Scurt Ghid al Protocolului in Rinosinuzita la Adult

Diagnostic clinic rapid:

Anamneza: RSA durata <4 saptamani; RSC durata>12 saptamani; RS recurenta: 4 sau mai multe episoade anual cu persistenta
simptomatologiei intre episoade; simptomatologia RSV: tuse, stranut, rinoree, odinofagie si congestie nazala
Debut:->brusc Durata:-> <4 sapt Presiune faciala? ->Da Rinoree purulenta? ->Da
->insidios -> >12 sapt ->Nu ->Nu

Obstructie nazala?->Da Febra?->Da

->Nu ->Nu
Tabloul clinic: Clinicienii ar trebui să distingă RSBA de RSA cauzat de infecții virale ale cailor respiratorii superioare și de condiții
neinfecțioase. Un clinician ar trebui să diagnosticheze RSBA atunci când (a) simptomele sau semnele RSA (rinoree purulenta, însoțite de
obstrucție nazală, durere la nivelul feței sau de ambele) persistă fără dovezi de îmbunătățire timp de cel puțin 10 zile după apariția
simptomelor respiratorii superioare; (b) simptomele sau semnele RSA se agravează în termen de 10 zile după o îmbunătățire inițială
(înrăutățirea secundara).

Investigatii paraclinice: Clinicienii nu au nevoie de imagistică atunci cand pacienții îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru
RSA, cu excepția cazului în care se suspectează o complicație sau un diagnostic alternativ. RSA nu necesita imagistica decat atunci cand
apar complicatii precum implicare orbitara, intracraniana a tesuturilor moi sau existenta unui diagnostic alternativ precum malignitate, alte
cauze neinfectioase ale durerii faciale, edem facial, efalee severa, paralezii nervi cranieni si proptoza. In aceste cazuri se recomanda CT +/-
RMN+civ. In RSC examenul CT este util in confirmarea diagnosticului.

Investigatii paraclinice imunoalergologice: Pentru evaluarea pacientului cu RSC sau RSA recurenta clinicianul poate recomanda investigatii
paraclinice in vederea testarea imunoalergologica

Diagnostiv pozitiv/etiologie/patogenie: Corelarea anamnezei cu examenul clinic si paraclinic. Agentii patogeni pot fi
virali, bacterieni (S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. aureus, etc.), micotice. Clinicienii ar trebui să distingă intre RSC și RSA
recurenta de episoade isolate de RSBA și alte cauze ale simptomelor rinosinusale.

In plus, datorita cronicitatii si varietatii simptomelor care insotesc RSC cu sau fara polipoza nazala si RSA recurenta trebuie diferentiate de
alte cauze ale simptomelor are sunt asociate cu tulburari rinosinusale.

Clinicianul trebuie sa confirme diagnosticul de RSC clinic si cu dovezi obiective aspura inflamatiei rinosinusale care poate fi pus in evidenta
prin rinoscopia anterioara, endoscopia nazala sau examen CT.

Diagnostic diferential: Rinita alergica, rinita non-alergica eozinofilica, rinita vasomotorie, Rinosinuzita (RS) micotica invaziva,
RS micotica alerfica, RS vasomotorie, cefalee tip vascular si migrene

Complicatii si masuri de urgenta: meningita, abces cerebral, celulita orbitara si abces orbital. Masurile de urgenta in aceste
cazuri sunt chirurgicale asociate cu antibioterapie.

Criterii de spitalizare/de transfer in ATI sau in alt spital de rang superior: Complicatiile sunt foarte rare
in RS la adult si daca sunt prezente necesita transferul la un spital de rang superior in vederea conduitei de specialitate. In boala obisnuita
(adica fara complicatii) nu necesita internare in spital. Criteriile de spitalizare ar fi daca pacientul prezinta pirexie, asocieaza comorbiditati
care pot influenta starea generala sau conduitei terapeutice (HTA, diabet zaharat, boli genetice precum fibroza chistica, astmul, diskinezie
ciliara si statusul imunodeprimat).

Criterii de stabilizare/transfer din ATI sau din urgenta pe o sectie clinica: Daca pacientul a suferit
complicatii si a considerat medicul curant din spitalul de rang superior ca viata pacientului nu mai este in pericol, poate reveni sau sa fie
internat pe o sectie unde boala de baza (rinosiuzita) poate fi monitorizata/tratata.

Tratament: Simptomatologia este autolimitanta! Clinicienii pot recomanda analgezice, steroizi topici intranazali și / sau spalaturi
nazale cu solutie salina pentru ameliorarea simptomatică a RSV. Clinicienii pot recomanda analgezice, steroizi topici intranazali și / sau
spalaturi nazale cu solutie salina pentru ameliorarea simptomatică a RSBA.

Clinicienii ar trebui fie să ofere optiunea de dispensarizare fără antibiotice sau prescrierea terapiei antibiotică inițială pentru adulți cu RSBA
necomplicat. Dispensarizarea ar trebui să fie oferite numai atunci când există posibilitatea de urmarire a pacientului, astfel încât tratamentul
cu antibiotice să înceapă dacă starea pacientului nu se îmbunătățește cu 7 zile după diagnosticarea RSBA sau dacă se înrăutățește în orice
moment. Simptomatologie usoara sau moderata necesita o durata mai scurta a antibioterapiei intre 5 si 7 zile in comparatie cu formele
severe unde antibioterapia este mai extensiva (10 zile).
 Dacă se ia decizia de a trata RSBA cu un agent antibiotic, clinicianul trebuie să prescrie amoxicilina cu sau fără clavulanat ca terapie de
primă linie timp de 5 până la 10 zile pentru majoritatea adulților. Doza recomandata de Amoxicilina: 2 g p.o. x2/zi sau 90 mg/kgc p.o. x2/zi .
Daca pacientul este alergic la penicilina (alergie tip 1) se opteaza pentru Doxiciclina daca forma alergica nu este de tip 1 („non-tip 1”) se
recomanda clindamicina asocita ori cu Cefixim sau cefpodoxim. Durata recomandata pentru antibioterapie este de 10 zile.

*Reevaluarea pacientului

Clinicienii ar trebui să recomande spalaturile nazale cu solutie salina, corticoterapie topica intranazala sau amandoua in vederea ameliorarii
simptomatologiei RSC.

Clinicienii nu ar trebui să prescrie terapie antifungică topică sau sistemică pentru pacienții cu RSC. Daca exista o sinuzita fungica invaziva
sau sinuzita fungica alergica pacientul trebuie reecaluat si se poate institui o terapie antimicotica. Se recomanda Amfotericina 200-300
pg/mL.

Evolutie/monitorizare: Clinicienii ar trebui să evalueze pacientul cu RSC sau RSA recurenta si sa puna in evidenta prezenta altor
afecțiuni cronice care ar putea modifica managementul, precum astmul, fibroza chistică (prin screening: copii <18 ani cu polipoza nazala),
starea imunodeprimata (urmarim IgA si IgG seric cu scaderea acestora) și diskinezie ciliara (testarea tranzitului mucociliar; asociat cu
polipoza nazala).

Dacă starea pacientului se înrăutățește sau nu reușește să se îmbunătățească cu sub antibioterapie inițială la 7 zile după diagnosticare sau se
agravează în timpul administrării inițiale, medicul trebuie să reevalueze pacientul pentru a confirma RSBA, să excludă alte cauze ale bolii și
să detecteze complicații. Dacă se confirmă RSBA care a optat pentru watchful waiting, clinicianul trebuie să înceapă tratamentul cu
antibiotice. Dacă pacientul a primit antibiotic inițial, medicul trebuie să schimbe antibioticul.

Criterii de externare: Daca s-a considerat necesara internarea, pacientul se poate externa doar la ameliorarea simptomatologiei
deosebite care a determinat internarea (pirexie severa, stare generala alterata, prezenta unor complicatii sau anomalii genetice/status
imunodeprimat).

Monitorizare dupa externare: Daca s-a optat pentru dispensarizarea antibioticului ulterior in functie de starea
generala/simptomatologiei pacientului, pacientul trebuie urmarit si reevaluat periodic.

Declaratie Actiune (conduita) Nivel de

 importanta

1A Anamneza; RSA durata <4 saptamani; RSC durata>12 saptamani; RS recurenta: 4 sau mai multe episoade anual cu persistenta simptomatologiei Recomadare
Istoricul bolii; intre episoade; simptomatologia RSV: tuse, stranut, rinoree, odinofagie si congestie nazala puternica
Diagnostic Debut:->brusc Durata:-> <4 sapt Presiune faciala? ->Da Rinoree purulenta? ->Da
diferential ->insidios -> >12 sapt ->Nu ->Nu

Obstructie nazala?->Da Febra?->Da

->Nu ->Nu
Clinicienii ar trebui să distingă RSBA de RSA cauzat de infecții virale ale cailor respiratorii superioare și de condiții neinfecțioase. Un
clinician ar trebui să diagnosticheze RSBA atunci când (a) simptomele sau semnele RSA (rinoree purulenta, însoțite de obstrucție nazală,
durere la nivelul feței sau de ambele) persistă fără dovezi de îmbunătățire timp de cel puțin 10 zile după apariția simptomelor respiratorii
superioare; (b) simptomele sau semnele RSA se agravează în termen de 10 zile după o îmbunătățire inițială (înrăutățirea secundara).
1B imagistica si Clinicienii nu au nevoie de imagistică atunci cand pacienții îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru RSA, cu excepția cazului în care se Recomandare
RSA suspectează o complicație sau un diagnostic alternativ. (importiva
RSA nu necesita imagistica decat atunci cand apar complicatii precum implicare orbitara, intracraniana a tesuturilor moi sau existenta efectuarii
unui diagnostic alternativ precum malignitate, alte cauze neinfectioase ale durerii faciale, edem facial, efalee severa, paralezii nervi investigatiilor
cranieni si proptoza. In aceste cazuri se recomanda CT +/- RMN+civ. radiologice)
In RSC examenul CT este util in confirmarea diagnosticului.
2 Ameliorarea Simptomatologia este autolimitanta! optional
simptomatologiei Clinicienii pot recomanda analgezice, steroizi topici intranazali și / sau spalaturi nazale cu solutie salina pentru ameliorarea simptomatică
in RSV a RSV.
3 Ameliorarea Clinicienii pot recomanda analgezice, steroizi topici intranazali și / sau spalaturi nazale cu solutie salina pentru ameliorarea simptomatică optional
simtomatologiei a RSBA.
in RSBA
4 Managementul Se recomanda spalaturi nazale, analgezice, corticoterapie topica intranazala, mucolitice, antihistaminice si managementul Recomandare
initial in RSBA comorbiditatilor (Diabet, HTA, etc).
Clinicienii ar trebui fie să ofere optiunea de dispensarizare fără antibiotice sau prescrierea terapiei antibiotică inițială pentru adulți cu
RSBA necomplicat. Dispensarizarea ar trebui să fie oferite numai atunci când există posibilitatea de urmarire a pacientului, astfel încât
tratamentul cu antibiotice să înceapă dacă starea pacientului nu se îmbunătățește cu 7 zile după diagnosticarea RSBA sau dacă se
înrăutățește în orice moment. Simptomatologie usoara sau moderata necesita o durata mai scurta a antibioterapiei intre 5 si 7 zile in
comparatie cu formele severe unde antibioterapia este mai extensiva (10 zile).
5 Alegerea Dacă se ia decizia de a trata RSBA cu un agent antibiotic, clinicianul trebuie să prescrie amoxicilina cu sau fără clavulanat ca terapie de Recomandare
antibioterapiei in primă linie timp de 5 până la 10 zile pentru majoritatea adulților. Doza recomandata de Amoxicilina: 2 g p.o. x2/zi sau 90 mg/kgc p.o.
RSBA x2/zi . Daca pacientul este alergic la penicilina (alergie tip 1) se opteaza pentru Doxiciclina daca forma alergica nu este de tip 1 („non-tip
1”) se recomanda clindamicina asocita ori cu Cefixim sau cefpodoxim. Durata recomandata pentru antibioterapie este de 10 zile.

6 Esec terapeutic Dacă starea pacientului se înrăutățește sau nu reușește să se îmbunătățească cu sub antibioterapie inițială la 7 zile după diagnosticare sau Recomandare
in RSBA se agravează în timpul administrării inițiale, medicul trebuie să reevalueze pacientul pentru a confirma RSBA, să excludă alte cauze ale
bolii și să detecteze complicații. Dacă se confirmă RSBA care a optat pentru watchful waiting, clinicianul trebuie să înceapă tratamentul
cu antibiotice. Dacă pacientul a primit antibiotic inițial, medicul trebuie să schimbe antibioticul.
*Reevaluarea pacientului
7A Diagnosticarea Clinicienii ar trebui să distingă intre RSC și RSA recurenta de episoade isolate de RSBA și alte cauze ale simptomelor rinosinusale. Recomandare
RSC sau a RSA In plus, datorita cronicitatii si varietatii simptomelor care insotesc RSC cu sau fara polipoza nazala si RSA recurenta trebuie diferentiate
recurenta de alte cauze ale simptomelor are sunt asociate cu tulburari rinosinusale.
7B Confirmare Clinicianul trebuie sa confirme diagnosticul de RSC clinic si cu dovezi obiective aspura inflamatiei rinosinusale care poate fi pus in Recomandare
obiectiva a RSC evidenta prin rinoscopia anterioara, endoscopia nazala sau examen CT. puternica
8 Factori care pot Clinicienii ar trebui să evalueze pacientul cu RSC sau RSA recurenta si sa puna in evidenta prezenta altor afecțiuni cronice care ar putea Recomandare
modifica/altera modifica managementul, precum astmul, fibroza chistică (prin screening: copii <18 ani cu polipoza nazala), starea imunodeprimata
conduita (urmarim IgA si IgG seric cu scaderea acestora) și diskinezie ciliara (testarea tranzitului mucociliar; asociat cu polipoza nazala).
terapeutica
9 Investigatii Pentru evaluarea pacientului cu RSC sau RSA recurenta clinicianul poate recomanda investigatii paraclinice in vederea testarea optional
paraclinice imunoalergologica
imunoalergologic
e
10 RSC cu Clinicianul trebuie să confirme prezența sau absența polipilor nazali la un pacient cu RSC cu biopsierea acestora si asocierea testarii Recomandare
polipoza nazala imunoalergologice si tratament conservator: corticoterapie topica intranazala 3 luni si daca nu exista o ameliorare si poate asocia
corticoterapie p.o. de durata scurta.Antibioterapia nu este recomandata dar se poate recomanda macrolide pentru proprietatea lor
antiinflamatorie.
11 Tratament Clinicienii ar trebui să recomande spalaturile nazale cu solutie salina, corticoterapie topica intranazala sau amandoua in vederea Recomandare
topic intranazal in ameliorarii simptomatologiei RSC.
RSC
12 Terapie Clinicienii nu ar trebui să prescrie terapie antifungică topică sau sistemică pentru pacienții cu RSC. Daca exista o sinuzita fungica Recomandare
antimicotica in invaziva sau sinuzita fungica alergica pacientul trebuie reecaluat si se poate institui o terapie antimicotica. Se recomanda Amfotericina (impotriva
RSC 200-300 pg/mL. tratamentului)