ4 este cunoscută ca Hb Bart, iar tetramerul normali cu un complex de gena α-globină triplicată. Delețiile
β4 este numit Hb H. Deoarece niciuna dintre aceste hemo- sau alte modificări de una, două, trei sau toate cele patru
globine nu este capabilă să elibereze oxigenul la țesuturi în copii ale genelor α-globinei provoacă, o anomalie hematolo-
condiții normale, acestea sunt purtătoare de oxigen complet gică, proporțional severă (Tabelul 11-4).
ineficiente. Prin urmare, sugarii cu α-talasemie severă și Trăsătura de α-talasemie, cauzată de deleția a două din
niveluri ridicate de Hb Bart (γ4) suferă hipoxie intrauterină cele patru gene de α-globină, este distribuită în întreaga
severă și prezintă acumulare fluidă generalizată masivă, lume. Cu toate acestea, deleția homozigotă de α-talasemie,
numită hidrops fetal. În α-talasemiile moderate, anemia care implică toate cele patru copii ale α-globinei și a care
apare din cauza precipitării treptate a Hb H (β4) în eritrocite. duce la Hb Bart (γ4) și hydrops fetalis, este în mare parte
Formarea incluziunilor Hb H în celulele roșii mature și înde­ limitată la Asia de Sud-Est. În această populație, înalta frec-
părtarea lor de către splină afectează celulele, conducând la vență de hydrops fetalis din cauza α-talasemiei poate fi expli-
distrugerea lor prematură. cată prin natura deleției responsabile. Persoanele cu două
α-globine normale și două mutante posedă trăsătura α-tala­
Deleția genelor α-globinei.  Cele mai comune forme de semică, care poate rezulta din oricare dintre cele două geno-
α-talasemie sunt rezultatul deleției genelor. Frecvența mare tipuri (– –/αα sau –α/–α), care diferă în funcție de
a delețiilor în variantele mutante a lanțurilor α și nu β se pozi­ționarea delețiilor în cis sau trans. Heterozigoția pentru
datorează prezenței a două gene identice de α-globină pe deleția ambelor copii ale genei α-globină în forma cis (– –/
fiecare cromozom 16 (vezi Fig. 11-3A); secvențele intronice αα) este relativ comună în Asia de Sud-Est, iar descendenții
din cele două gene de α-globină sunt, de asemenea, similare. a doi purtători ai acestei alele pot, în consecință, primi doi
Acest aranjare în tandem a genelor homoloage de α-globină cromosomi – –/– –. În alte grupuri, totuși, trăsăturile
facilitează alinierea greșită datorită împerecherii omoloage și α-talasemiei sunt de obicei rezultatul genotipului trans
recombinării ulterioare între domeniul genei α1 pe un cro- –α/–α, care nu poate da naștere la descendenți – –/– –.
mosom și regiunea genei α2 corespunzătoare de pe celălalt În plus față de mutațiile α-talasemiei care au ca rezultat
cromosom (Fig. 11-9). Dovezi care susțin acest mecanism deleția genelor α-globinei, mutațiile care deletează numai
patogen sunt furnizate de rara existență a unor indivizi LCR al complexului α-globină provoacă de asemenea

ψα1 α
Complex cu genă unică

ψα1 α2 α1
Împerchere omoloagă
și crossing-over inegal

ψα1 α2 α1

ψα1 α2 α α1
Complex cu trei gene
Figura 11-9  Mecanismul pentru cea mai comună forme de α-talasemie, datorată deleţiei uneia dintre
cele două gene ale α-globinei pe cromozomul 16. Alinierea defectuoasă, împerecherea omoloagă şi
recombinările dintre gena α1 de pe un cromozom şi gena α2 pe cromozomul omolog duc la deleţia unei
gene a α-globinei.

TABELUL 11-4 Stări clinice asociate cu genotipul α-talasemiei


Genotipul
Numărul genelor α genei α Producţia
Stare clinică funcţionale globinei de lanţuri α
Normal 4 αα/αα 100%
Purtător asimptomatic 3 αα/α− 75%
Trăsătură de α-talasemie (anemie minoră, microcitoză) 2 α−/α− or αα/− − 50%
Boala Hb H (β4) (Anemie hemolitică moderat severă) 1 α−/−− 25%
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 207

α-talasemie. De fapt, similar cu observațiile discutate mai


devreme cu privire la LCR pentru β-globină, astfel de deleții β-talasemiile
au fost critice pentru demonstrarea existenței acestui element β-talasemiile au multe trăsături comune cu α-talasemiile. În
reglator al locusului de α-globină. β-talasemie, scăderea producției de β-globină duce la apari-
ția unei anemii hipocrome microcitare, precum şi a unui
Alte forme de α-talasemie.  În toate cazurile de α-talase- dezechilibru la nivelul sintezei globinei datorat unui exces de
mie descrise anterior, delețiile în genele α-globinei sau muta- lanțuri α. Lanțurile α în exces sunt insolubile şi precipită
țiile în secvențele cis ale acestora sunt responsabile pentru (vezi Fig. 11-8) atât la nivelul precursorilor eritrocitelor
reducerea sintezei de α-globină. Alte tipuri de α-talasemie (conducând la apariția unei eritropoieze ineficiente), cât şi la
apar mult mai rar. Una dintre formele rare, dar importante nivelul hematiilor adulte (conducând la apariția hemolizei),
de α-talasemie este sindromul ATR-X, care asociază atât prin alterarea membranei celulare. Spre deosebire de α-glo-
α-talsemie, cât şi dizabilitate intelectuală şi ilustrează impor- bină, lanțul β este important doar în perioada postnatală.
tanța „împachetării“ epigenetice a genomului în reglarea Astfel, debutul β-talasemiei are loc la câteva luni după
expresiei genelor (vezi Capitolul 3). Gena X-linkată ATRX naştere, atunci când β-globina ar trebui în mod normal să
codează o proteină ce remodelează cromatina, care funcțio- înlocuiască γ-globina ca lanț major non-α (vezi Fig. 11-3B),
nează, în forma trans, pentru activarea expresiei genelor şi este astfel redusă doar sinteza hemoglobinei majore de tip
α-globinei. Proteina ATRX aparține unei familii de proteine adult, Hb A. Nivelul de Hb F este mărit în β-talasemie, nu
care funcționează în cadrul complexelor mari multiproteice datorită unei reactivări a expresiei genei γ-globinei – care se
pentru schimbarea topologiei ADN. Sindromul ATR-X încheie după naştere, ci datorită supraviețuirii selective şi
reprezintă una dintre tot mai numeroasele boli monogenice probabil producției crescute a populației minore de hematii
ce rezultă din mutații la nivelul proteinelor remodelatoare mature ce conțin Hb F.
ale cromatinei. Spre deosebire de α-talasemie, β-talasemiile se datore-
Sindromul ATR-X a fost inițial recunoscut drept atipic, ază mai degrabă substituțiilor unei singure perechi de baze
deoarece primele familii la care a fost identificat erau decât delețiilor (Tabelul 11-5). În numeroase regiuni ale
nord-europene, populație în care formele de α-talasemie cu lumii în care β- talasemia este frecventă, există atât de
deleție sunt rare. În plus, toți indivizii afectați erau de sex multe mutații diferite pentru aceasta încât persoanele pur-
masculin şi prezentau dizabilitate intelectuală severă tătoare a două alele pentru β-talasemie sunt mai degrabă
X-linkată, alături de o gamă largă de anomalii incluzând heterozigoți compuşi (purtători a două alele diferite),
trăsături faciale caracteristice, defecte osoase şi malformații decât homozigoți pentru una dintre aceste alele. Majorita-
uro-genitale. Această diversitate de fenotipuri sugerează tea pacienților cu două alele pentru β-talasemie prezintă
că ATRX reglează expresia multor altor gene, pe lângă cea a talasemie majoră, o boală caracterizată prin anemie severă
α-globinelor, deşi aceste ținte sunt în prezent necunoscute. şi necesitatea unui tratament medical pe toată durata vieții.
La pacienții cu sindrom ATR-X, reducerea sintezei de Atunci când alelele de β-talasemie permit o producție atât
α-globină se datorează acumulării unei variante histonice de scăzută încât Hb A este complet absentă, boala poartă
numită macroH2A (vezi Capitolul 3) la nivelul clusterului denumirea de β0-talasemie. Dacă Hb A este detectabilă,
genei α-globinei, acumulare ce reduce expresia genei pacientul prezintă β+-talasemie. Cu toate că severitatea
α-globinei şi cauzează α-talasemie. Toate mutațiile iden- cazului depinde de efectul combinat al celor două alele
tificate până în prezent la nivelul genei ATRX în cadrul prezente, supraviețuirea până la vârsta de adult era, până
sindromului ATR-X, sunt mutații cu pierdere parțială de recent, neobişnuită.
funcție ce conduc la apariția de tablouri hematologice Copiii cu status homozigot pentru β-talasemie prezintă
blânde, comparativ cu cele văzute în formele clasice de anemie odată ce producția postnatală de Hb F scade, în
α-talasemie. general, înaintea vârstei de 2 ani. În prezent, tratamentul
La pacienții cu sindrom ATR-X, anomaliile în tiparul de talasemiilor se bazează pe corecția anemiei şi a expansiunii
metilare a ADN sugerează că proteina ATRX este necesară, medulare prin transfuzii sanguine şi prin controlul acu-
de asemenea, pentru stabilirea sau menținerea tiparului de mulării de fier prin administrarea de agenți chelatori. Tran-
metilare în anumite regiuni ale genomului, probabil prin splantul de măduvă osoasă este eficient, dar acesta reprezintă
modularea accesului enzimei ADN metil transferaza la locu- o opțiune doar dacă se identifică un membru al familiei HLA
surile sale de legare. Această descoperire este semnificativă, compatibil.
deoarece mutații la nivelul altei gene, MECP2, ce codează o Purtătorii unei alele de β-talasemie sunt clinic sănătoşi şi
proteină ce se leagă de ADN metilat vor produce sindromul prezintă talasemie minoră. Aceşti indivizi au hematii hipo-
Rett       (Cazul 40)       interferând cu reglarea epigenetică a crome, microcitare şi prezintă o anemie uşoară ce poate fi
genelor în regiuni de ADN metilat, conducând la regresul inițial diagnosticată eronat drept deficit de fier. Diagnosticul
achizițiilor în dezvoltarea neurologică. În mod normal, pro- talasemiei minore poate fi susținut prin electroforeza hemo-
teinele ATRX şi MeCP2 interacționează şi eşecul la acest globinei, ce arată, în general, o creştere a nivelului de Hb A2
nivel datorat mutațiilor în gena ATRX poate contribui la (α2δ2) (vezi Fig. 11-3A). În multe țări, heterozigoții pentru
apariția dizabilității intelectuale întâlnită în sindromul talasemie sunt suficient de numeroşi pentru a necesita diag­
ATR-X. nosticul diferențial cu anemia feriprivă şi pentru a oferi
208 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

TABELUL 11-5 Bazele moleculare ale unora dintre etiologiile β-talasemiei simple
Tip Exemplu Fenotip Populația afectată
Sinteza deficitară a ARNm
Defecte de splicing ARN (Fig. Situs acceptor anormal în intronul 1: AG → GG β0 Neagră
11-11C)
Mutații ale promotorului Mutații în cutia ATA β+ Japoneză
−31 −30 −29 −28 −31 −30 −29 −28
A T A A → G T A A
Situs de capping ARN anormal Transversie A → C la nivelul situsului de capping al ARNm β+ Asiatică
Defecte ale semnalului de AATAAA → AACAAA β +
Neagră
poliadenilare
Tipuri de ARNm nefuncționale
Mutații nonsens Codon 39
Gln → Stop β0 Mediteranean (în
CAG → UAG special în Sardinia)

Codon 16 (deleție 1 pb)


Mutații ale cadrului de citire Normal Trp Gly Lys Val Asn β0 Indiană
15 16 17 18 19
UGG GGC AAG GUG AAC
UGG GCA AGG UGA
Mutant Trp Ala Arg Stop
Mutații ale regiunii codante care modifică şi splicing-ul*
Mutații sinonime Codon 24 β+ Neagră
Gly → Gly
GGU → GGA
*O altă variantă structurală a hemoglobinei ce provoacă β-talasemie este prezentată în Tabelul 11-3.
ARNm, ARN mesager.
Adaptat după Weatherall DJ, Clegg JB, Higgs DR, Wood WG: The hemoglobinopathies. În Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editors: The metabolic and molecular bases
of inherited disease, ed 7, New York, 1995, McGraw-Hill, pp 3417-3484; and Orkin SH: Disorders of hemoglobin synthesis: the thalassemias. În Stamatoyannopoulos G, Nienhuis
AW, Leder P, Majerus PW, editors: The molecular basis of blood diseases, Philadelphia, 1987, WB Saunders, pp 106-126.

motive frecvente de indicație a diagnosticului prenatal în descriind în particular bazele moleculare ale uneia dintre
cazul fetuşilor homozigoți afectați (vezi Capitolul 17). cele mai frecvente şi mai severe boli genetice. Mutațiile
genelor β-globinei sunt clasificate în două grupuri mari, cu
Alelele de α-talasemie cu rol de gene modificatoare în fenotipuri clinice diferite. Primul grup de defecte genetice,
β-talasemie.  Unul dintre cele mai bune exemple de gene ce este responsabil pentru apariția bolii la majoritatea
modificatoare din genetica umană rezultă din faptul că în pacienților, împiedică selectiv producția de β-globină şi
populație pot fi prezente atât alele pentru β-talasemie, cât şi produce β-talasemia simplă. Al doilea grup de mutații
pentru α-talasemie. În aceste populații, homozigoții pentru constă în deleții mari ce vor conduce la apariția talasemiilor
β-talasemie pot, de asemenea, să moştenească o alelă de complexe, în care gena β-globinei, împreună cu una sau mai
α-talasemie. Severitatea tabloului clinic de β-talasemie este multe dintre genele de la nivelul regiunii de control a locu-
ameliorată uneori de prezența unei alele de α-talasemie, ce sului (locus control region, LCR) din grupul genelor
acționează ca genă modificatoare: dezechilibrul la nivelul β-globinei sunt deletate. În final, alte deleții în gene din
sintezei lanțurilor de globină ce este prezent în β-talasemie grupul β-globinei nu vor conduce la apariția talasemiei, ci la
datorat unui exces relativ de lanțuri α, este redus printr-o instalarea unui fenotip mai degrabă benign, și anume persis­
diminuare în sinteza de lanțuri α ce rezultă din mutația tența ereditară a hemoglobinei fetale (persistența expresiei
specifică pentru α-talasemie. genei γ-globinei în viața de adult) ce ne oferă informații
despre reglarea expresiei genei globinei.
β-talasemia, talasemiile complexe şi persistența ere­
ditară a hemoglobinei fetale.  Drept cauze ale β-talasemiei Bazele moleculare ale β-talasemiei simple.  β-talasemia
au fost identificate aproape toate tipurile de mutații cuno- simplă este produsă de o diversitate remarcabilă de defecte
scute responsabile de reducerea sintezei unui ARNm sau a moleculare, mai ales mutații punctiforme în gena β-globinei
unei proteine. În continuare, aceste defecte genetice sunt (Fig. 11-10; vezi Tabelul 11-5). Majoritatea mutațiilor ce
prezentate din punct de vedere al mecanismelor mutaționale, produc talasemia simplă conduc la o scădere a cantității de
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 209

* ** **
5' 1 2 3 3'

100 pb

Transcriere Schimbarea cadrului de citire

Matisare ARN Codon nonsens

Situsul cap
* Globină instabilă

Clivarea ARN Deleție mică

Codon inițiator
Figura 11-10  Mutații punctiforme şi deleții mici reprezentative ce cauzează β-talasemia. A se observa
distribuția mutațiilor la nivelul genei şi faptul că mutațiile afectează practic toate procesele necesare sintezei
unei β-globine normale. Peste 100 de mutații punctiforme diferite sunt asociate cu β-talasemia simplă. A
se vedea SURSE & MULȚUMIRI.

ARNm al β-globinei şi includ atât mutații la nivelul promo- Aceste situsuri alternative se numesc situsuri de splicing
torului, al matisării ARN (cel mai frecvent), al ataşării criptice, deoarece nu sunt folosite de către aparatul de
structurii cap (capping) şi al formării cozii poliadenilice splicing în condițiile în care situsul normal este disponi-
(tailing) la nivelul ARNm, precum şi mutații nonsens (non- bil. Situsurile donor sau acceptor criptice pot fi localizate
sense) şi cu schimbarea cadrului de citire (frameshift) ce duc atât la nivelul exonilor, cât şi al intronilor.
la inserarea prematură a codonilor stop în interiorul regiunii • Mutațiile de la nivelul intronilor rezultă din anomalii
codante a genei. Anumite variante structurale ale hemoglo- din interiorul unui situs criptic de splicing intronic, prin
binei împiedică de asemenea procesarea ARNm al β-globinei, transformarea acestuia într-un situs asemănător sau chiar
aşa cum este exemplificat prin Hb E (mecanism descris identic cu situsul de splicing normal. Situsul criptic
ulterior). „activat“ va intra în competiție cu situsul normal, având
Mutații la nivelul splicingului ARN.  Majoritatea pacien­ eficiență variabilă, conducând astfel la scăderea abundenței
ților cu β-talasemie la care se întâlneşte o cantitate diminuată ARNm normal prin diminuarea splicing-ului de la nivelul
de ARNm pentru β-globină prezintă anomalii în procesul de situsului corect, care rămâne intact (vezi Fig. 11-11C).
splicing al ARN. Au fost descrise mai mult de 24 de defecte Mutațiile la nivelul situsurilor de splicing criptice sunt
de acest fel şi încărcătura lor clinică combinată este semnifi- „permeabile“, ceea ce înseamnă că este prezentă şi un grad
cativă. Aceste mutații au căpătat vizibilitate ridicată deoarece variabil de utilizare a situsului normal, ducând la apariția
efectele asupra splicing-ului sunt adesea extrem de complexe fenotipului de β+-talasemie.
şi analiza ARNm mutant a contribuit la înțelegerea etapelor • Modificările secvențelor codante ce afectează spli-
critice în procesarea normală a ARN (prezentate în Capitolul cing-ul rezultă din mutații ale cadrului de citire (frame-
3). Rezultatele defectelor de splicing se împart în trei grupe shift) ce pot schimba sau nu secvența de aminoacizi, dar
(Fig. 11-11). care activează un situs de splicing criptic exonic (vezi Fig.
• Mutații ale situsurilor de splicing includ mutații la 11-11D). De exemplu, o formă uşoară de β+-talasemie
nivelul joncțiunii 5′ donor și 3′ acceptor de la nivelul rezultă dintr-o mutație la nivelul codonului 24 (vezi
intronilor sau de la nivelul secvențelor consens aflate în Tabelul 11-5) ce activează un situs de splicing criptic, dar
vecinătatea acestor joncțiuni. Importanța critică a dinu- nu duce la schimbarea aminoacidului codat (atât GGT cât
cleotidelelor GT de la nivelul situsului 5′ donor intronic şi GGA codifică Gly [vezi Tabelul 3-1]); acesta este un
şi dinucleotidelor AG de la nivelul situsului 3′ acceptor exemplu de mutație sinonimă fără efect neutru.
intronic (vezi Capitolul 3) este demonstrată prin absența Tipuri de ARNm nefuncțional. Unele tipuri de ARNm
totală a splicing-ului ce rezultă secundar unor mutații sunt nefuncționale şi nu pot dirija sinteza unui polipeptid
apărute la nivelul acestor dinucleotide (vezi Fig. 11-11B). complex, deoarece mutația generează un codon stop prematur
Inactivarea situsului acceptor normal conduce la utiliza- care va încheia prematur traducerea. Acest efect este exempli-
rea unor secvențe asemănătoare ca structură (accep- ficat de două mutații din β-talasemie situate la capătul ami-
tor-like), din alte regiuni ale moleculei de ARN precursor. no-terminal (vezi Tabelul 11-5). Într-una dintre acestea
210 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

A
Model normal de splicing

Exon 1 Exon 2 Intron 2 Exon 3


Intron 1

Situs donor intron 2: GT Situs acceptor intron 2: AG

B
Mutație ce anulează un situs acceptor normal şi activează un situs criptic
Nu se produce splicing la nivelul situsului mutant
Mutație β0 la nivelul situsului acceptor din intronul 2
Folosirea unui situs criptic la nivelul intronului 2
Regiunea 3' a
Exon 1 Exon 2 Intron 2 intronului 2 Exon 3

Intron 2 Exon 3
Situs acceptor criptic în intronul 2 TTTCTTTCAG G Mutație β0 .....CGG CTC.....
Situs consens acceptor YYYYYYNYAG G Intron 2 Exon 3
Normal: .....CAG CTC.....

C
Mutație ce creează un nou situs acceptor într-un intron
Utilizare redusă a situsului normal neafectat
Intronul 1, perechea de baze 110, mutație β+
la nivelul unui situs acceptor criptic Folosirea preferențială a situsului mutant
10%
Exon 1 Exon 2 Intron 2 Exon 3
90%
Situs de splicing normal neafectat
Nou situs de splicing la
nivelul intronului
Mutație β+ CCTATTAG T
Situs consens acceptor YYYYNYAG G
Secvența normală CCTATTGG T

D
Mutație ce potențează un situs donor ascuns la nivelul unui exon
Utilizare redusă a situsului normal
HbE: mutație la nivelul exonului 1 într-un situs
donor criptic Utilizare moderată a situsului criptic

Exon 1 Exon 2 Intron 2 Exon 3


60%
40% Nou situs de splicing,
într-un codon

Codon 24 25 26 27 Hb E
codon 26
Mutație β+ GGTGGTAAGGCC
GAG->AAG
Secvență donor consens AAGGTAAGT
glu->lys
Secvență normală exon 1 GGTGGTGAGGCC

Figura 11-11  Exemple de mutații ce perturbă splicing-ul normal al genei β-globinei şi produc β-talasemie.
A, Model de splicing normal. B, O mutație în intronul 2 (IVS2-2A>G) la nivelul situsului de splicing
acceptor întrerupe splicing-ul normal. Această mutație va duce la utilizarea unui situs de splicing acceptor
criptic în intronul 2. Situsul criptic se potriveşte perfect cu secvența consens acceptoare (unde Y este oricare
dintre pirimidine: T sau C). Deoarece exonul 3 s-a mărit la capătul 5′ prin includerea secvențelor din
intronul 2, ARN mesager (ARNm) cu splicing anormal, format de gena mutantă, şi-a pierdut cadrul de
citire corect şi nu poate codifica β-globina. C, O mutație în intronul 1 (G>A în perechea 110 a intronului
1) activează un situs acceptor criptic, prin crearea unui dinucleotid AG şi crescând asemănarea sa cu sec-
vența consens acceptoare. ARNm format este elongat (cu încă 19 nucleotide) la capătul 5′ al exonului 2;
un codon stop prematur este inserat în transcript. Rezultă un fenotip de β+-talasemie, deoarece situsul
acceptor corect este încă folosit, deşi doar la 10% din nivelul wild-type. D, În defectul HbE, mutația cu
sens greşit (Glu26Lys) în codonul 26, din exonul 1, activează un situs donor criptic din codonul 25 care
intră în competiție cu situsul donor normal. Această cale alternativă de splicing este folosită moderat, iar
majoritatea ARN este procesat prin situsul corect, rezultând o formă uşoară de β+-talasemie.
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 211

(Gln39Stop), eşecul traducerii se datorează substituției unui în Capitolul 3, poliadenilarea ARNm necesită în prima etapă
singur nucleotid ce creează o mutație nonsens (nonsense). În scindarea enzimatică a ARNm, ce apare ca răspuns la un
cealaltă dintre situații, o mutație frameshift rezultă din deleția semnal de clivare, secvența AAUAAA, localizată spre capătul
unei singure perechi de baze (pb), la începutul cadrului de 3′ în cazul ARNm de la eucariote. Pacienții ce prezintă o sub-
citire, ceea ce elimină primul nucleotid din codonul 16, care stituție ce produce schimbarea secvenței în AACAAA produc
în mod normal codifică Gly; în cadrul de citire mutant rezultat o cantitate redusă de ARNm poliadenilată însă corect.
apare imediat în aval (downstream) un codon stop prematur,
situat cu mult înainte de semnalul de terminare normal. Deo- Hemoglobina E: o variantă a hemoglobinei asociată cu
arece din aceste alele nu se va sintetiza deloc β-globină, ambele fenotipuri de talasemie
tipuri de mutații ce duc la apariția unui ARNm nefuncțional HbE reprezintă probabil cea mai frecventă variantă de struc­
vor determina β0-talasemie dacă sunt prezente în stare homo- tură anormală a hemoglobinei, fiind prezentă cu frecvență
zigotă. În anumite cazuri, schimbări ale cadrului de citire ridicată în Asia de Sud-Est, unde există cel puțin 1 milion de
situate spre capătul carboxi-terminal al proteinei, vor permite homozigoți şi 30 milioane de heterozigoți. HbE este o variantă
fie ca majoritatea ARNm să poată fi tradus normal, fie produ- a β-globinei (Glu26Lys) care reduce rata sintezei lanțului
cerea de lanțuri de globină elongate, conducând mai degrabă mutant β şi reprezintă un alt exemplu de mutație a secvenței
la apariția unei variante de hemoglobină, și nu a β0-talasemiei. codante ce interferă cu splicing-ul normal prin activarea unui
Pe lângă oprirea sintezei de β-globină, codonii nonsens, situs de splicing criptic (vezi Fig. 11-11D). Cu toate că homo-
inclusiv cei doi discutați anterior, conduc adesea la o redu- zigoții Hb E sunt asimptomatici şi prezintă doar forme uşoare
cere a cantitații de ARNm mutant, astfel încât nivelul de de anemie, indivizii heterozigoți compuşi pentru Hb E şi o altă
ARNm poate fi nedectabil. Mecanismele responsabile de alelă de β-talasemie vor prezenta fenotipuri anormale, dete-
apariția acestui fenomen de dispariție a moleculelor ARNm minate în mare măsură de severitatea celeilalte alele.
prin mutații nonsens par să fie restricționate la codonii
nonsens localizați la o distanța mai mare de 50 pb în aval de Talasemiile complexe şi persistența ereditară a
joncțiunea finală exon-exon. hemoglobinei fetale
Defectele la nivelul ataşării structurii cap (capping) şi al Precum a fost menționat anterior, delețiile mari ce provoacă
formării cozii poliadenilice (tailing) al ARNm pentru talasemiile complexe îndepărtează gena β-globinei plus încă
β-globina.  Unele mutații responsabile de apariția β+-talase­ una sau mai multe dintre genele – sau regiunea LCR – din
miei evidențiază importanța modificărilor post-transcriere la grupul β-globinei. Astfel, indivizii afectați prezintă o expre-
nivelul ARNm. De exemplu, regiunea 3′ UTR a ARNm se sie redusă a β-globinei, precum şi a unuia sau mai multora
termină cu o secvență poliA şi, dacă această secvență nu este dintre lanțurile similare lanțurilor β. Aceste boli sunt denu-
adaugată, atunci ARNm devine instabil. Precum este menționat mite după genele deletate, de exemplu, (δβ)0-talasemia sau

LCR

5' HS Cromozom 11p15


ε Gγ Aγ δ β
5' 3'
–20 –10 0 10 20 30 40 50 60 70 120 130 140 150 kb

(εγδβ)0 Populație hispanică


talasemie Populație engleză

Populație turcă
(δβ)0 talasemie
Populație tailandeză

Populație germană
(Αγδβ)0 talasemie
Populație italiană

Populație
HPFH Populație indiană Afro-Americană

Populație siciliană

Figura 11-12  Localizarea şi mărimea delețiilor în cazul variantelor mutante de (εγδβ)0-talasemie,


(δβ)0-talasemie, (Aγδβ)0-talasemie şi persitența ereditară a hemoglobinei fetale (HPFH). A se observa
că delețiile de la nivelul regiunii de control a locusului (LCR) anulează expresia tuturor genelor din grupul
β-globinei. Delețiile responsabile pentru δβ-talasemie, Aγδβ-talasemie şi HPFH se suprapun (vezi text).
HPFH, persistența ereditară a hemoglobinei fetale; HS, situsuri hipersensibile. A se vedea SURSE & MULȚUMIRI.
212 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

(Aγδβ)0 -talasemia şi aşa mai departe (Fig. 11-12). Delețiile mediteranean, rata de naştere a nou-născuților afectați a fost
ce duc la pierderea regiunii LCR încep la aproximativ 50-100 redusă cu până la 90%, prin programe educaționale orientate
kb în amonte de grupul genelor β-globinei şi se extind în atât către populația generală, cât şi spre furnizorii de servicii
grade variabile în sensul 3′. Deşi unele dintre aceste deleții medicale. În 1975, în Sardinia a fost demarat un program de
(cum ar fi deleția din populația hispanică descrisă în Fig. screening voluntar, prin care, în cazul identificării unui pur-
11-12) lasă intacte în totalitate sau măcar parțial genele de la tător, urma testarea extinsă în familie.
locusul β-globinei, acestea anulează expresia întregului grup
şi duc la apariția (εγδβ)0-talasemiei. Astfel de mutații demon- ASPECTE ETICE ŞI SOCIALE LEGATE DE SCREENINGUL POPULAȚIONAL
strează dependența totală a expresiei genelor din grupul PENTRU β-TALASEMIE*
β-globinei de integritatea regiunii LCR (vezi Fig. 11-4). La nivel mondial se nasc anual aproximativ 70.000 de copii cu
A doua categorie de deleții mari cu semnificație clinică β-talasemie, acest fapt reprezintand un cost economic crescut
din grupul genelor β-globinei este reprezentată de acele pentru sistemele de sănătate, precum şi un impact emoțional
mutații ce lasă cel puțin una dintre genele γ intacte (cum ar uriaş pentru familiile afectate.
În multe țări se efectuează teste de screening în vederea
fi deleția din populația engleză descrisă în Fig. 11-12). identificării indivizilor şi familiilor cu risc crescut pentru
Pacienții cu aceste mutații prezintă una dintre cele două boală. Ghidurile naționale şi internaționale recomandă ca
modalități de manifestări clinice, în funcție de deleție: fie testele de screening să nu fie obligatorii, iar pacienții să fie
δβ0-talasemie, fie un fenotip benign numit persistența eredi- instruiți şi consiliați din punct de vedere genetic în vederea
tară a hemoglobinei fetale (HPFH) ce se datorează unei per- luării unei decizii informate.
Aderența la ghiduri este în mare măsură influențată de factori ex­trem
turbări a trecerii de la sinteza de γ-globină la β-globină în de variați culturali, religioşi, economici şi sociali. De exemplu:
perioada perinatală. Homozigoții pentru fiecare dintre aceste În Grecia, screeningul are caracter voluntar, este dis-
două fenotipuri sunt viabili, deoarece gena sau genele γ ponibil atât premarital, cât şi prenatal, necesită consim­
rămase sunt încă active după naştere, în loc să se inactiveze țământul informat al pacientului, este făcut public pe scară
ca în situația normală. Drept rezultat, producția de Hb F largă de către mass media, precum şi prin programe mili-
tare şi şcolare, şi este însoțit de consilierea genetică a cuplu-
(α2γ2) va continua postnatal la niveluri ridicate şi va com- rilor purtătoare.
pensa pentru absența Hb A. În Iran şi Turcia, diferența constă în faptul că screenin-
Natura clinic inofensivă a HPFH, care rezultă din produ- gul premarital este obligatoriu (dar în toate țările cu
cerea excesivă de lanțuri γ, se datorează unui nivel crescut de screening obligatoriu cuplurile au dreptul de a se căsători
Hb F la heterozigoți (nivel Hb F de 17-35%), care este mai dacă doresc).
În Taiwan este disponibil screeningul voluntar prenatal,
mare decât la heterozigoții cu δβ0-talasemie (nivel Hb F de dar consimțământul informat nu este necesar, iar acest
5-18%). Deoarece delețiile ce provoacă δβ0-talasemie se supra- screening nu este în prezent însoțit de programe educative
pun peste cele ce produc HPFH (vezi Fig. 11-12), este neclar sau consiliere genetică.
de ce la pacienții cu HPFH se întâlnesc niveluri crescute ale În Marea Britanie, screeningul este oferit tuturor femei-
expresiei genei γ. Una dintre posibilități ar fi că anumite deleții lor însărcinate, dar conştientizarea la nivelul publicului este
scăzută, iar caracterul voluntar al screeningului este discut-
HPFH vor conduce la relocarea unor elemente de activare abil, deoarece majoritatea, dacă nu toate femeile testate, nu
(enhancer) în vecinătatea genelor γ-globinei. O mai bună ştiu că au fost testate până la primirea rezultatului de
înțelegere a rolului reglatorilor expresiei Hb F, cum ar fi purtător (carrier). În unele programe din Marea Britanie,
BCL11A şi MYB (vezi prezentarea anterioară), a fost oferită femeile nu primesc rezultatele testului.
de studierea pacienților cu deleții complexe ale grupului de Obstacolele majore în calea unui screening populațional mai
eficient pentru β-talasemie
gene β-globină. De exemplu, studiul mai multor indivizi ce Obstacolele principale includ faptul că femeile însăr­ci­
prezintă HPFH având deleții rare în grupul de gene β-globină, nate se simt copleşite de gama de teste ce li se oferă, că
a identificat o regiune de 3,5 kb aproape de capătul 5′ al genei pro­fesioniştii din domeniul medical nu au suficiente cu­­
δ-globinei, ce conține situsuri de legare pentru BCL11A, noş­tințe în domeniul bolilor genetice, că informarea şi
element de inhibare (silencer) critic al expresiei Hb F la adult. consilierea adecvate sunt scumpe şi consumatoare de timp;
de asemenea, este adesea înțeles greşit faptul că oferirea de
Măsuri de sănătate publică pentru prevenția talasemiei informații despre test echivalează cu acordarea consim­
țământului, iar eficiența informării în masă variază sem-
Screening populațional pe scară largă.  Severitatea nificativ în funcție de comunitate sau țară.
clinică a multor forme de talasemie, în combinație cu frecvența Eficiența programelor de screening pentru β-talasemie bine
crescută a acestora, împovărează din punct de vedere sanitar efectuate
În populațiile în care screeningul pentru β-talasemie a
numeroase comunități. De exemplu, doar în Tailanda, fost implementat cu succes, reducerea incidenței bolii a fost
Organizația Mondială a Sănătății (World Health Organiza- surprinzătoare. De exemplu, în Sardinia, screeningul din
tion, WHO) a stabilit că există între jumătate şi trei sferturi de perioada 1975- 1995 a redus incidența bolii de la 1 din 250
milion de copii cu forme severe de talasemie. În vederea redu- la 1 din 4.000 indivizi. În mod asemănător, în Cipru,
cerii incidenței mari a bolii în anumite părți ale lumii, guver- incidența naşterilor afectate a scăzut de la 51 în 1974, la
zero până în 2007.
nele au implementat cu succes programe de control al
talasemiei, bazate pe oferirea sau solicitarea unui screening al *Conform Cousens NE, Gaff CL, Metcalfe SA, et al: Carrier
screening for β-thalassaemia: a review of international practice, Eur
purtătorilor, la indivizii de vârstă fertilă din populație (vezi J Hum Genet 18:1077-1083, 2010)
Cadranul). Ca urmare, în multe regiuni din bazinul
CAPITOLUL 11 — Bazele moleculare ale bolilor genetice 213

Screenigul extins la familie.  În țările în curs de dezvoltare, durata vieții, trebuie evitată tentația guvernelor şi a medicilor
inițierea programelor de screening pentru talasemie repre- de a pune presiune asupra indivizilor în acceptarea lor.
zintă o provocare din punct de vedere economic şi logistic. Trebuie respectate atât autonomia individului în luarea deci-
Exemple recente din Pakinstan şi Arabia Saudită au demon- ziilor legate de reproducere, piatră de temelie a bioeticii
strat eficiența unei strategii de screening ce poate fi aplicată moderne, cât şi opiniile culturale şi religioase ale comuni-
pe scară largă în țările în care căsătoriile consangvine sunt tăților din care acesta face parte.
frecvente. În regiunea Rawalpindi din Pakistan, s-a observat
că β-talasemia era restricționată la un grup de familii care a
ajuns în centrul atenției prin identificarea unui caz index BIBLIOGRAFIE GENERALĂ
(vezi Capitolul 7). În 10 familii ce prezentau un caz index,
Higgs DR, Engel JD, Stamatoyannopoulos G: Thalassaemia, Lancet
testarea a aproape 600 de persoane a stabilit că aproximativ 379:373–383, 2012.
8% dintre cuplurile căsătorite testate erau formate din doi Higgs DR, Gibbons RJ: The molecular basis of α-thalassemia: a model for
purtători, prin contrast cu neidentificarea niciunui cuplu la understanding human molecular genetics, Hematol Oncol Clin North Am
24:1033–1054, 2010.
risc, atunci când s-a efectuat testarea aleatorie a 350 de femei McCavit TL: Sickle cell disease, Pediatr Rev 33:195–204, 2012.
însărcinate şi a partenerilor lor, provenind din afara acestor Roseff SD: Sickle cell disease: a review, Immunohematology 25:67–74, 2009.
10 familii. Toți purtătorii au declarat că au folosit infor- Weatherall DJ: The role of the inherited disorders of hemoglobin, the first
“molecular diseases,” in the future of human genetics, Annu Rev Genomics
mațiile primite în scopul evitării sarcinilor viitoare – în Hum Genet 14:1–24, 2013.
situațiile în care cuplul avea deja doi sau mai mulți copii
sănătoşi, sau în vederea diagnosticului prenatal – în cazul
cuplurilor ce aveau doar un copil sănătos sau nici unul. Cu
BIBLIOGRAFIE PENTRU TEME SPECIFICE
toate că impactul pe termen lung al acestui program rămâne
să fie stabilit, screeningul de acest tip, extins la familie, poate Bauer DE, Orkin SH: Update on fetal hemoglobin gene regulation in hemo-
globinopathies, Curr Opin Pediatr 23:1–8, 2011.
contribui semnificativ la controlul unor boli recesive în acele Ingram VM: Specific chemical difference between the globins of normal
părți ale lumii unde este prezentă o preferință culturală human and sickle-cell anaemia haemoglobin, Nature 178:
pentru căsătoriile consangvine. Cu alte cuvinte, datorită con- 792–794, 1956.
Ingram VM: Gene mutations in human haemoglobin: the chemical differ-
sangvinității, variante patogene ale anumitor gene ramân ence between normal and sickle cell haemoglobin, Nature 180:326–328,
„captive“ în interiorul familiilor, astfel, prezența unui copil 1957.
afectat constituie un indicator pentru o familie aflată la risc Kervestin S, Jacobson A: NMD, a multifaceted response to premature trans-
lational termination, Nat Rev Mol Cell Biol 13:700–712,
pentru bolile respective. 2012.
Inițierea programelor de testare a purtătorilor şi de dia- Pauling L, Itano HA, Singer SJ, et al: Sickle cell anemia, a molecular disease,
gnostic prenatal în talasemie necesită nu doar educarea Science 110:543–548, 1949.
Sankaran VG, Lettre G, Orkin SH, et al: Modifier genes in Mendelian dis-
populației şi a medicilor, ci şi fondarea de laboratoare califi- orders: the example of hemoglobin disorders, Ann N Y Acad Sci
cate, precum şi acordul pentru screening din partea popu- 1214:47–56, 2010.
lației (vezi Cadranul). Deşi programele de control la scară Steinberg MH, Sebastiani P: Genetic modifiers of sickle cell disease, Am J
Hematol 87:795–803, 2012.
populațională a talasemiei sunt incontestabil mai puțin costi- Weatherall DJ: The inherited diseases of hemoglobin are an emerging global
sitoare decât îngrijirea unui număr mare de bolnavi pe toată health burden, Blood 115:4331–4336, 2010.

PROBLEME
1. Un copil decedează prin hidrops fetal. Desenați un pedigree unul de dimensiune normală, unul mai mare decât normal și
cu genotipuri care ilustrează părinților purtători baza genetică unul mai mic decât normal.
a talasemiei copilului. Explicați de ce un cuplu Melanesian pe Ce mecanisme mutaționale ar putea explica prezența a trei
care l-au întâlnit în clinica de hematologie, în care ambii parte- benzi la un pacient cu β-talasemie? La acest pacient, faptul că
neri prezentau trăsături de α-talasemie, este puțin probabil să anemia este ușoară sugerează că există o fracție semnificativă
aibă un copil afectat asemănător. de ARNm normal pentru β-globină. Ce tipuri de mutații ar
permite acest lucru?
2. De ce majoritatea pacienților β-talasemici sunt probabil
purtători de mutații compuse? În ce situații ați putea anticipa 4. Un individ este heterozigot pentru HbM Saskatoon, o hemo-
că un pacient cu β-talasemie ar putea avea două alele de globinopatie în care aminoacidul normal His este înlocuit cu
β-globină identice? Tyr în poziția 63 a lanțului β. Partenerul de cuplu este het-
erozigot pentru HbM Boston, în care His este înlocuită de
3. Antonio, un tânăr italian, este diagnosticat cu β-talasemie Tyr în poziția 58 a lanțului α. Heterozigoția pentru oricare
moderată (concentrație de hemoglobină de 7 g/dL; valoarea dintre aceste alele mutante produce methemoglobinemie.
normală 10-13 g/dL). La testul Northern blot pe ARN-ul Descrieți posibilele genotipuri și fenotipuri ale descendenților
reticulocitar se observă trei benzi de ARNm pentru β-globină: lor.
214 THOMPSON & THOMPSON GENETICĂ MEDICALĂ

5. Un copil are un unchi paternal și o mătușă maternă cu anemie 8. Mutațiile în secvențele necodificatoare pot modifica numărul
falciformă; ambii părinți sunt sănătoși. Care este probabilitatea de molecule de proteine produse, dar fiecare moleculă de
ca acest copil să sufere de siclemie? proteină obținută va avea, în general, o secvență normală de
aminoacizi. Dați exemple de câteva excepții de la această
6. O femeie prezintă trasături de anemie falciformă, iar partenerul regulă și descrieți cum sunt generate modificările din secvența
ei este heterozigot pentru HbC. Care este probabilitatea ca de aminoacizi.
copilul lor să nu aibă hemoglobină anormală?
9. Care sunt unele explicații posibile pentru faptul că programele
7. Potriviți următoarele: de control a talasemiei, cum ar fi cele de succes din Sardinia,
___________ β-talasemie 1. HbA detectabilă nu au redus incidența nou-născuților cu talasemie severă la
complexă 2. trei zero? De exemplu, în Sardinia, în perioada 1999-2002, s-au
___________ β+-talasemie 3. β-talasemie născut în fiecare an aproximativ doi până la cinci astefel de
___________ număr de gene de 4. α-talasemie copii.
α-globină absente în 5. nivel crescut de expre­
boala HbH sie a lanțurilor β
___________ două alele mutante 6. trăsătură de
pentru un locus α-talasemie
___________ sindromul ATR-X 7. heterozigot compus
___________ lanțuri β insolubile 8. deleția genelor δβ
___________ număr de gene de 9. patru
α-globină absente în 10.  retard mental
hidropsul fetal cu
HbBart
___________ regiunea de control a
locusului
___________ genotip α−/α−
___________ HbA2 crescută